Este documento resume las actualizaciones de las guías ESC (2017) y AHA/ACCF (2013) sobre el manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. Se destacan los tratamientos iniciales como analgesia, oxígeno y antianginosos. La reperfusión primaria mediante fibrinolíticos o angioplastia primaria se recomienda en las primeras 12 horas. La angioplastia primaria es el tratamiento preferido cuando se puede realizar en menos de 2 horas.

1. UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN CRISTOBAL DE HUAMANGA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
Elvis Brady Culqui Gómez
MANEJO ACTUALIZADO
DEL INFARTO AGUDO
DEL MIOCARDIO CON ST
ELEVADO
2018 FUENTES: GUIA ESC 2017, AHA/ACCF,
HARRISON, FARRERAS

2. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

3. ELECTROCARDIOGRAMA
IAM del ventrículo derecho
-V3R Y V4R
IAM de cara posterior
-V7, V8 y V9
Harrison T, Kasper, J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Stephen L. Principios de Medicina Interna. 19 edición. McGraw-Hill. 2016

4. CAMBIOS EN LAS ONDAS
Onda t:
T positiva picuda o
isoeléctrica: isquemia
subendocárdica
T negativa: isquémica
subepicárdica o
transmural.
Harrinson T, Kasper, J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Stephen L. Principios de Medicina Interna. 19 edición. McGraw-Hill. 2016

5. Segmento st:
•St descendido: lesión
subendocárdica
•St elevado: lesión
subepicárdica o
trasmural.
Complejo QRS
1. Q patológica:
necrosis
miocárdica
transmural
2. Con ondas Q:
transmural
3. Sin ondas Q:
subendocárdica
Harrinson T, Kasper, J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Stephen L. Principios de Medicina Interna. 19 edición. McGraw-Hill. 2016

7. EVOLUCIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA DEL INFARTO
AGUDO DE MIOCARDIO
Inicialmente:
ondas t altas y picudas.
Elevación del segmento st y
negativización de la onda t
St elevado= localizar la zona afectada.
Harrinson T, Kasper, J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Stephen L. Principios de Medicina Interna. 19 edición. McGraw-Hill. 2016

8. necrosis:
Segmento st vuelve
a la línea
isoeléctrica y se
desarrolla ondas Q.
T invertida suele
permanece x
semanas o meses.

10. DATOS DE LABORATORIO
Marcadores:
Creatina
fosfacinasa (CPK)
Encimas GOT Y
LDH NO SE
RECOMIENDA
Elección:
troponina
cardioespecífica t
o i
Harrinson T, Kasper, J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Stephen L. Principios de Medicina Interna. 19 edición. McGraw-Hill. 2016

11. MANEJO DEL IAMCEST
Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologia (ESC) para el tratamiento del
infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST
Harrison . Principios de Medicina interna. 19 edicion

14. Guia ESC 2017 sobre el
tratamiento del infarto agudo de
miocardio en pacientes con
elevacion del segmento ST
Grupo de Trabajo de la Sociedad
Europea de Cardiologia (ESC)
para el tratamiento del infarto
agudo de miocardio en pacientes
con elevacion del segmento ST

22. Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologia (ESC) para el tratamiento del
infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST
ACTUALIZACIONES DE LA ESC (GUIA EUROPEA) 2017

23. Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologia (ESC) para el tratamiento del
infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST
ACTUALIZACIONES DE LA ESC (GUIA EUROPEA) 2017

24. Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologia (ESC) para el tratamiento del
infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST

25. Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio
en pacientes con elevacion del segmento ST Grupo de Trabajo de
la Sociedad Europea de Cardiologia (ESC) para el tratamiento del
infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del
segmento ST

26. MANEJO TRATAMIENTO INICIAL
dolor, la disnea y la ansiedad
analgesicos mas utilizados en este contexto son los
opiaceos intravenosos con ajuste de dosis (p. ej., morfina)
El oxigeno esta indicado para pacientes hipoxicos con
una saturacion
arterial de oxigeno (SaO2) < 90%.
la administracion de un tranquilizante suave
(normalmente una benzodiacepina) a los pacientes muy
ansiosos.
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27. nitroglicerina sublingual para descartar cualquier causa reversible de isquemia, causante o coadyuvante
del episodio actual
dos vias cortas en antebrazos, que serviran asimismo para obtener muestras de sangre para realizar
analisis básicos de ionograma, creatinina, hemograma, coagulacion y marcadores de necrosis.
tratamiento analgesico con la administracion de 2-4 mg de cloruro mórfico i.v. que se repetira cada 5-15
min hasta que ceda el dolor o se alcance la dosis maxima (10-15 mg).
meperidina en dosis fraccionadas de 20-30 mg hasta un total de 100 mg.
Mientras dure el dolor se debe administrar oxigeno a baja concentracion por medio de mascarilla o canula
nasal.
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infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST
MANEJO TRATAMIENTO INICIAL

