Viabilidad politica de la aps pereira

Universidad de Antioquia Red Colombiana de investigación
Facultad Nacional de Salud Pública en políticas y sistemas de salud

Fundación Universitaria del Área Andina
Primera Jornada Internacional de Actualización de los Postgrados
Gestión del riesgo en Atención primaria de salud

VIABILIDAD DE LA
ATENCION PRIMARIA DE SALUD
EN COLOMBIA

Rubén Darío Gómez-Arias
rubengomez33@gmail.com
Club del Comercio
Pereira, Octubre 8 de 2011

Rubén Darío Gómez-Arias rubengomez33@gmail.com

PROPOSITO

Facilitar la discusión sobre la viabilidad política
de la Atención Primaria en Salud (APS), en el
marco del pluralismo estructurado que
fundamenta el SGSSS de Colombia


Planteamiento del problema

1. La Ley 1438 de 2011 tiene como objeto fortalecer el
SGSS en el marco de la APS (art 1)

2. La APS fue desde su origen el componente de una
política internacional y puede analizarse como un a
política pública del orden internacional

3. El pluralismo estructurado es la ideología que
subyace en la política de salud de Colombia

4. ¿Es posible conciliar ambas posiciones?


2. Qué es y cómo se analiza
una política pública.


Los sistemas políticos actúan mediante dispositivos
que no siempre son aparentes
La política no es como la pintan…
Se hace con
• Asesinatos
• Torturas
• Intimidaciones
• Emboscadas
Nicolás Maquiavelo
(1469 – 1527)
• Difamaciones
• Espionaje
• Trampas y mentiras

¿Cómo se te ocurre decir ésto Nicolás ?

Las políticas públicas surgen como propuestas de “los modernos”

Liberalismo
Sociedades “modernas” europeas s.XIX

Las libertades del individuo no
pueden ser coartadas

Se debe luchar contra toda forma
de autoritarismo
Juan Jacobo Rousseau
1712- 1778
El Estado es un mal necesario y
debe intervenir lo menos posible

Proyectos:
Estados modernos
1. Democracias liberales
representativas
2. Estados de derecho
La modernidad combate la
arbitrariedad absolutista con la Estado mínimo
fuerza de los argumentos

La modernidad les “funcionó” hasta las Guerras Mundiales

Capitalismo keynesiano
Europa y las Américas
1945-1979

La libertad individual tiene límites

El Estado debe intervenir sobre la
economía para evitar y controlar
las crisis

Proyectos:

1. Europa: Estados de Bienestar

2. Latinoamérica: Modelos
desarrollistas

Estado regulador fuerte


Los Estados intervencionistas
desarrollan las políticas públicas

Los enfoques institucionalistas

1. Las políticas públicas son obligatorias
para ciudadanos y gobernantes

2. El papel protagónico en la formulación y
gestión de las políticas públicas
corresponde al Estado
Harold Lasswell
1902-1978
3. Todos los asuntos de interés público
deben ser objeto de políticas públicas.

Los países recogieron estos principios de manera diferente


La noción de política pública

Las políticas públicas son dispositivos políticos
diseñados por las sociedades modernas
postindustriales como mecanismos “razonables” para
el control social.

Técnicamente podrían definirse como
directrices que un sistema político impone al
colectivo sobre la manera de proceder frente a
un asunto de interés público

Las políticas públicas son
construcciones sociales muy
heterogéneas, que ocurren en
contextos históricos complejos y
cambiantes
Red Colombiana de Investigación en Políticas y Sistemas de salud. Lineamientos de Política nacional para la Gestión del conocimiento en salud pública. Informe técnico elaborado para
Colciencias. Bogotá. Diciembre 17 de 2005.


Cómo se analiza una política pública?

