1. COAGULOPATÍA EN OBSTÉTRICIA Germán Monsalve Mejía Anestesiólogo Universidad de Antioquia Clínica del Prado – Clínica el Rosario

6. HEMORRAGIA OBSTÉTRICA “INTRATABLE” HEMORRAGIA POSTPARTO MANEJO CONVENCIONAL SANGRADO “ NO QUIRÚRGICO ” COAGULOPATIA DILUCIONAL C.I.D- POLITRANSFUSIÓN

13. HISTERECTOMÍA OBSTETRICA “ … por esto la histerectomía posparto de emergencia se considera un evento que genera amplia morbilidad materna, principalmente en pacientes con importante compromiso hemodinámico y en aquellas con evidencia de coagulopatía.”

16. EMPAQUETAMIENTO

18. 30 minutos 30 minutos 30 minutos Terapia transfusional y reanimación

20. Paciente de 32 años precesareada # 3 veces - placenta previa total Acretismo placentario Cesarea – NO MANEJO PLANEADO HALLAZGO INCIDENTAL Hemorragia obstétrica mayor. Shock hemorragico Paraclínicos: TP: 22 seg; TPT: 69 seg; INR: 2.6 Plaquetas: 88.000 Fibrinógeno: 100mg/dl Hb 3.6gr/dl; PH: 7.16; HC03: 9 ; EB: -18 ; LACTATO: 9.2 mm/L C.I.D Tratamiento??

21. 32 años primigestante embarazo de 16 S.E.G post aborto – legrado Reingreso 48 horas despues shock séptico refractario a catecolaminas TP: 20 Seg ;INR: 2.6; TPT: 86 seg; Plaquetas: 32.000 Fibrinógeno 80 Mg/dl C.I.D Tratamiento??

29. PERFILES EN TROMBOELASTOGRAFÍA

32. TROMBOELASTOGRAMA: muestra 1 Factor VII Factores VIII, IX, XI y XII Fibrinógeno Fibrinolisis

35. TROMBOELASTOGRAMA: muestra 1 Factor VII Factores VIII, IX, XI y XII Fibrinógeno Fibrinolisis

36. TROMBOELASTOGRAMA: muestra 2

37. TROMBOELASTOGRAMA: muestra 3

38. D DIMER

39. MONITORÍA FIBRINOLISIS Sem Gestación Dímero D (µg/Lt)‏ 108 pacientes Embarazo – parto sin complicación Grupo control NO embarazadas Valor Normal DD-- 250 µ/ Lt ÚLTIMO TRIMESTRE DE GESTACIÓN NIVELES 3 VECES MAYOR QUE CONTROL PUNTO DE CORTE : 650 µg/ Lt Trhombosis Research 1995, Vol 78, Nº5 p 399

42. CASO CLÍNICO Paciente de 25 años Segundo embarazo 34 S.E.G preeclampsia severa- Hemorragia obstétrica severa anteparto, asociada a hipertonía uterina. Eco: abruptio placenta GIII- - FETO MUERTO. Signos de coagulopatía Amniotomía - hemorragia severa. Cesárea B.A.G Atonía uterina – histerectomía obstétrica subtotal. Vasopresores transfusión 5 UGRE – 6 UPFC – 10 Plaquetas Empaquetamiento – abdomen abierto.

44. CASO CLÍNICO Paciente de 25 años Tercero embarazo 38 S.E.G. Hemorragia obstétrica severa postparto, asociada a atonía uterina. Suturas B lynch – no control del sangrado, hemorragia severa. Histerectomía obstétrica subtotal. Vasopresores transfusión 2 UGRE ( 0 neg) 3 UGRE – 6 UPFC – 5 Plaquetas. Empaquetamiento – abdomen abierto.

46. ACIDO TRANEXAMICO 1GR IV – 500 MG C/ 6 HORAS

48. Paciente de 27 años secundigestante embarazo de 39 S.E.G Parto intervenido con Fórceps por S.F.A. Hemorragia posparto manejada como atonía uterina revisión B A GRAL evidencia desgarro canal vaginal. Imposible corrección vía vaginal. Shock hemorrágico – laparotomía urgente. CASO CLÍNICO

49. Errores comunes en terapia transfusional en hemorragia obstétrica

52. AÑO 1982: DR JOHN COLLINS

53. 500 - 1000 (10%)‏ 1000 - 1500 (20 - 30%)‏ 1000 - 1500 (20 - 30%)‏ 1500 - 2500 (30 - 40%) ABO NO PRUEBAS + MAYOR 2500- 3000 ( > 40%)‏ O (-) NO PRUEBAS + “ STANDBY ” URGENTE ( 45 min.)‏ MUY URGENTE (10-15 MIN.)‏ EMERGENCIA ( 0 MIN.)‏ PÉRDIDA ESTIMADA GRADO URGENCIA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA ¿ QUE TAN URGENTE ES LA SANGRE? CRITICAL CARE OBSTETRICS 2004; CAP 10; 162-183 ¿RIESGO LEGAL ? Transfunda y termine P.C.

