Este documento presenta el caso clínico de un recién nacido masculino con labio y paladar hendido que fue trasladado de un hospital básico a un centro de mayor complejidad en Quito para su tratamiento quirúrgico. Se describe el examen físico inicial, los antecedentes del paciente y su madre, los exámenes realizados y el manejo durante su hospitalización, incluyendo alimentación, medicamentos administrados y controles. El paciente estuvo un día en fototerapia debido a niveles elevados de bilir

1. Universidad Central del Ecuador
Facultad de Ciencias Medicas
Carrera de Medicina
Neonatología
Tema: Transporte NEONATAL
Integrantes:
• Barbosa Velastegui Jennifer Nathaly
• Campos Chasi Vanessa Rubí
Dra. Karina Molina

2. CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 18 años de edad, ecuatoriana, residente en Guaranda-
Guanujo, etnia mestiza, soltera, estudiante con nivel de bachillerato aprobado
hasta 6°curso, primera gesta con edad gestacional de 38 semanas por FUM, sin
antecedentes patológicos personales ni familiares de importancia.
Recién nacido por parto céfalo vaginal en domicilio, a término vigoroso, acude al
Hospital básico Enrique Becerra (Guaranda) con su abuela materna. Al examen
físico se evidencia labio y paladar hendido. Se transfiere a Quito para resolución
quirúrgica.

4. TRANSPORTE
Traslado en condiciones óptimas de un RN en riesgo a un
servicio de salud de mayor complejidad, previa
comunicación para asegurar su recepción y atención.
Envío de la paciente de un nivel de
atención a otro superior en tecnicidad y
competencia.
REFERENCIA:
Criterios:
Labio y paladar hendido
Ictericia (Zona 2 y 3)
– Patologías quirúrgicas.
– Sospecha de infección (sepsis, meningitis)
Labio y paladar hendido
Sospecha de sepsis

5. PROBLEMAS
POTENCIALES
Obligaciones éticas Registros Terapéutica Estabilización
-Identificación del RN
-Consentimiento
informado
-Registro en el formulario
052.
Personal a cargo del
transporte es responsable
de la seguridad del RN.
Antes del traslado,
administrar la
medicación.
- Vía aérea permeable
- No apneas ni cianosis
central
- FC > 100 lpm
- Temperatura normal.

6. SECCIÓN 1: DATOS GENERALES
BOLIVAR
GUARANDA
GUANUJO
GUANUJO
x
x
x
x
x
x
DOMICILIO
H. ENRIQUE
BECERRA
5
18
2 0
0 3
2 0 0 5

7. Parto no atendido
en un ambiente
aséptico.

8. SECCIÓN 2: ANTECEDENTES
FAMILIARES,
PERSONALES Y OBSTÉTRICOS
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

9. SECCIÓN 2: ANTECEDENTES
FAMILIARES,
PERSONALES Y OBSTÉTRICOS
x
x
x
x
x
0 0 0 0 0
0
0 0
0
0 0 0

10. SECCIÓN 3: GESTACIÓN ACTUAL
IMC:
----- ----
-----------------
---------------
x x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
-
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
---
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
-------
x
x
x
APJ
DPJ
DRA,D
OCL
OCL
x
x

12. 2 0 0 4 2 0 2 3
4
x
x
x
x
x
x
3 8
x
x
1 6 0 4 2 0 2 3
x x
x
x x
x
x x
x x x x x x x x x x
x
x
x
SECCIÓN 4: PARTO-ABORTO
0 8 3 0
x
x
x
x
x

13. x
SECCIÓN 5: MORBILIDAD
x

14. SECCIÓN 6: VARIABLES A
IDENTIFICAR

15. APGAR Y CAPURRO
¿Qué APGAR tuvo al minuto y a los 5 minutos?
¿Cuál fue la edad gestacional según Capurro ?
38.1
8 - 9
2
2
2
2
2
2
1
1 1
2

16. DIAGNOSTICO AL INGRESO
● Recién nacido a término (RNAT)
● Peso adecuado a la edad gestacional (PAEG)
● Peso adecuado al nacimiento (PAAN)
● Masculino
● Labio y Paladar hendido
● Riesgo de Sepsis
Z381
Q371
P369