Su análisis implica Contexto
dar cuenta de:
Proceso
Actores Contenido

Efectos

Intentaremos aplicar estos criterios al análisis de la
APS y del pluralismo estructurado


El contexto en que se formuló y
aplicó la APS

1. Surge en el marco de la guerra fría entre
capitalismo y socialismo

2. Se desarrollan en el marco del neoliberalismo

3. Las políticas públicas en los regímenes
neoliberales


Las políticas de salud de la postguerra
Son la expresión de un mundo polarizado

Bloque capitalista Bloque socialista

Los intereses individuales Los intereses colectivos priman
priman sobre los colectivos sobre los individuales

El Estado debe garantizar las El estado debe intervenir para
libertades individuales garantizar la igualdad social

Libertad Igualdad
No intervención Políticas fuertes

Los organismos de la ONU juegan un papel
clave en las políticas mundiales

OMS

Naciones Unidas

Asamblea general UNESCO
Consejo de Seguridad
Secretariado
1945 Corte Internacional de Justicia

Creado por los aliados
al terminar la Segunda Guerra OIT
Mundial, para mantener su control
sobre las políticas internacionales.

Escenario de lucha política entre dos bloques


El sistema de NU visibiliza las inequidades

• El 70% de la población mundial
Se revela la inequidad recibía el 30% de la riqueza
en el mundo
• En AL 45% no tenía acceso a
servicios

III reunión de Ministros • Indicadores de mala salud
Chile 1972 • Se considera que el problema
central es el acceso a servicios
médicos

Los nuevos países (excolonias) y el bloque soviético
presionan a la ONU


Forzada a tomar partido la ONU
lanza un canto a la bandera
1974 la Asamblea general de la ONU adopta la Declaración
sobre el Nuevo Orden Económico Internacional NOEI
(recomendaciones generales)

1975: la OMS propone
la Meta Salud Para Todos en el Año 2000 (SPT/2000).

“Se pretende alcanzar para todos los ciudadanos del mundo, en
el año 2000, un grado de salud que les permita llevar una vida
social y económicamente productiva”

La salud está ligada al bienestar social

la OMS en la guerra fría: Nadie puede servir a dos señores

Halfdan Mahler
Director 1973-1988

1975 Meta Salud Para Todos en el Año 2000
La situación de la
salud mundial es 1978 Atención Primaria de salud
crítica 1981 Código internacional de Medicamentos esenciales

1981 Código Internacional de Comercialización de
Sucedáneos de la Leche Materna


Acceso a medicamentos y lactancia materna
¿quién podría oponerse a ellos?

La OMS gozaba de
prestigio técnico

Bayer 1980
14 billones de dólares
Estados Unidos
suspendió los
pagos y
se retiró de la OMS
Mahler se mantuvo
firme
Industria de Lácteos 1983
US3.3 billones de dólares


La reunión de Alma Ata (1978):
Una negociación ideológica entre adversarios políticos
Diferentes enfoques

• 134 gobiernos
• Expertos de diferentes naciones
• 67 organismos internacionales
• Organizaciones No Gubernamentales

CONFERENCIA INTERNAL SOBRE ATENCION PRIMARIA DE SALUD
ALMA – ATA KAZAJISTAN URSS 12 DE SEPTIEMBRE DE 1978

Primera vez que se reúnen representantes
de todos los países del mundo para acordar
una política sanitaria.
Aparentemente todos quedan contentos

La Declaración de Alma Ata:
Un mensaje cargado de contenido político
“La Conferencia reitera firmemente que a salud, estado de completo bienestar
físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o
enfermedades, es un derecho humano fundamental y que el logro del grado
más alto posible de salud es un objetivo social sumamente importante en
todo el mundo, cuya realización exige la intervención de muchos otros
sectores sociales y económicos, además del de la salud.".... .”
Declaración de Alma Ata Numeral 2

“Los gobiernos tienen la obligación de cuidar
la salud de sus pueblos,”

Para alcanzar las metas de salud SPT2000 es imprescindible

Reducir la pobreza y la Actuar integralmente
desigualdad. y no de manera dispersa.

