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Isquemia
Mesentérica
Catedra de Cirugía
X Semestre
Julia Rivero
01
Introducción
02
Anatomía y
Fisiopatología
03
Isquemia
mesentérica
aguda
04
Isquemia
mesentérica
crónica
05
Valoración
diagnóstica
08
Bibliografía
06
Manejo/
Tratamiento
07
Conclusiones
Introducción
La enfermedad vascular oclusiva de los vasos
mesentéricos es relativamente poco común pero
potencialmente devastadora, y suele presentarse
en pacientes mayores de 60 años de edad; es tres
veces más frecuente en mujeres. La causa más
común de isquemia mesentérica es la
enfermedad vascular ateroesclerótica.
La isquemia mesentérica tiene tasas de
mortalidad que varían de 50 a 75%.
La identificación temprana y el tratamiento
inmediato antes de la aparición de isquemia
intestinal irreversible son fundamentales para
mejorar los resultados.
Anatomía y
fisiopatología
02
Anatomía y fisiopatología
• Las tres arterias mesentéricas principales
proporcionan perfusión arterial al tubo
digestivo:
 Tronco celiaco: proporciona circulación
arterial al intestino anterior (porción distal
del esófago hasta el duodeno), sistema
hepatobiliar y bazo.
 Arteria mesentérica superior (SMA):
proporciona irrigación al intestino medio
(yeyuno hasta mesocolon)
 Arteria mesentérica inferior (IMA): irriga al
intestino posterior (mesocolon transverso
hasta el recto).
• La circulación arterial mesentérica se
caracteriza por su abundante circulación
colateral.
Anatomía y fisiopatología
A causa del abundante flujo colateral entre las
arterias mesentéricas, la disminución progresiva del
flujo en una o incluso en las dos arterias
mesentéricas suele ser tolerado, dado que las ramas
mesentéricas no afectadas pueden aumentar de
tamaño con el paso del tiempo para proporcionar
flujo colateral compensador suficiente. Por el
contrario, la oclusión aguda de un tronco
mesentérico principal puede ocasionar isquemia
grave por falta de flujo colateral suficiente.
Fisiopatología de la Isquemia Intestinal Aguda
¿Qué pasa en el intestino durante una isquemia absoluta?
El tiempo es crucial
Aparecen signos de
peritonitis
Mecanismos Principales de Isquemia Mesentérica
Isquemia
mesentérica
Isquemia
mesentérica
aguda
Oclusión
arterial
Embolismo Trombosis
Oclusión
venosa
Trombosis
mesentérica
venosa
No Oclusiva
Isquemia
mesentérica
no oclusiva
Isquemia
mesentérica
crónica
Isquemia
Mesentérica
Aguda
03
Isquemia Mesentérica Aguda
Definiciòn
Es la afeccion del flujo
sanguineo de instauracion
rapida, en consecuencia de
la oclusion principalmente
de la AMS o AMI o por
embolia hasta producir el
infarto del intestino
delgado, del colon derecho
o colon ascendente
Epidemiologìa
Edad típica de
presentación mayores de
60 años.
La prevalencia global de
IMA es del 0,1% de todos
los ingresos hospitalarios.
Aumente a medida que la
población envejece.
Entidades clìnicas
primarias
• Isquemia mesentérica
no oclusiva
• Embolia arterial
mesentérica aguda
• Trombosis arterial
mesentérica aguda
• Trombosis mesentérica
venosa
Isquemia Mesentérica Aguda
Por trombosis
• En pacientes con ateroesclerosis
mesentérica
• Principalmente en el origen de
las arterias mesentéricas al
tiempo que respeta las ramas
colaterales. Historia previa de
dolor, miedo a comer y perdida
de peso.
Por émbolos
• El émbolo por lo común se
origina en el corazón y con
frecuencia ocurre en pacientes
con fibrilación auricular o
después de infarto miocárdico.
Es la causa más común y la AMS
es la más afectada.
Isquemia mesentérica por
Oclusión arterial
Isquemia Mesentérica Aguda: Trombosis arterial
Isquemia Mesentérica Aguda
• Tiene edad avanzada y múltiples enfermedades como insuficiencia
cardiaca congestiva, infarto agudo del miocardio con choque
cardiógenico, choque hemorrágico o hipovolémico, septicemia,
administración de digitálicos o fármacos vasoconstrictores como
epinefrina.
El paciente típico que desarrolla isquemia
mesentérica no oclusiva
• El dolor es intenso, varia en localización, tipo e intensidad, la distensión
abdominal progresiva con acidosis puede ser el primer signo de
isquemia e infarto intestinal.
El dolor abdominal es el único dato clínico en
70% de estos pacientes.
• Intenso vasoespasmo
• Más letal ya que el vasoespasmo puede persistir después de la
intervención inicial.
• Pobre pronóstico
Causa y pronostico
Se caracteriza por un estado de bajo flujo en arterias mesentéricas por lo demás normales y con
mayor frecuencia ocurre en pacientes gravemente enfermos que reciben fármacos vasopresores.
