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1. CATEDRA DE FARMACOLOGIA APLICADA
CURSO DE PREGRADO 2006
DISLIPEMIAS
Prof . Dr. Osvaldo Farina
ENFERMEDAD VASCULAR
ARTERIOESCLEROTICA
ENFERMEDAD CORONARIA
ANGOR
IAM MORTAL Y NO MORTAL
MUERTE SUBITA
ACV
ARTERIOPATIA PERIFERICA
ENFERMEDAD RENAL
FACTORES DE RIESGO VASCULAR
TABAQUISMO
DISLIPEMIA
HIPERTENSION ARTERIAL
DIABETES MELLITUS
OBESIDAD* (BMI >30 kg/m2 o aum. del perímetro abd.)
INACTIVIDAD FISICA
EDAD (> 55 varones, > 65 en mujeres)
ANT. FAMILIARES DE ENF. CV PREMATURA
(varones < 55 o mujeres < 65)

2. NIVELES DE COLESTEROL Y MORTALIDAD
Mortalidad por 1000 hombres
16
14
12
10
8
6
4
2
200 mg/dl Colesterol total sérico
NIVELES DE COLESTEROL Y RIESGO DE MUERTE
CARDIACA
2541 VARONES 40-69 AÑOS
DESEABLE ELEVADO
CHD AUSENTE 1.7 % 4.7 % x 2.76
CHD PRESENTE 3.0 % 19.7 % x 6.56
Pekkanen (NEJM 1990)

3. 0.95
1.006
1.02
1.06
1.10
1.20
SEPARACIÓN DE LAS PARTICULAS LIPIDICAS
SEGÚN SU DENSIDAD
HDL. Lipoproteina de alta densidad
LDL. Lipoproteina de baja densidad
VLDL. Lipoproteina de muy baja densidad

4. LDL-C
* RELACION DIRECTA CON C. ISQ. Y MUERTE
* + OTROS FACTORES DE RIESGO
* PRESENCIA DE ENF. CORONARIA x 5 x 7
Pekkanen (NEJM 1990) 2541 VARONES 40-69 AÑOS
R. DE MUERTE CARDIACA
CHD AUSENTE DESEABLE 1.7 % VS. ELEVADO 4.7 %
CHD PRESENTE DESEABLE 3.0 % VS. ELEVADO 19.7 %
HDL-C
* RELACION
INVERSA
TG ES PREDICTOR (+) MARCADOR
•ASOCIADO A DIABETES, S. NEFROTICO, MUJERES (?),
IRC, CON OTROS F. DE R., SINDROME METABOLICO
* VLDL MÁS DENSAS (+ COLESTEROL), SE ASOCIA A
BAJO HDL.
HIPERLIPIDEMIA: FRECUENCIA Y RECONOCIMIENTO
LIPID CONCENTRATIONS AND THE USE OF LIPID
LOWERING DRUGS: EVIDENCE FROM A NATIONAL
CROSS SECTIONAL SURVEY. Primatesta P . BMJ 2000; 321:1322-25
13586 adultos U.K.
ALTA PREVALENCIA CT + 300 mg/dl 5.8%
+ 250 mg/dl 22.1%, + 200 mg/dl 67.5%
BAJO USO DE HIPOLIPEMIANTES 2%
PACIENTES CON CARDIOPATIA ISQUEMICA
* TRAT. SOLO EL 30% DE LOS QUE TENIAN INDICACION
* SOLO EL 12.5% ESTABAN EN EL TARGET DE CT

5. CLASIFICACION INICIAL Y CONDUCTA
DETERMINACION DE
* COLESTEROL TOTAL
* HDL-COLESTEROL
* TRIGLICERIDOS (AYUNO DE 12 HS)
LDL-C= CT - ( HDL-C + TG/5)
* todos los individuos luego de los 20 años c/5 años
* dentro de las 24 hs de un evento CV agudo
PRESENCIA DE
* CARDIOPATIA ISQUEMICA
* ENF. CARDIOVASCULAR “MAYOR”
ARTERIOPATIA PERIFERICA
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
ENF. CAROTIDEA SINTOMATICA
ACV
* DIABETES
PRESENCIA DE F DE RIESGO MAYORES
* TABACO
* HTA (+140/90 o uso de D antihta)
* HDL-C menor de 40 mg/dl
* A. FAM. DE C.ISQ. EN FAM. 1º G
VARONES <55 Y MUJERES <65
* EDAD > 45 (varones) >55 (mujeres)