Atención Primaria de Salud
Medio práctico para poner al alcance de todos los individuos y las familias de
las comunidades la asistencia de salud indispensable en forma que resulte
aceptable y proporcionada a sus recursos, y con su plena participación

SPT/2000 APS
• Aumentar la esperanza de
vida 1. Ampliación de coberturas
con servicios básicos
• Reducir los niveles de
mortalidad 2. Participación comunitaria

• Mejorar el acceso, el uso y 3. Uso de tecnologías
la organización de los apropiadas.
servicios


… las crisis económicas favorecen a los banqueros
(hasta cuando quiebran a tiempo)

En la década de los años 80

Recesión económica Deuda externa

El BM y el FMI
adquieren un poder
económico y político enorme

Préstamos condicionados al consenso de Washington

Aparecen los dueños del balón
La Conferencia Monetaria y Financiera de las Naciones Unidas
Consensos de Bretton Woods. USA. 1944

Los países acuerdan un
Nuevo orden económico Internacional

1. Acuerdo general sobre comercio y
aranceles GATT

2. Banco Mundial BM

3. Fondo Monetario Internacional
(FMI)

En 1945 el BM y el FMI se incorporan al Sistema de Naciones Unidas

Banco Mundial

Miembros: 185 países. Cada país
miembro esta representado en la
Junta de Gobernadores
Poder de voto
País Porcentaje
World Bank Group. Washington
Estados Unidos 16,39%
Japón 7,86%
Alemania 4,49%
Francia 4,30%
• Su objetivo es reducir la pobreza
mediante préstamos de bajo interés Reino Unido 4,30%
Italia 4,30%
• Su capital está constituido por Otros 58,36%
aportes de los socios y por
empréstitos privados
24 países africanos tienen
menos del 3% de los votos

Walt G. Health policy: an introduction to process and power Rubén Darío Gómez-Arias rubengomez33@gmail.com

Fondo Monetario Internacional

Políticas del FMI
1. Reducir el gasto público
2. Generación de superávit fiscal
para cubrir los compromisos
de deuda externa.
3. Eliminación de subsidios,
4. Reestructuración del sistema
de impuestos
IMF Washington 5. Eliminación de barreras
cambiarias
6. Implementación de una
• Miembros: 185 países estructura de libre mercado
• Su objetivo: evitar las crisis en los sistemas 7. Privatización de servicios
monetarios públicos
• Estrategia: préstamos condicionados 8. Desregulación (flexibilización)
• Capital : aportes de los socios y del mercado del trabajo
empréstitos privados


La gestión de las políticas públicas
cambia radicalmente en la década de los ochenta

Fracaso del Keynesianismo Guerra del medio oriente
1973 La crisis del petróleo

Años 80
Los inversionistas El capital busca apoderarse
Se sacuden los controles del negocio de los servicios
estatales públicos

La banca internacional, fortalecida económica y
políticamente, expande en el mundo el proyecto neoliberal
y desplaza tanto al keynesianismo como al socialismo
soviético.

El capitalismo ya no necesita del Estado y cambia sus principios

Neoliberales
Desde USA al resto del mundo
1979 (… a octubre de 2008?)

• Las libertades del individuo no pueden
ser coartadas
• El Estado es un mal necesario y debe
intervenir lo menos posible

Proyectos:

Consenso de Washington

1. Desmontar los Estados
intervencionistas
2. Liberalizar el comercio
3. Privatizar los servicios públicos
potencialmente rentables

Estado mínimo

Contenido nuclear de las políticas públicas
en el proyecto neoliberal
1. Mejorar la ganancia de los procesos
2. Consolidar los derechos individuales de propiedad
3. Reducir los costos de transacción
4. Optimizar la captura de rentas

Política social = Focalización del gasto en los
pobres (proyectos selectivos)

1. Se abandonan los principios institucionalistas
(Racionalidad, objetividad y taxatividad)
Los agentes sociales son
libres para elegir, 2. Los contratos reemplazan los decretos
participar y consumir y
son plenamente 3. Las políticas públicas son administradas y
controladas por el sector privado
conscientes de sus actos
4. Los derechos de 1ª, 2ª y 3ª generación son
sustituidos por derechos programáticos


Las nuevas reglas de juego en el proyecto neoliberal
1. Desmontar los Estados intervencionistas
Consenso
de 2. Liberalizar el comercio
Washington
3. Privatizar los servicios públicos potencialmente
rentables
En los países de la periferia (América Latina, África, Asia del Sur y
Europa del Este):
1. Los Estados se descentralizan, se fraccionan y se debilitan