ISQUEMIA MESENTÉRICA NO OCLUSIVA
Arteriografía mesentérica que muestra isquemia
mesentérica no oclusiva que se evidencia como
espasmo difuso de las arcadas intestinales
Menos
común
Típicamente
afecta la
vena
mesentérica
superior
Isquemia Mesentérica Aguda
ISQUEMIA MESENTÉRICA POR TROMBOSIS VENOSA
MESENTÉRICA
Raramente
afecta la
vena
mesentérica
inferior
Isquemia Mesentérica Aguda
Factores de riesgo específicos de cada
fenotipo de IMA
Manifestaciones clínicas
La presentación clásica es
el dolor abdominal que es
desproporcionado con los
datos que se encuentran
en la exploración físico
Dolor abdominal tipo
cólico de inicio súbito en
pacientes con cardiopatías
o enfermedad
ateroesclerótica
subyacente
Diarrea sanguinolenta,
como consecuencia de
desprendimiento de la
mucosa por isquemia
Fiebre, náusea, vómito y
distensión abdominal
Isquemia
Mesentérica
Crónica
04
Isquemia Mesentérica Crónica
• La Isquemia mesentérica crónica es una
consecuencia funcional de un proceso
ateroesclerótico de larga evolución que por lo común
afecta al menos dos de los tres vasos mesentéricos
principales.
• El desarrollo gradual de un proceso oclusivo permite
el desarrollo de vasos colaterales que eviten las
manifestaciones de isquemia aguda, pero que no son
suficientes para satisfacer las necesidades de oxígeno
intestinal en el periodo posprandial.
• Lo que da origen al incremento clásico de los
síntomas con dolor abdominal posprandial y por lo
tanto, temor al consumo de alimentos.
Las síntomas más sutiles a causa del desarrollo de una extensa red colateral. Sin
embargo, cuando el flujo sanguíneo intestinal es incapaz de satisfacer las
demandas fisiológicas del tubo digestivo, sobreviene la insuficiencia mesentérica.
Las Manifestaciones Clínicas de Isquemia Mesentérica Crónica
Los
síntomas
clásicos
Dolor abdominal postprandial
Temor al consumo de
alimentos y adelgazamiento
Náusea persistente y diarrea
ocasional
VALORACIÓN
DIAGNÓSTICA
05
Pancreatitis
Colecistitis
Nefrolitiasis
Obstrucción
intestinal
Perforación
visceral
Diagnósticos Diferenciales
El diagnóstico diferencial de la isquemia mesentérica aguda incluye
otras causas de dolor abdominal intenso y de inicio súbito.
Estudios Preliminares
Exámenes de
laboratorio
No es sensible ni específica:
puede revelar
hemoconcentración y
leucocitosis, acidosis
metabólica. Incremento del
lactato, la hiperpotasemia e
hiperazoemia pueden
ocurrir en etapas avanzadas
de la isquemia mesentérica.
Las radiografías
simples de abdomen
El neumoperitoneo,
neumatosis intestinal y gas
en la vena porta pueden
indicar infarto intestinal.
Distención abdominal por
Íleo adinámico dato más
común en pacientes con
isquemia mesentérica.
La ecografía
dúplex
Ha tenido éxito para la
vigilancia después de la
reconstrucción quirúrgica
abierta con el tratamiento
endovascular de los vasos
mesentéricos para valorar
la recurrencia de la
enfermedad.
Estudios Diagnósticos
CT helicoidal con
reconstrucción tridimensional
Angiografía por tomografía computarizada del abdomen
con reconstrucción tridimensional que proporciona una
clara imagen del tronco celiaco, AMS y AMI.
Resonancia magnética
Proyección transversal de una angiografía por resonancia
magnética que proporciona una imagen clara de la
permeabilidad abdominal de la arteria mesentérica superior
Estas estudios
han mostrado
ser
prometedoras
como métodos
de estudio para
proporcionar
valoración
radiográfica
clara de los
vasos
mesentéricos
El diagnóstico definitivo se establece con
arteriografía mesentérica biplanar.
La diferenciación entre los diversos tipos de oclusión arterial
mesentérica puede sugerirse con arteriograma mesentérico
biplanar.
● La embolia mesentérica por lo común se aloja en el
orificio de la arteria cólica media, lo que crea un “signo
de menisco” con interrupción súbita de la AMS proximal
normal varios centímetros después de su origen sobre la
aorta.
● La trombosis mesentérica ocurre en las regiones más
próximas desde la AMS y se reduce gradualmente a 1 a
2 cm de su origen.
● La oclusión mesentérica crónica, por lo común se
presenta el aspecto de circulación colateral.
● La isquemia mesentérica no oclusiva produce una
imagen arteriográfica de vasoespasmo mesentérico
segmentario con un tronco principal de la SMA de
aspecto relativamente normal.
