Este documento presenta el caso de una paciente femenina de 22 años embarazada de 26 semanas diagnosticada con apendicitis aguda. Se realizó una apendicetomía bajo bloqueo epidural con éxito. La paciente presentó hipotensión transitoria y nauseas durante el procedimiento quirúrgico.

2. Paciente Femenina de 22 años de Edad
Diagnostico de embarazo 24 sdg por fum
(26 US)
G1P0
Antecedentes Familiares
Madre : DMII
Padre : Negado


3. Personales No Patológicos: Consumo de
alcohol negado, Tabaquismo ocasional
previo al embarazo.
 Alergias : Negadas
 Fármacos: Acido Fólico, Multivitamínico
 Médicos : Negados
 No cirugías Previas . No antecedentes
anestésicos


4. Femenina de 22 años de edad con
diagnostico Embarazo 25sdg por FUM
(27 por US), quien acude al servicio de
urgencias para evaluación por dolor
difuso peri umbilical .
 A la evaluación refiere dolor a la
palpación, nausea sin vomito , dolor
persistente peri umbilical y fosa iliaca
derecha. Se interna para observación y
estudio.


5. Peso: 76 kg Estatura: 1.65
Signos Vitales
Temperatura 37 C FC : 117 TA: 133/76 FR :NV
Femenina de edad aparente a la
cronológica , orientada , facies dolorosa y
posición antalgica.
Abdomen globoso a expensas de útero
grávido , no se percibe perístasis a la
auscultación
Campos pulmonares libres bien ventilados.

6. Vía aérea permeable.
 Bellhouse-Doré >30 grados
 Apertura Bucal : 4 cm
 DTM: 6cm
 Mallampati II : se valora en semifowler
 Cuello cilíndrico Tráquea central sin masas.
Sin antecedentes anestésico.
Ayuno > 12 horas solidos aprox 4-5 horas
para estudio por US


7. US confirmando Producto de 26 SDG
aparentemente viable.
 US de apéndice reportando bordes
engrosados y diámetro de 7mm sin
liquido periférico.


8. ERITROCITOS
HEMOGLOBI
NA
13.3
12.6-16.6GR/DL
HEMATOCRIT
O
39.3
36.6-52.4%
VCM
89.4
82-98FL
HCM
33.3
27-31PG
CMHC
33.9
32-36%
RDW
12.6
11.7-15.5%
LEUCOCITOS
17.5
4.5-11X10 ^3/UL
NEUTROFILOS
67.9
50-70%
LINFOCITOS
48
20-40%
MONOCITOS
6.1
3.3-13.3%
EOSINOFILOS
2.0
1-5%
BASOFILOS
.5
.O-1%

9. 
Se realiza diagnostico de apendicitis
aguda por parte del Departamento de
cirugía y se programa para
apendicetomía no laparoscópica.

10. Se elige bloqueo Epidural como técnica
anestésica.
 Monitorización tipo I
 Oxigeno suplementario con mascarilla
sin reservorio.
 Sedación Previa a el bloqueo : fentanilo
75 mcg.


11. 



Se procede con la técnica anestésica ,colocando a
la paciente en decúbito lateral Izq.
Previa Asepsia y antisepsia
Bloqueo epidural . L2-L3 con aguja touhy #18 se
infiltra punto de punción, se procede con la punción
hasta localizar el ligamento amarillo, se punciona
con técnica de Dogliotti , se localiza espacio
epidural sin salida de LCR.
Dosis de prueba (-) Dosis de AL atreves de la aguja
con dirección cefálica. Se coloca y fija catéter en el
mismo espacio. Se devuelve posición a la paciente
en DS con lateralización Izq.

12. Posterior a tiempo de latencia y
confirmación de nivel de bloqueo (t4-t5)
se prosigue con procedimiento
Quirúrgico.
 Se retira apéndice no perforada.

Complicaciones:
Hipotensión transitoria.
Nausea transoperatoria .


13. .3%-3% de los embarazos cursan con algún
procedimiento quirúrgico.
 Incidencia
 Los procedimientos mas comunes son :
Apendicetomía()
Colecistectomía
 Cirugía de anexos


Chestnuts anesthesia. Principles and
Practice 2007. CH Anesthesia before and
during pregnancy

14. Apendicetomía: 1 por
1500-2000 embarazos
Colecistectomía: 1-8
por 10000
Masas Anexiales
Distribution de lass cirugías no
obstetrics en la embarazada según
el trimestre de gestación
23%
35%
Chestnuts anesthesia. Principles and
Practice 2007. CH Anesthesia before
and during pregnancy
42%
1º
Trimestre
2º
Trimestre
3º
Trimestre

15. 



