Este documento presenta el caso clínico de una paciente de 74 años de edad que ingresó al hospital con diagnósticos de hipertensión arterial, ausencia de miembros inferiores y cataratas. La paciente presenta antecedentes de hipertensión arterial no controlada en su familia. Los exámenes realizados muestran signos de derrame pleural, insuficiencia cardíaca e hipertensión arterial. El resumen describe los diagnósticos y tratamientos de la paciente, incluyendo medicamentos para la hipertensión y la insuficiencia

1. CASO CLINICO INDIVIDUAL, GERIATRICO SAN PEDRO CLAVER
PRESENTADO POR:
JEFFERSON ANDRES TELLEZ GUEVARA
ESCUELA DE ADMINISTRACIÓN Y FORMACIÓN EN SALUD ESAF
AUXILIAR DE ENFERMERÍA
BOGOTÁ

2. DATOS CLINICOS
FECHA DE INGRESO:13 – 09 - 2013
NOMBRE: I.V.
EDAD:74 AÑOS
CEDULA:20230071 - Bogotá
SEXO:FEMENINO
E.P.S:SALUD CAPITAL
ESTADO CIVIL:SOLTERO
PROCEDENCIA:IBAGUE
RELIGION:CATOLICA
ESCOLARIDAD:11º GRADO.
DX MEDICO:
 Hipertensión Arterial Controlada
 Ausencia de Miembros Inferiores
 Cataratas

3. ANTECEDENTES:
 PERSONALES:HIPERTENSIÓN ARTERIAL, ACUFENOS.
 FARMACOLOGICOS:NINGUNO
FAMILIARES:PADRE, MADRE Y HERMANO FALLECIERON POR
HIPERTENSIÓN ARTERIAL NO CONTROLADA.
QUIRURGICOS:RINOPLASTIA FUNCIONAL
ALERGICOS/TOXICOS: ALERGICA A LA INSULINA
SIGNOS VITALES
Frecuencia cardiaca: 65 Lat/min.
Presión Arterial: 170/ 90 mmHg
Frecuencia Respiratoria: 16 Res/min.
Pulso: 74 Pul/min.
Presión Arterial Media: 116 MmHg
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
MEDICAMENTOS
 BIPERIDENO
 LOSARTAN
 CLOZAPINA

4. VALORACION DE ENFERMERIA:15 DE NOVIEMBRE DEL 2012.
Se encuentra paciente en comedor en su silla de ruedas. Paciente consiente,
alerta y orientado en sus tres esferas, tolerando la vía oral, no presenta
signos de dificultad respiratoria, diuresis espontanea en piscingo.
A la valoración Física por sistemas se encuentra:
CABEZA: Inserción del cabello normal, en región parietal se evidencia
limpoma, el paciente refiere que no ha sufrido de algún golpe, ojos con
escleras anictericas y pupilas isocoricas normoreactivas, vision borrosa en
ambos ojos, usa anteojos, presenta cataratas, sin lesiones en mucosa oral,
orofaringe permeable e hidratada. acufenos y sordera ocasionales.
(solo tiene los caninos inferiores)
CUELLO:Movilidad normal, no se palpan masas ni megalias, pulsos
carotideos normales y rítmicos.
TORAX: Simétrico, sin retracción intercostal, ruidos cardiacos arrítmicos bien
timbrados con sobreagregado en primer foco de auscultación, murmullo
vesicular.
ABDOMEN: Abdomen blando depresible y no doloroso ruidos intestinales
presentes de 6 en 1 minuto.
GENITO – URINARIO: Genitales sin lesiones con diuresis espontanea.
EXTREMIDADES: fuerza conservada en miembros superiores, ausencia de
miembros inferiores. se evidencia resequedad por hongos en el pulgar
derecho
hidratacion de la piel, perfusion normal,
PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

5. DOMINIO 2: NUTRICION.
2.1 INGESTIÓN 2.2 DIGESTIÓN 2.3 ABSORCIÓN 2.4 METABOLISMO 2.5
HIDRATACIÓN:
Peso: 50 Kg
Talla: 1,57 cm
IMC: 20, lo cual es un indicador de que el paciente se encuentra sano, sin
embargo, tiende a estar por debajo del peso adecuado.
El paciente refiere que come tres veces al día, tiene dieta basal, acepta y
tolera la vía oral, tiene piezas dentales incompletas, encías y labios
hidratados, conjuntivas pálidas, deglución normal, reflejo nauseoso normal;
SSN 0.9 % a 40 cc/h y Nitroprusiato 2 mcg/Kg/min en DAD 5 % a 12 cc/h ,
Sus ingestas nutricionales diarias se componen de: papa, arroz, yuca,
plátano, carne ó pollo, rara vez consume pescado, frutas como: manzana,
pera, y banano. De bebidas, refiere: jugos de pera, mango, lulo, maracuyá.
Dieta hiposodica e hipoglucida y restricción hídrica de 1000 cc día. Control
de líquidos administrados y eliminados día.
DOMINIO 3: ELIMINACION / INTERCAMBIO.
3.1 FUNCIÓN URINARIA: El paciente refiere que orina dos veces en el día.
LA: en el turno dieta de 120 cc de jugo, 200 cc de sopa, 160 cc SSN 0.9%,72
CC mezcla.
LE: diuresis en piscingo 570 cc.
Balance: LA 552 cc – LE 570 cc = 18 +
3.2 FUNCIÓN GASTROINTESTINAL: A la inspección y palpación, Abdomen
blando depresible y doloroso en hipocondrio derecho con EVA referida por el
paciente de 6/10 donde se evidencia hepatomegalia de 7 cm, se palpa masa
en epigastrio dura no dolorosa; ruidos intestinales presentes de 5 en 1