Estudio Diagnósticos
Proyección anteroposterior de una angiografía selectiva de la arteria
mesentérica superior que muestra interrupción súbita en la arteria
cólica media, causada por un émbolo (flecha) por fibrilación auricular.
Estudio Diagnósticos
Isquemia mesentérica aguda en angiografía Estenosis de la Arteria mesentérica
superior
MANEJO/
TRATAMIENTO
06
Manejo Inicial de la Isquemia Mesentérica
Aguda
• El tratamiento inicial incluye la reanimación con líquidos y
anticoagulación sistémica con heparina para evitar la
propagación adicional del trombo.
• La acidosis metabólica significativa que no responde a la
administración de líquidos debe corregirse con
bicarbonato de sodio.
• Se colocan un catéter venoso central, catéter arterial
periférico y sonda de Foley para vigilancia hemodinámica.
• Se administran los antibióticos apropiados antes de la
exploración quirúrgica.
• El tratamiento quirúrgico de la isquemia mesentérica
aguda depende de la causa de la oclusión. Es útil obtener
una arteriografía mesentérica preoperatoria para
confirmar el diagnóstico. Sin embargo, los pacientes en
estado moribundo con síntomas abdominales agudos
deben ser sometidos de inmediato a exploración
quirúrgica, evitando el retraso.
Manejo de la Isquemia Mesentérica Aguda
Peritoneal sign
is absent
EVALUACIÓN DE LA VIABILIDAD INTESTINAL
• Serosa rosada
• Peristaltismo visible
• Pulsaciones positivas
Juicio clínico
• Detecta el flujo sanguíneo anti-mesentérico
Doppler USG
• Inyección de fluoresceína sódica IV (1 g) ) e inspección bajo la
lámpara de Wood (el intestino viable tiene una fluorescencia
suave y uniforme)
Fluoresceína intravenosa
Intestino viable
Intestino no viable
REPARACIÓN QUIRÚRGICA DE LA ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
Isquemia
mesentérica
embolica
aguda
El objetivo primario del tratamiento quirúrgico en la isquemia
mesentérica embólica es restablecer la perfusión arterial con
eliminación del émbolo del vaso.
El abdomen se explora a través de una incisión en la línea media, lo
cual a menudo revela grados variables de isquemia intestinal desde la
porción media del yeyuno hasta el colon ascendente o transverso.
Una vez que se identifica la porción proximal de la SMA, se realiza
una arteriotomía transversa para extraer el émbolo utilizando
catéteres estándar de embolectomía
Isquemia
mesentérica
embolica
aguda
La isquemia mesentérica trombótica por lo común afecta a vasos con
ateroesclerosis grave, a menudo al tronco celiaco y la SMA. Por lo
tanto, estos pacientes requieren un procedimiento de reconstrucción
de la SMA para corregir la obstrucción proximal y restablecer el flujo
mesentérico adecuado. La vena safena es el material de injerto
preferido.
REPARACIÓN QUIRÚRGICA DE LA ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
Reimplantation of SMA
Paciente con trombosis aguda de AME se
sometió a derivación de ileo-AMS izquierda
con injerto de vena femoral común
RESECCIÓN DE TEJIDO NECRÓTICO
Segmentos intestinales francamente
necróticos
• Resección
Intestino marginal viable (viabilidad
equívoca)
• Puede mejorar con el paso de las horas
• Considerar una laparotomía de segunda
mirada
Aspecto macroscópico de la necrosis
casi total del intestino delgado debido
a una trombosis venosa mesentérica
El tratamiento trombolítico
con catéter es una
modalidad terapéutica útil,
puede iniciarse con la
administración intraarterial
de un fármaco trombolítico
en el trombo mesentérico al
momento del diagnóstico
angiográfico.
Entre los diversos
medicamentos trombolíticos
se incluye la urocinasa o el
activador del plasminógeno
hístico recombinante; con
ambos se ha reportado éxito
en series pequeñas de
reporte de casos.
El tratamiento
trombolítico con catéter
tiene la probabilidad
más elevada de
restablecer el flujo
sanguíneo mesentérico
en forma exitosa cuando
se realiza en las 12 h
siguientes al inicio de los
síntomas.
Como consecuencia, la
revascularización
mesentérica quirúrgica
subsiguiente o la
angioplastia con globo y
endoprótesis en los vasos
mesentéricos puede reali
zarse en forma
programada para corregir
la estenosis mesentérica.
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
En isquemia Mesentérica Aguda
“La trombólisis incompleta
o no exitosa puede
ocasionar retraso en las
revascularizaciones
quirúrgicas, llevando a la
resección de mayor
cantidad de intestino por
necrosis intestinal
irreversible. Por lo tanto, el
tratamiento trombolítico
con catéter sólo debe
considerarse en pacientes
electos bajo protocolos de
vigilancia clínica
estricta”.
Su tratamiento es principalmente farmacológico con cateterismo arterial
mesentérico selectivo seguido de la administración por goteo de fármacos
vasodilatadores como tolazolina o papaverina para tratar el vasoespamo.
