Este caso clínico describe el tratamiento de un hombre de 87 años que fue admitido en el hospital con dolor abdominal agudo y acidosis metabólica. El paciente tenía varios factores de riesgo como hipertensión, tabaquismo y alcoholismo. Fue sometido a una laparotomía exploratoria que reveló necrosis intestinal generalizada debido a una trombosis mesentérica. Se realizó una colectomía total con cierre de Hartmann y ileostomía. El paciente requirió apoyo ventilatorio y circulatorio intensivo. Después de varias se

1. Caso Clínico
Dr. Jorge Lara Gutierrez R2QX

2. Ficha de identificación
O Nombre: SRJ
O Afiliación: 6561 24 1090 5M24PE
O Edad: 87
O Originario y residente: Veracruz, Veracruz
O Religión: Católica
O Ocupación: Pensionado
O Estado civil: Casado

3. Antecedentes de importancia
O
Hipertensión arterial sistémica de mas de 10 años de evolución en control irregular con losartan
50mg vía oral cada 12 hrs, amlodipino, cloprodrogel, pravastatina. Estenosis aortica moderada
en tratamiento con Cardiología.
O
Hiperplasia prostatica de 1 año de evolución en control con finasteride 1 tableta cada 24 hrs y
tamsulosina 1 cada 24hrs
O
Evento cerebral isquémico transitorio en mes de Julio del 2011 (En Yucatán atendido de manera
particular) sin secuela neurológica en seguimiento por Neurología.
O
Tabaquismo intenso suspendido hace 20 años aproximadamente fumando una cajetilla el día.
O
Alcoholismo suspendido hace 15 años llegando a la embriaguez cada fin de semana.
O
Accidente automovilístico presentando contusión en tórax anterior y posterior, región occipital,
en tratamiento con rehabilitación física.
O
Consumo frecuente de AINES desde hace 15 dias con horario de cada 6 hrs.

4. Padecimiento actual
O Refiere inicio de padecimiento actual el día 19 de Diciembre
del 2011 con malestar general, dolor torácico en reposo, por
lo que es llevado a la cruz roja con datos de angina inestable,
manejado y enviado a este hospital el día 19 Diciembre 2011
por angina inestable se lleva acabo manejo a base de terapia
anti agregante por 34 hrs presentado el día 20 Diciembre
2011 acidosis metabólica refractaria, evacuación melenica,
distención abdominal, ausencia de peristalsis , deterioro de
estado general, hipotensión, persistencia de acidosis
metabólica, por lo que de decide intubación orotraqueal.

5. Padecimiento actual
O Valorado por servicio de cirugía general el día 20 Diciembre
2011
donde se indica paciente requiere tratamiento
quirúrgico urgente en sospecha de perforación de víscera
intestinal. Sin embargo familiares no aceptan. Se ingresa a
piso de Medicina interna y se solicita valoración nuevamente
por servicio de cirugía general se encuentran datos de
abdomen agudo y se decide tratamiento quirúrgico

6. Exploración física
O
A la exploración física se encuentra a paciente bajo apoyo ventilatorio
sistémico, con sedación con ramsay de 4, con palidez de tegumentos,
pupilas isocoricas, normoreflexicas, cuello sin datos de ingurgitación
yugular, a la exploración pulmonar se auscultan estertores bilaterales a la
auscultación con ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad. A la
exploración abdominal sin evidencia de cicatrices, con distención abdominal
generalizada, a la auscultación con ausencia total de ruidos peristalticos,
no se palpa plastron, con evidencia de datos de rebote positivo. A la
exploración de extremidades la cuales son integras con retardo del llenado
capilar distal, las cuales se encuentran sin edemas.

7. 19 Diciembre
2011
20 Diciembre
2011
21 Diciembre
2011
Eritrocitos
2.69
2.4
1.76
4.04 – 6.13
Hemoglobina
8.7
7.4
5.27
12.12 – 18.10
Hematocrito
23.6%
21.6
15.7
37.7-53.7
VCM
87.7
87.4
89.2
80.0 – 97.0
HCM
30.4
30.3
30.0
27.0-31.2
Leucocitos
16,100
14,400
38.800
4600- 10200
Neutrófilos
84.9%
70.0
84.3
37.0 – 80.0
Linfocitos
10.1
18.1
7.1
10.0 – 50.0
Plaquetas
277, 000
260,000
294,00
142.000- 424.000
TP
14.6
16.4
Porcentaje
77%
66%
TPT
20.0
39.2
AST
10
15
4-34
Deshidrogenasa
lactica
118
123
120- 246
Creatininfosocinasa
Fracc MB
61
82
32 - 294
Cloro
105
98 – 107
Potasio
5.1
3.5 – 5.1
Sodio
137
136 – 145