17. Se produce cuando el tejido que forma los labios no
se une completamente antes del nacimiento. Esto
ocasiona una abertura en el labio superior.
Las hendiduras del labio y el paladar son trastornos de la fusión del esqueleto del tercio
medio facial, que ocurre entre las semanas 7 y 12 del desarrollo embrionario.
Etiología: factores genéticos y ambientales (tabaco, alcohol, medicamentos)
• La hendidura o abertura en la zona oral es la principal responsable de los problemas de alimentación.
• Deterioro de la capacidad del bebé para sellar la cavidad oral y crear la succión adecuada, y el bebé no
puede sacar líquido de forma eficiente.
Hendiduras orofaciales
Es una embriopatía de tipo fisura que afecta de
forma variable al paladar duro y al velo del paladar.
Alimentación:

18. • Aspecto clínico
• Estudios genéticos
Hendiduras orofaciales
El tratamiento temprano:
• Tetinas para biberones especialmente diseñadas.
• Prótesis dentales (para ocluir la hendidura, de
manera que sea posible la succión)
• Biberón que pueda apretarse para que salga el
contenido
• Tiras adhesiva
• Paladar artificial moldeado sobre el propio
paladar del niño.
Diagnostico:
Tratamiento
El tratamiento definitivo:
Reparación quirúrgica
-Se reparan el labio, la nariz y el paladar blando
hendidos durante la lactancia (a los 3-6 meses).
Después, se repara la fisura residual del paladar duro
a los 15-18 meses de edad.

19. 20/abril/2023 HORA: 12:30 pm. Edad: 4 días
Motivo de transferencia:
• Labio leporino y paladar hendido
• Riesgo de Sepsis
• Hiperbilirrubinemia
S: ----
O:
EG. 38.1
Signos vitales: FC. 130; FR. 50; T 36.5; SatO2: 90;
PA: 93/50
Examen físico: Labio leporino y paladar hendido –
Ictericia zona II y III
Glicemia: 30
A:
Recién nacido producto de la primera gesta de madre
adolescente con fisura labial y paladar hendido.
P:
• Ingreso
• Exámenes complementarios
• Valoración por especialidad
A: Cuidados intermedios
D: RNAT, PAAN, PAEG, masculino, labio y paladar
hendido, sepsis temprana.
C: Cuidado
A: Aire ambiente
V: Control de signos vitales cada 8 horas
A: Termocuna
N: Cuidados de enfermería
Balance hidroelectrolítico
D: Leche materna por copa 30 ml cada 3 horas
I: ---
M: Vitamina K 1mg IM STAT
Tobramicina cada ojo STAT
E: ECO TFN + Doppler
Ecocardiograma
L: Tipificación sanguínea, Perfil de infección,
Glicemia, Bilirrubinas
C: Novedades
O: IC genética, IC cirugía plástica HBO, comunicar
con trabajo social.

20. 20/abril/2023 HORA: 15:30 pm Edad: 4 días
S:
Recién nacido en cuna corriente.
Buen control térmico.
O:
Signos vitales: FC. 108; FR. 54; SatO2: 88% al aire
ambiente.
A:
Recién nacido parto en domicilio, trasladado para
corrección quirúrgica de labio leporino + paladar
hendido. Perfil Infeccioso Negativo.
P:
Fototerapia + protección.
1. Fototerapia mas protección
2. Alimentación por copa 30ml cada 3 horas,
completar por sonda.
3. Vigilar tolerancia oral
4. Vigilar score respiratorio
5. Vigilar estado hemodinámico
LABORATORIO
LEUC 15.10
HB 15.40
HCTO 42.3
PLAQ 4.98
NEUTROFILOS 5.94
BT 15.40
BD 1.03
BI 14.37
PCR 2.04
PCT---
INTERLEUCINA 6 16.30

21. Cultivo antes de iniciar
antibióticos
BH, IL6
entre las 4 y 8 horas
PCR
24 h de presentar la sospecha
clínica
72 h de iniciado el antibiótico
empírico
PCT
pasadas las 72 horas
Realizar un segundo cultivo si el primero es
positivo, y en caso de requerir rotar antibiótico.