Una vez que se establece el diagnóstico por arteriografía mesentérica, la
papaverina intraarterial se administra a dosis de 30 a 60 mg/h. La administración
simultánea de heparina intravenosa evita la trombosis de los vasos en los cuales
se ha introducido un catéter.
Si mejoran los síntomas abdominales, debe repetirse la arteriografía mesentérica
para documentar la resolución del vasoespasmo.
El estado hemodinámico del paciente debe vigilarse con gran cuidado durante la
administración continua de papaverina, porque puede aparecer hipotensión
significativa en caso que el catéter migre hacia la aorta, lo que provocaría
circulación sistémica de papaverina.
Está indicada laparotomía si el paciente desarrolla signos de isquemia intestinal
continua o infarto, que se hacen evidentes por dolor de rebote o resistencia
muscular involuntaria.
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
En Isquemia Mesentérica No Oclusiva
El tratamiento de primera línea para la trombosis venosa mesentérica es
la anticoagulación
A menudo se puede tratar con éxito con una infusión continua de
heparina no fraccionada.
Laparotomía si hay desarrollo de signos peritoneales
La laparotomía de segunda exploración, 24 a 48 h después, puede evitar la resección
del intestino que puede ser viable. Un procedimiento de segunda mirada es
obligatorio en pacientes que tienen una afectación intestinal extensa.
El uso temprano de heparina se ha asociado con una mejor
supervivencia.
MANEJO DE LA TROMBOSIS MESENTÉRICA VENOSA
El objetivo terapéutico en
pacientes con isquemia
mesentérica crónica es la
revascularización de la
circulación mesentérica y
evitar el desarrollo de
infarto intestinal. La
enfermedad mesentérica
oclusiva puede tratarse con
éxito con endarterectomía
transaórtica o derivación
arterial mesentérica.
Puede realizarse una
revascularización
anterógrada desde la aorta
supraceliaca o bien una
retrógrada desde la aorta
infrarrenal o la arteria iliaca.
Se han utilizado injertos
autógenos de vena safena y
protésicos con éxito
satisfactorio y equivalente.
REPARACIÓN QUIRÚRGICA DE LA ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÓNICA
El tratamiento endovascular de la estenosis de arteria
mesentérica o de oclusiones de segmentos cortos con
dilatación con globo o la colocación de endoprótesis
constituye una alternativa menos invasiva que la
intervención quirúrgica abierta, en particular en
pacientes con enfermedades asociadas que los
colocan en una categoría de riesgo quirúrgico elevado.
También es adecuado para pacientes con enfermedad
recurrente o estenosis anastomótica después de
revascularizaciones mesentéricas abiertas previas.
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÓNICA
Isquemia Mesentérica Crónica
Según varios estudios clínicos, los resultados del tratamiento
quirúrgico abierto parecen ser más duraderos, pero tienden
a asociarse con tasas más elevadas de morbilidad y
mortalidad y mayor estancia hospitalaria.
La angioplastia mesentérica con colocación de
endoprótesis es inferior desde el punto de vista técnico y
en la tasa de éxito clínico.
Las tasas de permeabilidad a largo plazo parecen ser
mejores con la técnica abierta.
Existe el consenso general de que el tratamiento
endovascular se asocia con menor morbilidad y mortalidad
y, por lo tanto, es más adecuada para pacientes con alto
riesgo.
Resultados Clínicos de las Intervenciones por Isquemia Mesentérica
● Siga una dieta saludable para el
corazón.
● Hacer ejercicio regularmente.
● Mantente hidratado.
● Manejar afecciones médicas
crónicas que incluyen diabetes,
presión arterial alta,
insuficiencia renal y
enfermedades cardíacas.
● Evita fumar. Si fuma, pídale a
su médico que le ayude a
encontrar un programa para
dejar de fumar que funcione
para usted.
Recomendaciones
Mantenerse saludable Evitar
• La isquemia mesentérica aguda es una emergencia abdominal
tanto si los signos físicos están presentes como ausentes.
• En primer lugar, la evidencia importante es un alto índice de
sospecha basado en la combinación de antecedentes de dolor
abdominal de inicio súbito, acidosis e insuficiencia orgánica.
• Cada minuto que desperdiciamos es cada centímetro de intestino
delgado que perdemos.
• Se debe explorar al paciente para evaluar la viabilidad intestinal,
restablecer el flujo vascular y resecar el intestino no viable.
• La angiografía es tanto diagnóstica como terapéutica.
• Es imprescindible la infusión preoperatoria de heparina y la
infusión posoperatoria de papaverina.
CONCLUSIONES
● Bala M, Kashuk J, Moore EE, Kluger Y, Biffl W, Gomes CA, et al. Acute mesenteric
ischemia: guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World Journal of
Emergency Surgery. 2017 Aug 7;12(1).
● Chat V Dang, MD. Acute Mesenteric Ischemia: Background, Anatomy,
Pathophysiology. John Geibel, editor. Medscape.com. 2019. Available from:
https://emedicine.medscape.com/article/189146-overview
● RABIH A. CHAER. Mesenteric Ischemia | Society for Vascular Surgery. vascular.org.