8. 21 Diciembre 2011
CKMB
- 1.0
0.00 – 4.30
MYO
217
0.00 – 107
TNI
0.05
0.00 – 0.40
BNP
23.8
0.00 – 100.00
DDIM
984
0.00 – 9990.00
Glucosa
216
74- 106
BUN
173.3
19.2 – 49.2
Creatinina
2.6
0.6 – 1.3
Amilasa
76
30 - 118
GASA
Ph
7.33
PCO2
18
PO2
147
Lactato
8.4
HCO3
9.5
Deficit de base
-16
EGO
pH
6.0
Leucocitos
Negativo
Nitritos
Positivo
Proteinas
Negativo

9. Gabinete

10. Gabinete

11. Nota pre quirúrgica
O Diagnostico Pre quirúrgico: Abdomen agudo
secundario a probable trombosis
mesentérica vs perforación de víscera
hueca.
O Cirugía proyectada: Laparotomía
exploradora.

12. Tratamiento
O
21 Diciembre 2011
O
Hallazgos: Material seropurulento 100 cc libre en cavidad fétido, compromiso isquémico
y necrosis en todo colon en parches.
O
Colectomia total + Cierre en bolsa de Hartmann + Status de Ileostomia + Lavado y
drenaje de cavidad.
O
Se encuentra colon con compromiso isquémico en parches aso como trombosis de igual
forma en parches tanto de ascendente, transverso y dominante en colon descendente.
Delgado en buenas condiciones macroscopicas. 100 ml de material fétido que baña
asas de delgado. Se lleva acabo corte y ligadura tanto de arteria ilieocolica, cólica
derecha, media e izquierda así como de sus venas homologas. Se lleva acabo
colectomia justamente a nivel de sigmoides donde se encontraba adecuada perfusión y
cierre en bolsa de hartmann. Se continua con clampeo a 30 cm de la valvula ileocecal y
se corta ileon. Se inicia confección de iliostomia, se coloca drenaje.
O
Aneurisma abdominal del 10 cm infrarrenal.
O
Se reingresa a piso de Medicina Interna bajo apoyo ventilatorio así como aminas.

13. Estancia intrahospitalaria
O
21 Diciembre 2011: Ingreso
a piso con manejo conjunto. Bajo apoyo
ventilatorio sistémico y apoyo de aminas.
O
22 Diciembre 2011: Valorado por UCI “Pobre perspectiva de recuperación”.
O
23 Diciembre 2011: Gasto melenico por ileostomia manejado con bomba de
infusión y queda a cargo de cirugía general.
O
24 Diciembre 2011: Sede gasto melenico.
O
26 Diciembre 2011: Ya sin apoyo de aminas.

14. Estancia intrahospitalaria
O
27 Diciembre 2011: Intento de extubación fallido.
O
28 Diciembre 2011: Extubación exitosa.
O
29 Diciembre 2011: Se presenta evento vascular cerebral con disartria
y debilidad hemicuerpo izquierdo.
O
30 Diciembre 2011: Valorado por cardiología refiere evento cerebral no
fue de origen cardiogenico.
O
31 Diciembre 2011: Hemoglobina de 6 se indica transfundir 2
paquetes globulares.

15. Estancia intrahospitalaria
O
3 enero 2012: Se lleva acabo Ecocardiograma el cual reporta estenosis
aortica degenerativa, insuficiencia mitral y tricuspideas leve, disfunción
diastolica por alteraciones en la relajación ventricular. Se lleva acabo
TAC de cráneo con infarto lacunar parietal derecho.
O
5 Enero 2012: Valorado por Neurología: Recuperación importante leve
disartria y leve debilidad izquierda , se suguiere causa probable
aterotrombotica, se indica acido acetil salicílico y puede ser dado de
alta. Valorado por Cardiología considera puede darse de alta.
O
6 Enero 2012: Dado de alta en ambulancia a su domicilio.
O
31 Enero 2012: Reporte de histopatología: Necrosis continuas de
intestino, inflamación aguda y crónica. Bordes quirúrgicos viables.
Segmento de íleon antes descrito con cambios isquémicos reactivos
inespecíficos.

