Articulo actualizado sobre tratamiento de contusiones bifrontales

2. INTRODUCCION

3. INTRODUCCION
• La lesión cerebral traumática (TBI) es una causa de mortalidad y
morbilidad en todo el mundo, se presenta con una variedad de
lesiones.
• Uno de los distintos patrones de lesión se caracteriza por contusiones
en ambos lóbulos frontales, denominadas “Contusiones bifrontales
traumáticas” (TBCs).

4. INTRODUCCION
• Un paciente despierto con lóbulos frontales bilaterales
ominosamente contusos en las imágenes constituye un escenario
clínico desafiante. El desafío aquí radica en romper el camino hacia el
deterioro neurológico tardío.
• La TBC a menudo se asocia con la presencia de edema significativo y
efecto de masa que conduce a un rápido deterioro clínico después de
una presentación generalmente benigna en el momento de la primera
evaluación.
• Este cuadro clínico puede evolucionar para demostrar el curso de los
acontecimientos de “hablar y morir”.

5. INTRODUCCION
• El deterioro tardío que ocurre en la TBC se debe principalmente a la
estrecha relación anatómica de estas contusiones con las estructuras
de la línea media, lo que causa un desplazamiento rostro-caudal del
cerebro y termina en una herniación central.
• Los primeros signos de alerta de TCE no se manifiestan en estos casos
y, por tanto, la presentación de los pacientes a un centro
neuroquirúrgico se produce de forma tardía con signos de deterioro.
• Además, el lóbulo frontal, en virtud de sus características
electrofisiológicas, posee potencial epileptogénico, lo que plantea un
riesgo adicional de convulsiones y el consiguiente deterioro
repentino.

6. INTRODUCCION
• Formular un plan de tratamiento en un paciente con TBC suele ser más difícil que
en un paciente con un hematoma intracraneal mayor (HIC).
• La ausencia de signos de lateralización de advertencia, como se observa en otras
HIC lobares, y el buen estado neurológico temprano del paciente conducen a una
disminución de la vigilancia.
• En ausencia de pautas e indicaciones claras para la descompresión quirúrgica
temprana, el paciente sufre el riesgo de un empeoramiento abrupto que se sabe
que ocurre en otras lesiones tan grandes que afectan los lóbulos frontales.
• La literatura sobre la progresión natural de estas lesiones es escasa y aún queda
por desarrollar una guía clara y completa para la TBC.
• Los objetivos de nuestro estudio incluyen la identificación de predictores de un
resultado desfavorable, el análisis de la evolución de la TBC, la evaluación de las
indicaciones específicas de la cirugía y la determinación del pronóstico.

7. MATERIALES Y METODOS

8. MATERIALES Y METODOS
• El estudio fue aprobado por el
Comité de Ética Institucional
con el número de referencia
INT/IEC/2020/SPL-1466 del 18
de noviembre de 2020. El
diseño y el protocolo del
estudio se elaboraron en el
diagrama de flujo de la Figura
1.

9. MATERIALES Y METODOS
• El volumen de la contusión bifrontal
se calculó mediante la técnica
ABC/2 (donde A = diámetro máximo
en cm que incluye las áreas
hiperdensa e hipodensa, B =
diámetro de 90° al diámetro
máximo en cm que incluye tanto el
área hiperdensa como la
hipodensa, C = número total de
rodajas axiales de 1 cm).
• La Figura 3 demuestra la radiología
de un caso ilustrativo de TBC en
este estudio.

10. MATERIALES Y METODOS
• La evaluación radiológica de
los pacientes fue realizada por
el equipo neuroquirúrgico en
coordinación con el radiólogo
de turno [Figura 2].

11. RESULTADOS

12. RESULTADOS
• Se incluyeron en el estudio un total de 53 pacientes que cumplían los
criterios de inclusión y exclusión.
• La población de estudio estuvo compuesta por 48 (90,6%) hombres y
05 (9,4%) mujeres con edades comprendidas entre 18 y 50 años
(edad promedio 37,2 años).
• Las causas del TCE fueron accidentes de tráfico (ATR) en 38 (71,7%),
caídas de altura en 12 (22,6%), agresión en 2 y otras formas de lesión
en un paciente. La puntuación inicial de la escala de coma de Glasgow
(GCS) posterior a la reanimación osciló entre 4 y 15 y tuvo un
promedio de 10.
• La mejor respuesta motora media y mediana observada fue M5.

13. RESULTADOS
• La gravedad del TBI en la población de pacientes según la GCS de
admisión se muestra en la Figura 4. La puntuación promedio de la
GCS registrada antes de la intervención quirúrgica fue 9. La evaluación
pupilar inicial reveló pupilas reactivas de tamaño normal en casi la
mitad de la población del estudio [Tabla 1].