6. CLASIFICACION INICIAL Y CONDUCTA
INVESTIGACION DE CAUSAS SECUNDARIAS
* DIABETES
* HIPOTIROIDISMO
* ENF. HEPATICA OBSTRUCTIVA
* INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
* SINDROME NEFROTICO
* DROGAS :
PROGESTAGENOS, ESTROGENOS,
ANABOLICOS, CORTICOIDES,
ALCOHOL, RETINOIDES,
BETA BLOQUEANTES, DIURETICOS
PRESENCIA DE OTROS F DE RIESGO
VINCULADOS A ESTILO DE VIDA
*OBESIDAD *INACTIVIDAD FISICA
*DIETA ATEROGENICA
EMERGENTES
*Lp(a), *HOMOCISTEINA
*F. PROTROMB. *F. INFLAMATORIOS
*ALT. TOL G AY. *ENF. ATERO. SUBCLINICA
SINDROME METABOLICO
OBESIDAD ABDOMINAL. >102cm (V), > 88cm (M)
TRIGLICERIDOS > 150 mg/dl
HDL-C <40 mg/dl (V), < 50mg/dl (M)
TA + 130/85 mmHg
GLUCEMIA EN AYUNAS >110 mg/dl

7. ADULT TREATMENT PANEL III. NCEP. JAMA 2001
CAT. DE LDL INDIC. INDICACION
RIESGO OBJ mg/dl CTEV TRAT. CON DROGAS
CARD.ISQ. +130
ECV EQUIV. <100 +100
DIABETES
R >20% 100-129 *
2 Fde R R 10-20% +130
R <20%. <130 +130
R < 10% +160
0-1 FR <160 +160 +190
R <5 % 160-189 *
* Enfatizar CTEV, tratamiento agresivo de otros FdeR
Considerar tratamiento de Aum.TG o Dism. HDL (fibratos)
Tratatamiento del S. metabólico
Tratamiento con drogas

8. TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS. EVIDENCIAS
PREVENCION PRIMARIA
Revascularización RRR 25%
Mortalidad cardíaca o IAM no fatal RRR 26% RRA 1.4%
Mortalidad Cardiovascular RRR 10%
NO DISMINUYEN LA MORTALIDAD POR TODAS LAS CAUSAS
EVENTOS ADVERSOS GRAVES
EN MUJERES
RESULTADOS AGRUPADOS DE LOS ENSAYOS CLINICOS
NO SE EVIDENCIA DISMINUCION DE EVENTOS CORONARIOS
GRUPOS DE ALTO RIESGO (+ 20%),
DIABETICOS, MULTIPLES FACTORES DE RIESGO
RESULTADOS SIMILARES A PREV. SECUNDARIA
PREVENCION SECUNDARIA
Disminución de eventos RRR 24% RRA 2.2
Mortalidad cardíaca y vascular
IAM o ACV no fatal
Requerimiento de revascularización
Disminuyen la mortalidad por todas las causas RRR 26%, RRA 2.1%
DISM 1% LDL-C = DISM 1% RIESGO DE VASCULARES
INDEPENDIENTEMENTE DEL NIVEL INICIAL