16. Trombosis
Mesentérica
Por: Dr. Jorge Lara Gutierrez R2QX

17. Generalidades
O
La isquemia intestinal es la situación clínica que surge
cuando el aporte sanguíneo al territorio mesentérico es
insuficiente para satisfacer los requerimientos del
intestino.
O
La mayor parte del flujo sanguíneo del tracto digestivo
proviene del tronco celíaco, la arteria mesentérica
superior y la arteria mesentérica inferior.
O
La isquemia intestinal es el resultado de una gran
variedad de condiciones que producen la interrupción o
reducción del flujo sanguíneo intestinal o del drenaje
venoso, que condicionan un daño celular debido a la
disminución del aporte de oxígeno y nutrientes.
Brandt LJ, Boley SJ. AGA technical review on intestinal ischemia American Gastrointestinal Association. Gastroenterology. 2000;
118(5):954-68.

18. Tipos de isquemia intestinal y frecuencia aproximada
Tipo Incidencia (%)
Colitis isquémica
Isquemia mesentérica aguda
Isquemia mesentérica crónica
Isquemia focal segmentaria
75%
25%
5%
5%
Tipos de isquemia mesentérica aguda y frecuencia aproximada
Tipo Incidencia (%)
Embolia de la AMS
50%
Trombosis de la AMS
10%
Isquemia mesentérica no oclusiva
25%
Trombosis de la VMS
10%
Isquemia focal segmentaria
5%
AMS: arteria mesentérica superior; VMS: vena mesentérica superior.
Brandt LJ, Boley SJ. AGA technical review on intestinal ischemia American Gastrointestinal Association. Gastroenterology. 2000;
118(5):954-68.

19. Brandt LJ, Boley SJ. AGA technical review on intestinal ischemia. American Gastrointestinal Association.
Gastroenterology. 2000;118(5):954-68

20. Isquemia mesentérica aguda
O
Supone un tercio de las isquemias intestinales.
O
A pesar de los avances diagnósticos y terapéuticos, su mortalidad sigue siendo muy
elevada (59-93%
Tipos de isquemia mesentérica aguda y frecuencia aproximada
Tipo Incidencia (%)
Embolia de la AMS
50
Trombosis de la AMS
10
Isquemia mesentérica no oclusiva
25
Trombosis de la VMS
10
Isquemia focal segmentaria
5
AMS: arteria mesentérica superior; VMS: vena mesentérica superior.
Brandt LJ, Boley SJ. AGA technical review on intestinal ischemia. American Gastrointestinal Association.
Gastroenterology. 2000; 118(5):954-68.

21. Isquemia mesentérica no oclusiva
O
Disminución del flujo esplácnico se produce por
vasoconstricción reactiva a situaciones en las que
se produce bajo gasto, como respuesta del
organismo para mantener el flujo en órganos
vitales.
O
Sospecharse en pacientes con dolor abdominal
agudo e intenso, no explicado por otras causas, en
el contexto de una sepsis, infarto agudo de
miocardio, cirugía cardíaca reciente.
Cappell MS. Intestinal (mesenteric) vasculopathy. II. Ischemic colitis and chronic mesenteric ischemia.
Gastroenterol Clin North Am. 2008;27(4):827-60.

22. Factores de riesgo
O Isquemia mesentérica no oclusiva
O Shock cardiogénico
O Shock hipovolémico
O Sepsis
O Fármacos hipotensores
O Enfermedad hepática
Cappell MS. Intestinal (mesenteric) vasculopathy. II. Ischemic colitis and chronic mesenteric ischemia.
Gastroenterol Clin North Am. 2008;27(4):827-60.

23. Manifestaciones clínica
O Se manifiesta como un cuadro de dolor abdominal, intenso, cuya severidad
no suele encontrar correlación con la exploración física que, en un principio,
antes de que se produzca el infarto intestinal, suele ser anodina.
O Trombosis de arteria mesentérica superior presentan un inicio agudo de los
síntomas y un rápido deterioro de su condición clínica, mientras que aquellos
con isquemia mesentérica no oclusiva.
O Trombosis venosa suelen tener un inicio más gradual y un curso clínico más
prolongado.
McKinsey JF, Gewertz BL. Acute mesenteric ischemia. Surg Clin North Am. 2007;77(2): 307-18.