2017.
● Schwartz. Principios de Cirugía, 10e. F. Charles Brunicardi, Dana K. Andersen,
Timothy R. Billiar, David L. Dunn, et al. McGRAW-HILL. 2015
Referencias
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Isquemia Mesentérica

  • 3. Introducción La enfermedad vascular oclusiva de los vasos mesentéricos es relativamente poco común pero potencialmente devastadora, y suele presentarse en pacientes mayores de 60 años de edad; es tres veces más frecuente en mujeres. La causa más común de isquemia mesentérica es la enfermedad vascular ateroesclerótica. La isquemia mesentérica tiene tasas de mortalidad que varían de 50 a 75%. La identificación temprana y el tratamiento inmediato antes de la aparición de isquemia intestinal irreversible son fundamentales para mejorar los resultados.
  • 5. Anatomía y fisiopatología • Las tres arterias mesentéricas principales proporcionan perfusión arterial al tubo digestivo:  Tronco celiaco: proporciona circulación arterial al intestino anterior (porción distal del esófago hasta el duodeno), sistema hepatobiliar y bazo.  Arteria mesentérica superior (SMA): proporciona irrigación al intestino medio (yeyuno hasta mesocolon)  Arteria mesentérica inferior (IMA): irriga al intestino posterior (mesocolon transverso hasta el recto). • La circulación arterial mesentérica se caracteriza por su abundante circulación colateral.
  • 6. Anatomía y fisiopatología A causa del abundante flujo colateral entre las arterias mesentéricas, la disminución progresiva del flujo en una o incluso en las dos arterias mesentéricas suele ser tolerado, dado que las ramas mesentéricas no afectadas pueden aumentar de tamaño con el paso del tiempo para proporcionar flujo colateral compensador suficiente. Por el contrario, la oclusión aguda de un tronco mesentérico principal puede ocasionar isquemia grave por falta de flujo colateral suficiente.
  • 7. Fisiopatología de la Isquemia Intestinal Aguda
  • 8. ¿Qué pasa en el intestino durante una isquemia absoluta? El tiempo es crucial Aparecen signos de peritonitis
  • 9. Mecanismos Principales de Isquemia Mesentérica Isquemia mesentérica Isquemia mesentérica aguda Oclusión arterial Embolismo Trombosis Oclusión venosa Trombosis mesentérica venosa No Oclusiva Isquemia mesentérica no oclusiva Isquemia mesentérica crónica
  • 11. Isquemia Mesentérica Aguda Definiciòn Es la afeccion del flujo sanguineo de instauracion rapida, en consecuencia de la oclusion principalmente de la AMS o AMI o por embolia hasta producir el infarto del intestino delgado, del colon derecho o colon ascendente Epidemiologìa Edad típica de presentación mayores de 60 años. La prevalencia global de IMA es del 0,1% de todos los ingresos hospitalarios. Aumente a medida que la población envejece. Entidades clìnicas primarias • Isquemia mesentérica no oclusiva • Embolia arterial mesentérica aguda • Trombosis arterial mesentérica aguda • Trombosis mesentérica venosa
  • 12. Isquemia Mesentérica Aguda Por trombosis • En pacientes con ateroesclerosis mesentérica • Principalmente en el origen de las arterias mesentéricas al tiempo que respeta las ramas colaterales. Historia previa de dolor, miedo a comer y perdida de peso. Por émbolos • El émbolo por lo común se origina en el corazón y con frecuencia ocurre en pacientes con fibrilación auricular o después de infarto miocárdico. Es la causa más común y la AMS es la más afectada. Isquemia mesentérica por Oclusión arterial
  • 13. Isquemia Mesentérica Aguda: Trombosis arterial
  • 14. Isquemia Mesentérica Aguda • Tiene edad avanzada y múltiples enfermedades como insuficiencia cardiaca congestiva, infarto agudo del miocardio con choque cardiógenico, choque hemorrágico o hipovolémico, septicemia, administración de digitálicos o fármacos vasoconstrictores como epinefrina. El paciente típico que desarrolla isquemia mesentérica no oclusiva • El dolor es intenso, varia en localización, tipo e intensidad, la distensión abdominal progresiva con acidosis puede ser el primer signo de isquemia e infarto intestinal. El dolor abdominal es el único dato clínico en 70% de estos pacientes. • Intenso vasoespasmo • Más letal ya que el vasoespasmo puede persistir después de la intervención inicial. • Pobre pronóstico Causa y pronostico Se caracteriza por un estado de bajo flujo en arterias mesentéricas por lo demás normales y con mayor frecuencia ocurre en pacientes gravemente enfermos que reciben fármacos vasopresores. ISQUEMIA MESENTÉRICA NO OCLUSIVA Arteriografía mesentérica que muestra isquemia mesentérica no oclusiva que se evidencia como espasmo difuso de las arcadas intestinales
  • 15. Menos común Típicamente afecta la vena mesentérica superior Isquemia Mesentérica Aguda ISQUEMIA MESENTÉRICA POR TROMBOSIS VENOSA MESENTÉRICA Raramente afecta la vena mesentérica inferior
  • 16. Isquemia Mesentérica Aguda Factores de riesgo específicos de cada fenotipo de IMA
  • 17. Manifestaciones clínicas La presentación clásica es el dolor abdominal que es desproporcionado con los datos que se encuentran en la exploración físico Dolor abdominal tipo cólico de inicio súbito en pacientes con cardiopatías o enfermedad ateroesclerótica subyacente Diarrea sanguinolenta, como consecuencia de desprendimiento de la mucosa por isquemia Fiebre, náusea, vómito y distensión abdominal
  • 19. Isquemia Mesentérica Crónica • La Isquemia mesentérica crónica es una consecuencia funcional de un proceso ateroesclerótico de larga evolución que por lo común afecta al menos dos de los tres vasos mesentéricos principales. • El desarrollo gradual de un proceso oclusivo permite el desarrollo de vasos colaterales que eviten las manifestaciones de isquemia aguda, pero que no son suficientes para satisfacer las necesidades de oxígeno intestinal en el periodo posprandial. • Lo que da origen al incremento clásico de los síntomas con dolor abdominal posprandial y por lo tanto, temor al consumo de alimentos.