22. 21/abril/2023 HORA: 06:00 am Edad: 5 días
S: Paciente en termocuna, normotermico, tolera bien la
alimentación por copa.
O:
PIEL: Ictericia residual, mucosas orales, semihúmedas,
adecuada perfusión distal
NEUROLÓGICO: activo, responde a estímulos,
fontanela normotensa, amplia, hidrocefalia severa
CARDIOVASCULAR: FC 155 160 lpm, TAS 85, TAD
59, TAM: 70. Corazón: R1 y R2 rítmicos, no soplos
Llenado capilar 2 segundos
RESPIRATORIO: FR: 52 – 54 rpm, SatO2 93-96%
Tórax Simétrico, expansible, no retracciones. Pulmones:
Buena entrada de aire bilateral
GASTROINTESTINAL: Abdomen: suave, depresible,
RHA presentes. Deposición: si
RENAL: Diuresis espontánea
A: Paciente con diagnóstico establecidos, en fototerapia,
tolera bien la alimentación. En horas de la noche se debe
realizar control de bilirrubina.
Se conversa con cirujana plástica de HBO.
P:
Fototerapia + protección.
A: Cuidados intermedios
D: RNAT + PAAN + PAEG + MASCULINO +
LABIO Y PALADAR HENDIDO +
HIPERBILIRRUBINEMIA
C: De cuidado
A: Termocuna + abrigo
V: Control de signos vitales
A: Aire ambiente
N: Cuidados de enfermería
Peso: miércoles y domingo
Balance hídrico
D: Leche a libre demanda por copa
I: ---
M: ---
E: Bilirrubinas totales y parciales hoy HS
L: ---
S:
• No BCG
• Asesoría en lactancia
• Amerita acompañamiento

23. 21/abril/2023 HORA: 20:42 pm Edad: 5 días
Nota medica: se recibe exámenes de laboratorio.
LEUC 9.54
HB 15.8
HCTO 44.3
PLAQ 467
NEUTROFILOS 4.23
CREA 0.59
BT 11.20
BD 1.18
BI 10.02
PCR 0.96
NA 151.8
K 3.69
CL 120
PCT 0.13
Perfil de infección negativo, bilirrubinas que
no ameritan procedimiento, por lo que se
suspende fototerapia.
Rp:
1. Suspender fototerapia
2. Vigilar signos de descompensación clínica y
hemodinámica
3. Novedades

24. -Identificar la zona de ictericia (Zonas de Kramer).
-Alimentación temprana con adecuada ingesta calórica
(lactancia materna exclusiva).
-Realizar exámenes al recién nacido.
-Ictericia que sobrepasa las siguientes zonas de Kramer:
• Zona 1 : antes de las 24 horas de vida
• Zona 2: entre 24 y 48 horas.
• Zona 3: después de 48 horas
Manejo:
Zona de Kramer:
2: 5 – 8,5 mg/dl
3 : 6 – 11,5 mg/dl
Coombs directo: negativo
Bilirrubina total e indirecta: elevada
¿Cuántos días pasó el recién nacido en fototerapia?
¿Cuántos son los días máximos permitidos? 7 dias
1 día

25. FN: 16 de Abril de 2023 a las 08:30 am
Fecha Lab: 20 de Abril de 2023 a las 14:02 pm.
Valor de BR: 15.40 mg/dL (263.34 umol/L)
Semanas de Gestación Capurro: 38.1
FN: 16 de Abril de 2023 a las 08:30am
Fecha Lab: 21 de Abril de 2023 a las 18:52 am.
Valor de BR: 11.20 mg/dL (191.52 umol/L)
Semanas de Gestación Capurro: 38.1
¿Por qué se retiró
al paciente de la
fototerapia?

26. 22/abril/2023 HORA: 06:00 am Edad: 6 días
S: Paciente en termocuna, normotermico, tolera bien la
alimentación por copa.
O:
PIEL: Ictericia residual, mucosas orales, semihúmedas,
adecuada perfusión distal
NEUROLÓGICO: activo, responde a estímulos,
fontanela normotensa, amplia, hidrocefalia severa
CARDIOVASCULAR: FC 101 128 lpm, TAS 112-134,
TAD 72-76, TAM: 96-100
Corazón: R1 y R2 rítmicos, no soplos
Llenado capilar 2 segundos
RESPIRATORIO: : FR: 56 – 60 rpm, SatO2 88-92%
Tórax Simétrico, expansible, no retracciones
Pulmones: Buena entrada de aire bilateral
GASTROINTESTINAL: Abdomen: suave, depresible,
RHA presentes. Deposición: si
RENAL: Diuresis espontánea
A: Paciente con diagnóstico establecidos, en fototerapia,
tolera bien la alimentación. En horas de la noche se debe
realizar control de bilirrubina.
Se conversa con cirujana plástica de HBO.
P:
Fototerapia + protección.
A: Cuidados intermedios
D: RNAT + PAAN + PAEG + MASCULINO +
LABIO Y PALADAR HENDIDO +
HIPERBILIRRUBINEMIA
C: De cuidado
A: Termocuna + abrigo
V: Control de signos vitales
A: Aire ambiente
N: Cuidados de enfermería
Peso: miércoles y domingo
Balance hídrico
D: Leche a libre demanda por copa
I: ---
M: ---
E: Bilirrubinas totales y parciales hoy HS
L: ---
S:
• No BCG
• Asesoría en lactancia
• Amerita acompañamiento