24. Diagnóstico
O
Puesto que la IMA puede progresar de forma rápida a un infarto intestinal, es preciso
realizar un diagnóstico precoz a fin de iniciar el tratamiento lo más rápidamente
posible.
O
Un elevado índice de sospecha en pacientes con factores de riesgo con un cuadro
clínico y una exploración física compatibles han de conducir a la realización de las
pruebas radiológicas apropiadas
O
Alteraciones analíticas, como la leucocitosis, acidosis metabólica, elevación de la
lactato deshidrogenasa o de la creatinfosfokinasa suelen ser sinónimos de necrosis
establecida y por lo tanto, de mal pronóstico
Burns BJ, Brandt LJ. Intestinal ischemia. Gastroenterol Clin North Am. 2003;32(4):1127-43.

26. Radiografía de abdomen
O
Datos radiográficos son inespecíficos, sin
embargo, ha de realizarse en todos los
casos en los que exista una sospecha
diagnóstica a fin de descartar otras
patologías.
O
Alteraciones tales como engrosamiento
de las asas intestinales, impresiones
digitiformes (signo de la huella o
thumbprinting) que son sinónimos de
edema y hemorragia intramural.
Ritz JP, Runkel N, Berger G, Buhr HJ. Prognostic factors in mesenteric infarct. Zentralbl Chir. 2007;122(5):332-8.

27. Ecografía doppler
O
Esta técnica ha demostrado una alta
especificidad, entre el 92 y el 100%, pero
una baja sensibilidad, tan solo del 70 al
89%, en el diagnóstico
O
Limitaciones de esta técnica baja
rentabilidad en el diagnóstico de
estenosis a nivel de las porciones
distales de los vasos esplácnicos.
O
No tiene rentabilidad en el diagnóstico de
la isquemia mesenterica no oclusiva.
Moneta GL, Yeager RA, Dalman R, Antonovic R, Hall LD, Porter JM. Duplex ultrasound criteria for diagnosis of
splanchnic artery stenosis or occlusion. J Vasc Surg. 1991;14(4):511-8.

28. Tomografía axial
computarizada
O
Sensibilidad 64% y especificidad de 92% en el
diagnóstico en la trombosis mesentérica
superior.
O
Trombosis mesentérica venosa ha demostrado
una sensibilidad del 100% aguda y de un 93%
en el diagnóstico de la crónica.
O
Debe ser la prueba inicial a realizar en los
pacientes en los que se sospecha.
Rhee RY, Gloviczki P. Mesenteric venous thrombosis. Surg Clin North Am. 2007;77(2):327-38.

29. Arteriografía mediante resonancia
magnética
O
La arteriografía mediante resonancia
magnética presenta una alta
sensibilidad y especificidad en el
diagnóstico de estenosis u oclusión en
el origen de la arteria mesenterica o del
tronco celíaco
O
Diagnóstico de la trombosis venosa
mesenterica (sensibilidad del 100% y
especificidad del 98%).
Li KC. Magnetic resonance angiography of the visceral arteries: techniques and current applications.
Endoscopy. 2007;29(6):496-503

30. Arteriografía convencional
O
En ausencia de indicación clínica para la
realización de laparotomía exploradora urgente.
O
La angiografía mesentérica sigue siendo la prueba
de elección.
O
Su sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de
este proceso es del 90-100% y del 100%
respectivamente.
O
Ayudar en la planificación de un procedimiento de
revascularización.
Clark RA, Gallant TE. Acute mesenteric ischemia: angiographic spectrum. AJR Am J Roentgenol.
2004;142(3):555-62

31. Tratamiento de la trombosis de la
arteria mesentérica superior
O El tratamiento es principalmente quirúrgico.
O La trombectomía aislada, debido a la alta frecuencia con que este
proceso se asocia a placas ateroscleróticas, se asocia a una alta
tasa de reoclusión a largo plazo por lo que siempre ha de
asociarse a una revascularización arterial mediante una derivación
o bypass
Klempnauer J, Grothues F, Bektas H, Pichlmayr R. Long-term results after surgery for acute mesenteric ischemia.
Surgery. 2007;121(3):239-43.

32. Conclusión
O Proceso evolutivo crónico, lo cual condiciono la patológica.
O Factores de riesgo propios del paciente.
O Estancia hospitalaria.
O Dado de alta sin complicaciones.