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![ANTECEDENTES
HISTÓRICOS
1755 Von Haller utiliza el termino
ateroma
Cruveilheir llamó la atención sobre el
papel de los coágulos sanguíneos al
nivel de las zonas esclerosadas en la
aparición de gangrena
Virchov descubrió los depósitos de
grasas en la pared arterial.
BATISTA PEREZ, Yaqueline; TAMAYO MORENO, Esperanza y GONZALEZ EXPOSITO, Armando. Insuficiencia arterial crónica: Análisis
epidemiológico en el servicio de angiología y cirugía vascular, 1995-1996. Rev Cubana Enfermer [online]. 1997, vol.13, n.2 [citado 2011-07-17],
pp. 72-79 . Disponible en: <http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-03191997000200003&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0864-](https://image.slidesharecdn.com/insufienciaarterialcronica-131110115656-phpapp02/85/Insufiencia-arterial-cronica-7-320.jpg)
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HISTÓRICOS
Poulletian de la Salle, químico francés, 1758 detecta por
primera vez el colesterol
1913, el patólogo ruso Nikolai Aritschkov reproduce placas
de ateroma alimentando animales con una dieta rica en
colesterol
Angel Keys desarrolló un estudio combinado en 7 países
(1947) y describió una correlación directa entre la incidencia
de enfermedades cardíacas y los niveles de colesterol
sanguíneo
BATISTA PEREZ, Yaqueline; TAMAYO MORENO, Esperanza y GONZALEZ EXPOSITO, Armando. Insuficiencia arterial crónica: Análisis
epidemiológico en el servicio de angiología y cirugía vascular, 1995-1996. Rev Cubana [online]. 1997, vol.13, n.2 [citado 2011-07-17], pp. 72-79](https://image.slidesharecdn.com/insufienciaarterialcronica-131110115656-phpapp02/85/Insufiencia-arterial-cronica-8-320.jpg)
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Insufiencia arterial cronica
Este documento trata sobre la insuficiencia arterial crónica. Explica su definición, epidemiología, etiología, fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnóstico e incluye preguntas y respuestas sobre el tema. La insuficiencia arterial crónica se debe principalmente a la aterosclerosis y causa reducción del flujo sanguíneo a las extremidades manifestándose como claudicación, isquemia crítica o insuficiencia aguda. Su diagnóstico incluye el índice tobillo-brazo,
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- 2. PREGUNTAS 1.- Endotelio producelas siguientes substancias excepto? a) b) c) d) Colágeno tipo III, IV, V Oxido nítrico Endotelina Factor X Sistema circulatorio, Texto Atlas de Histologia, Gartner, Leslie P., 2da ed. McGrawHill, pp 244
- 3. 2.- Defina dentrode la Clasificacion de Fountaine el grado IIa a) Asintomático b) Claudicación intermitente menos de 100 metros c) Claudicación mas de 100 metros d) Dolor en reposo Villa Estebanez, Ruben; Rodrigo Pendas, Jose Angel, Enfermedad vascular periferica, Guias clinicas 2002; 2 (16)
- 4. 3.- Estudio gabineteestandar de oro dentro del estudio de la insuficiencia arterial cronica a) USG doppler duplex b) TAC c) Angiografia d) Radiografia simple Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion, pp 727
- 5. 4.- ¿Cuál esla permeabilidad del injerto femoropopliteo a 5 años? a) 10% b) 25% c) 75% d) 90% Aguila Marquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007
- 6. 5.- ¿Cuál esla complicación mas frecuente de la Angiografía? a) Oclusión b) Pseudoanaeurisma c) Fistula Arterio-venosa d) Hematoma Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion, pp 727
- 7. ANTECEDENTES HISTÓRICOS 1755 Von Hallerutiliza el termino ateroma Cruveilheir llamó la atención sobre el papel de los coágulos sanguíneos al nivel de las zonas esclerosadas en la aparición de gangrena Virchov descubrió los depósitos de grasas en la pared arterial. BATISTA PEREZ, Yaqueline; TAMAYO MORENO, Esperanza y GONZALEZ EXPOSITO, Armando. Insuficiencia arterial crónica: Análisis epidemiológico en el servicio de angiología y cirugía vascular, 1995-1996. Rev Cubana Enfermer [online]. 1997, vol.13, n.2 [citado 2011-07-17], pp. 72-79 . Disponible en: <http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-03191997000200003&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0864-