  • 20. Las síntomas más sutiles a causa del desarrollo de una extensa red colateral. Sin embargo, cuando el flujo sanguíneo intestinal es incapaz de satisfacer las demandas fisiológicas del tubo digestivo, sobreviene la insuficiencia mesentérica. Las Manifestaciones Clínicas de Isquemia Mesentérica Crónica Los síntomas clásicos Dolor abdominal postprandial Temor al consumo de alimentos y adelgazamiento Náusea persistente y diarrea ocasional
  • 22. Pancreatitis Colecistitis Nefrolitiasis Obstrucción intestinal Perforación visceral Diagnósticos Diferenciales El diagnóstico diferencial de la isquemia mesentérica aguda incluye otras causas de dolor abdominal intenso y de inicio súbito.
  • 23. Estudios Preliminares Exámenes de laboratorio No es sensible ni específica: puede revelar hemoconcentración y leucocitosis, acidosis metabólica. Incremento del lactato, la hiperpotasemia e hiperazoemia pueden ocurrir en etapas avanzadas de la isquemia mesentérica. Las radiografías simples de abdomen El neumoperitoneo, neumatosis intestinal y gas en la vena porta pueden indicar infarto intestinal. Distención abdominal por Íleo adinámico dato más común en pacientes con isquemia mesentérica. La ecografía dúplex Ha tenido éxito para la vigilancia después de la reconstrucción quirúrgica abierta con el tratamiento endovascular de los vasos mesentéricos para valorar la recurrencia de la enfermedad.
  • 24. Estudios Diagnósticos CT helicoidal con reconstrucción tridimensional Angiografía por tomografía computarizada del abdomen con reconstrucción tridimensional que proporciona una clara imagen del tronco celiaco, AMS y AMI. Resonancia magnética Proyección transversal de una angiografía por resonancia magnética que proporciona una imagen clara de la permeabilidad abdominal de la arteria mesentérica superior Estas estudios han mostrado ser prometedoras como métodos de estudio para proporcionar valoración radiográfica clara de los vasos mesentéricos
  • 25. El diagnóstico definitivo se establece con arteriografía mesentérica biplanar. La diferenciación entre los diversos tipos de oclusión arterial mesentérica puede sugerirse con arteriograma mesentérico biplanar. ● La embolia mesentérica por lo común se aloja en el orificio de la arteria cólica media, lo que crea un “signo de menisco” con interrupción súbita de la AMS proximal normal varios centímetros después de su origen sobre la aorta. ● La trombosis mesentérica ocurre en las regiones más próximas desde la AMS y se reduce gradualmente a 1 a 2 cm de su origen. ● La oclusión mesentérica crónica, por lo común se presenta el aspecto de circulación colateral. ● La isquemia mesentérica no oclusiva produce una imagen arteriográfica de vasoespasmo mesentérico segmentario con un tronco principal de la SMA de aspecto relativamente normal. Estudio Diagnósticos Proyección anteroposterior de una angiografía selectiva de la arteria mesentérica superior que muestra interrupción súbita en la arteria cólica media, causada por un émbolo (flecha) por fibrilación auricular.