27. 21/abril/2023 HORA: 20:42 pm Edad: 5 días
Nota medica: se recibe exámenes de laboratorio.
LEUC 9.54
HB 15.8
HCTO 44.3
PLAQ 467
NEUTROFILOS 4.23
CREA 0.59
BT 11.20
BD 1.18
BI 10.02
PCR 0.96
NA 151.8
K 3.69
CL 120
PCT 0.13
Perfil de infección negativo, bilirrubinas que
no ameritan procedimiento, por lo que se
suspende fototerapia.
Rp:
1. Suspender fototerapia
2. Vigilar signos de descompensación clínica y
hemodinámica
3. Novedades

28. NOTAS DE EVOLUCIÓN
22/04/2023 06:00H
EDAD 6 DIAS
PESO AL NACER: 2700G
PESO ACTUAL: 2700G
EGN: 38.1 SEM
Talla. 47 cm
PC. 34 cm
S: Paciente en termocuna, normotermico, tolera bien la alimentación por copa
O: PIEL: Ictericia residual, mucosas orales, semihúmedas, adecuada perfusión distal
NEUROLÓGICO: activo, responde a estímulos, fontanela normotensa, amplia,
hidrocefalia severa
CARDIOVASCULAR: FC 101 128 LPM, TAS 112-134, TAD 72-76, TAM: 96-100
Corazón: R1 y R2 rítmicos, no soplos
Llenado capilar 2 segundos
RESPIRATORIO: FR: 56 – 60 rpm, SatO2 88-92%
Tórax Simétrico, expansible, no retracciones
Pulmones: Buena entrada de aire bilateral
GASTROINTESTINAL:
Abdomen: suave, depresible, RHA presentes
Deposición: si
RENAL: Diuresis espóntanea
A: Paciente con diagnóstico establecidos, en
fototerapia, tolera bien la alimentación. Control
de bilirrubinas dentro de parámetros normales,
se suspende fototerapia.
Se conversa con Dra (cirujana plástica) de HBO para
la referencia en espera de una respuesta.
Se informa al padre sobre la condición e indica que la
madre ingresa.
PLAN: Postquirúrgico de válvula ventriculoperitoneal

29. NOTAS DE EVOLUCIÓN
A: Cuidados intermedios
D: RNAT + PAAN + PAEG +
MASCULINO + LABIO Y PALADAR
HENDIDO + HIPERBILIRRUBINEMIA
C: De cuidado
A: Termocuna+ abrigo
V: Control de signos vitales
A: Aire ambiente
N:
Cuidados de enfermería
Peso miércoles y domingo
Balance hídrico
D: Leche a libre demanda por copa
I:
M:
E:
L:
S:
No BCG
Asesoría en lactancia
Amerita acompañamiento

