manejo del trauma toracico y su preparacion asi como criterios de ingreso a la unidad de cuidados intensivos

1. Edixon Flores
R III CIRUGIA GENERAL
HOSPITAL GENERAL DEL SUR
UNIVERSIDAD DEL ZULIA, MARACAIBO
NOVIEMBRE 2014

2. Traumatismo torácico es todo traumatismo que lesiona o altera
alguna o algunas estructuras del tórax. pueden ser abiertos o
cerrados y pueden producirse
por incisión o por contusión

3. • Es la tercera causa de muerte en los estados unidos y la primera en personas menores
de 40 anos de edad
• El25% de muertes del trauma cerrado son debidos exclusivamente a lesiones
pulmonares y en otro 50% la lesión torácica es un contribuyente importante
• Lesión torácica aislada es infrecuente, Las lesiones asociadas estaban presentes en el
80%

4. Aunque después de un impacto de alta energía, el trauma cerrado y las lesiones
de la pared torácica son hoy bien conocidos, se puede resumir el mecanismo del
daño pulmonar así:
a. El "efecto astilla", es debido a la dispersión explosiva que ocurre en las
interfaces gas/líquido; este fenómeno se puede ver cuando la onda expansiva de
una carga de profundidad alcanza la superficie del agua. En un órgano que
contiene aire como el pulmón, y puede interrumpir el alvéolo en el momento del
contacto inicial con las ondas de alta energía consecutivas al trauma.

5. b. El "efecto inercia" ocurre cuando el tejido
fino alveolar de baja densidad se pega a
estructuras hiliares más pesadasmientras
éstas aceleran y se mueven a otras
posiciones.
c. El "efecto implosión" resulta del rebote o la
sobreexpansión de las burbujas de gas
después que pasa una onda de presión o alta
energía.

6. El pulmón se lesiona por la transmisión de fuerzas mecánicas a la reja costal con
la presión creciente y la subsiguiente laceración mecánica de tejidos finos;
laceración directa del pulmón secundario a las costillas fracturadas o a la
compresión de la pared torácica (asfixia traumática); sangrado al interior de
segmentos del pulmón; el aumento en la producción de moco y la disminución
en la producción de surfactantes pulmonares terminando en colapso alveolar.

7.  Rx de torax
 TAC

9. Es dirigido hacia el mantenimiento de apoyo
ventilatorio adecuado, disminución del daño
pulmonar progresivo y la prevención de
complicaciones.
Las indicaciones para intubación y ventilación
incluyen una frecuencia respiratoria> 40 o < 8,
una PC02 > 50 mmHg o Pa02 < 60 mmHg o la
necesidad de un Fi02 mayor a 0,5, la
necesidad de establecer o mantener una vía
respiratoria abierta, señales clínicas de distrés
respiratorio o inestabilidad hemodinámica.

10. La terapia puede ser dividida
en cuatro niveles:
1. Resucitación después del trauma
2. Seguimiento cuidadoso de la respiración,
control del dolor y potencial infección
3. "Ferulización interna" con ventilación de
presión positiva
4. Fijación esquelética con carga, vendajes,
tracción y/o osteosíntesis costal (muy
controversial).

11. El excesivo manejo de líquidos ha sido implicado en el
desarrollo de "pulmón húmedo" después del trauma desde
hace 50 años. Dos fenómenos fueron descritos:
a. El tejido pulmonar reacciona para producir más líquido
intersticial e intraalveolar
b. El árbol broncopulmonar se hace menos capaz de movilizar
esta cantidad extra de fluido intersticial.

12. Con base en la evidencia, los puntos finales para optimizar son
lactato, déficit de base y oxigenación; y por esa razón un primer paso
debe ser ofrecer volumen (cristaloide) en suficientes cantidades para
alcanzar una presión venosa central >12 y < 16 y luego optimizar
rendimiento ventricular y ritmo cardíaco utilizando vasopresores
como norepinefrina o dopamina

13. La necesidad de ventilación mecánica en pacientes con contusión pulmonar
después de trauma torácico cenado ha sido reportada en rangos de 40% a 57%.
La modalidad más común de ventilación mecánica utilizada en pacientes
traumatizados es ventilación controlada por volumen (VCV). Con la VCV el
paciente es ventilado con un volumen corriente prescrito, el flujo inspiratorio y
el volumen corriente son constantes y la impedancia del paciente a la
insuflación del sistema respiratorio determinan el pico de presión inspiratorio
(PIP).