64. NECESIDAD DE HEMODERIVADOS: - ANTES - GRE: 151( 2-30)‏ PFC: 92 (3-30)‏ PLAQUETAS: 109(5-30)‏ CRIOPRECIPITADO: 37 (2-8)‏ FACTOR VIIa: 7.2 – 4.8 mg.

65. NECESIDAD DE HEMODERIVADOS: - DESPUES - GRE: 47( 2-15)‏ PFC: 38 (4-10)‏ PLAQUETAS: 56 (6-16)‏ CRIOPRECIPITADO: 4 FACTOR VIIa: 0

70. 6

71. n = 113 Complications ????? : 2 thromboembolism 1 ovarian thrombosis 1 subclavian – axilar thrombosis 1 miocardial infarction Ahora ¡¡¡¡

77. ¿ Riesgo de su uso con dosis repetidas?

78. NUEVAS OPCIONES TERAPÉUTICAS OCTAPLEX

86. Manejo preparto Bajo riesgo Alto riesgo Donación autóloga Eritropoyetina Hb- hto Sulfato Fe Ac fólico Hb- hto Sulfato Fe Ac fólico Evaluación Pre- anestésica u obstétrica Factores de riesgo Multiparidad, edad avanzada HIE - HTA, coriomnionitis, anemia Cocaína - cigarrillo, Antecedente de placenta previa Cesárea previa, miomectomía Gestación múltiple Macrosomía, polihidramnios T parto precipitado o prolongado Planear Hemodilución normovolémica aguda

88. Cesárea por placenta previa Sangrado mínimo Estabilidad hemodinámica Premedicación Técnica anestésica Regional ó general Reserva de 2 Ud GRE Sangrado activo Inestabilidad o SFA Premedicación Reevaluación de vía aérea Técnica anestésica general Solicitud de 4 ud GRE Monitoria ASA básica + °T y diuresis Invasiva * * inestabilidad no mejoría con lev comorbilidades como HIE severa y sepsis, falla renal o cardiopatía previa, línea arterial y catéter venoso central Etomidato Ketamina Succinilcolina Halogenados 0,5 MAC + N2O Inicio de opiodes Oxitocina Methergina Misoprostol Inducción Mantenimiento extracción fetal

89. Cesárea por Abruptio Premedicación Reevaluación de vía aérea Técnica anestésica general Solicitud de 4- 6 ud GRE TP-TPT y plaquetas Reserva de PFC-crio y plaquetas Monitoria ASA básica + °T y diuresis Invasiva * * inestabilidad no mejoría con lev comorbilidades como HIE severa y sepsis, falla renal o cardiopatía previa, línea arterial y catéter venoso central Etomidato Ketamina Succinilcolina Halogenados 0,5 MAC + N2O Inicio de opiodes Oxitocina Methergina Misoprostol Inducción Mantenimiento extracción fetal

90. Hemorragia postparo- cesárea Oxitócicos Alumbramiento activo Extracción manual placentaria Masaje uterino Fase trabajo de parto Taponamiento uterino Ligadura de arterias uterinas iliacas internas Suturas uterina de B-lynch Embolización selectiva Histerectomía ( sangrado entre 2 y 3 litros)‏ Oxitocina: Dosis 10 ud 100mu/min - 2500mu/min. Infusión de 20-60 ud para 12 horas. Methegina: Dosis 0.2 mg IM cada 2-4 horas IV en shock con hipoperfusión 100-500cc/ >1 min Misoprostol (Prostaglandina E1)‏ Uso rectal o vaginal, dosis entre 600-1000mcg Carbetocina 100 mcg Manejo farmacológico Manejo quirurguico.

91. REANIMACION Manejo optimo de la precarga Accesos venosos Cristaloides y coloides 37-42°C Evitar la hipotermia Monitoria (PA - FC y diuresis)‏ Invasiva (PVC- variabilidad Arterial)‏ Compromiso hemodinámico Perdidas calculadas >30% Nivel de hemoglobina<9gm/dl+ sang activo Estado ácido- básico Transfusión hemocomponentes (4)‏ Optimizar precarga Gases arteriales Reevaluar según sangrado Estable Continuar reanimación LEV Reevaluar según sangrado GRE Emergente O Rh negativo 0.04 % por cada unidad Urgente< 30 min ABO compatibles sin pruebas cruzada 99.97% Vs 99.99% Urgente>1 hora ABO compatibles con pruebas cruzada Plaquetas 7-10 Unidades Remplazo de 1-2 volemias, 5-7 UDS PFC Evidencia de coagulopatía clínica( sangrado en capas)‏ Tto Paraclínicos (1.5 veces los tiempos controles)‏ Crioprecipitado Fibrinogeno <100mg/dl, 1 Ud/ 5-10 kg/ peso Inestable Revaluar y optimizar 1, 2 y 3 1, 2 y 3 adecuados inotrópicos y vasopresores Urgencia y en forma transitoria Franca acidosis. Descartar C.I.D disfunción ventricular y vasoplegia Inestable Revaluar y optimizar 1, 2, 3, 5 UAD Ventilación mecánica por Hipoxemia o acidosis respiratoria inotrópicos o vasopresores en dosis altas. coagulopatía severa. Considerar factor VII recombinante Acidosis, hipotermia 1 2 4 3 5 PROTOCOLO TRANSFUSIÓN MASIVA