ANESTESIA EN CIRUGIA TORACICA, VENTILACION MECANICA UNIPULMONAR.

1. ANESTESIA EN CIRUGIA TORACICA
VENTILACION UNIPULMONAR
MR3 ESTEFANI YANINA HOLGUIN REYES

2. VALORACIóN PREOPERATORIA
⚫Funcion mecanica pulmonar
⚫Funcion parenquima pulmonar
⚫Reserva cardiopulmonar
⚫Espirometria

3. 1. MECANICA PULMONAR
PPOVEF1 > 40% bajo riesgo de complicaciones resp. Pos
resección
PPOVEF1 < 40% riesgo modeado
PPOVEF1 < 30% Alto riesgo
Prueba valida para las complicaciones respiratorias post toracotomía

5. 2. PARENQUIMA PULMONAR
⚫ DLCO : prueba útil para el intercambio de gases
⚫ < 40%: COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
⚫ < 30% ALTO RIESGO
⚫ <20% INOPERABILIDAD

6. 3. FUNCION CARDIOPULMONAR
 Evaluacion de la reserva cardiopulmonar
 Consumo maximo de oxigeno (VO2 max)
 Riesgo de morbimortalidad aumenta si VO2 max preqx <15mL/Kg/min
muy alto si <10mL/Kg/min
 Ascenso escalones: +5 : VO2 max >20mL/Kg/min ; 2 escalones: VO2 max
12mL/Kg/min: alto riesgo
 Caminata 6 minutos/30 : 450/30= 15mL/Kg/min

9. FISIOLOGIA PULMONAR EN ANESTESIA
TORACICA
 Es un pulmón restringido a la
ventilación, con disminución de la
capacidad residual funcional (CRF) y alta
posibilidad de formación de atelectasias.
 Desde el punto de vista de perfusión, es
un pulmón hiperperfundido por efecto
de gravedad, vasoconstricción pulmonar
hipóxica (VPH) y factores no
gravitacionales
 Es un factor que impacta la morbilidad y
mortalidad postoperatoria.
Álvarez-Cruz E. Importancia de la fisiología pulmonar en la ventilación mecánica a un sólo pulmón. Rev. Mexicana de anestesiología. Volumen 40,
Suplemento 1, abril-junio 2017

10. Vasoconstricción
Pulmonar Hipóxica
Pulmón no
Dependiene
Pulmón
Dependiente
Redistribución de la
circulación al pulmón
ventilado
Flujo Sanguíneo del
pulmón Ventilado
50%
W del Pulmón colapsado + Mediastino  ↓CRF + Compliance
↑Presión de vía aérea y vasos
pulmonares, atelectasias y flujo a
pulmón colapsado

11. VENTILACIÓN MECÁNICA UNIPULMONAR
 Hay controversia ¿qué modo emplear?
 puede ser modo ventilatorio controlado por presión positiva o por volumen,
 cualquiera pero monitorice la mecánica ventilatoria y se evite la presión meseta ≥ 25
cmH2O y la presión pico ≥ 30 cmH2O
Álvarez-Cruz E. Importancia de la fisiología pulmonar en la ventilación mecánica a un sólo pulmón. Rev. Mexicana de anestesiología. Volumen 40,
Suplemento 1, abril-junio 2017

12. Factores que afectan la relación
V/Q
 la posición
 la VPH,
 el gasto cardíaco,
 la técnica quirúrgica,
 la distensibilidad,
 la enfermedad pulmonar preexistente
 la misma ventilación
La eficacia del intercambio gaseoso
depende del equilibrio de la relación
perfusión/ventilación (V/Q).
Existe tendencia de un mayor número de
alveolos con una relación V/Q menor de 1.
Esto explica que al administrar una FiO2 de
1.0, la PaO2 oscile alrededor de 150 mmHg,
mientras que en la ventilación pulmonar es
mayor de 400 mmHg
Álvarez-Cruz E. Importancia de la fisiología pulmonar en la ventilación mecánica a un sólo pulmón. Rev. Mexicana de anestesiología. Volumen 40, Suplemento 1,
abril-junio 2017

