Evaluación de los Criterios Diagnósticos del Trastorno por Preocupación Excesiva (Trastorno de Ansiedad Generalizada): Síntomas Físicos vs. Síntomas Cognitivos

1. Evaluación de los Criterios Diagnósticos del Trastorno por
Preocupación Excesiva (TAG): Síntomas Físicos vs. Síntomas
Cognitivos.
Excessive Worry Disorder (GAD) diagnostic criteria evaluation: physical symptoms vs. cognitive
symptoms.
Enzo Cascardo,
Médico Especialista en Psiquiatría
Director de CentroIMA (Centro de Investigaciones Médicas en Ansiedad)
Scalabrini Ortiz 3355, 4to. I Capital Federal
ecascardo@fibertel.com.ar
Daniela Roisman
Médica de staff de CentroIMA (Centro de Investigaciones Médicas en Ansiedad)
Scalabrini Ortiz 3355, 4to. I Capital Federal
danielaroisman@gmail.com
Centro de Investigaciones Médicas en Ansiedad
Resumen
El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es una entidad frecuente pero
subdiagnosticada que puede afectar diferentes áreas del funcionamiento de los
pacientes. El diagnóstico incorrecto del TAG se debe a la presencia habitual de
comorbilidades y a que la ansiedad es un síntoma propio de otros trastornos y
frecuentemente se presenta como un rasgo caracterológico, entre otros factores. Los
síntomas característicos del TAG incluidos en los principales sistemas de clasificación
diagnóstica de los trastornos mentales, como el DSM o la CIE, pueden ser de índole
física o cognitiva. No obstante, los síntomas que mejor caracterizan a los pacientes con
TAG son los cognitivos, ya que los síntomas físicos pueden observarse en individuos
con otros cuadros como estrés, trastornos adaptativos o episodios depresivos.
Asimismo, la frecuencia de síntomas físicos característicos del TAG en la población
considerada normal puede asemejarse en cierta medida a la verificada en caso de esta
patología. El presente estudio preliminar se llevó a cabo para evaluar cuáles son los
síntomas cognitivos, físicos o de ambos tipos que permiten distinguir mejor a los sujetos
con TAG de la población considerada normal. De acuerdo con los resultados obtenidos,
la característica más importante a considerar a la hora de evaluar a un paciente con TAG
es la presencia de la distorsión cognitiva mas característica, es decir, la sobreestimación
de la probabilidad de que ocurra un evento negativo.
Palabras Clave: Preocupación excesiva, ansiedad generalizada, síntomas cognitivos,
distorsiones cognitivas.
Summary
Generalized anxiety disorder (GAD) is a frequent but misdiagnosed entity that affects
multiple areas of patient’s functioning. GAD misdiagnosis is related to several issues,
including comorbidity with other disorders and habitual presence of anxiety as
characterological trait or in patients suffering from different psychiatric disorders. GAD
1