6. minuto, el paciente refiere que no ha hecho deposiciones desde que esta
hospitalizado.
3.3 FUNCIÓN TEGUMENTARIA: piel pálida, tensa y brillante con un edema
grado II (++/++++, depresión de hasta 4 mm desaparición en 15 seg), no
presenta diaforesis y llenado capilar de 4 segundos.En cuerocabelludo se
evidencian en región fronto parietal tres lesiones ulceradas, sin sangrado
activo, con secreción sanguinolenta, consignos inflamatorios locales de las
cuales el paciente refiere que no ha sufrido de algún golpe, Catéter en
miembro superior derecho, permeable y sin signos de infección
local.Lesiónulcerada en tercio distal de pierna derecha con dermatitis ocre,
lesión ulcerada con eritema perilesional en tercioproximal de pierna derecha,
Tomado de: http://criycla4.blogspot.com/
3.4 FUNCION RESPIRATORIA: Al paciente se le administra oxigeno por
cánula a 1 litro x’ al 24%. Frecuencia respiratoria: 20 por minuto. A la
inspección, se observa Respiración regular, tranquila y sin esfuerzo. Sin
presencia de aleteo nasal, cianosis, ni disnea. Relación de
inspiración/espiración de 1:1. Tórax en forma de tonel, sin presencia de

7. lordosis, ni escoliosis. Expansión bilateral. A la percusión, se obtiene sonido
con matidez en ambos lados del tórax, con disminución de las vibraciones
vocales,ruidos respiratorios disminuidos en bases pulmonares. En los Rx se
evidencia presencia de derrame pleural derecho y según eco de abdomen se
calculan unos 1000 cc de líquido pleural, por lo cual se procede a hacer una
toracentesis en la cual solo se logran sacar 50 cc de líquido. Pendiente hacer
nuevamente la punción.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y DESCANSO.
4.3 BALANCE ENERGÉTICO:paciente con antecedente de diabetes
mellitus, retinopatía diabética, paciente se mueve solo en la camilla, se
sienta, se acomoda, sin ayuda.
4.5 RESPUESTAS CARDIOPULMONARES:
Paciente con antecedente de HTA, con diagnostico de HTA tipo emergencia
hipertensiva órgano blanco ojo, a la palpación de la zona precordial, el
paciente no presenta masas, ni refiere dolor. A la auscultación se perciben
focos: mitral, tricúspideo, aórtico, pulmonar, dentro de parámetros normales,
rítmicos, sin presencia de soplos.Paciente quien ha presentado elevación de
sus cifras tensionales por lo cual se le esta administrando Nitroprusiato 2
mcg/Kg/min en DAD 5% a 12 cc/h, sin embargo no se cuenta con mas
reservas de este medicamento en la institución y se decide mantener los
niveles tensionales con fármacos orales (losartan 50 mg vo cada 8 horas,
amlodipino 10 mg vo cada 12 horas, carvedilol 3.125 mg vo cada 12 horas,
furosemida 10 mg iv cada 6 horas). Ruidos respiratorios disminuidos en
bases pulmonares.
TA: 186/111 mmHg
PAM: 136 mmHg
FC: 84Lpm
SaO2: 94 %
FR: 22 Rpm.

