Este documento describe diferentes técnicas de imagenología como la radiografía periapical, la tomografía computarizada multicorte y la tomografía computarizada cone-beam, y cómo se pueden usar para evaluar a pacientes candidatos a implantes. La evaluación debe identificar estructuras anatómicas, medir la cantidad y calidad del hueso disponible, y excluir cualquier patología, para garantizar el éxito a largo plazo de los implantes. Las diferentes técnicas ofrecen ventajas y desventajas dependiendo de la precisión necesaria y

1. Especialización en Periodoncia
C.D. Juan Abner Rule de Dios

2. Usos y aplicaciones como herramienta en la
terapia Implantológica.
LA TOMOGRAFÍA DIGITAL

3. EXAMEN RADIOGRÁFICO
Consiste de un mínimo de 14 radiografías periapicales y 4 de aleta de mordida

5. RADIOPACIDAD

6. RADIOLUCIDEZ

7. EXAMEN RADIOGRÁFICO
La radiografía panorámica provee una vista general informativa de la distribución
y severidad de la destrucción ósea en enfermedad periodontal

9. INTRODUCCIÓN
Actualmente existen varias opciones disponibles para el diagnostico y
tratamiento en implantología, estas varían desde la radiografía
periapical convencional a proyecciones más especializadas las cuales
generalmente solo se encuentran disponibles en centros radiológicos.

10. INTRODUCCIÓN
Técnicas imagenológicas más complejas incluyen la tomografía
computarizada cone-beam (CBCT) y la tomografía computarizada multicorte
(MSCT). Los archivos de las imágenes CBCT y MSCT pueden ser
reformateados y visualizados en computadoras personales, mediante
software de simulación. Haciendo el proceso de diagnostico y plan de
tratamiento más interactivo y visualmente significativo.

11. IMÁGENES TRANS - AXIALES
Las modalidades diagnósticas trans-axiales incluyen MSCT y CBCT. La
tomografía convencional también aporta imágenes trans-axiales con una
magnificación predecible y han sido usadas en la valoración del paciente
de implantes. Sin embargo, con la introducción y expansión de la imagen
CBCT, la tomografía convencional se ha vuelto infrecuente.

12. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA MULTICORTE
El escaneo CT está
ampliamente utilizado en la
evaluación del paciente de
implantes. Esta utiliza un
haz de abanico de rayos-x,
y una formación de
detectores que rotan
alrededor del paciente para
generar cortes axiales del
área de interés.

13. ₋ Múltiples cortes axiales sobrepuestos son obtenidos por varias
revoluciones del haz de rayos-x sobre el área de interés.
₋ Estos cortes son usados para generar con la ayuda de una
computadora y sofisticados algoritmos, un volumen digital del
objeto escaneado.
₋ La ventaja de los CTs durante la evaluación del paciente de
implantes es la construcción de este mapa digital tridimensional
de los maxilares.
₋ Software especializado puede ser usado para generar vistas
apropiadas que describen mejor las dimensiones de los maxilares y
la localización de estructuras anatómicas importantes.

14. Las vistas típicas reconstruidas de un escaneo CT son:
Panorámica
Transversal
Axial

15. Los escaneos CT ofrecen varias ventajas para la evaluación del paciente
de implantes. Los cortes ofrecen una evaluación precisa y detallada de
la altura y grosor del reborde alveolar.
El formato digital permite el uso de herramientas para el mejoramiento
de las imágenes, comunicación rápida entre el radiologo y el cirujano, y
la generación de múltiples copias de las imágenes.
Varias estructuras anátomicas pueden ser visualizadas y analizadas en
los tres ejes de coordenadas, localizando así con precisión su posición
superoinferior, anteroposterior y bucolingual.

16. El escaneo CT ofrece muchas ventajas
durante la planeación del tratamiento
de implantes, incluyendo imágenes
trans-axiales precisos y
visualización tridimensional de
estructuras anatómicas.
• Alta radiación al paciente y
anillos de artefacto causados por
restauraciones metálicas son
consideraciones a tomar en cuenta.

17. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CONE-BEAM
CBCT es una modalidad imagenológica más reciente que ofrece ventajas
significativas para la evaluación del paciente de implantes.
La fuente de rayos-x y el detector están posicionadas diametralmente y
hacen una rotación de 180 a 360 grados alrededor de la cabeza del
paciente, la forma del haz de rayos-x es cónico, así al final de una
rotación se generan de 180 a 500 imágenes de una región.

18. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CONE-BEAM
La computadora utiliza estas imágenes para
generar un mapa digital tridimensional de
la cara. Una vez que este mapa es
generado, reconstrucciones multiplanares,
así como cortes axiales, coronales,
sagitales u oblicuos de varios grosores
pueden ser reconstruidos de los datos.

19. Las vistas típicas reconstruidas de un escaneo CBCT son:
Panorámica
Axial
Transversal
Coronal

20. CAMPO DE VISIÓN (FOV)
• Una característica importante de las unidades
CBCT es el campo de visión (FOV) describiendo
la extensión del volumen escaneado. Las
unidades CBCT pueden ser distinguida en amplio
campo de visión (mayor a 15 cm), campo medio
(5-15 cm) y campo limitado (menor a 5 cm).
• En general unidades de campo amplio muestran
un área anatómica extensa, otorgan mayor
exposición a la radiación y producen imágenes
de menor resolución. Inversamente, unidades de
campo limitado muestran una pequeña área de la
cara, produciendo menos radiación y
produciendo imágenes de mayor resolución.

21. • CBCT ofrece las mismas ventajas y desventajas que CT, sin embargo,
las dos modalidades tienen diferencias básicas que resultan de los
diferentes principios físicos usados durante la adquisición de las
imágenes.
• Escaneos CT ofrecen una mayor resolución de contraste, o la habilidad
de distinguir dos objetos con pequeñas diferencias en densidad. Los
scans CBCT tienen una capacidad limitada para separar musculo de
grasa o tejido conectivo comparado con scans CT. Sin embargo la
resolución de contraste no es una preocupación en la evaluación de
implantes ya que el hueso tiene una densidad mucho mayor que los
tejidos circundantes.

22. • Una de las mayores ventajas de CBCT contra
CT es la posición para la colocación de
implantes y mejores relaciones de
apreciación entre posiciones de implantes
planeados y dientes o estructuras
anatómicas.
• Una vez la posición de implantes es
confirmada, una guía quirúrgica generada
por computadora para facilitar la
colocación quirúrgica de implantes en las
posiciones planeadas.

23. EVALUACIÓN DEL PACIENTE
La evaluación del paciente de implantes debe ser objetiva y
disciplinada. Preguntas específicas que puedan afectar la colocación y
éxito de implantes deberían ser consideradas y examinadas cuidadosa y
explícitamente.
• Las ventajas y desventajas de varias proyecciones radiográficas
deberían ser consideradas, eligiendo modalidades radiográficas
basadas en la información necesaria para cada paciente en particular.

24. EVALUACIÓN DEL PACIENTE
Los objetivos de cualquier evaluación radiográfica, sin importar la
técnica imagenológica utilizada, deberían incluir una evaluación para:
• Excluir patología
• Identificar estructuras anatómicas
• Medir la cantidad, calidad y localización del hueso disponible

25. EXCLUIR PATOLOGÍA
El hueso saludable es un prerrequisito para la oseointegración exitosa y
éxito a largo plazo de los implantes. El primer paso en la evaluación
radiográfica del sitio de implantes es establecer la salud del hueso
alveolar y otros tejidos observados en una proyección en particular.

26. EXCLUIR PATOLOGÍA
₋ Enfermedades locales y sistémicas que afectan la homeostasis del
hueso pueden imposibilitar, modificar o alterar la colocación de
implantes.
₋ Fragmentos radiculares retenidos, enfermedad periodontal residual,
quistes y tumores, deben ser identificados y resueltos antes de la
colocación de implantes.

27. EXCLUIR PATOLOGÍA
₋ Enfermedades sistémicas como osteoporosis e hipertiroidismo alteran
el metabolismo óseo y pueden afectar la oseointegración de implantes.

28. EXCLUIR PATOLOGÍA
₋ Áreas de pobre calidad ósea deben ser
identificadas y de ser indicado, incorporar
ajustes al plan de tratamiento.
₋ Sinusitis maxilar, pólipos u otras
patologías sinusales deben ser
diagnosticadas y tratadas cuando se
consideran implantes en la maxila
posterior, especialmente si se planean
procedimientos de elevación de seno.