- 8. ANTECEDENTES HISTÓRICOS Poulletian de laSalle, químico francés, 1758 detecta por primera vez el colesterol 1913, el patólogo ruso Nikolai Aritschkov reproduce placas de ateroma alimentando animales con una dieta rica en colesterol Angel Keys desarrolló un estudio combinado en 7 países (1947) y describió una correlación directa entre la incidencia de enfermedades cardíacas y los niveles de colesterol sanguíneo BATISTA PEREZ, Yaqueline; TAMAYO MORENO, Esperanza y GONZALEZ EXPOSITO, Armando. Insuficiencia arterial crónica: Análisis epidemiológico en el servicio de angiología y cirugía vascular, 1995-1996. Rev Cubana [online]. 1997, vol.13, n.2 [citado 2011-07-17], pp. 72-79
- 9. ANATOMÍA Pared arterial • Intima •Endotelio • Lamina elástica interna • Media • Adventicia Sistema circulatorio, Texto Atlas de Histologia, Gartner, Leslie P., 2da ed. McGrawHill, pp 244
- 10. ANATOMÍA Túnica intima • Endotelio:plano simple con membrana basal interna • Endotelio produce: • • • • Colágeno tipo III, IV, V Oxido nítrico Endotelina Factor de Von Willebrand • Membrana basal • Compuesta de elastina, hoja fenestrada, permite paso de nutrientes Sistema circulatorio, Texto Atlas de Histologia, Gartner, Leslie P., 2da ed. McGrawHill, pp 244
- 11. ANATOMÍA Túnica media • Célulasmusculares lisas concéntricas, entremezcladas con colágeno III y proteoglucanos • Arterias musculares grandes: Lamina elástica externa • Capilares y vénulas: pericitos Sistema circulatorio, Texto Atlas de Histologia, Gartner, Leslie P., 2da ed. McGrawHill, pp 244 y 252
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- 13. ANATOMÍA Túnica adventicia • Formadapor fibroblastos, fibras de colágeno tipo I y elastina • Se continua con tejido conectivo Sistema circulatorio, Texto Atlas de Histologia, Gartner, Leslie P., 2da ed. McGrawHill, pp 244
- 14. INSUFICIENCIA ARTERIAL CRÓNICA Concepto • Progresivareducción del aporte sanguíneo hacia las extremidades secundaria a lesiones estenosantes y que según su grado de afectación desarrolla cuadros clínicos variables
- 15. EPIDEMIOLOGIA Presente en 3-10%de la población mundial >70 años en el 15-20% • 4 veces mas frecuente en hombres Incidencia anual 2% en >65 años Frecuencia de amputacion 1-7% en 5 a 10 años
- 16. ETIOLOGÍA Aterosclerosis: principal causa Displasiafibromuscular Vasculitis Arteriopatia diabetica Compresiones extrinsecas Embolias Traumatismos Arteritis por radiación Enfermedad de Buerger
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- 18. ETIOLOGÍA Ateroma • Del griegoathere: papilla • Esclerosis: induracion o endurecimiento • Causa mas frecuente de insuficiencia arterial • 70% de oclusión, inicia sintomatología • 5-10 años….sin cambios en sintomatología
- 19. ETIOLOGÍA Factores de riesgo: •Modificables • Tabaco, diabetes mellitus, hipertension arterial, dislipidemia, obesidad, sedentarismo, Estados de hipercoagulabilidad • No modificables • Sexo, edad, carga genetica Villa Estebanez, Ruben; Rodrigo Pendas, Jose Angel, Enfermedad vascular periferica, Guias clinicas 2002; 2 (16)
- 20. FISIOPATOLOGÍA Hipótesis de respuestaa lesión • Lesión endotelial persistente • • • • • • • Hiperlipidemia Friccion parietal por deslizamiento de la sangre Hipertension Tabaquismo Hiperhomocisteinemia Concentración baja de estrogenos Mutaciones geneticas en receptor de LDL Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion, pp 718
- 21. FISIOPATOLOGÍA Lesión endotelial Hacia capa intima Migración monocitica Migraciónde musculo liso Células espumosas Conversión a células espumosas Separación endotelial Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion, pp 718
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- 24. MANIFESTACIONES CLÍNICAS La insuficiencia arterialcrónica se manifiesta con : • claudicación intermitente (enfermedad de los mirones sentados) • Frio, anemia, caminar en subida • isquemia crítica de una extremidad • insuficiencia arterial aguda. Aguila Marquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007
- 25.