14. RESULTADOS
• El intervalo desde el momento de la lesión hasta la primera
tomografía computarizada sin contraste (NCCT) del cerebro en el
hospital del estudio osciló entre 3 h y 163 h, con un promedio de
17,66 h.
• El intervalo más largo para la primera NCCT fue de 163 h en un
paciente, ya que el paciente no pudo ser atendido en un
establecimiento médico con instalaciones de tomografía
computarizada antes de ser atendido en el hospital del estudio.

15. RESULTADOS
• La clasificación CT de Marshall para TBI se utilizó para la
caracterización radiológica de las contusiones bifrontales, y la
distribución por categorías en la población de estudio se indica en la
Tabla 2. La categoría mediana observada fue "Lesión difusa IV".

16. RESULTADOS
• El volumen aproximado de fosa craneal anterior (ACF) estimado en la población
de estudio osciló entre 110 ml y 140 ml, con un volumen promedio de 125 ml
entre los 53 pacientes. Se estimó el volumen de las contusiones en cada
exploración.
• En cuanto al manejo, la población de estudio se ha dividido en tres grupos
diferenciados:
• (i) Cirugía inicial que comprende una “craniectomía descompresiva bifrontal” o
una “hemicraniectomía descompresiva unilateral FTP”
• (ii) Observación seguida de cirugía (“craniectomía descompresiva bifrontal” o
“hemicraniectomía descompresiva unilateral FTP”)
• (iii) Observación sola (sin cirugía).

17. RESULTADOS
• La “cirugía inicial” se llevó a cabo el día del ingreso basándose en los
hallazgos del primer cerebro NCCT. Alrededor del 49% de los
pacientes en el momento de la presentación necesitaron intervención
quirúrgica según los protocolos existentes. Los criterios para la cirugía
fueron los siguientes:
• (i) La presencia de contusiones bifrontales de gran volumen con
hallazgos de GCS deficiente
• (ii) Presencia de distorsión del asta frontal, borramiento de la
cisterna supraselar y efecto de masa significativo.

18. RESULTADOS
• Estos pacientes fueron sometidos a craniectomía descompresiva con
o sin evacuación de hematomas/contusiones. En la mayoría de los
pacientes sometidos a contusectomía, no se dividió la hoz.
• Dos pacientes que de otro modo habrían sido candidatos para una
descompresión quirúrgica inicial se encontraban en condiciones no
aptas para la cirugía y sucumbieron a sus lesiones.
• En el resto, se realizó una TC cerebral cada día después del ingreso
para evaluar el deterioro radiológico.

19. • El tratamiento médico
implicó terapia
hiperosmolar con manitol
en pacientes que
demostraron un efecto de
masa en las imágenes
mientras estaban
neurológica y
hemodinámicamente
estables [Figura 5].

20. • En caso de deterioro clínico y/o radiológico, los pacientes eran retirados para
descompresión quirúrgica. Después del cuarto NCCT, doce pacientes mostraron una
tendencia de mejora en los parámetros clínico-radiológicos. En estos pacientes, además,
se continuaron realizando tomografías computarizadas diarias durante un total de 9 días.
Habiendo mostrado una mejoría progresiva en su GCS y evidencia de resolución
radiológica de la TBC, estos 12 pacientes fueron dados de alta posteriormente [Tabla 3].

21. • La duración de la observación de los pacientes que fueron observados
inicialmente pero que finalmente tuvieron que someterse a cirugía
osciló entre 1 y 5 días, con un período de observación promedio de 2
días.
• La duración de la observación en aquellos que posteriormente no
necesitaron cirugía osciló entre 7 y 10 días, con una duración
promedio de 9 días.

22. • La Tabla 4 muestra la distribución de pacientes entre las categorías
clínicas descritas y la Tabla 5 muestra el volumen de contusiones
bifrontales en los diferentes grupos de pacientes.

23. DISCUSION

24. DISCUSION
• La TBC es una lesión cerebral común que puede no parecer muy grave
al principio, pero tiene tendencia a evolucionar de manera poco
predecible y de repente pone en peligro la vida si no se trata a
tiempo.
• El hallazgo principal del presente estudio es que el curso clínico
radiológico de los pacientes con TBC aislada varía del descrito en la
literatura para contusiones cerebrales traumáticas en otras partes del
cerebro.
• En los últimos tiempos se sabe cada vez más que se producen
contusiones, en lugar de HIC extra axiales, con un número cada vez
mayor de lesiones de baja velocidad en el mundo desarrollado.[6]

25. DISCUSION
• La etiología predominante de los TBC en nuestro estudio ha sido la infame
RTA.
• La GCS promedio al ingreso estuvo en el rango de lesión cerebral moderada
(GCS 9-13).
• No existe un “mejor método” científicamente probado para el tratamiento
quirúrgico de estas lesiones.
• La mayoría de los estudios han utilizado la opción lógicamente obvia de
craniectomía bifrontal para tratar estas lesiones bifrontales.
• Se demostró que la evacuación de contusiones es vital para mejorar los
resultados, mientras que se observó que la descompresión mediante
craneotomía por sí solo que estaba asociado con una mayor mortalidad en
la serie india de TBC de Sarma et al.