  • 26. Estudio Diagnósticos Isquemia mesentérica aguda en angiografía Estenosis de la Arteria mesentérica superior
  • 28. Manejo Inicial de la Isquemia Mesentérica Aguda • El tratamiento inicial incluye la reanimación con líquidos y anticoagulación sistémica con heparina para evitar la propagación adicional del trombo. • La acidosis metabólica significativa que no responde a la administración de líquidos debe corregirse con bicarbonato de sodio. • Se colocan un catéter venoso central, catéter arterial periférico y sonda de Foley para vigilancia hemodinámica. • Se administran los antibióticos apropiados antes de la exploración quirúrgica. • El tratamiento quirúrgico de la isquemia mesentérica aguda depende de la causa de la oclusión. Es útil obtener una arteriografía mesentérica preoperatoria para confirmar el diagnóstico. Sin embargo, los pacientes en estado moribundo con síntomas abdominales agudos deben ser sometidos de inmediato a exploración quirúrgica, evitando el retraso.
  • 29. Manejo de la Isquemia Mesentérica Aguda Peritoneal sign is absent
  • 30. EVALUACIÓN DE LA VIABILIDAD INTESTINAL • Serosa rosada • Peristaltismo visible • Pulsaciones positivas Juicio clínico • Detecta el flujo sanguíneo anti-mesentérico Doppler USG • Inyección de fluoresceína sódica IV (1 g) ) e inspección bajo la lámpara de Wood (el intestino viable tiene una fluorescencia suave y uniforme) Fluoresceína intravenosa Intestino viable Intestino no viable
  • 31. REPARACIÓN QUIRÚRGICA DE LA ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA Isquemia mesentérica embolica aguda El objetivo primario del tratamiento quirúrgico en la isquemia mesentérica embólica es restablecer la perfusión arterial con eliminación del émbolo del vaso. El abdomen se explora a través de una incisión en la línea media, lo cual a menudo revela grados variables de isquemia intestinal desde la porción media del yeyuno hasta el colon ascendente o transverso. Una vez que se identifica la porción proximal de la SMA, se realiza una arteriotomía transversa para extraer el émbolo utilizando catéteres estándar de embolectomía Isquemia mesentérica embolica aguda La isquemia mesentérica trombótica por lo común afecta a vasos con ateroesclerosis grave, a menudo al tronco celiaco y la SMA. Por lo tanto, estos pacientes requieren un procedimiento de reconstrucción de la SMA para corregir la obstrucción proximal y restablecer el flujo mesentérico adecuado. La vena safena es el material de injerto preferido.
  • 32. REPARACIÓN QUIRÚRGICA DE LA ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA Reimplantation of SMA Paciente con trombosis aguda de AME se sometió a derivación de ileo-AMS izquierda con injerto de vena femoral común
  • 33. RESECCIÓN DE TEJIDO NECRÓTICO Segmentos intestinales francamente necróticos • Resección Intestino marginal viable (viabilidad equívoca) • Puede mejorar con el paso de las horas • Considerar una laparotomía de segunda mirada Aspecto macroscópico de la necrosis casi total del intestino delgado debido a una trombosis venosa mesentérica
  • 34. El tratamiento trombolítico con catéter es una modalidad terapéutica útil, puede iniciarse con la administración intraarterial de un fármaco trombolítico en el trombo mesentérico al momento del diagnóstico angiográfico. Entre los diversos medicamentos trombolíticos se incluye la urocinasa o el activador del plasminógeno hístico recombinante; con ambos se ha reportado éxito en series pequeñas de reporte de casos. El tratamiento trombolítico con catéter tiene la probabilidad más elevada de restablecer el flujo sanguíneo mesentérico en forma exitosa cuando se realiza en las 12 h siguientes al inicio de los síntomas. Como consecuencia, la revascularización mesentérica quirúrgica subsiguiente o la angioplastia con globo y endoprótesis en los vasos mesentéricos puede reali zarse en forma programada para corregir la estenosis mesentérica. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR En isquemia Mesentérica Aguda “La trombólisis incompleta o no exitosa puede ocasionar retraso en las revascularizaciones quirúrgicas, llevando a la resección de mayor cantidad de intestino por necrosis intestinal irreversible. Por lo tanto, el tratamiento trombolítico con catéter sólo debe considerarse en pacientes electos bajo protocolos de vigilancia clínica estricta”.