- 26. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Claudicación intermitente • Porcada paciente sintomático existen 3 asintomáticos • Varia en función de hábitos laborales y recreativos • Consulta medica • 10% en ciudades • 50% en comunidades • Programa Partners • 6979 paciente mayores de 50 años el 13% con ITB anormal con o sin sintomatología , solo 24% diagnosticado por su medico Tratamiento de la isquemia cronica en las extremidades inferiores; Rutherford Cirugía vascular volumen 1 capitulo 9
- 27.
- 28. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Claudicación intermitente • Tabaquismo:factor adicional • Limitación física máxima del 50% respecto a controles • Banda sin fin: método estándar • 3.5km • 10 a 15° inclinacion • Durante 5 min • Mortalidad a los 5,10 y 15 años , 30, 50 y 70% respectivamente Tratamiento de la isquemia cronica en las extremidades inferiores; Rutherford Cirugía vascular volumen 1 capitulo 9
- 29. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Villa Estebanez, Ruben;Rodrigo Pendas, Jose Angel, Enfermedad vascular periferica, Guias clinicas 2002; 2 (16) Aguila Marquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007
- 30. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Isquemia critica deuna extremidad • Se define como la presencia de dolor en reposo que no cede a la administración de analgésicos, úlcera que no cicatriza después de 2 semanas de tratamiento e ITB < .40. • Se calcula 220 pacientes por millon de habitantes • Factores de riesgo • Diabetes mellitus…amputacion 10 veces mas frecuente • Tabaquismo • Edad Tratamiento de la isquemia cronica en las extremidades inferiores; Rutherford Cirugía vascular volumen 1 capitulo 9
- 31. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Fig. 1. Estadodel pie isquémico preimplante de células madre. Necrosis del tercer y cuarto dedos con tendencia a la extensión al quinto dedo Fig. 2. Estudio angiográfico Hernandez Ramirez Porfirio y cols, Trasplante de células madre autólogas en el miembro inferior isquémico de un paciente con arteriosclerosis obliterante crítica; Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2005;21(1)
- 32. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Isquemia critica deuna extremidad • Progresión de Fontaine I a III o IV • Dormandy y cols. • Observa a 50% de pacientes asintomaticos 6 meses previos a amputacion • TransAtlantic Inter-Society Consensus • Presion tobillo <50-70mmHg • Presion dedo del pie <30-50mmHg • Presion parcial trancutanea de oxigeno en el pie <3050mmHg
- 33. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Hallazgos en laexploración física: • • • • • Piel más delgada Pelos y uñas crecen más lentos Llenado capilar lento Extremidad fría. Al elevar la pierna, el pie adquiere una palidez extrema y, al bajarlo, una rubicundez fría, producto de la vasodilatación compensatoria. • Distal a la obstrucción no se palpan los pulsos o están disminuídos • Disminuye la presión sistólica en el tobillo http://escuela.med.puc.cl/deptos/cxvascular/PubliCxvascular/CirVasc_079.html
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- 35. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Semiotecnia del sistemavascular periférico; Califano Jorge E., Bare Gerardo M. Semiotecnia maniobras de exploración 4ta ed. McGraw Hill Interamericana
- 36. DIAGNOSTICO Indice tobillo-brazo • • • • Relacion 1normal 0.9 insuficiencia arterial 0.5 a 0.7 claudicacion intermitente 0.3 a 0.5 dolor en reposo • Paciente diabeticos con arterias calcificadas • Presion sistolica del dedo del pie • Valor de 0.6 • Vasos incompresibles: pletismografia segmentaria