Considerar Bienestar tanto materno como fetal.
Modificaciones de los Procedimientos por cambios
maternos y la presencia de un producto
Considerar Teratogenicidad de los fármacos usados
y efectos del procedimiento (cirugía y manejo
anestésico) sobre la actividad uterina y la
continuación del embarazo.
Asfixia intra uterina.
Chestnuts anesthesia. Principles and Practice 2007.
CH Anesthesia before and during pregnancy

16. Variable
Cambios
Cambio
Volumen sanguíneo
↑
35%
Volumen plasmático
↑
45%
Volumen eritrocitario
↑
20%
Gasto cardíaco
↑
40-50%
Volumen latido
↑
30%
Frecuencia cardíaca
↑
15-20 %
Resistencia vascular
periférica
↓
15%
Presión arterial media
↓
15 mmHg
Presión arterial sistólica
↓
-15 a 0%
Presión arterial diastólica
↓
10-20 mmHg
Presión venosa central
↔
Sin cambio
Cambios fisiológicos normales en el sistema cardiovascular de la mujer embarazada. (Hughes
SC; Levinson G. Shnider and Levinson´s anesthesia for obsthetrics. 4ta Edición: Lippincott
Williams & Wilkins, 2002)

17. Factores que afectan la
teratogenicidad
 Susceptibilidad
 Cantidad y tiempo de exposición
 Periodo de la administración
 Predisponían Genética


18. 
Tabla de desarrollo

Organogénesis Completa a las 13
semanas

19. Radiación
 desbalances Metabólicos :
hipertermia, hipoxia
prolongada, hipoglicemia e hipercarbia.

Infecciones.
 Fármacos


21. 


Estudios retrospectivos previos indicaban una
asociación entre el consumo de diazepam
durante el primer trimestre y un aumento en la
incidencia de labio y paladar hendido.
Estudios prospectivos posteriores Indican que
no hay un aumento de riesgo incluso usados
durante el primer trimestre. El riesgo recae en
el uso prolongado de BZD por aparición de
síndrome de abstinencia fetal .
El uso Periparto de BZD esta relacionado con
hipotonía, hipotermia y depresión respiratoria

22. 
En conclusión : Una dosis única de una
benzodiacepina de corta duración a
concentraciones anestésicas
(inducción) no tiene un riesgo
teratogénico significativo y puede
ayudar en la ansiolisis de la paciente.

23. Aceptados como no Teratógenos
 Riesgo asociado a hipoxia , reducción
de flujo sanguíneo uterino y asfixia fetal.
 Sus efectos están directamente
asociados a los cambios que producen
en la ventilación materna por lo que se
pueden controlar con soporte
ventilatorio.


24. En conclusión en una cirugía no
obstétrica y fuera del periodo cercano
al parto/cesarea , el embarazo no debe
de ser contra indicación de una
adecuada analgesia .
 Se recomiendan opioides vida media
corta: fentanilo , sufentanilo y
remifentanilo.


25. Ketamina: No teratogenica
Dosis mayores a 1mg/kg Tienen un efecto directo sobre
el tono Uterino y Aumentan el riesgo de Actividad
uterina y parto prematuro.
Propofol y Tiopental: No teratógenos
Sin mayores efectos adversos comparados con
thiopental.
Propofol+ Succinilcolina : asociados a bradicardia
materna
Ambos se asocian a disminución del flujo
uteroplacentario. (Asociado a disminución de la PAM)

26. 
Teratogenicidad en modelos animales
(dosis superiores a las clínicas) sin datos de
teratogenicidad en humanos.
No2 : Asociados a Teratogenicidad +
incidencia de abortos en personas
expuestas a N02.
Altera la síntesis de DNA
 CAM reducida en un 30% .Se cree que los
agentes inhalados al reducir el tono uterino
a un <CAM1 pueden tener un efecto toco
lítico