14.  el O2 es el mejor vasodilatador de la circulación pulmonar
 La FiO2 1.0 está relacionada con la morbilidad postoperatoria.
 estrategia de protección pulmonar incluye utilizar una FiO2 menor a 1.0 para
garantizar una PaO2 entre 100 a 200 mmHg y una SPO2 mayor de 90% por
oximetría de pulso.
Meleiro H, et al. Nueva evidencia en ventilación unipulmonar. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017

15.  El volumen corriente (Vt) puede condicionar un incremento de la presión meseta
(barotrauma y volutrauma)
 Un Vt alto, puede ocasionar sobredistención alveolar e incrementar la resistencia vascular
pulmonar, aumentando el corto circuito.
 De manera clásica, los libros y las revisiones recomiendan VT (≥ 10 mL/kg) sin PEEP para
prevenir la formación de atelectasias.
 Vt menor a 8 mL/kg de peso: durante la VUP podrían prevenir la lesión pulmonar
 el bajo VT se ha asociado al empeoramiento de la atelectasis intraoperatoria y al shunt
intrapulmonar, contribuyendo a la hipoxia e hipercapnia.
 un bajo VT combinado con una PEEP sobreanadida puede disminuir la incidencia de atelectasis.
 Estrategia protectora: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, utilizar un Vt de
6.6 mL/kg de peso ideal. PEEP : 5cmH2O
 podría aportar oxigenación y ventilación adecuadas durante la VUP, promoviendo la aireación
pulmonar, evitando el estrés mecánico y reduciendo posiblemente la lesión pulmonar durante el
periodo perioperatorio.
Ventilación protectora: VOLUMEN TIDAL
Meleiro H, et al. Nueva evidencia en ventilación unipulmonar. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017

16. Ventilación protectora: presión positiva al
final de la espiración (PEEP)
 La presión positiva al final de la
espiración (PEEP) como parte de las
estrategias de protección pulmonar
disminuye el riesgo de ateletrauma y la
incidencia de hipoxemia por incremento
de la distensibilidad, cuando se utiliza Vt
bajo
 Una PEEP total mayor de 10 cmH2O
puede originar sobredistención alveolar,
afectar el intercambio gaseoso y la
disminución del retorno venoso
Meleiro H, et al. Nueva evidencia en ventilación unipulmonar. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017

17. Ventilación protectora: maniobras de
reclutamiento alveolar
 La formación de atelectasis durante la VUP empeora la fracción shunt ya elevada,
incrementando el potencial de hipoxemia.
 factores de riesgo que predisponen al desreclutamiento pulmonar durante la VUP
se encuentran la FiO2 elevada, el bajo VT, la falta de PEEP, y la compresión
extrínseca por parte del contenido abdominal, el corazón o el mediastino
 Las MRA sobre la totalidad del pulmón, antes de la VUP, aportan efectos
sostenidos que se amplían a VUP: incremento del volumen y aireación pulmonar,
mejora del desempeño respiratorio y reducción de las áreas de
reclutamiento/desreclutamiento cíclico.
 las MRA podrían mejorar la oxigenación arterial y la mecánica pulmonar,
disminuyendo el espacio muerto y mejorando el desempeño pulmonar
Meleiro H, et al. Nueva evidencia en ventilación unipulmonar. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017

18. Ratio Inspiración:Espiración
 la prolongación del tiempo inspiratorio es eficaz para incrementar y reducir la presión máxima de
la vía aérea en adultos con síndrome de dificultad respiratoria.
Se han estudiado sus beneficios en VUP.
 En los pacientes con función pulmonar normal sometidos a lobectomía, la oxigenación fue
moderadamente mejor en el grupo con ratio 1:1 a 60 min de VUP en comparación con el grupo
con ratio 1:2. El ratio 1:1 redujo la inspiración máxima, la presión meseta, el espacio muerto y la
mejora del desempeño.
 Al aplicarse el ratio 1:1 durante VUP a los pacientes con baja capacidad de difusión del monóxido
de carbono pulmonar (< 80%), sometidos a lobectomía toracoscópica, no mejoró la oxigenación
en esencia, sino la mecánica pulmonar: reduciendo la presión máxima y mejorando el desempeño
dinámico, incrementando la eficacia de la ventilación alveolar sin cambios hemodinámicos
significativos.
Meleiro H, et al. Nueva evidencia en ventilación unipulmonar. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017

