El documento proporciona información sobre la evaluación y el manejo de pacientes con trauma craneoencefálico (TCE). Describe los pasos secuenciales en el manejo inicial de un paciente con TCE, incluyendo la estabilización, examen neurológico, radiografías, tomografía computarizada del cráneo, determinación del tratamiento quirúrgico o cuidados intensivos requeridos y monitoreo de la presión intracraneal. También presenta escalas para evaluar el estado de conciencia y las respuestas pupilares, así como

1. Oscar Ayazo Cardona
Enfermero Jefe

2. Oscar Ayazo Cardona
Enfermero Jefe
TOMA DE SIGNOS VITALES
OSCAR AYAZO CARDONA
ENFERMERO JEFE
2023

3. Oscar Ayazo Cardona
Enfermero Jefe
Son los
indicadores de
la estabilidad
del cuerpo.
PULSO
RESPIRACIÓN
PRESIÓN ARTERIAL
TEMPERATURA

4. Oscar Ayazo Cardona
Enfermero Jefe
Edad
Frecuencia Cardiaca Normal
(latidos por minuto)
Frecuencia Respiratoria
Normal
(respiraciones por minuto)
Neonato 200-260 30-50
0-5 meses 90-190 25-40
6-12 meses 80-140 20-30
1-3 años 80-130 20-30
3-5 años 80-120 20-30
6-10 años 70-110 15-30
11-14 años 60-105 12-20
14+ años 60-100 12-20

5. Oscar Ayazo Cardona
Enfermero Jefe

6. Oscar Ayazo Cardona
Enfermero Jefe

7. Oscar Ayazo Cardona
Enfermero Jefe

8. Oscar Ayazo Cardona
Enfermero Jefe

9. Oscar Ayazo Cardona
Enfermero Jefe
TEMPERATURA
• LÁVELOBIENCONAGUAFRÍAYJABÓN.
• LACOLUMNADEMERCURIOPORDEBAJODE35ºC.SINO???????
• ELPACIENTEDEBEESTARSENTADOOACOSTADO.
• MERCURIOYDIGITAL

10. Oscar Ayazo Cardona
Enfermero Jefe
TEMPERATURA
• BOCA.
• RECTO.
• AXILA.
• INGLE.
• Axilas: 3minutos a 5 minutos
• Ano: 1 minuto
• Bucal: 3 minutos

11. Oscar Ayazo Cardona
Enfermero Jefe
ALTERACIONES TEMPERATURA
• Hiperexia o hipertermia : 41º c
• Febril: tiene fiebre 38º c
• Afebril : no tiene fiebre (37º c)|
• Hipotermia : 35.5º c
• Febrícula: 37.5º

12. Oscar Ayazo Cardona
Enfermero Jefe
TENSION ARTERIAL

13. Oscar Ayazo Cardona
Enfermero Jefe
CIFRAS TENSIONALES

14. Oscar Ayazo Cardona
Enfermero Jefe
Esta valora el estado de conciencia
del paciente, teniendo en cuenta
tres aspectos clínicos:
1. Apertura Ocular.
2. Respuesta Motora.
3. Respuesta Verbal.

15. Oscar Ayazo Cardona
Enfermero Jefe
AUSENTE
1
ESPONTÁNEA
4
LLAMADO
3
DOLOR
2
RESPUESTA OCULAR

16. Oscar Ayazo Cardona
Enfermero Jefe
Respuesta motora
Mueve, localiza, obedece, espontáneo: 6
Localiza el dolor: 5
Responde al dolor: 4
Flexión al dolor: 3
Ext. Anormal de miembros: 2
No responde: 1

17. Oscar Ayazo Cardona
Enfermero Jefe
Orientado y habla: 5
Confusión verbal: 4
Palabras inapropiadas 3
Ruidos: 2
No hay: 1
RESPUESTA
VERBAL

18. Oscar Ayazo Cardona
Enfermero Jefe
De esta forma, el máximo puntaje
obtenible es 15 e implica un estado de
conciencia normal.
En el otro extremo está el paciente con un
puntaje mínimo de 3, el cual implica un
muy severo compromiso del estado de
conciencia.
Dependiendo del puntaje obtenido, el T.C.E.
se clasifica de la siguiente forma:
LEVE 13 - 15
MODERADO 09 - 12
SEVERO 03 - 08

19. Oscar Ayazo Cardona
Enfermero Jefe
En pacientes de menores de 2 años:
Comunicación Verbal:
Ninguna 1
Gemidos al dolor 2
Llora 3
Irritable 4
Burbujitas 5
En pacientes entre 2 y 5 años:
Comunicación Verbal:
Ninguna 1
Gemidos al dolor 2
Llora 3
Lenguaje inapropiado 4
Lenguaje apropiado 5

20. Oscar Ayazo Cardona
Enfermero Jefe
Secuencialmente, una vez llega el paciente
al Servicio de Urgencias, se sigue el
siguiente orden en su manejo:
a. Estabilizar.
b. Examen neurológico.
c. RX columna cervical.
d. Detectar trauma extra neurológico.
e. T.A.C. cerebral.
f. Paso a UCI o cirugía.
g. Monitoría de presión intracraneana.