27. No Teratogenicos
No atraviesan la barrera Placentaria.
La PseudoColinesterasa Plasmática se
encuentra reducida durante el embarazo
pero no se relaciona con prolongación del
BN.
 Si se usan agentes Colinérgicos para revertir
el efecto de los BNM se puede aumentar el
tono uterino y precipitar el trabajo de
parto.(Usar Atropina o Glicopirrolato)



Chestnuts anesthesia. Principles and Practice 2007. CH
Anesthesia before and during pregnancy

28. No teratógenos
 Citotoxicidad y Neurotoxicidad Directa
reversible en casos de absorción
sistémica.
 Absorción mínima en BED y BSA


29. Bonow RO. JACC 1998; 32: 1486-1588
Ginsberg JS. CHEST 2001; 119:122S-131S

30. Periodo Quirúrgico
 Monitorización Adecuada
 Técnica Anestésica y sus
Consideraciones
 Agentes Tocoloticos
 Analgesia


31. 
Hacer balance entre urgencia quirúrgica ,bienestar materno y riesgo al
producto


1er Trimestre Organogénesis, Aumento de riesgo teratógeno y aborto.
3er Trimestre: Mayores cambios fisiológicos, Mayor riesgo materno y
mayor susceptibilidad ala actividad uterina prematura.(22% de los
procedimientos abdominales)

2do Trimestre es considerado el tiempo ideal con menos
complicaciones en una cirugía no obstétrica
Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the
American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric
Anesthesia.
American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric
Anesthesia
 SO
 Anesthesiology. 2007;106(4):843.

32. Carvalho B, Anesth Analg Suppl IARS

33. 
Debe considerarse mientras no haya
contraindicaciones técnicas y se recomienda
posterior a las 20 SDG
Doppler convencional o transvaginal son los
métodos recomendados.
La variabilidad de la frecuencia fetal sirve de guía
para correcciones rápidas en el manejo anestésico .
Capnografía vs Gases arteriales/venosos.

Chestnuts anesthesia. Principles and Practice 2007. CH Anesthesia before and during pregnancy










PubMed
TI
ACOG Committee Opinion No. 474: Nonobstetric surgery during pregnancy.
AU
ACOG Committee on Obstetric Practice
SO
Obstet Gynecol. 2011;117(2 Pt 1):420.

34. Estado hemodinámico de la paciente y
urgencia del procedimiento.
 Edad Gestacional
 Comorbilidades
 Técnica Quirúrgica y sitio quirúrgico

Cuando es posible se prefieren técnicas
regionales.

35. Las metas anestésicas son mantener la
oxigenación , normo tensión , normocapnia
y niveles glicémicos
 Desaturación promedio <3 min posterior a
una pre-oxigenación completa
comparada con 5-9 minutos de una
paciente no obstétrica.

Maternal physiological adaptations during
gestation, labor and the puerperium
Semin Anesth. 1991; 10:221.

36. 
Profilaxis contra bronco aspiración

Pre oxigenación adecuada

Considerar estomago lleno = Inducción de Secuencia Rápida
(rocuronio-Etomidato/propofol) Presión Cricoidea.

Mantenimiento anestésico adecuado. CAM<30%
Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the American
Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia.
American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia
Anesthesiology. 2007;106(4):843.

37. Evitar Hiperventilación : Puede producir
vasoconstricción Uterina .
Alcalosis materna desplaza la curva de HB a la izquierda
= menos disponibilidad de O2

La hipotensión (<20% basal) debe prevenirse
Lateralización Izq. de la Paciente para evitar
compresión aorta Cava
10-15 mg IM o SubC de Efedrina o 5 mg IV pueden
utilizarse en el periodo cercano a la inducción
Recommendations approved by American Society of Anaesthesiologists (ASA) and American
College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) 2011

38. 
El uso de agentes Tocoloticos (sulfato de
magnesio) Prolonga la acción de los BNM
El uso de agentes para revertir los BNM
pueden precipitar la actividad uterina.
 El uso de Suggamadex no esta bien
documentado.
 La extubación debe ser con la paciente
despierta y al presentar reflejos de
protección de la vía aérea.