19. Ventilación hipercápnica
 es una de las estrategias protectoras del pulmón de intervención en pacientes con
síndrome de dificultad respiratoria aguda, a fin de mantener una baja presión alveolar y
minimizar las complicaciones de la sobredistensión alveolar durante la baja ventilación.
 En VUP, la ventilación hipercápnica mantiene inalterada la oxigenación pulmonar. La
hipercapnia tiene efectos hemodinámicos durante la VUP: disminuyendo el índice de
resistencia vascular sistémico16 e incrementando también la necesidad de suporte
inotrópico.
 pCO2 35-45 mmHg)
Meleiro H, et al. Nueva evidencia en ventilación unipulmonar. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017

20. Tipo de anestesia durante la ventilación
unipulmonar
 De manera clásica, los anestésicos volátiles inhibieron la vasoconstricción pulmonar hipóxica de
manera dependiente de la dosis. Sin embargo, los anestésicos volátiles modernos (isoflurano,
sevoflurano y desflurano) son solo inhibidores débiles de la vasoconstricción pulmonar hipóxica
en comparación a los antiguos anestésicos volátiles (halotano, enflurano)
 Una revisión de Cochrane analizó 20 estudios de anestesia intravenosa (p. ej.: propofol) frente a inhalatoria
(p. ej.: isoflurano, sevoflurano, desflurano) para VUP en participantes quirúrgicos. Los resultados resultaron no
concluyentes: existe evidencia insuficiente acerca de que la elección del tipo de anestesia (inhalada frente a
intravenosa) afecta a la oxigenación durante la VUP, o a la incidencia de lesión pulmonar.
Meleiro H, et al. Nueva evidencia en ventilación unipulmonar. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017

21. Ventilación del pulmón no dependiente
 La ventilación de presión positiva intermitente del pulmón no dependiente (PND) podría ser
una estrategia efectiva para afrontar la hipoxemia durante la VUP en toracotomía.
 En un estudio prospectivo reciente23, la ventilación del PND con pequeños volúmenes se
inició cuando los pacientes reflejaban una desaturación < 95% durante la VUP
 Utilizando un ventilador separado, con FiO2 de 1, VT de 70 ml, ratio inspiración:espiración
de 1:10 y frecuencia respiratoria de 6/min durante 15 min.
Meleiro H, et al. Nueva evidencia en ventilación unipulmonar. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017

22. Conclusiones
 La ventilación pulmonar debería enfocarse al uso de la ventilación protectora para minimizar el
trauma pulmonar evitando la sobredistensión y el colapso alveolar repetitivo
 limitando por tanto la presión meseta a la vez que se aporta la oxigenación adecuada.
 La ventilación protectora no es simplemente sinónimo de ventilación con bajo VT (4-6 ml/kg peso
corporal predicho), sino que también incluye estrategias para mantener el pulmón abierto, es
decir, el uso rutinario de PEEP moderada (≥ 5 cmH2O) y el reclutamiento pulmonar que precede a
la VUP,
 No existen directrices publicadas acerca de la estrategia ventilatoria durante la cirugía de pulmón.
Los anestesiólogos deberían adaptar el tratamiento perioperatorio al paciente y al procedimiento
quirúrgico a realizar, a fin de limitar las consecuencias perjudiciales de las agresiones quirúrgica y
ventilatoria.

23. Bibliografia
 Álvarez-Cruz E. Importancia de la fisiología pulmonar en la ventilación mecánica a
un sólo pulmón. Rev. Mexicana de anestesiología. Volumen 40, Suplemento 1,
abril-junio 2017.
 Meleiro H, et al. Nueva evidencia en ventilación unipulmonar. Rev Esp Anestesiol
Reanim. 2017
 Anestesia Clínica Ed. 8ª por Barash, Paul G. Cap 34. anesthesia para cirugia Toracica
pag 653-666.