30. 21/abril/2023 HORA: 06:00 am Edad: 5 días
S: Paciente en termocuna, normotermico, tolera bien la
alimentación por copa.
O:
PIEL: Ictericia residual, mucosas orales, semihúmedas,
adecuada perfusión distal
NEUROLÓGICO: activo, responde a estímulos,
fontanela normotensa, amplia.
CARDIOVASCULAR: FC 155 160 lpm, TAS 85, TAD
59, TAM: 70. Corazón: R1 y R2 rítmicos, no soplos
Llenado capilar 2 segundos
RESPIRATORIO: FR: 52 – 54 rpm, SatO2 93-96%
Tórax Simétrico, expansible, no retracciones. Pulmones:
Buena entrada de aire bilateral
GASTROINTESTINAL: Abdomen: suave, depresible,
RHA presentes. Deposición: si
RENAL: Diuresis espontánea
A: Paciente con diagnóstico establecidos, en fototerapia,
tolera bien la alimentación. En horas de la noche se debe
realizar control de bilirrubina.
Se conversa con cirujana plástica de HBO.
P:
Fototerapia + protección.
A: Cuidados intermedios
D: RNAT + PAAN + PAEG + MASCULINO +
LABIO Y PALADAR HENDIDO +
HIPERBILIRRUBINEMIA
C: De cuidado
A: Termocuna + abrigo
V: Control de signos vitales
A: Aire ambiente
N: Cuidados de enfermería
Peso: miércoles y domingo
Balance hídrico
D: Leche a libre demanda por copa
I: ---
M: ---
E: Bilirrubinas totales y parciales hoy HS
L: ---
S:
• No BCG
• Asesoría en lactancia
• Amerita acompañamiento

31. 21/abril/2023 HORA: 20:42 pm Edad: 5 días
Nota medica: se recibe exámenes de laboratorio.
LEUC 9.54
HB 15.8
HCTO 44.3
PLAQ 467
NEUTROFILOS 4.23
CREA 0.59
BT 11.20
BD 1.18
BI 10.02
PCR 0.96
NA 151.8
K 3.69
CL 120
PCT 0.13
Perfil de infección negativo, bilirrubinas que
no ameritan procedimiento, por lo que se
suspende fototerapia.
Rp:
1. Suspender fototerapia
2. Vigilar signos de descompensación clínica y
hemodinámica
3. Novedades

32. NOTAS DE EVOLUCIÓN
A: Paciente con diagnóstico establecidos, en fototerapia,
tolera bien la alimentación. Control de bilirrubinas
dentro de parámetros normales, se suspende
fototerapia.
Se conversa con Dra (cirujana plástica) de HBO para la
referencia en espera de una respuesta.
Se informa al padre sobre la condición e indica que la
madre ingresa.
PLAN: Alimentación
Valoración por especialista
23/04/2023 06:00H
EDAD 7 DIAS
PESO AL NACER: 2700G
PESO ACTUAL: 2700G
EGN: 38.1 SEM
Talla. 47 cm
PC. 34 cm
S: Paciente en termocuna, normotermico, tolera bien la alimentación por copa.
Eliminaciones fisiológicas presentes
O: PIEL: Ictericia residual, mucosas orales, semihúmedas, adecuada perfusión
distal
NEUROLÓGICO: activo, responde a estímulos, fontanela normotensa, amplia,
hidrocefalia severa
CARDIOVASCULAR: FC 104 126 LPM, TAS 83- 112, TAD 55-77, TAM:67-90
Corazón: R1 y R2 rítmicos, no soplos. Llenado capilar 2 segundos
RESPIRATORIO: FR: 52 – 58 rpm, SatO2 90-94% Aire ambiente
Tórax Simétrico, expansible, no retracciones. Pulmones: Buena entrada de aire
bilateral
GASTROINTESTINAL Abdomen: suave, depresible, RHA presentes Deposición:
si
RENAL: Diuresis espóntanea
BALANCE HIDRICO: I:3.7 E:4.7 BH: 1ml/kg/hora DH: 3.2 PI:1.5

33. NOTAS DE EVOLUCIÓN
A: Cuidados intermedios
D: RNAT + PAAN + PAEG +
MASCULINO + LABIO Y PALADAR
HENDIDO + HIPERBILIRRUBINEMIA
C: De cuidado
A: Termocuna+ abrigo
V: Control de signos vitales
A: Aire ambiente
N:
Cuidados de enfermería
Peso miércoles y domingo
Balance hídrico
D: Leche a libre demanda por copa
I:
M:
E:
L:
S:
No BCG
Asesoría en lactancia
Amerita acompañamiento