2. typical symptoms included in the most important key diagnosis tools for mental health,
such as DSM or CIE, are either cognitive or somatic symptoms.
However, most distinctive symptoms present in patients suffering from GAD are that of
cognitive nature because somatic symptoms are present, for instance, in patients with
stress, adjustment disorder or depression. Likewise, frequency of somatic symptoms
typical of GAD in normal population can be roughly analogous to that verified in GAD
cohorts. This preliminary survey was performed to evaluate which cognitive and/or
somatic symptoms distinguish better GAD patients from normal population. According
to the results, cognitive distortion is the most important feature to consider for GAD
diagnosis, more specifically, overestimation of likelihood of future negative events.
.
Key words: Excessive worry, generalized anxiety, physical symptoms vs. cognitive
symptoms, cognitive distortions
Introducción
De acuerdo con los criterios incluidos en el DSM IV (3), el Trastorno de Ansiedad
Generalizada (TAG) es una entidad que se caracteriza por síntomas físicos como
inquietud, impaciencia, fatigabilidad fácil, concentración dificultosa, irritabilidad,
tensión muscular y alteraciones del sueño. Sin embargo, dichas manifestaciones son
muy inespecíficas y pueden observarse en presencia de una reacción por estrés, un
trastorno adaptativo o un episodio depresivo, entre otros cuadros.
Ahora bien, la especificidad diagnóstica aumenta cuando consideramos, dentro del
cuadro clínico, los criterios correspondientes a los síntomas cognitivos. Estos síntomas
incluyen una preocupación excesiva y difícil de controlar sobre una amplia gama de
acontecimientos que se prolonga más de 6 meses.
La conceptualización del TAG fue cambiando a medida que transcurrieron los años y
conforme fueron apareciendo nuevas ediciones de los manuales diagnósticos. En el
presente estudio prestaremos especial atención a la descripción del concepto “ansiedad”
y “preocupación excesiva”. En el DSM III (1) se incluía el término “ansiedad
persistente”. Sin embargo, es difícil definir al TAG como “ansiedad persistente” ya que
el conjunto de síntomas y signos a los que denominamos “ansiedad” puede diferir según
el observador. En cambio, en el DSM III R (2) se hablaba de “preocupación irreal”,
aunque actualmente hay acuerdo general acerca de que los pacientes con TAG se
preocupan por las mismas cuestiones que los individuos “normales” (4, 11, 14).
La definición de TAG elaborada por la escuela europea e incluida en la CIE10 (19)
expresa el concepto de “ansiedad generalizada y persistente, libre y flotante, con
síntomas dominantes altamente variables y múltiples preocupaciones y
presentimientos”, y también resulta ambigua e inespecífica.
Por último, en el DSM IV se formula el criterio “ansiedad y preocupación excesiva
sobre varias áreas”.
De acuerdo con lo antedicho, los criterios diagnósticos del TAG han ido cambiando con
el correr de los años y el concepto de Ansiedad excesiva fue reemplazado por el de
Preocupación excesiva. Entonces, ¿por qué no denominar al TAG “Trastorno por
Preocupación Excesiva” (11, 23) si ese es el síntoma clave que sostiene al paciente en
una estructuración cognitiva desadaptativa, distorsionada e inconveniente?
Este es el punto al cual queremos llegar: ¿Qué quiere decir preocupación excesiva?
¿Son los síntomas físicos o los cognitivos aquellos que permiten diferenciar mejor a los
pacientes con TAG de la población sin TAG?
2

3. La preocupación puede calificarse de muchas maneras. Además, el significado del
término “preocupación excesiva” difiere según el autor considerado (5, 9, 10, 16, 18,
22, 25, 29). Entre los significados existentes se incluyen:
• Preocupación irreal.
• Preocupación sobre cuestiones menores.
• Preocupación frecuente e intensa.
• Preocupación persistente durante la mayor parte del día.
• Preocupación focalizada en cuestiones poco importantes.
• Preocupación desproporcionada a las circunstancias objetivas de la vida.
• Preocupación mayor que la deseada o la esperada por los otros.
También observamos con frecuencia que a nuestros pacientes les resulta difícil y
confuso valorar su preocupación como excesiva debido a que, entre otras variables, la
preocupación en un individuo que padece un TAG suele ser egosintónica (11, 22, 27,
28). Es habitual escuchar a los pacientes referir que “preocuparse está bien”, que de ese
modo “uno se prepara mejor para resolver los problemas”, que “los que no se preocupan
son irresponsables” y otras expresiones similares. Por lo tanto, siempre es oportuno
preguntarse si la valoración de la preocupación se corresponde con las características
objetivas de la experiencia actual del sujeto.
Creemos que lo más útil es conceptualizar a la preocupación del modo más objetivo
posible. En este sentido, debería utilizarse menos la expresión “preocupación excesiva”,
ya que resulta ambigua y subjetiva, y emplear “preocupación incontrolable” o, mejor
aún, “preocupación persistente”. Dicha conceptualización es más objetiva ya que se
asocia con la cantidad de tiempo durante el cual un individuo está preocupado a lo largo
del día. Cuanto mayor sea la capacidad del individuo para controlar la preocupación y
apartarla de su mente, mayor porcentaje del día pasará sin preocupación.
En el gráfico 1 observamos el mecanismo cognitivo del TAG: cuando en estos pacientes
la situación preocupante se hace conciente, ya sea mediante pensamientos o imágenes,
se instala la preocupación excesiva. Esta se sostiene en dos distorsiones cognitivas
fundamentales que observamos en todos nuestros pacientes con TAG (4, 11):
1. Sobreestimación de la probabilidad de que ocurra un evento negativo.
2. Pensamiento catastrófico.
La primera distorsión hace referencia a cogniciones en las que una persona sobreestima
la probabilidad de que ocurra un evento negativo que no es probable, o resulta poco
probable, que suceda. En cambio, el pensamiento catastrófico se corresponde con la
tendencia a considerar un evento como intolerable, inmanejable e imposible de ser
enfrentado con éxito cuando en realidad es menos catastrófico de lo que parece y no
existen señales de que tal gravedad extrema fuera a ser alcanzada. Es decir, las
distorsiones cognitivas son pensamientos que generan la producción de conclusiones
negativas exageradas sobre eventos menores.
En el presente trabajo vamos a reflexionar sobre algunos de los criterios para el
diagnóstico de TAG incluidos en los manuales internacionales de clasificación de los
trastornos mentales (DSM, CIE10). El objetivo del estudio fue identificar cuáles son los
síntomas cognitivos, físicos o de ambos tipos que permiten distinguir mejor a los sujetos
con TAG de la población sin TAG. En el presente artículo se informarán los resultados
preliminares de dicho estudio.
Pacientes y métodos
3