  • 35. Su tratamiento es principalmente farmacológico con cateterismo arterial mesentérico selectivo seguido de la administración por goteo de fármacos vasodilatadores como tolazolina o papaverina para tratar el vasoespamo. Una vez que se establece el diagnóstico por arteriografía mesentérica, la papaverina intraarterial se administra a dosis de 30 a 60 mg/h. La administración simultánea de heparina intravenosa evita la trombosis de los vasos en los cuales se ha introducido un catéter. Si mejoran los síntomas abdominales, debe repetirse la arteriografía mesentérica para documentar la resolución del vasoespasmo. El estado hemodinámico del paciente debe vigilarse con gran cuidado durante la administración continua de papaverina, porque puede aparecer hipotensión significativa en caso que el catéter migre hacia la aorta, lo que provocaría circulación sistémica de papaverina. Está indicada laparotomía si el paciente desarrolla signos de isquemia intestinal continua o infarto, que se hacen evidentes por dolor de rebote o resistencia muscular involuntaria. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR En Isquemia Mesentérica No Oclusiva
  • 36. El tratamiento de primera línea para la trombosis venosa mesentérica es la anticoagulación A menudo se puede tratar con éxito con una infusión continua de heparina no fraccionada. Laparotomía si hay desarrollo de signos peritoneales La laparotomía de segunda exploración, 24 a 48 h después, puede evitar la resección del intestino que puede ser viable. Un procedimiento de segunda mirada es obligatorio en pacientes que tienen una afectación intestinal extensa. El uso temprano de heparina se ha asociado con una mejor supervivencia. MANEJO DE LA TROMBOSIS MESENTÉRICA VENOSA
  • 37. El objetivo terapéutico en pacientes con isquemia mesentérica crónica es la revascularización de la circulación mesentérica y evitar el desarrollo de infarto intestinal. La enfermedad mesentérica oclusiva puede tratarse con éxito con endarterectomía transaórtica o derivación arterial mesentérica. Puede realizarse una revascularización anterógrada desde la aorta supraceliaca o bien una retrógrada desde la aorta infrarrenal o la arteria iliaca. Se han utilizado injertos autógenos de vena safena y protésicos con éxito satisfactorio y equivalente. REPARACIÓN QUIRÚRGICA DE LA ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÓNICA
  • 38. El tratamiento endovascular de la estenosis de arteria mesentérica o de oclusiones de segmentos cortos con dilatación con globo o la colocación de endoprótesis constituye una alternativa menos invasiva que la intervención quirúrgica abierta, en particular en pacientes con enfermedades asociadas que los colocan en una categoría de riesgo quirúrgico elevado. También es adecuado para pacientes con enfermedad recurrente o estenosis anastomótica después de revascularizaciones mesentéricas abiertas previas. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÓNICA Isquemia Mesentérica Crónica
  • 39. Según varios estudios clínicos, los resultados del tratamiento quirúrgico abierto parecen ser más duraderos, pero tienden a asociarse con tasas más elevadas de morbilidad y mortalidad y mayor estancia hospitalaria. La angioplastia mesentérica con colocación de endoprótesis es inferior desde el punto de vista técnico y en la tasa de éxito clínico. Las tasas de permeabilidad a largo plazo parecen ser mejores con la técnica abierta. Existe el consenso general de que el tratamiento endovascular se asocia con menor morbilidad y mortalidad y, por lo tanto, es más adecuada para pacientes con alto riesgo. Resultados Clínicos de las Intervenciones por Isquemia Mesentérica
  • 40. ● Siga una dieta saludable para el corazón. ● Hacer ejercicio regularmente. ● Mantente hidratado. ● Manejar afecciones médicas crónicas que incluyen diabetes, presión arterial alta, insuficiencia renal y enfermedades cardíacas. ● Evita fumar. Si fuma, pídale a su médico que le ayude a encontrar un programa para dejar de fumar que funcione para usted. Recomendaciones Mantenerse saludable Evitar
  • 41. • La isquemia mesentérica aguda es una emergencia abdominal tanto si los signos físicos están presentes como ausentes. • En primer lugar, la evidencia importante es un alto índice de sospecha basado en la combinación de antecedentes de dolor abdominal de inicio súbito, acidosis e insuficiencia orgánica. • Cada minuto que desperdiciamos es cada centímetro de intestino delgado que perdemos. • Se debe explorar al paciente para evaluar la viabilidad intestinal, restablecer el flujo vascular y resecar el intestino no viable. • La angiografía es tanto diagnóstica como terapéutica. • Es imprescindible la infusión preoperatoria de heparina y la infusión posoperatoria de papaverina. CONCLUSIONES
  • 42. ● Bala M, Kashuk J, Moore EE, Kluger Y, Biffl W, Gomes CA, et al. Acute mesenteric ischemia: guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World Journal of Emergency Surgery. 2017 Aug 7;12(1). ● Chat V Dang, MD. Acute Mesenteric Ischemia: Background, Anatomy, Pathophysiology. John Geibel, editor. Medscape.com. 2019. Available from: https://emedicine.medscape.com/article/189146-overview ● RABIH A. CHAER. Mesenteric Ischemia | Society for Vascular Surgery. vascular.org. 2017. ● Schwartz. Principios de Cirugía, 10e. F. Charles Brunicardi, Dana K. Andersen, Timothy R. Billiar, David L. Dunn, et al. McGRAW-HILL. 2015 Referencias
  • 43. CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including icons by Flaticon, and infographics & images by Freepik. Thanks!

Notas del editor

  1. https://emedicine.medscape.com/article/189146-overview
  2. https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-017-0150-5/tables/2
  3. Paciente con trombosis aguda de AME se sometió a derivación de ileo-AMS izquierda con injerto de vena femoral común
  4. Resección de intestino necrótico  Segmentos intestinales francamente necróticos  Resección  Intestino marginal viable (viabilidad equívoca)  puede mejorar con el paso de las horas  considerar una laparotomía de segunda mirada
  5. Es imprescindible la infusión preoperatoria de heparina y la infusión posoperatoria de papaverina.