9. CAMBIOS TERAPEUTICOS EN EL ESTILO DE VIDA
Efecto esperado: (-) LDL-C 15-25 mg/dl
Tiempo: 3-6 meses (Expto. ALTO RIESGO)
INTERVENCION NUTRICIONAL
* DISMINUIR GRASAS SATURADAS * DISMINUIR CT
* EVITAR EXCESO DE CALORIAS
ETAPA I.
GRASAS (-)30%
* SATURADAS (-)10% - LACTEOS
- CARNES: Vacuna, cerdo, fiambres, pollo, pescado
- PANIFICADOS. MARGARINA.
* POLIINSATURADAS
OMEGA 6 aceite de girasol, soja, arroz
OMEGA 3 pescado,
* MONOSATURADAS aceite de oliva, girasol
* COLESTEROL (-) 300 mg/d.
Yema de huevo, visceras, carnes, lacteos
FIBRAS avena, psyllium, legumbres
EJERCICIO
ADA AEROBICO (50-70% DEL MX MVO2)
20-45 minutos, 3 veces por semana
Am.College of Sports Medicine
30 minutos o más
Moderada Intensidad
Todos los días.

10. ALCOHOL
EFECTOS: HDL, TRIGLICERIDOS
ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS
CONSUMO TOTAL Y PATRON. TIPO DE BEBIDA
• “Paradoja francesa”
• ROLE OF DRINKING PATTERN AND TYPE OF
ALCOHOL CONSUMED IN CHD IN MEN (New Engl J
Med, 2003; 348:109-118)
38077 varones prof. de la salud. Sin Ant. CV o Cancer. 12 a
3-4 drinks/sem 0.68 (0.55-0.84)
5-7 drinks/sem 0.63 (0.54-0.74)
Similar resultados 10 g/drink, 10-30 g/drink, +30 g/drink
Vino tinto, vino blanco, cerveza, licor
Aumento de 12 gs en un período de 4 años RR IAM 0.78
• Alto consumo en pocos días 9-10 drinks/día RR IAM 2
• Cancer de mama, cancer de colon
• Accidentes de transito, hepatopatías
•ESTUDIOS CLINICOS CONTROLADOS

11. ANTIOXIDANTES Y VITAMINAS
ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS Y ENSAYOS CLINICOS
MULTIVITAMIN AND PROBUCOL STUDY GROUP
(NEJM 1997) 317 m pos angioplastía.
Vit C 500 mg, Vit E 700 mg, B carot. 30000
NINGUN EFECTO BENEFICIOSO
VITAMINA E
CHAOS (Lancet, 1996, 347:781) beneficio marginal
HOPE (New Engl J Med, 2000, 342:145) NINGUN EFECTO
GISSI (Lancet 1999, 354:447) BENEFICIOSO
HEART PROTECTION STUDY Lancet 2002, 360:23-33
20536 p 5 años
Vit C 250 mg, Vit E 600 mg, B carot. 20mg.
NINGUN EFECTO BENEFICIOSO

12. ESTATINAS
MECANISMO DE ACCION
Inhibición de HMG-Co A Reductasa Colesterol
Expresión de R de LDL
VLDL
Aterogenesis
dism. Oxidación del LDL y captación por macrófagos y c.ml,
dism. agregación plaquetaria,
estabilización de la placa,
aumento de NO.
CARACTERISTICAS
S P A F L R
DOSIS (-) 31-35% LDL 20 40 10 80 40 5-10
SE REQUIEREN DOSIS MAYORES PARA DISMINUIR TG
CADA DUPLICACION DE LA DOSIS SE ESPERA DISM. 6%
DOSIS MAXIMA 80 40 80 80 80 40
ALIMENTOS 0 (-) 0 (-) (+) 0
ELIMNINACION CIT SULF CIT CIT CIT Ex.Bil
SIMVASTATIN, PRAVASTATIN, ATORVASTATIN,
FLUVASTATIN, LOVASTATIN, ROSUVASTATIN