26. DISCUSION
Hacer o no hacer: deterioro temprano versus retraso
• El primer desafío de la toma de decisiones se superó con bastante
facilidad en el grupo de "cirugía inicial".
• El resto de los pacientes admitidos para observación con cuadros
clínicos y radiológicos iniciales relativamente mejores (es decir, casi la
mitad de la población del estudio) exigieron el desarrollo de un
algoritmo infalible para el tratamiento. La tasa de deterioro clínico
observado en nuestra población de estudio contrasta con la literatura
mundial existente que estudia la progresión de las contusiones
cerebrales traumáticas en ciertos aspectos pertinentes.

27. DISCUSION
• Una cuarta parte (24,5%) de nuestros pacientes con TBC admitidos para observación
requirieron cirugía.
• Nueve de estos 13 pacientes empeoraron dentro de las 48 h posteriores al ingreso y fue
intervenido quirúrgicamente. Alahmadi et al., en una serie de 98 pacientes, estudiaron la
progresión de las contusiones cerebrales traumáticas y concluyeron que el 19% requirió
intervención quirúrgica.
• Cuando se excluyeron las cirugías para la evacuación de hematomas extraaxiales
únicamente y la colocación quirúrgica de monitores de presión intracraneal (PIC), solo
cuatro pacientes requirieron descompresión quirúrgica para las contusiones per se.
Narayan et al. y Chang et al., en sus estudios de pacientes con contusiones/hematomas
cerebrales traumáticos, informaron una tasa de descompresión operativa del 8,9% (de 56
casos) y del 8,7% (de 115 casos), respectivamente.
• Aunque todos estos estudios documentaron una mayor tasa de progresión de las
lesiones, la tasa de necesidad de cirugía fue significativamente menor que la observada
en nuestra serie. Esta diferencia hace que la TBC se destaque de otras formas de
contusiones traumáticas.

28. DISCUSION
Florecimiento de las contusiones: un fenómeno desconocido
• Un factor importante señalado en la literatura que contribuye a una progresión
significativa es el tamaño de la contusión. Tamaño de la contusión en el momento
de la presentación, por sí solo, parece determinar el tratamiento inmediato. Se
han hecho intentos para delinear un tamaño límite por debajo del cual las
contusiones pueden no requerir cirugía.
• El volumen medio de contusión al que se llevó a los pacientes para una
craniectomía descompresiva inicial en nuestro estudio fue de 43 ml. La relación
entre los volúmenes de contusión bifrontal y el volumen de ACF osciló entre
0,067 y 0,721, con una relación media de 0,289. La contusión bifrontal más
pequeña representó el 6,7% del volumen del ACF y la contusión bifrontal más
grande representó el 72,1% del volumen del ACF. Las lesiones intracraneales
asociadas, además de la propia contusión frontal del cerebro, también
desempeñan un papel muy importante a la hora de determinar el tratamiento.

29. DISCUSION
• En el estudio de Peterson y Chesnut, que solo tomó en consideración la TBC grave (con
volúmenes superiores a 30 ml), la mitad de los pacientes progresaron hasta requerir cirugía.
• Esto subrayó la importancia de la presencia de traumatismos asociados, incluidos hematoma
subdural y edema perilesional.
• El volumen del edema no se ha calculado por separado en nuestra serie.
• Sin embargo, el amplio rango de volumen de contusión de ~32 a 94 ml observado en 49,1% de los
pacientes que requirieron una craniectomía descompresiva demostró que los volúmenes más
bajos, cuando se agravan por el edema circundante, causan un rápido deterioro clínico.
• Sarma et al. informan que el empeoramiento del edema cerebral alrededor de la contusión es la
causa más común de deterioro en sus series sobre TBC.
• Los pacientes con deterioro tardío mostraron un empeoramiento significativo del edema y un
aumento en el tamaño de las contusiones, también conocido como “florecimiento de las
contusiones”, que ocurren en un período determinado de 3 a 4 días después de la lesión.