2. Las reglas se “flexibilizan” con excepción de las políticas económicas que
garantizan el proyecto neoliberal

3. La regulación casuística genera un ruido con efecto desregulador aprovechado
por los grupos de mayor poder económico

4. Las políticas públicas económicas y sociales son fijadas por la banca
internacional como requisito para acceder a los recursos


APS en la década de los ochenta:
Los inversionistas ponen la reversa

Banco Mundial 1. Los costos de la APS “incluyente” son
1979 demasiado altos (5.4 - 9.3 mil millones
de dólares para el año 2000)
2. Es necesario focalizar los gastos hacia
inversiones más rentables

UNICEF 1. “Una revolución infantil” (1982)
1982 2. Programas verticales de APS selectiva

La propuesta política de Alma Ata
(actuar integralmente sobre determinantes)
se diluye en proyectos verticales focalizados
Observatorio Global de Salud Italiano. De Alma Ata al Fondo Global. La historia de las políticas internacionales de salud. Medicina Social. 2008 3(1): 37-52
http://journals.sfu.ca/socialmedicine/index.php/medicinasocial/article/viewPDFInterstitial/189/375
Walsh JA, Warren KS Selective primary health care: an interim strategy for disease control in developing countries, New Engl. J. Med. 301, 18, 1979, pp. 967-73.
Mahler H. Conferencia Internacional sobre Salud para el Desarrollo “Derechos, Hechos y Realidades”. Buenos Aires. Agosto de 2007. Agosto 14 de 2007 |http://www.lanacion.com.ar/
Werner D, Sanders D. The Demise of Primary Health Care and the Rise of the Child Survival Revolution. Chapter 4. En: Questioning the solution: The politics of Primary Health Care and Child Survival. Palo Alto Health
Wrights.1997 pp 23-25

En el mundo global las políticas públicas
son fijadas por:

1. Los grupos económicos

2. Los organismos internacionales
(Naciones Unidas)

3. Las élites locales

Las políticas de salud se ajustan a estos intereses


El papel de las élites locales
“Hacer la tarea”

Las reformas se realizaron de diferentes maneras

Violentamente • Pinochet en Chile
• Videla en Argentina

“Pacíficamente” • Préstamos condicionados al
Consenso de Washington
• Reformas adelantada por las
élites locales


Efectividad de la APS: ¿Ha servido para algo?
Las aplicaciones son muy heterogéneas y difícilmente comparables

Las acciones focalizadas promovidas por el BM y el FMI fracasaron

1. África subsahariana: se redujo el gasto en salud
2. Países post comunistas: aumentaron la incidencia, prevalencia y mortalidad por TB
3. Se redujo el acceso a los servicios
4. Aumentó el uso irracional de medicamentos
5. Se produjo un empobrecimiento a largo plazo
6. El fraccionamiento de oferentes y la multiplicidad de actores ocasionaron serios
problemas de administración y gobernabilidad.
7. Los programas verticales debilitaron la infraestructura de la red de servicios
Lancet. 2001;358:833-6

También fallaron en los países del tercer mundo
1. Programas focalizados sin financiación suficiente
2. Sin embargo hubo experiencias focalizadas relativamente exitosas (inmunizaciones,
control prenatal, niño sano e infecciosas) que racionalizaron el gasto
OMS/OPS (2003) Atención Primaria de Salud de las Américas: las Enseñanzas Extraídas a lo largo de 25 Años y los Retos Futuros. 2003. Volumen, 1-19
OMS, De Alma Ata al Año 2000, Reflexiones a Medio Camino. 2000, España: OMS. 174.
M. Jowett, Bucking the trend? Health care expenditure in low income countries 1990-1995, Int. J. Plann. Mgmt. 14, 269-285 (1999)
Observatorio Global de Salud Italiano. De Alma Ata al Fondo Global. La historia de las políticas internacionales de salud. Medicina Social. 2008 3(1): 37-52 http://journals.sfu.ca/socialmedicine/index.php/medicinasocial/article/viewPDFInterstitial/189/375
W. Hsiao, P.S. Heller, What should macroeconomists know about health care policy?, IMF, Working Paper, WP/07/13, January 2007.
OMS. Informe sobre la salud en el mundo 2008: La atención primaria de salud, más necesaria que nunca. Organización Mundial de la Salud. Ginebra. http://www.who.int/whr/2008/08_report_es.pdf