4. El presente estudio retrospectivo se llevó a cabo en 118 pacientes atendidos en el
CentroIMA que reunían los criterios diagnósticos de Trastorno de Ansiedad
Generalizada incluidos en el DSM-IV. Los datos para realizar el estudio fueron
obtenidos a través de un cuestionario semiestructurado autoaplicado incluido en la ficha
de admisión de la institución y tres entrevistas llevadas a cabo por un profesional con
experiencia. Además, se administró el Cuestionario Autoaplicado para TAG a los
pacientes con TAG (grupo en estudio) y a 101 acompañantes reclutados en la sala de
espera que conformaron el grupo control.
Gráfico 1: Mecanismo Cognitivo del TAG
9
Mecanismo Cognitivo del TAG
Situación Preocupante
Evocaciones SEPOEN
Ansiosas Pensamiento Catastrófico
PREOCUPACIÓN EXCESIVA
Intolerancia a la
incertidumbre
Responsabilidad Aumento del control
patológica
AUMENTO DE LA
PERCEPCION DE
AMENAZA
El Cuestionario Autoaplicado para TAG es una herramienta en etapa de evaluación que
incluye 11 ítems a puntuar en una escala de 0 a 10. Cuánto más alto es el puntaje, mayor
es la intensidad del síntoma. El diseño del Cuestionario Autoaplicado para TAG
respondió en principio a los siguientes objetivos:
• diferenciar población con TAG de población sin TAG
• diagnosticar y medir la “preocupación excesiva”
• evaluar la “capacidad para controlar” dicha preocupación
• evaluar impacto del TAG sobre el funcionamiento social y global de los
individuos
• evaluar cada uno de los criterios diagnósticos del DSM-IV
En el presente estudio descartamos el concepto de “preocupación irreal” puesto que en
todos los estudios previos se muestra que los pacientes con TAG se preocupan por las
mismas cuestiones que la población normal (11, 13).
4

5. Resultados y Discusión
En el gráfico 2 observamos las áreas de preocupación de nuestra muestra de pacientes y
su comparación frente al grupo control. Ambos grupos se sienten preocupados por las
mismas cuestiones y, por lo tanto, el tema no es “de qué se preocupan” sino “cómo se
preocupan”.
Gráfico 2: Focos de Preocupación (en porcentajes)
80
70
TAG
Control
60
50
40
30
20
10
0
1 2 3 4 5 6 7
1. salud 5. futuro económico
2. familia 6. cuestiones menores
3. futuro laboral 7. otras
4. puntualidad
De acuerdo con los resultados obtenidos, concluimos que los síntomas que permiten
diferenciar en mayor medida a los pacientes con TAG del grupo control son aquellos de
índole cognitiva, como veremos más adelante.
Uno de los tópicos de la ficha de admisión de CentroIMA es una transcripción, casi
literal, de los criterios A y B para el diagnóstico de TAG incluidos en el DSM IV.
Concretamente, el paciente debe responder de manera afirmativa o negativa ante el
siguiente enunciado: “me preocupo excesivamente (sin poder controlarlo) sobre una
amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral, el futuro
económico, mi salud o la de mis seres queridos y otras cuestiones, aunque sean
menores”. Como resultado observamos que el 83% de los pacientes con TAG respondió
de manera afirmativa (tabla1). Dicho porcentaje se obtuvo en la población total de
pacientes sin distinguir entre aquellos que presentaban el trastorno como diagnóstico
principal o secundario. A medida que purificamos la muestra observamos una
correlación positiva con la frecuencia del síntoma cognitivo mencionado, es decir, la
“preocupación excesiva e incontrolable”.
Al considerar a los pacientes que presentaban TAG como diagnóstico principal en
presencia o ausencia de comorbilidades, la frecuencia de respuestas afirmativas en
términos de “preocupación excesiva e incontrolable” fue 88%. En los pacientes con
TAG puro, sin comorbilidades, dicha frecuencia alcanzó el 91%. La frecuencia de
“preocupación excesiva e incontrolable” entre los pacientes con trastornos de ansiedad
5