- 37. DIAGNOSTICO Doopler color yUSG duplex • Modo B: generacion de imagen anatomica en escasa de grises • USG doopler • Detecta movimiento de eritrocitos • La velocidad de flujo es proporcional al grado de estrechez
- 38. ESTUDIOS DE LABORATORIO Angiografía • Estándarde oro • Requiere acceso vascular (femoral o braquial) • Valores de creatinina • 3mg/dl contraindicado • 2mg/dl valorar riesgo-beneficio • 1.7mg/dl premedicar con acetilcisteina • Premedicar con prednisolona 40mg 12hrsy 1 hr previo al estudio Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion, pp 727
- 39. ESTUDIOS DE LABORATORIO Enfermedades arteriales,Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion, pp 727
- 40. ESTUDIOS DE LABORATORIO Angiotomografia porcomputadora • Requiere acceso vascular • Delimita aneurisma, calcio, trombo , luz y pared externa del vaso Angioresonancia magnetica • Utiliza gadolinio (sin afección renal) • Costosa, lenta • Marcapaso, claustrofobia, prótesis metálicas Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion, pp 728
- 41. TRATAMIENTO NO QUIRURGICO Modificación delestilo de vida • • • • Ejercicio Dieta Perdida de peso Control de diabetes e hipertension Aguila Marquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007
- 42. TRATAMIENTO NO QUIRURGICO Antiagregante plaquetario •ASA • Antiplatelet trialists collaboration, 189 estudios con >100mil paciente: reduccion del 25% IAM, EVC • Clopidogrel • Mejor que ASA en reduccion del IAM y EVC • Ticlopidina • Provoca neutropenia, ya no se utiliza Aguila Marquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007
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- 44. TRATAMIENTO NO QUIRURGICO Farmacos aprobadospara claudicacion • • • • • Pentoxifilina: derivado metilxantina Altera membrana del eritrocito Disminuye viscocidad sanguinea Actualmente no se ha visto utilidad 400mg c/8hrs Cilostazol • • • • Inhibidor de fosfodiesterasa III Aumenta AMPc y vasodilatacion 100mg c/12hrs 15% presenta: cefalea, taquicardica y diarrea Aguila Marquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007
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- 46. TRATAMIENTO NO QUIRURGICO Naftidrofurilo • Inhibidorde receptor 5 HT • Favorece entrada de Carbohidratos y grasas al ciclo tricarboxilico aumentando metabolismo aerobico • Efecto antiagregante • Mejora 26% la distancia de claudicacion (3-6 meses de tto) • 200mg c/8hrs BLUFOMEDIL • Posee efectos adrenérgicos alfa 1 y 2, que resultan en vasodilatación. • También tiene efecto antiplaquetario y mejora la deformación eritrocitaria Aguila Marquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007
- 47. TRATAMIENTO NO QUIRURGICO Carnitina • Aumentala conversion de Acetil Co A en Co A libre y acilcarnitina • Disminuye actividad mitocondrial • Mejora en 50 a 60 % la distancia de claudicacion Aguila Marquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007
- 48. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Persigue 2 objetivos: •Mejorar capacidad funcional de enfermo • Evitar amputación • Factores dependientes • • • • Grado de insuficiencia arterial y repercusión clínica Edad del paciente Enfermedades asociadas y expectativa de vida Nivel de lesión arterial