29. IDENTIFICAR ESTRUCTURAS ANATÓMICAS
Varias estructuras anatómicas importantes se encuentran cerca de áreas
deseadas para la colocación de implantes en maxilar o mandíbula.
Familiaridad con la apariencia radiográfica de estas estructuras es
importante durante la planeación del tratamiento de implantes. Su
localización exacta es esencial para prevenir morbilidad o
complicaciones indeseadas.

30. IDENTIFICAR ESTRUCTURAS ANATÓMICAS
• Piso y pared anterior
del seno maxilar
• Foramen incisivo
• Piso y pared lateral
de cavidad nasal
• Fosa canina
Las estructuras anatómicas importantes en maxilar son:

31. IDENTIFICAR ESTRUCTURAS ANATÓMICAS
• Canal mandibular
• Foramen mentoniano
• Extensión anterior del canal
y fosa submandibular
Estructuras anatómicas importantes en la mandíbula que deben ser
reconocidas incluyen:

32. IDENTIFICAR ESTRUCTURAS ANATÓMICAS
Deberá ser también reconocida la existencia de variantes anatómicas
tales como la cicatrización incompleta de un alveolo, loculación del
seno, división del canal mandibular, o ausencia de un canal
corticalizado bien definido.

33. VALORAR LA CANTIDAD, CALIDAD Y VOLUMEN ÓSEO
El objetivo principal de la toma de imágenes diagnósticas para pacientes potenciales
de implantes es evaluar el volumen óseo disponible para la colocación del implante
en los lugares anatómicos deseados. El médico quiere estimar y verificar la altura,
anchura y densidad exactas adecuadas para el hueso receptor, evitando al mismo
tiempo daños en las estructuras anatómicas críticas.
• La falla en la evaluación precisa de la ubicación de estructuras anatómicas
importantes puede conducir a complicaciones innecesarias. Por ejemplo, la
penetración involuntaria y el daño al nervio alveolar inferior pueden resultar en
complicaciones graves a plazo inmediato (sangrado profuso), a corto plazo y a
largo plazo (parestesia/anestesia nerviosa).

34. VALORAR LA CANTIDAD, CALIDAD Y VOLUMEN ÓSEO
La altura y anchura del hueso
alveolar deben ser detalladas con
precisión. Dependiendo de la técnica,
las imágenes diagnósticas pueden
estimar o medir la altura coronal-
apical, el ancho bucal-lingual y el
espaciado mesial-distal disponible
para los implantes que se colocarán
cerca de los dientes o en relación
con otros implantes planificados.

35. VALORAR LA CANTIDAD, CALIDAD Y VOLUMEN ÓSEO
Además de la cantidad, también se
debe evaluar la calidad del hueso
disponible. Un contorno cortical
uniforme y continuo y un núcleo
trabecular bien definido y encaje
reflejan la homeostasis ósea normal
necesaria para una respuesta ósea
adecuada alrededor del implante.

36. VALORAR LA CANTIDAD, CALIDAD Y VOLUMEN ÓSEO
Una cortical delgada o discontinua, El
trabeculado disperso, los grandes espacios de
médula y la arquitectura trabecular alterada
deben tenerse en cuenta porque podrían predecir
una estabilización deficiente del implante y una
respuesta menos deseable del hueso. La mala
calidad ósea puede requerir modificaciones en la
planificación del tratamiento, como esperar más
tiempo para la curación (oseointegración) para
maximizar el contacto de hueso a implante antes
de cargar.

37. EVALUACIÓN DE LA RELACIÓN DEL REBORDE ALVEOLAR CON DIENTES
EXISTENTES Y LA POSICIÓN DESEADA DEL IMPLANTE
La colocación precisa (posición
espacial y angulación en relación
con los dientes adyacentes y el
plano oclusal) afectará en gran
medida el éxito restaurador y el
pronóstico a largo plazo del
implante.

38. EVALUACIÓN DE LA RELACIÓN DEL REBORDE ALVEOLAR CON DIENTES
EXISTENTES Y LA POSICIÓN DESEADA DEL IMPLANTE
Una variable significativa durante la evaluación
preimplante es la relación de la posición deseada
del implante en relación con los dientes
existentes, la cresta alveolar y el plano
oclusal. Los pilares en ángulo o personalizados
pueden adaptarse a ligeras variaciones en la
posición del implante y la inclinación del
implante. Sin embargo, deben evitarse
desviaciones más significativas.