8. DOMINIO 11: PROTECCIÓN Y SEGURIDAD.
11.2 LESIÓN FÍSICA:el paciente se encuentra con una disminución de la
visión en el ojo derecho y perdida de la visión en ojo izquierdo, esto debido a
su retinopatía diabética, se mantiene por orden medica manejo de la
hiperglicemia con dieta e insulina en esquema móvil, y disminución de la
hipertensión para prevenir un desprendimiento retiniano. En el perfil hepático
se encuentra: BT 0.95 mmdl, BD 0,34 mmdl, BID 0,61 mmdl, FA 204 UL,
LDH 492 UL, con fosfatasa alcalina y deshidrogenasa láctica ligeramente
elevadas.
FISIOPATOLOGIA.
LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA):
Es una enfermedad crónica caracterizada por un incremento continuo de las
cifras de presión sanguínea en las arterias. Aunque no hay un umbral estricto
que permita definir el límite entre el riesgo y la seguridad, de acuerdo con
consensos internacionales, una presión sistólica sostenida por encima de
139 mmHg o una presión diastólica sostenida mayor de 89 mmHg.
RETINOPATÍA DIABÉTICA:
Es una complicación ocular de la diabetes que está causada por el deterioro
de los vasos sanguíneos que irrigan la retina. El daño de los vasos
sanguíneos de la retina puede tener como resultado que estos sufran una
fuga de fluido o sangre. Si la enfermedad avanza se forman nuevos vasos
sanguíneos y prolifera el tejido fibroso en la retina, lo que tiene como
consecuencia que la visión se deteriore, pues la imagen enviada al cerebro
se hace borrosa.
INSUFICIENCIA CARDÍACA (IC):

9. Es la incapacidad del corazón de bombear sangre en los volúmenes más
adecuados para satisfacer las demandas del metabolismo celular, si lo logra,
lo hace a expensas de una disminución crónica de la presión de llenado de
los ventrículos cardiacos. La IC es un síndrome que resulta de trastornos,
bien sea estructural o funcional, que interfieren con la función cardíaca.
DERRAME PLEURAL:
En la insuficiencia cardiaca hay claudicación aguda del ventrículo izquierdo
en su función de bomba, produciéndose acumulo de líquido en el espacio
intersticial y los alveolos pulmonares y hay elevación de la presión
intracapilar pulmonar.
El liquido pleural del espacio intersticial aumenta pues hay un aumento de la
presión intravascular en la pleura y aumento de las presiones vasculares
sistémicas y se excede su absorción, normalmente se genera alrededor de
0,01 ml/kg cada hora de LP a partir de los capilares de la pleura parietal la
cual posee linfáticos que son capaces de absorber al menos 0,20 ml/kg/h.
Por lo tanto, si los linfáticos son normales, el grado de formación de LP debe
aumentar 20 veces por encima de lo normal para superar la capacidad que
tienen aquéllos para eliminarlo, cuando este equilibrio se altera se presenta
el edema intersticial en 3 fases: fase I, aumenta el volumen de líquido que se
desplaza hacia el intersticio desde los capilares pulmonares; aunque la
filtración aumenta, el volumen intersticial crece gracias al aumento del
drenaje linfático. En la fase II se produce una saturación en la capacidad de
bombeo de los linfáticos, acumulándose líquido en el intersticio que rodea
arteriolas, vénulas y bronquíolos. En la fase III el espacio intersticial menos
elástico de los septos alveolocapilares se distiende, pasando líquido a los
espacios alveolares aumentándose la dificultad respiratoria, apareciendo
estertores crepitantes húmedos, La producción del edema pulmonar tiene
lugar con distribución topográfica, siendo mayor en las bases pulmonares por

10. efecto de la gravedad, se denomina redistribución vascular, y se caracteriza
por un incremento relativo de la perfusión apical, debido a una disminución
de la perfusión en las bases.
Este fenómeno se debe probablemente a compresión de la pared vascular
secundaria a la formación más rápida y más abundante de edema en las
bases pulmonares. De la misma manera, durante la bipedestación hay una
tendencia fisiológica a la acumulación del líquido en los miembros inferiores;
este edema se reabsorbe durante el decúbito (especialmente durante el
reposo nocturno), dando lugar a un aumento del volumen de agua plasmática
y de la presión hidrostática capilar, así como del retorno venoso,
determinando como resultado final, la aparición de disnea paroxística
nocturna, una de las manifestaciones más genuinas del edema agudo de
pulmón, presentándose luego el derrame pleural.
Aproximadamente el 20% del líquido que entra en el espacio intersticial del
pulmón sale de este órgano a través de la cavidad pleural. Se presentan
como derrame pleural ultrainfiltrados de plasma pues están alteradas las
presiones hidrostáticas u oncoticas que influyen sobre la formación y
absorción del líquido pleural.
En nuestro paciente es necesario el tratamiento común de la insuficiencia
cardiaca como diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina y digoxina, además de la toracentesis para evacuar el volumen
de 1 litro para el alivio y la prevención de la disnea.
(MEDICAMENTOS)
CUIDADOS DE ENFERMERIA A TENER EN CUENTA CON EL PACIENTE.

11. BIBLIOGRAFIA
• Diagnósticos de enfermería NANDA, editorial elsevier, 2009-2011.
• Interacciones de enfermería NANDA NIC Y NOC, editorial elsevier.
• Anatomía patológica general, editorial elsevier, 2003.