- 49. TRATAMIENTO QUIRURGICO Table 23-14TASC II Classification of Aortoiliac Occlusive Lesions Type A lesions Unilateral or bilateral stenoses of CIA Unilateral or bilateral single short (≤3 cm) stenosis of EIA Type B lesions Short (≤3 cm) stenosis of infrarenal aorta Unilateral CIA occlusion Single or multiple stenosis totaling 3–10 cm involving the EIA not extending into the CFA Unilateral EIA occlusion not involving the origins of internal iliac or CFA Type C lesions Bilateral CIA occlusions Bilateral EIA stenoses 3–10 cm long not extending into the CFA Unilateral EIA stenosis extending into the CFA Unilateral EIA occlusion that involves the origins of internal iliac and/or CFA Heavily calcified unilateral EIA occlusion with or without involvement of origins of internal iliac and/or CFA Type D lesions Infrarenal aortoiliac occlusion Diffuse disease involving the aorta and both iliac arteries requiring treatment Diffuse multiple stenoses involving the unilateral CIA, EIA, and CFA Unilateral occlusions of both CIA and EIA Bilateral occlusions of EIA Iliac stenoses in patients with AAA requiring treatment and not amenable to endograft placement or other lesions requiring open aortic or iliac surgery AAA = abdominal aortic aneurysm; CFA = common femoral artery; CIA = common iliac artery; EIA = external iliac artery; TASC II = Trans-Atlantic Inter-Society Consensus.
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- 51. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Se puede subdividir dependienteel sitio de la oclusión: • Aorto iliaco • • • • 30% pacientes Mejor pronostico Mortalidad de 4% Permeabilidad de 80% a 10 años • Femoro poplíteo
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- 53. TRATAMIENTO QUIRURGICO Tecnicas de bypassaortoiliaco • Anastomosis termino terminal o termino lateral • Menor tiempo quirurgico • Riesgo de infeccion 2%
- 54. TRATAMIENTO QUIRURGICO Derivacion extra anatomica •Revascularizacion de miembros inferiores por vias no anatomicas • Bypass axilobifemoral • Escasa mortalidad • Se puede utilizar en paciente graves • Lesiones frecuentes (por traumatismos, el injerto es muy superficial)
- 55. TRATAMIENTO QUIRURGICO Bypass femoro femoral •Cuando hay obstruccion unilateral de eje iliofemoral • Permeabilidad de 75% a 5 años
- 56. TRATAMIENTO QUIRURGICO Bypass femoro popliteo • • • • Reservadoa Fontaine III o IV Material de injerto: vena safena del paciente (invertida) Se puede usar protesis de PTFE y venas de cordon umbilical Permeabilidad de 70% a 5 años
- 57. PREGUNTAS 1.- Endotelio producelas siguientes substancias excepto? a) b) c) d) Colágeno tipo III, IV, V Oxido nítrico Endotelina Factor X Sistema circulatorio, Texto Atlas de Histologia, Gartner, Leslie P., 2da ed. McGrawHill, pp 244
- 58. 2.- Defina dentrode la Clasificacion de Fountaine el grado IIa a) Asintomático b) Claudicación intermitente menos de 100 metros c) Claudicación mas de 100 metros d) Dolor en reposo Villa Estebanez, Ruben; Rodrigo Pendas, Jose Angel, Enfermedad vascular periferica, Guias clinicas 2002; 2 (16)
- 59. 3.- Estudio gabineteestandar de oro dentro del estudio de la insuficiencia arterial cronica a) USG doppler duplex b) TAC c) Angiografia d) Radiografia simple Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion, pp 727
- 60. 4.- ¿Cuál esla permeabilidad del injerto femoropopliteo a 5 años? a) 10% b) 25% c) 75% d) 90% Aguila Marquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007
- 61. 5.- ¿Cuál esla complicación mas frecuente de la Angiografía? a) Oclusión b) Pseudoanaeurisma c) Fistula Arterio-venosa d) Hematoma Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion, pp 727