13. ESTUDIOS
ESTUDIOS D Pacien dism.CT Mort Eventos
CLINICOS
tes % total CHD
4S S 4444 25.0 0.69 0.62
LIPS F 1677 24.7 0.72 0.68
HPS S 20536 20.3 0.86 0.72
WOSC P 6595 20.0 0.78 0.69
OPS
CARE P 4159 20.0 0.91 0.75
AFCAPS L 6605 19.3 1.04 0.60
LIPID P 9014 17.9 0.76 0.75
PostCA L(R) 1351 17.6 0.91 0.87
BG
MA 54381 20.2 0.83 0.70
ALLHAT- P 10355 9.6 0.99 0.91
LLT
Total 64736 18.5 0.86 0.73
* En los últimos años se han realizado nuevos estudios con
Atorvastatin ASCOT-LLA (2003) y SPARCL (2006) en
15000 p, con dism. mortalidad Cardiovascular y ACV
LAS ESTATINAS SON LAS DROGAS PARA LAS
QUE SE CUENTA CON MAYORES EVIDENCIAS
DE DISMINUCION DE LOS EVENTOS C.V.
* LAS MAS EVALUADAS SON PRAVASTATIN,
SIMVASTATIN Y ATORVASTATIN
* NO HAY ESTUDIOS CLINICOS CON
ROSUVASTATIN

14. ESTATINAS
EFECTOS ADVERSOS
• HEPATOTOXICIDAD TGO, TGP
• MUSCULARES
CPK 1.6%, MIOPATIA 0.1%, DOLOR MUSCULAR
• SNC
CEFALEA, FATIGA, INSOMNIO
• RUSH CUTANEO
• GASTROINTESTINALES
DOLOR ABDOMINAL, NAUSEAS, DIARREA
• S. LUPUS LIKE, DESPLAZ. DE PROTEINAS (L,S,F)
• `PROTEINURIA , I. RENAL
INTERACCIONES
CYT P450 (CYP3A4) TODAS MENOS PRAVASTATIN
MACROLIDOS,
FLUCONAZOL, ITRACONAZOL, KETOCONAZOL
INH. DE LA PROTEASA (RITONAVIR)
FLUOXETINA
VERAPAMILO
JUGO DE POMELO
BARBITURICOS
CARBAMAZEPINA
FENITOINA
RIFAMPICINA

15. FIBRATOS
MECANISMO DE ACCION
PPAR γ OX. AG PROD VLDL
CAPTACION MUSCULAR AG
LIPOPROTEIN LIPASA
EFECTOS
TRIGLICERIDOS 50%
HDL-C 11 %
LDL-C 15-20% Fenof. > Beza y Ciprof.
10% (previamente elevado) Gemf.
FARMACOCINETICA
BIODISP. ORAL. 90% CON ALIMENTOS
ELIM. RENAL
Gemfibrozil 2 x día,
Clofibrato 3 x día,
Otros 1xdía

16. FIBRATOS
EFECTOS ADVERSOS
•GASTROINTESTINALES 5-10%
•CALCULOS BILIARES
•HEPATOTOXICIDAD TGO, TGP
• MUSCULARES
CPK , MIOPATIA, DOLOR MUSCULAR
• HIPERGLUCEMIA (GEMFIBROZIL)
• RUSH CUTANEO, CEFALEA, FATIGA
INTERACCIONES
UP CUMARINICOS, SULFONILUREAS
EVIDENCIAS
GEMFIBROZIL: HELSINKI HEART STUDY N Engl J Med 1987; 317:1237
Prevención primaria. 4081 varones adultos IIa, IIb, IV. 1200 mg/d 5 años
(-) 8% LDL, (-) 35% TG, (+) 10% HDL
(-) 34% IAM FATAL Y NO FATAL
* Mannien Vesa et al . JAMA 1988; 260:641
La reducción de LDL-C fue máxima IIa
La reducción de la incidencia de CHD fue máxima en IIb
VETERANS AFFAIRS HIGH-DENSITY LIPOPROTEIN
CHOLESTEROL INTERVENTION TRIAL STUDY GROUP.
N Engl J Med 1999; 341:410-418 Prev. Sec. 2531 p, 1200 mg/d , 5.1 años
HDL-C < 40 mg/dl, LDL-C < 140 mg/dl
(-) 4% LDL (NS), (-) 31% TG, (+) 6% HDL
(-) 22% DE RR DE EVENTO (IAM no F o MUERTE CORONARIA
(-) 24% DE EVENTO COMBINADO
(IAM no F, MUERTE CORONARIA, ACV)
(=) REVASCULARIZACION, A.INESTABLE, MUERTE, CANCER.
NO HAY ENSAYOS CLINICOS CON OTROS FIBRATOS