34. NOTAS DE EVOLUCIÓN
A: Paciente con diagnóstico establecidos, en
fototerapia, tolera bien la alimentación. Control de
bilirrubinas dentro de parámetros normales, se
suspende fototerapia.
Paciente será valorado hoy 24/04/13h00 en HBO por
cirugía plástica
Según informe de valoración se decidirá el ALTA
PLAN: Alimentación
Valoración por especialista
24/04/2023 08:30H
EDAD 8 DIAS
PESO AL NACER: 2700G
PESO ACTUAL: 2665G
EGN: 38.1 SEM
Peso anterior: 2700g
Talla. 47 cm
PC. 34 cm
S: Paciente en termocuna, normotermico, tolera bien la alimentación por copa y
succión.
Eliminaciones fisiológicas presentes
O: PIEL: Ictericia residual, mucosas orales, semihúmedas, adecuada perfusión distal
NEUROLÓGICO: activo, responde a estímulos, fontanela normotensa, amplia
CARDIOVASCULAR: FC 104 126 LPM, TAS 83- 112, TAD 55-77, TAM:67-90
Corazón: R1 y R2 rítmicos, no soplos. Llenado capilar 2 segundos
RESPIRATORIO: FR: 52 – 58 rpm, SatO2 90-94%. Aire ambiente
Tórax Simétrico, expansible, no retracciones
Pulmones: Buena entrada de aire bilateral
GASTROINTESTINAL: Abdomen: suave, depresible, RHA presentes. Deposición:
si
RENAL: Diuresis espóntanea
BALANCE HIDRICO:
I:3.7 E:4.7 BH: 1ml/kg/hora DH: 3.2 PI:1.5

35. 21/abril/2023 HORA: 06:00 am Edad: 5 días
S: Paciente en termocuna, normotermico, tolera bien la
alimentación por copa.
O:
PIEL: Ictericia residual, mucosas orales, semihúmedas,
adecuada perfusión distal
NEUROLÓGICO: activo, responde a estímulos,
fontanela normotensa, amplia.
CARDIOVASCULAR: FC 155 160 lpm, TAS 85, TAD
59, TAM: 70. Corazón: R1 y R2 rítmicos, no soplos
Llenado capilar 2 segundos
RESPIRATORIO: FR: 52 – 54 rpm, SatO2 93-96%
Tórax Simétrico, expansible, no retracciones. Pulmones:
Buena entrada de aire bilateral
GASTROINTESTINAL: Abdomen: suave, depresible,
RHA presentes. Deposición: si
RENAL: Diuresis espontánea
A: Paciente con diagnóstico establecidos, en fototerapia,
tolera bien la alimentación. En horas de la noche se debe
realizar control de bilirrubina.
Se conversa con cirujana plástica de HBO.
P:
Fototerapia + protección.
A: Cuidados intermedios
D: RNAT + PAAN + PAEG + MASCULINO +
LABIO Y PALADAR HENDIDO +
HIPERBILIRRUBINEMIA
C: De cuidado
A: Termocuna + abrigo
V: Control de signos vitales
A: Aire ambiente
N: Cuidados de enfermería
Peso: miércoles y domingo
Balance hídrico
D: Leche a libre demanda por copa
I: ---
M: ---
E: Bilirrubinas totales y parciales hoy HS
L: ---
S:
• No BCG
• Asesoría en lactancia
• Amerita acompañamiento

36. 21/abril/2023 HORA: 20:42 pm Edad: 5 días
Nota medica: se recibe exámenes de laboratorio.
LEUC 9.54
HB 15.8
HCTO 44.3
PLAQ 467
NEUTROFILOS 4.23
CREA 0.59
BT 11.20
BD 1.18
BI 10.02
PCR 0.96
NA 151.8
K 3.69
CL 120
PCT 0.13
Perfil de infección negativo, bilirrubinas que
no ameritan procedimiento, por lo que se
suspende fototerapia.
Rp:
1. Suspender fototerapia
2. Vigilar signos de descompensación clínica y
hemodinámica
3. Novedades

37. NOTAS DE EVOLUCIÓN
A: Cuidados intermedios
D: RNAT + PAAN + PAEG +
MASCULINO + LABIO Y PALADAR
HENDIDO + HIPERBILIRRUBINEMIA
C: De cuidado
A: Termocuna+ abrigo
V: Control de signos vitales
A: Aire ambiente
N:
Cuidados de enfermería
Peso miércoles y domingo
Balance hídrico
D: Leche a libre demanda por copa
I:
M:
E:
L:
S:
No BCG
Asesoría en lactancia
Amerita acompañamiento