40. Reduce la exposición a fármacos
 Evita las complicaciones del manejo de la
vía aérea
 Si no se suplementa con narcóticos o
sedantes se evita el aplanamiento de la
variabilidad en la frecuencia Cfetal
 Mejor manejo de analgesia postoperatoria

Chestnuts anesthesia. Principles and Practice 2007. CH Anesthesia
before and during pregnancy

41. Se mantienen las mismas metas que en el
manejo por AGB
 Los pacientes que reciben toco líticos
tienen a hipotensión severa y resistente a el
tratamiento con vasopresores.
 Los requerimientos de AL se reducen de un
15 a 20% por la vaso congestión del
espacio epidural.

Chestnuts anesthesia. Principles and Practice 2007. CH
Anesthesia before and during pregnancy

42. 




El dolor materno + el aumento de
catecolaminas endógenas <Flujo Uterino =
Hipoxia intrauterina
Analgesia Adecuada : Infiltración local ,
Opioides, bloqueo y AINES
AINES : deben de evitarse en el 3er trimestre
por riesgo a cierre prematuro del Conducto
Arterioso (antes de las 32 semanas)
Paracetamol es considerado seguro .
Dosis bajas de aspirina (controversial)
Recommendations approved by American Society of Anaesthesiologists (ASA) and American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) 2011

43. Un análisis del registro de salud sueco
desde 1973 hasta 1993 donde comparan
desenlaces fetales de 2233 laparoscopias
vs 2491 laparotomías ente las 4 y las 20
semanas de gestación no encontró
diferencias significativas en ambos grupos
 Peso al nacer, duración de la
gestación, restricciones de
crecimiento, mortalidad hasta el primer
año o malformaciones fetales fueron
comparados

Reedy MB, Kallen B, Kuehl TJ. Laparoscopy during pregnancy: A study of
five fetal outcome parameters with use of the Swedish Health Registry. Am
J Obstet Gynecol 1997; 177:673

44. Carter y Soper realizaron estudio de
permanencia hospitalaria
 Grupo Laparoscopia 1 día
 Grupo Laparotomía 4.4 ±1.1 días
Carter JF, Soper DE. Operative laparoscopy
in pregnancy. JSLS 2004; 8:
57–6

45. 





Pequeña incisión, rápida
recuperación, movilización
temprana, disminución del riesgo de
tromboembolismo en posoperatorio
Rápido retorno de la actividad gastrointestinal
(menos adherencias y obstrucción intestinal)
Menos escaras
Menos hernias incisionales
Menor dolor, menor uso de narcóticos
Menor estancia hospitalaria y retorno a las
actividades diarias
Mohammad Fatum, MD and Nathan Rojansky, MD
Laparoscopic Surgery During Pregnancy Volume 56, Number 1
OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL SURVEY

46. Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:254–259

47. 

Embarazo asociado con incremento del volumen
circulante, gasto cardiaco, ventilación
minuto, consumo de oxigeno, producción de CO2, y
disminución de la capacidad residual funcional
Neumoperitoneo en un abdomen con un útero
aumentado de tamaño limita la expansión
diafragmática y esta asociado con mayor
incremento de la presión pico de la vía
aérea, alteración de la relación ventilación
perfusión, incremento del gradiente de oxigeno
alveolo arterial, disminución de la distensibilidad de
la cavidad torácica e incremento de la presión
pleural
Steinbrook RA, Brooks DC, Datta S.
Laparoscopic cholecystectomy during
pregnancy. Surg Endosc 1996; 10:511

48. El neumoperitoneo y la posición de
trendelemburg inversa mueven la carina
cefálicamente por lo cual se puede
convertir el tubo en monobronquial
 Combinación de embarazo, CO2, y
neumoperitoneo predispone a hipercapnia
e hipoxemia
 Tiempo promedio de desaturacion

Chestnuts anesthesia. Principles and Practice 2007. CH Anesthesia
before and during pregnancy

49. 


Eliminación de co2 absorbido depende del
incremento en la ventilación minuto
Hiperventilación mecánica puede reducir la
perfusión uteroplacentaria probablemente por
disminución del retorno venoso
Posición de trendelemburg, anestesia general
y neumoperitoneo
gasto cardiaco hasta
en un 50%
Newman W, Braid D,Wood C. Fetal acid-base status. Am J Obstet Gynecol
1967; 97:43

50. Control de la Acidosis Fetal por la
Absorcin ode CO2.
 Flujo Uteroplacentario ( neumoperitoneo
<15mmhg)
 Monitoreo Continuo de CO2 o toma de
gases arteriales.
 Mantenimiendo de DLI y reduccion de
Tren cuando es posible.