6. diferentes del TAG arrojó un porcentaje muy inferior en comparación con el obtenido
en la población con TAG (28.7%).
Tabla 1: La Preocupación Excesiva e Incontrolable en el TAG: Comparación de casos
puros y comórbidos, y con otros Trastornos de Ansiedad
Porcentaje de pacientes con preocupación
excesiva e incontrolable
TAG total 83 % (n: 98/118)
TAG como diagnóstico principal 88 % (n: 67/76)
TAG puro: 91 % (n: 28/31)
Otro Trastorno de Ansiedad (no TAG) 28.7 % (n: 93/324)
A continuación comparamos la frecuencia de los diferentes síntomas enumerados en el
DSM IV, entre el grupo TAG y el grupo control.
Respecto de los síntomas físicos, las diferencias entre ambas poblaciones no fueron tan
elevadas como las correspondientes a los síntomas cognitivos. En los gráficos 3 a 7
vemos que la diferencia entre la muestra de pacientes y el grupo control en términos de
impaciencia, cansancio excesivo, contracturas musculares y concentración dificultosa e
irritabilidad no fue tan elevada como la diferencia obtenida al considerar los síntomas
cognitivos. Podríamos decir entonces que hay muchas personas que no tienen TAG pero
presentan este tipo de sintomatología en algún momento de su vida.
Gráfico 3: Impaciencia (puntajes de 0 a 10)
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0 20 40 60 80 100 120
ES CO Lineal (ES) Lineal (CO)
Gráfico 4: Cansancio excesivo
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0 20 40 60 80 100 120 6
ES CO Lineal (ES) Lineal (CO)

7. Gráfico 5: Contracturas musculares
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0 20 40 60 80 100 120
ES CO Lineal (CO) Lineal (ES)
Gráfico 6: Concentración dificultosa
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0 20 40 60 80 100 120
ES CO Lineal (ES) Lineal (CO)
Gráfico 7: Irritabilidad
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0 20 40 60 80 100 120
ES CO Lineal (CO) Lineal (ES)
7

8. Cuando evaluamos las características del sueño vemos que, si bien la cantidad de horas
no está tan afectada (gráfico 8), sí lo está la calidad del sueño (gráfico 9). Es decir, los
pacientes con TAG refieren sueño no reparador con una frecuencia mucho mayor que
los integrantes del grupo control.
Gráfico 8: Cantidad de Sueño (horas de sueño)
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0 20 40 60 80 100 120
ES CO Lineal (ES) Lineal (CO)
Gráfico 9: Calidad de Sueño (sueño no reparador)
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0 20 40 60 80 100 120
ES CO Lineal (ES) Lineal (CO)
En cuanto a los síntomas cognitivos, el porcentaje diario de preocupación, la posibilidad
de poder controlarla o apartarla de la mente y la interferencia con la actividad global
(gráficos 10, 11 y 12), vemos un área más amplia entre las líneas de tendencia
correspondientes a los pacientes con TAG y al grupo control. Es decir, los síntomas
cognitivos permiten diferenciar en mayor medida una población de la otra.
Decimos que la preocupación es excesiva cuando está presente a lo largo del día y se
verifica en los individuos que pasan preocupados mayor porcentaje de tiempo.
8