39. EVALUACIÓN DE LA RELACIÓN DEL REBORDE ALVEOLAR CON DIENTES
EXISTENTES Y LA POSICIÓN DESEADA DEL IMPLANTE
La pérdida prolongada de dientes se asocia
generalmente con la atrofia de la cresta
alveolar y en el caso del maxilar, con
neumatización del piso sinusal hacia la
cresta alveolar. Las extracciones
traumáticas pueden comprometer la corteza
bucal o lingual y alterar la forma y la
dimensión de la cresta bucolingual. Se
deben considerar variantes anatómicas,
como la inclinación lingual del alvéolo o
las crestas estrechas, durante la
planificación del tratamiento del paciente
con implantes.

40. EVALUACIÓN DE LA RELACIÓN DEL REBORDE ALVEOLAR CON DIENTES
EXISTENTES Y LA POSICIÓN DESEADA DEL IMPLANTE
Una parte importante de las imágenes diagnósticas
debe incluir una evaluación del hueso disponible en
relación con la posición del implante "protésicamente
guiada". Este aspecto de la evaluación del paciente
se logra mejor con modelos de diagnóstico, encerado
de reemplazo dental planificado y marcadores
radiográficos en las posiciones dentales deseadas
durante la toma de imágenes.

41. EVALUACIÓN DE LA RELACIÓN DEL REBORDE ALVEOLAR CON DIENTES
EXISTENTES Y LA POSICIÓN DESEADA DEL IMPLANTE
Bolas de acero, tubos de latón y gutapercha se
han utilizado para establecer las posiciones
dentales propuestas en relación con el hueso
alveolar existente. El uso de estos marcadores
no anatómicos es útil para evaluar la altura y
la anchura óseas en lugares anatómicos
específicos. Sin embargo, no representan con
precisión los contornos dentales y no permiten
que el médico calcule las variaciones en la
posición del implante y la angulación en
relación con la posición y la aparición del
reemplazo dental planificado.

42. EVALUACIÓN DE LA RELACIÓN DEL REBORDE ALVEOLAR CON DIENTES
EXISTENTES Y LA POSICIÓN DESEADA DEL IMPLANTE
Por lo tanto, es más deseable y
beneficioso utilizar marcadores
radiopacos "en forma de dientes"
para que el hueso alveolar existente
pueda evaluarse en relación con toda
la posición del diente / contornos.
Esto es particularmente importante
para los casos de implantes
estéticas anteriores.

43. FABRICACIÓN DE GUÍAS QUIRÚRGICAS Y RADIOGRÁFICAS
Una vez establecida la salud de
los tejidos blandos y duros, se
deben tomar moldes y realizar
análisis detallados. El médico
debe decidir el número de
implantes y su ubicación
deseada. A continuación, se
debe fabricar una guía
radiográfica, generalmente con
acrílico transparente.

44. FABRICACIÓN DE GUÍAS QUIRÚRGICAS Y RADIOGRÁFICAS
La posición de los implantes deseados se indica
mediante el uso de objetos radiopacos como
bolas metálicas, cilindros o varillas;
gutapercha; o resina compuesta. Si se pueden
realizar imágenes por TC, se debe evitar el uso
de marcadores metálicos.

45. FABRICACIÓN DE GUÍAS QUIRÚRGICAS Y RADIOGRÁFICAS
El diseño de dicha guía mejora
en gran medida la información
diagnóstica proporcionada por
las radiografías porque
correlaciona la anatomía
radiográfica con la posición
exacta de la ubicación del
implante propuesto.

46. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Carranza K, Takei N. Clinical Periodontology. 2014. 9–39 p.
2. Misch CE. Contemporary Implant Dentistry. third. St. Louis, Missouri: Elsevier
Inc.; 2008. 206 p.
3. Frederiksen NL. Diagnostic imaging in dental implantology. Oral Surgery, Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol. 1995;80(5):540–54.
4. Dov M. Almog D, B. W. Benson, DDS M, L. Wolfgang D, N. L. Frederiksen, DDS P, S.
L. Brooks, DDS M. COMPUTERIZED TOMOGRAPHY–BASED IMAGING AND SURGICAL GUIDANCE IN
ORAL IMPLANTOLOGY. Implant Dent. 1999;8(1):90.
5. Patait MR, Patil R. The role of cone-beam computed tomography in imaging-guided
implantology : A case report of imaging- guided placement of single tooth dental
implant. Int J Appl Dent Sci. 2017;3(2):148–50.