30. DISCUSION
• La GCS promedio en el momento de la presentación en nuestra serie fue
10. Más del 45% de los pacientes presentaron un traumatismo
craneoencefálico leve (GCS ≥ 13), y de estos, el 54% de los pacientes se
deterioraron dentro de las 48 h posteriores al ingreso y tuvieron que
someterse a una craniectomía descompresiva.
• La distribución de los pacientes en las categorías de traumatismo
craneoencefálico leve, moderado y grave fue similar a la de las poblaciones
de estudio de otras series, incluida Zhaofeng et al. y Gao et al.
• Estos números corroboran el hallazgo de que una alta proporción de TBC se
presenta clínicamente principalmente como una lesión en la cabeza de leve
a moderada. Este GCS relativamente conservado demuestra el impacto
relativamente menor (incluso grande)

31. DISCUSION
• Los TBC permanecen en la conciencia del paciente hasta el final del curso clínico.
• La región frontal puede ser más tolerante al aumento de lesiones que las
observadas en otras regiones.
• Se ha observado deterioro en los que tienen apariencia particularmente siniestra
hasta 9 días después de la lesión.
• Teniendo en cuenta esta posibilidad, los pacientes del grupo tratado de forma
conservadora fueron dados de alta después de notar un cuadro clínico y
radiológico tranquilizador después de unos nueve días de estancia hospitalaria.
• Cuando los pacientes con TBC se deterioraron clínicamente, lo hicieron de
manera rápida. Por otro lado, el deterioro de las contusiones en regiones distintas
de los lóbulos frontales suele ir precedido de una disminución más lenta de la
conciencia (generalmente en el transcurso de horas).

32. DISCUSION
Marcadores predictivos de deterioro
• Es importante considerar los dos aspectos del deterioro de estas lesiones traumáticas: el deterioro clínico y
la progresión radiográfica. Ningún estudio específico ha analizado jamás el vínculo o la diferencia en el
momento entre los dos. Peterson y Chesnut mencionan un tiempo promedio hasta el deterioro clínico de 4,5
días después de la lesión.
• Otras series han concluido que la gran mayoría de las contusiones bifrontales progresan en las primeras 48
h.
• Si bien la mayoría de los estudios han aceptado la progresión radiográfica como un reflejo del deterioro
clínico, se debe impulsar el reconocimiento oportuno del deterioro clínico en forma de empeoramiento del
sensorio, que luego se complementa con una evaluación radiológica.
• En nuestro protocolo, una caída en la GCS de 1 a 2 puntos se estableció como marcador de deterioro clínico,
lo que se corroboró aún más con un cerebro NCCT fresco.
• Esto presumiblemente explica el menor tiempo registrado hasta el deterioro en nuestro estudio (promedio
de 1,53 días). Eventos distintos a la simple expansión de la contusión pueden presagiar un deterioro clínico,
como la progresión del edema u otros mecanismos de lesión cerebral secundaria. El empeoramiento
radiológico debe considerarse a la luz de los hallazgos de varios estudios, que demuestran que la mayoría
(alrededor del 75%) de las contusiones cerebrales traumáticas muestran progresión radiológica con el
tiempo.

33. DISCUSION
• Un objetivo importante de este estudio fue evaluar indicaciones específicas para
la intervención quirúrgica. Inmediatamente después del ingreso, se deben
realizar analgesia adecuada, sedación, institución de terapia hiperosmolar y
corrección de la disfunción de la coagulación.
• En los casos en los que está indicada la cirugía, la craniectomía descompresiva es
el método más útil entre los disponibles para controlar la PIC.
• La selección del tiempo quirúrgico es crítica, considerando el rápido desarrollo de
la hernia cerebral central y el mal pronóstico asociado a ella.
• El destino del paciente lo decide el tiempo que persistan los efectos de la hernia
central. Es evidente en nuestro estudio que la intervención quirúrgica temprana
ha dado lugar a un buen pronóstico para los pacientes. Directrices de la Brain
Trauma Foundation han recomendado la craniectomía descompresiva bifrontal
como opción de tratamiento para pacientes con edema cerebral postraumático
difuso e intratable con hipertensión intracraneal resultante con mala GCS.

34. DISCUSION
• Peterson y Chesnut mencionan acertadamente que a pesar de los
resultados alentadores observados con la craniectomía
descompresiva, la descompresión quirúrgica no debe extenderse a
pacientes que no se hayan deteriorado.
• En nuestro estudio, de los 12 pacientes para quienes la observación y
el mejor manejo médico fue el manejo elegido, todos fueron dados
de alta con medicamentos antiepilépticos con una GOS de 5 después
de una estancia hospitalaria promedio de 9 días.

35. CONCLUSIÓN

36. CONCLUSIÓN
• ¿Qué conduce al deterioro poco predecible, tardío y rápido que
distingue a los TBC de otros cerebros traumáticos?
• Las lesiones aún no están claras. Durante el período de admisión,
incluso una pequeña caída en la GCS (1-2 puntos) es de suma
importancia en estos casos. Nuestro estudio encuentra que tener un
umbral bajo para repetir la tomografía computarizada del paciente
condujo a una identificación más temprana de la progresión, y un
umbral bajo para la intervención quirúrgica condujo a un resultado
favorable. Se necesitan más estudios para desarrollar un enfoque
uniforme y sistemático para los pacientes con TBC.