28. MANEJO
fibrilación ventricular
parada cardiaca y muestran elevacion del segmento ST en el ECG, la ICP primaria es la estrategia de
elección I B
la angiografia de urgencia (en 2 h) para pacientes reanimados de una parada cardiaca sin diagnostico pero con alta
sospecha de isquemia miocardica en curso IIa C
PARADA CARDIACA
Esta indicada la hipotermia terapeutica con objetivos de temperatura tras la reanimacion de una parada
cardiaca de pacientes que no responden I B
un desfibrilador y personal capacitado para la identificación y tratamiento de la fibrilación ventricular
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30. MANEJO DEL IAMCEST
Aspectos logísticos de la atención prehospitalaria

32. MANEJO DE IAMCEST
TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN

34. Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto
agudo de miocardio en pacientes con elevacion del
segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad
Europea de Cardiologia (ESC) para el tratamiento
del infarto agudo de miocardio en pacientes con
elevacion del segmento ST

35. Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto
agudo de miocardio en pacientes con elevacion del
segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad
Europea de Cardiologia (ESC) para el tratamiento
del infarto agudo de miocardio en pacientes con
elevacion del segmento ST
ICP: intervención
coronaria
percutanea

36. Este puede realizarse con la administración de fibrinoliticos o mediante la practica de una angioplastia
(angioplastia primaria).
disolver el trombo y limitar el tamaño del infarto es tiempo-dependiente
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MANEJO TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN

39. La ICP primaria es el tratamiento de reperfusion preferido para los pacientes con IAMCEST en las
primeras 12 h
no cede tras la administración de un comprimido de nitroglicerina sublingual y presentan en el
ECG elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda deben considerarse candidatos a
tratamiento de reperfusion urgente
el tratamiento fibrinolitico deberia administrarse en menos de 30 min y la angioplastia realizarse en
menos de 2 h desde el diagnostico de SCA con elevación del ST
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infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST
MANEJO TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN

40. Se recomienda el acceso radial, en lugar del femoral, siempre que el operador
tenga experiencia con esta tecnica I A
Para pacientes con sintomas mas de 12 h, esta indicada la estrategia de ICP primaria en presencia de
síntomas compatibles con isquemia, inestabilidad hemodinámica o arritmias potencialmente mortales
a)evidencia electrocardiografica de isquemia en curso
b)dolor torácico presente o recurrente y cambios
dinamicos en el ECG, y
c) dolor toracico presente o recurrente y sintomas y
signos de insuficiencia cardiaca, shock o arritmias
malignas
MANEJO TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN
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41. MANEJO FIBRINOLÍTICOS
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42. mecanismo a traves del cual actuan los fibrinoGTliticos en el IM es la lisis parcial del trombo por medio
de la rotura de la red de fibrina, la apertura de la arteria con reanudacion del flujo coronario y, en
consecuencia, la interrupción de la ola de necrosis con disminución final del tamano del infarto.
estreptocinasa, a dosis de 1,5 millones de unidades en 1 h, y el tenecteplase (TNK-tPA; un pulso i.v.)
son los mas utilizados; el ultimo tiene mayor especificidad para la fibrina y una vida media mas larga, lo
que facilita su rápida administración en forma de pulso i.v.
Complicaciones hemorrágicas La complicacion mas temida de la administracion de tromboliticos en
el infarto es la hemorragia cerebral, cosa que ocurre en el 0,5 %-1,5% de los pacientes y constituye, en
realidad, el único freno a su administración.
MANEJO FIBRINOLÍTICOS
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43. MANEJO ANGIOPLASTIA
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infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST

44. ANGIOPLASTIA PRIMARIA
la angioplastia primaria constituye el tratamiento de eleccion en el infarto con elevación del segmento ST
siempre y cuando pueda administrarse en menos de 2 h desde el diagnostico; en caso contrario, es preferible
realizar fibrinolisis precoz.
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infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST

46. ANGIOPLASTIA DE RESCATE POSTROMBÓLISIS
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
cuando fracasa el tratamiento trombolitico o cuando se sospecha reoclusion coronaria dentro de las
primeras horas del infarto.
Esta indicada en pacientes con infartos extensos siempre que pueda realizarse rapidamente dentro de las
primeras 2 h tras la sospecha de fracaso del tratamiento trombolitico
potencian los efectos de los fibrinoliticos y disminuyen el riesgo de retrombosis posreperfusion
AAS constituye el tratamiento mas sencillo y eficaz en los SCA
Su administracion junto con clopidogrel es aun mas eficaz en disminuir la mortalidad,
prasugrel y el ticagrelor(antiagregante y rapidez) angioplastia urgente en el momento del
ingreso.
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47. AHA/ACCF 2013 tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST

48. AHA/ACCF 2013 tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST

49. Los antagonistas de los receptores GP IIb/IIIa mejoran el grado de reperfusion arterial durante la
angioplastia primaria
hemorragias y la mortalidad cuando se administran junto con tromboliticos,
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50. Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologia (ESC) para el tratamiento del
infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST

51. ANTICOAGULANTES
reducen el riesgo de retrombosis coronaria y reinfarto
Deben administrarse a todos los pacientes con infarto independientemente de que se les administre o no
tratamiento de reperfusion
enoxaparina, una heparina fraccionada, a dosis de 1 mg/kg de peso cada 12 h s.c.
El fondaparinux es un inhibidor del factor Xa con menos efectos hemorrágicos que las heparinas.
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52. BETABLOQUEANTES
administracion temprana durante la hospitalizacion del paciente reduce la mortalidad del infarto durante
los primeros 7 dias
para los pacientes hemodinamicamente estables se debe considerar el inicio del tratamiento oral
con BB en las primeras 24 h
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Harrison . Principios de Medicina interna. 17 edicion

53. disfuncion sistolica del VI o insuficiencia cardiaca,
hipertension o diabetes y se debe considerar para todo
paciente con IAMCEST
Los pacientes que no toleran el tratamiento
con un IECA deben recibir un antagonista del
receptor de la angiotensina II (ARA-II
Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologia (ESC) para
el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST

54. Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de
miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST Grupo
de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologia (ESC) para
el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con
elevacion del segmento ST

55. Un estudio aleatorizado y controlado383 ha demostrado que el uso sistematico de nitratos en el IAMCEST
no es beneficioso, por lo que NO ESTA RECOMENDADO. Los nitratos i.v. pueden ser utiles durante la
fase aguda en pacientes con hipertension o insuficiencia cardiaca, siempre que no haya hipotension,
infarto del VD o se hayan administrado inhibidores la fosfodiesterasa tipo 5 en las 48 h previas. Despues
de la fase aguda, los nitratos siguen siendo farmacos valiosos para controlar los sintomas de angina residuales.
BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO
No se asociaron con beneficios clinicos y mostraron una tendencia a mayo mortalidad entre los
pacientes tratados con nifedipino, NO ESTA INDICADO
NITRATOS
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infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST
MANEJO BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIONITRATOS
Harrison . Principios de Medicina interna. 17 edicion

56. Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto
agudo de miocardio en pacientes con elevacion del
segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad
Europea de Cardiologia (ESC) para el tratamiento
del infarto agudo de miocardio en pacientes con
elevacion del segmento ST

57. anti-GPIIb/IIIa: inhibidores de la glucoproteina IIb/IIIa; ARI: arteria responsable del infarto; ARM: antagonistas del receptor de mineralocortidoides; BB: bloqueadores beta; ECG:
electrocardiograma; eco: ecocardiograma; FEVI: fraccion de eyeccion del ventriculo izquierdo; HNF: heparina no fraccionada; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevacion del
segmento ST; IC: insuficiencia cardiaca; ICP: intervencion coronaria percutanea; IECA: inhibidores de la enzima de conversion de la angiotensina; i.v.: intravenoso; SMFA: stents
metalicos farmacoactivos; SU: servicio de urgencias;

58. anti-GPIIb/IIIa: inhibidores de la glucoproteina IIb/IIIa; ARM: antagonistas del receptor de mineralocortidoides; eco: ecocardiograma; FEVI: fraccion de eyeccion del ventriculo izquierdo;
HNF: heparina no fraccionada; IC: insuficiencia cardiaca; ICP: intervencion coronaria percutanea; IECA: inhibidores de la enzima de conversion de la angiotensina; i.v.: intravenoso;
SMFA: stents metalicos farmacoactivos; TAPD: tratamiento antiagregante plaquetario doble.

59. Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto
agudo de miocardio en pacientes con elevacion del
segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad
Europea de Cardiologia (ESC) para el tratamiento
del infarto agudo de miocardio en pacientes con
elevacion del segmento ST

62. Guia ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto
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segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad
Europea de Cardiologia (ESC) para el tratamiento
del infarto agudo de miocardio en pacientes con
elevacion del segmento ST

63. GRACIAS POR SU
ATENCIÓN
Culqui Gómez
Elvis Brady