21. Oscar Ayazo Cardona
Enfermero Jefe
a. Estabilizar.
Para disminuir la morbilidad y
secuelas del TCE, en esta fase se
debe mantener una Pa02 mayor a
80mmHg, una Pam mayor a
90mmHg, evitar hipercapnia, evitar
posición horizontal prolongada, y
evitar pujo, tos o excitación
psicomotora.

22. Oscar Ayazo Cardona
Enfermero Jefe
b. Examen neurológico. Una vez
estabilizado el paciente desde el
punto de vista hemodinámico -
respiratorio, se realiza un rápido pero
importante examen neurológico, en
el cual se determina:
1. Test de Glasgow.
2. Reacción Pupilar.
3. Estado de Conciencia.
4. Signos Vitales.

23. Oscar Ayazo Cardona
Enfermero Jefe
4. Información asociada:
- Huellas de trauma y/o deformidad craneana o
espinal.
- Signo de Mapache (hematoma periorbitario;
implica fractura de piso de fosa anterior).
- Signo de Battle (hematoma mastoideo; implica
una fractura de piso de fosa media).
- Líquido cefalorraquídeo por fosas nasales,
conducto auditivo externo o fracturas de cráneo
abiertas.
-Otorragia.
- Herida en cuero cabelludo.
-Líneas de fractura.
- Exposición de masa encefálica

24. Oscar Ayazo Cardona
Enfermero Jefe
c. Radiografía (Rx) columna cervical. En el primer caso, se debe
realizar un estudio radiológico de columna cervical (lateral y
AP).
El 80% o más de las lesiones traumáticas de columna cervical
son detectables en la Rx lateral.
Si se detecta un trauma espinal, se debe determinar el nivel de
la lesión, si el compromiso es solamente estructural (columna
vertebral y tejidos de soporte) o hay además compromiso
neurológico (medula y/o raíces espinales) y si la lesión es
estable o inestable para definir el plan de manejo inmediato y a
corto plazo.

25. Oscar Ayazo Cardona
Enfermero Jefe
e. TAC cerebral. Acto seguido se debe realizar una
tomografía axial computadorizada (TAC) de cráneo
simple, con ventana tanto de tejido blando como de
hueso. La primera permite evaluar los tejidos blandos
extracraneanos y el sistema nervioso intracraneano. La
segunda define la presencia y características de las
lesiones óseas de la convejidad, base del cráneo y senos
paranasales.

26. Oscar Ayazo Cardona
Enfermero Jefe
f. Paso a UCI o cirugía. Las lesiones que pueden requerir tratamiento
quirúrgico son:
A. Fractura abierta deprimida (con o sin salida de LCR y/o tejido
cerebral).
B. Fractura cerrada deprimida de más de 5mm
C. Hematoma subdural agudo
D. Hematoma epidural
E. Contusión del polo frontal o temporal
F. Hematoma intracerebral
G. Hidrocefalia (rara en TCE severo)
H. Heridas penetrantes (arma de fuego o cortopunzante)

27. Oscar Ayazo Cardona
Enfermero Jefe
La PIC debe permanecer debajo de 15mmHg, o en el
peor de los casos no sobrepasar los 20mmHg.
En la medida en que aumenta la PIC, disminuye la
presión de perfusión cerebral (PPC). Esta se obtiene
mediante la siguiente fórmula:
PPC = PIC - PAM.
La PPC debe permanecer por encima de 70mmHg.

28. Oscar Ayazo Cardona
Enfermero Jefe
Finalmente, el manejo del paciente con trauma de cráneo
severo es multidisciplinario y por lo tanto, complementando el
manejo neuroquirúrgico anterior, el paciente debe recibir
tratamiento especializado por parte de:
a. Intensivista UCI.
b. Fisiatría.
c. Soporte nutricional.
d. Terapia física.
e. Terapia respiratoria.

29. Oscar Ayazo Cardona
Enfermero Jefe
•Un paciente con Glasgow menor a 8 esta en coma.
•Un Glasgow entre 5 – 10 se puede recuperar pero hay daño
cerebral.
•Un Glasgow entre 11 – 15 hay un 85% de incapacidad
moderada con buena recuperación.
•Un Glasgow entre 3 – 4 hay un 85% de muerte en las 24
horas siguientes.
•Si sobrevive queda en estado vegetativo.

30. Oscar Ayazo Cardona
Enfermero Jefe
Determina la capacidad de
reacción de las pupilas a los
estímulos luminosos o al
tacto.
DILATADAS
MIOSIS
NORMALES
MIDRIASIS

31. Oscar Ayazo Cardona
Enfermero Jefe
Es la capacidad de
respuesta neuro
sensorial.
ALERTA SOMNOLIENTO ESTUPOR COMA

32. Oscar Ayazo Cardona
Enfermero Jefe
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
María Conchita Bayter Vega
Luis Fernando Blanquiceth
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312 618 4535 – 301 204 8760
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