17. RESINAS QUE SECUESTRAN SALES BILIARES
MECANISMO DE ACCION
UNION AC. BILIARES CIRULACION ENT.HEP
EXCRECION FECAL
EXPRESION DE RECEPTORES DE LDL
SINTESIS DE CT, VLDL
EFECTOS
LDL-C 10-20% MAYOR EN USO COMBINADO
HDL-C 5% TG
LIPID RESEARCH CLINICS CORONARY PRIMARY
PREVENTION TRIAL (JAMA 1984)
3806 varones Tipo II Colestiramina vs. placebo 7años.
(-) 12% LDL-C (-) 8% CT
(-) 24% MUERTE POR CHD (-) 19% IAM NO FATAL
EFECTOS ADVERSOS
INTOLERANCIA DIGESTIVA HASTA 40%
DESAGRADABLE GUSTO . CONSTIPACION SEVERA
DISTENSIÓN Y MALESTAR ABDOMINAL, NAUSEAS
ALT. ABSORC. DE VIT. LIPOSOLUBLES: A, D, E y K
INTERACCIONES DIGITALICOS, T4, CUMARINICOS,
ESTATINAS, AC. NICOTINICO, FIBRATOS, FUROSEMIDA
COLESTIRAMINA. COLESTIPOL
4-8 gs. POLVO. CON LAS COMIDAS
DISUELTA EN JUGO DE FRUTA, AGUA, HIELO MOLIDO
COLESEVELAM CAPSULAS. INGERIDAS CON LIQUIDOS

18. EZETIMIBE
ABSORCION INTESTINAL DE COLESTEROL
EFECTOS
18% LDL-C CON DOSIS DE 10 mg/d
ASOCIACION CON ESTATINAS =
DISMINUICION 16-18% (vs. Estatina x 2= 6%)
No hay estudios sobre eventos CV o mortalidad
EFECTOS ADVERSOS
Gastrointestinales: diarrea, dolor abdominal, alt.gusto
Cefalea
Seguridad a largo plazo ???
INTERACCIONES
NO ASOCIAR A FIBRATOS POR MAYOR
RIESGO DE LITIASIS BILIAR
ACIDO NICOTINICO
MECANISMO DE ACCION
DISM. DE VLDL, DE LDL pequeñas y densas,y Lp (a). AUM. HDL-C
EFECTOS. EVIDENCIAS
EFECTOS ADVERSOS
•ENROJECIMIENTO CUTANEO. PRURITO 40%
•GASTROINTESTINALES
DISPEPSIA, EPIGASTRALGIA, VOMITOS, DIARREA, ULCERA PEPTICA
•HEPATOTOXICIDAD AUM. TGO, TGP
• MUSCULARES. CPK , MIOPATIA, DOLOR MUSCULAR
• HIPERGLUCEMIA
• HIPERURICEMIA
• OBSTRUCCIÓN NASAL, PIEL SECA, ACANTOSIS

19. SELECCIÓN DE DROGAS
DISMINUCION DE LDL-C
Primera Elección:
HMG CoA REDUCTASA
SIMVASTATIN/ATORVASTATIN
PRAVASTATIN
Segunda Elección
COLESTIRAMINA
Fibrato: Gemfibrozil/fenofibrato
DISMINUCION DE TG
FIBRATO:Gemfibrozil/fenofibrato
ESTATINAS EN ALTAS DOSIS
HIPERLIPEMIA
COMBINADA
* ESTATINA EN ALTAS DOSIS
+ FIBRATO (GEMFIBROZIL,
FENOFIBRATO)
+ RESINA
* ESTATINA+ AC. NICOTINICO
ELEVACION DE HDL-C
NO Tabaco
Actividad Física,
Disminución de peso,
* Ac. Nicotínico, Fibratos