TROMBOEMBOLISMO VENOSO EN EL EMBARAZO

1. TROMBOEMBOLISMO VENOSO EN EL
EMBARAZO
ELENA PATRICIA ESCOBAR
Residente de Medicina de Urgencias

2. EPIDEMIOLOGIA: TROMBOSIS VENOSA EN EL
EMBARAZO
 Embarazo aumenta riesgo 2 a 4 veces el riesgo de TE
arterial (ACV, IAM) y de 4 a 5 veces el riesgo de TE
venoso
 80% Venoso
 75-80% TVP
 40 – 60 % primer trimestre del embarazo
Predominio en MI Izquierdo
 Venas iliaca/femoral 61%
 20-25% TEP
43-60% de los episodios ocurren 4-6 semanas postparto
 7ª causa de mortalidad materna, 9% de muertes maternas
 20% Arterial Venous Thromboembolism and Antithrombotic Therapy in PregnancyJ Obstet Gynaecol Can
2014;36(6):527–553

3. FACTORES DE RIESGO
ALTO RIESGO:
• Antecedente de Trombosis: 15 – 25% de recurrencia
• Trombofilia: 20 – 50%
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2014;36(6):527–553

4. FACTORES DE RIESGO
Venous Thromboembolism in Pregnancy. Arterioscler Thromb Vasc Biol.
2009;29:326-331

5. FACTORES DE RIESGO
Venous thromboembolism (VTE) prophylaxis in pregnancy and the puerperium. Queensland Clinical GuidelinesFebruary

6. Venous thromboembolism (VTE) prophylaxis in pregnancy and the puerperium. Queensland Clinical GuidelinesFebruary

7. SÍNTOMAS
 Las pacientes embarazadas fueron excluidas del estudio
prospectivo de Diagnóstico de la embolia pulmonar II (PIOPED II)
estudio que describe los signos y síntomas de del TEP.
 Pequeños estudios en embarazos:
 Disnea 62%
 Dolor torácico pleurítico 55%
 Tos 24%
 Diaforesis 18%
 Disnea ocurre en hasta el 70 %de los embarazos normales

8. SIGNOS Y SÍNTOMAS
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9. DIAGNÓSTICO: Gases Arteriales
 No es sensible ni específico
 Alcalosis respiratoria es muy común en el embarazo
 Hipoxemia + Rx de tórax anormal: sospecha
de TEP

10. DIAGNÓSTICO: Dímero D
 Niveles de Dímero D aumentan en el transcurso del embarazo normal y
disminuyen lentamente en el posparto
 Los niveles de dímero-D tienen una utilidad limitada
para el diagnóstico de TEV en el embarazo

11. DIAGNÓSTICO: Ecocardiograma
 No se realiza de forma rutinaria en la evaluación diagnóstica de una
paciente embarazada con sospecha de TEP.
 Descartar cardiomiopatía relacionada con el embarazo
 Evaluar función Ventrículo Derecho en paciente con TEP confirmado
 El valor pronóstico de la dilatación del VD por
ecocardiografía no se ha evaluado formalmente en
el embarazo.

12. DIAGNÓSTICO: Radiografía de Tórax
 Los hallazgos en la radiografía de tórax no son sensibles ni específicos
para el TEP
 Joroba de Hampton, atelectasias

13. DIAGNÓSTICO: Angiografía por RMN
 La angiografía pulmonar por resonancia magnética
(MRPA) no esta validada en población Obstétrica

14. DIAGNÓSTICO: Scan V/Q
Scan V / Q
 Aunque el estudio PIOPED II evaluó V / Q para el diagnóstico de la EP
no incluyó pacientes embarazadas
 En el embarazo se estratifican en las mismas categorías de riesgo:
 Normal / muy baja probabilidad
 Baja probabilidad
 Moderada probabilidad
 Alta probabilidad

15. DIAGNOSTICO: Imágenes
 Tasa de diagnóstico V / Q
 Normal / muy baja o alta probabilidad: 75 al 93%
 Baja probabilidad / moderada probabilidad 7 a
25%

16. DIAGNOSTICO: AngioTAC
 CT angiografía pulmonar
 Prueba altamente sensible y específica para el diagnóstico de
TEP
 Alto valor predictivo negativo para descartar TEP en el embarazo
 La precisión diagnóstica durante el embarazo
es desconocida y no validada

17. DIAGNÓSTICO: Imágenes
 Para Dx de TEP scan ventilación/perfusión o AngioTAC (IIA)
 En embarazadas: Scan Ventilación/perfusión (IIIB)
 Ni el Dímero D ni las reglas de predicción clínica
deben utilizarse para descartar la enfermedad
tromboembólica venosa en mujeres embarazadas
sin pruebas objetivas (III-D)
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18. DIAGNÓSTICO: Imágenes
 Si se sospecha de obstrucción de la vena ilíaca, con Eco doppler
inicial negativo, hay dos opciones disponibles:
 Iniciar anticoagulación terapéutica, repetir Doppler 2 a 3 días (IIB)
 Realizar RM
 Cuando se sospecha clínicamente PE, el diagnóstico definitivo requiere de
imágenes de diagnóstico.
 Hay varios factores que se deben considerar en la elección de la VQ AngioTAC
 Riesgos maternos y fetales asociados a las pruebas (de radiación y agentes de
contraste)
 Sensibilidad de las pruebas
 Disponibilidad
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19. Venous Thromboembolism and Antithrombotic Therapy in PregnancyJ Obstet Gynaecol Can
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20. Venous Thromboembolism and Antithrombotic Therapy in PregnancyJ Obstet Gynaecol Can
2014;36(6):527–553

22. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute. Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology
(ESC). 2014

23. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute. Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology
(ESC). 2014

24. Trombosis venosa cerebral
 Incidencia varía de 0,01% a 0,04%
 Fx de riesgo:
 Puerperio, cesárea, deshidratación, anemia, trombofilia, hipertensión
 Signos y síntomas
 Cefalea difusa, alteraciones de la conciencia, convulsiones y déficit
neurológico focal.
 Tromboprofilaxis debe considerarse en futuros embarazos después de
una T. venosa cerebral (1IC)
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25. Tromboflebitis superficial
 Inflamación con o sin trombosis de una vena superficial, asociada o no con
catéteres periféricos o centrales.
 Incidencia 0.068%
 Asociada a TEP en el 4% de pacientes con TVS ≥ 5 cm de una vena
 Usualmente autolimitada
 El tratamiento preferido de la ST es incierto en embarazadas
 Tratamiento con dosis profiláctica o intermedia de HBPM se indica para pacientes
con TVS bilateral o muy sintomáticas o ubicada ≤ 5 cm desde el sistema venoso
profundo (safenofemoral y uniones safenopoplítea) o afectando ≥ 5 cm de vena
superficial (I-A)
 Seguimiento clínico de 7 a 10 días, con un control ecográfico en una semana. (IA)
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26. Trombosis de la vena ovárica
 Poco común
 0,05% a 0,18% de los embarazos
 Vena derecha 90% de los casos
 Fx de riesgo: Cesárea, embarazo
múltiple e infección
 Complicaciones: extensión del
trombo en la vena cava y / o venas
renales, y la sepsis.
 TEP se presenta en el 13% de los
casos de TVO
 Síntomas y signos: vómitos, dolor
abdominal inferior o en flanco,
masas palpables, fiebre,
escalofríos y leucocitosis en los
primeros 15 días después de una
parto, aborto o embarazo ectópico
roto.
 Dx: Ecografía pélvica, TAC, RMN
 Antibióticos de amplio espectro por
vía parenteral deben iniciarse
durante al menos 48 horas después
de la desaparición de la fiebre
 Septicemia: mayor duración de tto
ATB
 Venous Thromboembolism and AntithrombotiAc Tnhteircaopyaing PurleagcnaióncnyJ pOobsrt e3t Gmyneaseceosl Can
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27. TRATAMIENTO
Las mujeres embarazadas con
diagnóstico de tromboembolismo venoso
agudo deben ser hospitalizadas o
seguidas de cerca como pacientes
ambulatorios las 2 primeras semanas
después del diagnóstico inicial. (III-C)
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28. Elección de anticoagulante
 Antagonistas de la vitamina K, como la warfarina, no deben ser considerados para el
tratamiento de la TEV en el embarazo. (Riesgo de hipoplasia del tercio medio facial
y de extremidades, alteraciones óseas, pérdida del embarazo y la anticoagulación
fetal al momento del parto)
 WARFARINA:
 Alteración de la organogénesis entre la 4 y 8 semana.
 14.6% a 56% riesgo de aborto
 30% riesgo de anormalidades congénitas
 Secuelas a largo término:
 14% de alteraciones neurológicas
 4% bajo IQ
 HNF y HBPM no atraviesan la placenta y no causan efectos teratogénicos
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30. TRATAMIENTO
 La heparina de bajo peso molecular es el agente farmacológico
preferido vs heparina no fraccionada para el tratamiento de la
enfermedad tromboembólica venosa en el embarazo. (II2A)
 No se recomienda el uso de los inhibidores orales Xa e inhibidores
directos de la trombina por vía oral para el tratamiento de la
enfermedad tromboembólica venosa en el embarazo. (IIID)
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31. TRATAMIENTO
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32. PROFILAXIS
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33. PROFILAXIS
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34. Venous thromboembolism (VTE) prophylaxis in pregnancy and the puerperium. Queensland Clinical GuidelinesFebruary

35. Venous thromboembolism (VTE) prophylaxis in pregnancy and the puerperium. Queensland Clinical GuidelinesFebruary

36. Venous thromboembolism (VTE) prophylaxis in pregnancy and the puerperium. Queensland Clinical GuidelinesFebruary

37. DURACION DEL TRATAMIENTO
 Para las mujeres embarazadas con un TEV se recomienda
anticoagulación mínimos 3 meses (I A)
 Después del tratamiento inicial, la intensidad de la anticoagulación se
puede disminuir a intermedio o profiláctico para el resto del embarazo y
durante al menos 6 semanas después del parto (III C)
 12 horas postparto
 Se puede utilizar warfarina en el posparto, sin contraindicación con la
lactancia materna
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38. TROMBOLISIS
 El tratamiento trombolítico en el embarazo sólo
debe ser considerado en la trombosis venosa
profunda de las extremidades en peligro o embolia
pulmonar masiva (IIIC)
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39. FILTRO DE VENA CAVA
Sólo se deben usar en mujeres
embarazadas con embolia pulmonar
aguda o trombosis venosa profunda y
contraindicaciones para anticoagulación
(IIIC)
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40. Prevención del síndrome post-trombótico
 El síndrome post-trombótico es una constelación de
síntomas (hinchazón crónica de la pierna, la decoloración,
dolor en el pié) que ocurre en 20% a 40% de mujeres no
embarazadas que desarrollan una TVP proximal
 El uso de medias de compresión graduada en mujeres
embarazadas es incierto y se recomienda solo para aliviar
los síntomas (Medias de compresión con 30 a 40 mmHg
de presión) (III C)
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