América Latina…
Los gobiernos neutralizan el carácter político de la APS

Desde 1980 los Gobiernos de la región

1. Despojan la APS de su incómoda connotación política
2. Convierten la APS en un programa intrasectorial para
fortalecer los servicios médicos de primer nivel

La APS dirigida inicialmente a cerrar las brechas y
lograr la salud para todos, pierde su dimensión
política original y su capacidad de generar las
transformaciones sociales requeridas


La APS en Colombia

Sistema Nacional de Salud (1978-1990)

• Los grupos en el poder neutralizaron el potencial político
de Alma Ata
• Permitieron la aplicación de la APS “selectiva”
1. Fortalecimiento de centros, puestos y hospitales estatales de
primer nivel
2. Promotores rurales
3. Programas focalizados de salud (inmunizaciones, TB, malaria)
4. Actividades informativas

La APS se reduce a programas estatales, sectoriales,
focalizados y desfinanciados


La reforma neoliberal: La APS no es un negocio rentable

1970 Los inversionistas mundiales descubren que los
servicios públicos son el negocio del s.XXI
1980 Colombia: reformas de 1ª
• El Estado se retrae
• Se fortalecen las finanzas públicas
1990 Colombia: reformas de 2ª generación.
• Los servicios públicos se administran como mercancías
potencialmente rentables.
• La ley 100 de 1993 organiza la gestión sanitaria con
criterios de mercado

Los servicios de salud que no se comporta como negocio
rentable se abandonan
Acciones colectivas
Actividades intersectoriales y comunitarias
Promotores, parteras y personal auxiliar

Pluralismo estructurado

Modelo de gestión de la salud

1. Considera que las fallas de los sistemas tradicionales
de salud obedecen a la administración centralizada de
los recursos incapaz de administrar los recursos
2. Asume que la atención a la salud configura un mercado
que se rige por los principios del mercado.
3. Supuesto de la demanda infinita
4. Supuesto de la escasez permanente
5. Supuesto de que la competencia mejora la calidad y
baja los precios
6. Supuesto de que los actores que participan en el
mercado generan el bien público

Londoño JL, Frenk J Pluralismo estructurado: Hacia un modelo innovador para la reforma de los sistemas de salud en América
Latina. BID


Pluralismo estructurado

Propone organizar el sistema por funciones (1):

1. Prestación de los servicios por múltiples agentes que
compiten entre sí bajo los incentivos del mercado

2. Articulación de las transacciones a cargo de los
administradores de los recursos

3. Financiación a cargo de los consumidores

4. Modulación estatal (desarrollo de reglas de juego)

Planeamientos compatibles con el Consenso de Washington
(1) Londoño JL, Frenk J Pluralismo estructurado: Hacia un modelo innovador para la reforma de los sistemas de salud en
América Latina. BID. Oficina del economista Jefe. Documento de Trabajo 353


Reformas de segunda generación en salud

En Colombia, la reforma de salud fue propuesta desde la
banca internacional y la élite política con apoyo en el
modelo de reformas de primera generación.

1990. Ley 60. Descentralización de la administración pública
Fortalecimiento financiero del sector para hacerlo
atractivo al sector privado
1990 Ley 10 que desmonta el Sistema Nacional de Salud
1993 Política Invertir en Salud. Banco Mundial
Fortalecer la inversión en el sector
Organizar los servicios con criterios de mercado
Promover la competencia
1993. Debate del proyecto en el Congreso
Aprobación de la Ley 100
1994-1995. Reglamentación de la transición
1996… Proceso de implementación

39

RESULTADOS DE LA REFORMA

1. Aumento de los recursos financieros
2. Fortalecimiento del negocio del aseguramiento y la
prestación de los servicios
3. Fragmentación de las estructuras y los procesos de
atención sanitaria
4. Desinstalación del sistema de información.
5. Desarticulación del sistema de planeación.
6. Deterioro en la calidad y efectividad de los servicios.
7. Tergiversación del principio de eficiencia.
8. Desintegración de los sistemas populares.
9. Reinterpretación de los valores y principios de la
atención médica
10.Desconocimiento sistemático del derecho a la salud
40

La reforma neoliberal y sus consecuencias
Mortalidad evitable Mortalidad obstétrica Mortalidad perinatal

Malaria Tuberculosis Mortalidad Ca de Cérvix
Comportamiento de los casos de malaria en Colombia,
1960-2002.