9. Gráfico 10: Porcentaje diario de preocupación
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0 20 40 60 80 100 120
ES CO Lineal (ES) Lineal (CO)
Gráfico 11: Control de la preocupación
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0 20 40 60 80 100 120
ES CO Lineal (ES) Lineal (CO)
Gráfico 12: Preocupación: Interferencia con la Actividad Global
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0 20 40 60 80 100 120
ES CO Lineal (ES) Lineal (CO)
9

10. Asimismo, la preocupación se considera persistente cuanto menos logra el paciente
controlarla o apartarla de su mente cuando se lo propone. Para observar esta correlación
comparamos el porcentaje del día que está presente la preocupación entre el total de la
muestra y los individuos que menos lograban controlar su preocupación, es decir, los
que puntuaban 7 o más (sobre 10) al plantear la siguiente pregunta:
¿En qué grado puede usted controlar la preocupación o apartarla de su mente cuando se lo propone?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
siempre logro controlar 50 % nunca logro controlar
la preocupación de las veces la preocupación
Como podemos observar en el gráfico 13, los sujetos que menos pueden controlar su
preocupación (puntaje > 7) son aquellos que pasan preocupados un porcentaje mayor
del día (preocupación persistente = preocupación excesiva). Debe destacarse que la
pregunta planteada resulta mucho menos subjetiva que peguntar simplemente “¿se
preocupa usted excesivamente?”
Gráfico 13: Correlación: control y porcentaje de preocupación a lo largo del día
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1 TOTAL
control 7 o más
0
1 11 21 31 41 51 61 71 81 91 101 111
Por otra parte, y como hemos dicho antes, la distorsión cognitiva fundamental en los
pacientes con TAG es la sobreestimación de la probabilidad de que ocurra un evento
negativo (SEPOEN). Entonces, ¿por que no preguntar acerca de esta distorsión? En el
gráfico 14 podemos apreciar cómo responden los pacientes con TAG y los integrantes
del grupo control ante la evaluación de la sobreestimación de la probabilidad de que
ocurra un evento negativo. El presente análisis se ve limitado por la inclusión de una
cantidad reducida de participantes (n=47). Si bien los datos obtenidos son preliminares,
es indudable que la sobreestimación de la probabilidad de que ocurra un evento
negativo es el síntoma que permite distinguir en mayor medida a los pacientes que
padecen TAG de aquellos que no presentan el trastorno.
10

11. Gráfico 14: Sobre-estimación de la probabilidad de que ocurra un evento negativo
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47
ES CO Lineal (ES) Lineal (CO)
Conclusiones
El subdiagnóstico del TAG es frecuente (8, 11, 14, 15) y tal déficit diagnóstico se ve
favorecido por algunas de las características de la población con TAG. Entre dichas
características se incluye la presencia de comorbilidades, ya que el trastorno se observa
en forma pura en escasas oportunidades (8, 11, 12, 14, 21), y la cantidad limitada de
pacientes que refieren ansiedad como padecimiento principal durante la consulta (31).
Asimismo, la ansiedad es un síntoma propio de otros trastornos y con frecuencia se
presenta como un rasgo caracterológico. Estas variables aportan dificultades a la hora de
efectuar el diagnóstico de TAG.
Además, los manuales internacionales de diagnóstico (DSM o CIE) no incluyen la
estructuración cognitiva típica de los pacientes con TAG entre sus criterios. Los
resultados obtenidos permiten señalar que si bien es fundamental considerar los
síntomas físicos a la hora de evaluar a un paciente con TAG, es muy importante tener en
cuenta los síntomas cognitivos asociados con la preocupación persistente e
incontrolable.
La característica más importante, que siempre tenemos que identificar en nuestros
pacientes es la presencia de la distorsión cognitiva fundamental, es decir, la
sobreestimación de la probabilidad de que ocurra un evento negativo.
Teniendo en cuenta este síntoma clave (SEPOEN) podremos ajustar mucho mejor el
diagnóstico y la individualización de nuestros pacientes con TAG, y, seguramente
comprobaremos una tasa de comorbilidad bastante menor, si bien se requiere de nuevos
estudios para avanzar en el esclarecimiento de este último punto.
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