14. Una modalidad alternativa de ventilación mecánica que algunas veces es
utilizada en adultos es la ventilación de presión controlada (VPC). En la VPC el
paciente es ventilado por una presión prescrita para un tiempo de inspiración
designada, y durante esta fase inspiratoria el índice de flujo inspiratorio declina.
El volumen corriente durante VPC es determinado por la presión prescrita y la
impedancia del sistema respiratorio. La presión por encima del PEEP
seleccionada durante VPC o VVC se orienta en lograr volúmenes corrientes de 6-
8 ml/kg y frecuencia respiratoria ajustada para lograr un PC02 normal.

15. Varios estudios han mostrado que una respuesta inflamatoria ocurre
después de lesión pulmonar grave y puede ser producida por la
ventilación mecánica utilizada para reclutamiento y dereclutamiento
de unidades pulmonares colapsadas o a regiones alveolares
sobredistendidas (hiperinflación dinámica)

16. La tasa de mortalidad del síndrome de distrés respiratorio agudo del
adulto (SDRA) se reduce en un 40% cuando se utiliza una estrategia
de protección pulmonar comparada con una estrategia convencional
de ventilación mecánica. Una razón para la eficacia de este método
pudo haber sido la disminución de las fuerzas de corte debido a la
expansión de las regiones alveolares colapsadas rodeadas por
regiones sobredistendidas

17. Por lo anterior, los siguientes aspectos de la estrategia ventilatoria para la
protección pulmonar deben ser resaltados:
a. La curva de presión de volumen del sistema respiratorio de pacientes con
lesión pulmonar aguda temprana a menudo tiene una forma característica
sigmoidea con un punto de inflexión inferior (Pflex) considerado como aquel
que se aproxima a la presión necesaria para abrir unidades alveolares y evitar
colapso o cierre
b. Un punto de inflexión superior (PIS) considerado como aquel que
corresponde a la presión donde ocurre la sobre expansión de algunas
unidades pulmonares.

18. VCV o la VCP se ajustan con una frecuencia respiratoria de 10-12 x minuto,
relación inspiración/ espiración (índice I: E) 1:2 o 1:3 y Fi02 de 100%. El
volumen corriente es predeterminado para obtener un valor de presión
meseta (Pmeseta) menor de 35 cm, independientemente de la PC02 inicial.
La PEEP se coloca 2 a 3 cm H20 más alto que la presión del Pflex

19. Si el PIS y Ptlex no pueden ser determinados en la curva de presión
de volumen, pudiera ser deseable un volumen corriente de 6 a 8
ml/kg y un PEEP total de 10 cm H2 ° hasta un pico de presión
inspiratoria (PPI) o Pmeseta de 35 cm H20 o menos.

20. Las metas son un pH entre 7,25 a 7,35 en los gases de sangre arterial
y la Sat02 superior a 92% con rendimiento cardíaco adecuado y
estabilidad hemodinámica.

21. El manejo quirúrgico del tórax inestable ha cambiado muy
poco en los últimos quince años.

22. indicaciones para una toracotomía como resultado de lesión intratorácica:
Hemotórax inicial de > 1,5 lt
Inestabilidad hemodinámica debido a la pérdida de sangre continua por
tubos torácicos> 200 ml/hora durante cuatro horas consecutivas.
Escape de aire pleuropulmonar con una pérdida >40% por minuto de
ventilación.

23. Tórax inestable sin contusión pulmonar pero con insuficiencia respiratoria
y sin TEC severo.
Deformidad severa de la pared torácica ("Tórax stove-in")
o depresión de la misma> 5 cm.

24. La insuficiencia respiratoria es muy común en pacientes con trauma torácico y
el manejo actual recomendado es fundamentalmente de apoyo. 'Por lo
anterior, el alivio del dolor, el monitoreo con higiene pulmonar eficiente en la
unidad de cuidados intensivos, el reemplazo de líquidos de manera cuidadosa
guiado por metas y estrategias ventilatorias de protección pulmonar cuando
son necesarios, son componentes esenciales para el tratamiento exitoso de
estos pacientes.

25.  Ordoñez. C…CUIDADO INTENSIVO Y TRAUMA 2da Ed.
 Manual ATLS 7ma Edicion en español
 Asociacion Latinoamericana de torax (www.alatorax.org)