38. 25/abril/2023 HORA: 08:30 am Edad: 9 días
Peso actual: 2665 g
S: Paciente en termocuna, normotermico, tolera bien la
alimentación por copa y succión. Eliminaciones fisiológicas
presentes.
O: PIEL: Ictericia residual, mucosas orales, semihúmedas,
adecuada perfusión distal.
NEUROLÓGICO: activo, responde a estímulos, fontanela
normotensa, amplia.
CARDIOVASCULAR: FC 104-126 lpm; TAS 83-112, TAD 55-
77, TAM: 67-90. Corazón: R1 y R2 rítmicos, no soplos. Llenado
capilar 2 segundos.
RESPIRATORIO: FR: 52 – 58 rpm, SatO2 90-94%. Tórax
simétrico, expansible, no retracciones. Pulmones: Buena entrada
de aire bilateral.
GASTROINTESTINAL: Abdomen: suave, depresible, RHA
presentes. Deposición: si
RENAL: Diuresis espontánea
A: Paciente con diagnósticos establecidos, tolera bien la
alimentación. Control de bilirrubinas: normales. Es valorado por
cirugía plástica en HBO (cita para el 28 de abril). Al momento
clínicamente bien, se decide el ALTA y controles por consulta
externa de Pediatría y HBO.
P:
Alta + Indicaciones.
A: Cuidados intermedios
D: RNAT + PAAN + PAEG + MASCULINO +
LABIO Y PALADAR HENDIDO +
HIPERBILIRRUBINEMIA
C: De cuidado
A: Termocuna + abrigo
V: Control de signos vitales
A: Aire ambiente
N: Cuidados de enfermería
Peso: miércoles y domingo
Balance hídrico
D: Leche a libre demanda por copa y/o succión.
I: ---
M: ---
E: ---
L: ---
S: No BCG, asesoría en lactancia, amerita
acompañamiento.
ALTA + INDICACIONES

39. 21/abril/2023 HORA: 06:00 am Edad: 5 días
S: Paciente en termocuna, normotermico, tolera bien la
alimentación por copa.
O:
PIEL: Ictericia residual, mucosas orales, semihúmedas,
adecuada perfusión distal
NEUROLÓGICO: activo, responde a estímulos,
fontanela normotensa, amplia.
CARDIOVASCULAR: FC 155 160 lpm, TAS 85, TAD
59, TAM: 70. Corazón: R1 y R2 rítmicos, no soplos
Llenado capilar 2 segundos
RESPIRATORIO: FR: 52 – 54 rpm, SatO2 93-96%
Tórax Simétrico, expansible, no retracciones. Pulmones:
Buena entrada de aire bilateral
GASTROINTESTINAL: Abdomen: suave, depresible,
RHA presentes. Deposición: si
RENAL: Diuresis espontánea
A: Paciente con diagnóstico establecidos, en fototerapia,
tolera bien la alimentación. En horas de la noche se debe
realizar control de bilirrubina.
Se conversa con cirujana plástica de HBO.
P:
Fototerapia + protección.
A: Cuidados intermedios
D: RNAT + PAAN + PAEG + MASCULINO +
LABIO Y PALADAR HENDIDO +
HIPERBILIRRUBINEMIA
C: De cuidado
A: Termocuna + abrigo
V: Control de signos vitales
A: Aire ambiente
N: Cuidados de enfermería
Peso: miércoles y domingo
Balance hídrico
D: Leche a libre demanda por copa
I: ---
M: ---
E: Bilirrubinas totales y parciales hoy HS
L: ---
S:
• No BCG
• Asesoría en lactancia
• Amerita acompañamiento

40. 21/abril/2023 HORA: 20:42 pm Edad: 5 días
Nota medica: se recibe exámenes de laboratorio.
LEUC 9.54
HB 15.8
HCTO 44.3
PLAQ 467
NEUTROFILOS 4.23
CREA 0.59
BT 11.20
BD 1.18
BI 10.02
PCR 0.96
NA 151.8
K 3.69
CL 120
PCT 0.13
Perfil de infección negativo, bilirrubinas que
no ameritan procedimiento, por lo que se
suspende fototerapia.
Rp:
1. Suspender fototerapia
2. Vigilar signos de descompensación clínica y
hemodinámica
3. Novedades

41. DIAGNOSTICO AL EGRESO
● Recién nacido a término (RNAT)
● Peso adecuado a la edad gestacional (PAEG)
● Peso adecuado al nacimiento (PAAN)
● Masculino
● Labio y Paladar hendido
● Hiperbilirrubinemia indirecta
Z381
Q371
P550