200.000
180.000
160.000
140.000
120.000
100.000
80.000
60.000
40.000
20.000
0
60

62

64

66

68

70

72

74

76

78

80

82

84

86

88

90

92

94

96

98

00

02
19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

20

20

Fuente: Instituto Nacional de Salud
.
Fuente: Registros Ministerio de Salud

En Colombia
el deterioro en los indicadores de salud puede obedecer en
parte al abandono de la APS
Gómez-Arias RD. La mortalidad evitable como indicador de impacto de la reforma sanitaria. Colombia 1985 – 2001 Medellín: Universidad de Antioquia; 2008.
Arbeláez M, Gaviria M, Franco A, Restrepo R, Hincapié D, Blas E. Tuberculosis control and managed competition in Colombia. Int J Health Plann Mgmt. 2004; 19:S25-S43.
Kroeger A, Ordoñez-Gonzalez J, Aviña A. Malaria control reinvented: health sector reform and strategy development in Colombia. Tropical Medicine and International Health. 2002; 7(5):450-8.


Aumentaron las coberturas con aseguramiento

El aseguramiento en salud ha
aumentado
Cobertura según tipo de afiliación

50

40
Porcetanje (%)
30 1997
2003
20 2005
10

0
Contributivo Subsidiado No Asegurado
Régimen

Fuente: ECV 1997, 2003 y ENDS 2005

La cobertura con aseguramiento es un
indicador del negocio de los seguros pero
no de salud pública
ASSALUD, Universidad El Rosario Facultad de Economía. Las reformas de la salud a partir de la ley 100 de 1993. Los logros, las
pérdidas, los problemas, acciones a recomendar Bogotá, 29 de agosto de 2006
42

Ley 1438 de 2011 Antecedentes
Informes de la Defensoría del Pueblo
Las tutelas vienen en aumento en Colombia
Tutelas en salud Colombia 2006-2008

600,000

500,000

400,000
Numero de tutelas

300,000

200,000
La mayoría de las tutelas ocurren
100,000
en el régimen contributivo
,0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Fuente: Defensoría18,9 Pueblo Informe a la Corte 2009 37,6 37,8 41,5
% 24,7 del 25,8 29,7 34,8 36,4 36,1
Total 86,31 131,7 133,2 143,8 149,4 198,1 224,2 256,1 283,6 344,4
Salud 21,30 24,84 34,31 42,73 51,94 72,03 81,01 96,22 107,2 142,9

La mayoría de las tutelas son por
servicios POS
Las tutelas son el reflejo (no la causa) de vulneraciones al derecho
Defensoría del Pueblo. La tutela y el derecho a la salud. 2003-2005. Bogotá. 2006 http://www.defensoria.org.co/red/anexos/publicaciones/tutela_salud.pdf
Defensoría del Pueblo. La tutela y el derecho a la salud. 2006-2008. Bogotá. 2009. http://www.defensoria.org.co/red/anexos/publicaciones/salud_08.pdf
Defensoría del Pueblo. La Tutela y el Derecho a la Salud 2009. Bogotá. 2010. http://www.defensoria.org.co/red/anexos/publicaciones/tutelaSalud.pdf


Ley 1438 de 2011 Antecedentes
Comunicado de los Profesores de la FNSP
sobre la emergencia social. 2010.
No se trata de una crisis sino de un problema estructural

1. Un aumento en la inversión en salud que no se refleja en los
indicadores
2. Fortalecimiento de la industria del aseguramiento (Aumento en las
coberturas con aseguramiento)
3. Rol dominante económico y político de las aseguradoras (holdings)
4. Fortalecimiento de las industrias de medicamentos e insumos
médicos
5. Deterioro de la Red estatal hospitalaria
6. Deterioro de los indicadores de salud pública
7. Debilitamiento de la autoridad sanitaria
8. Violación reiterada de los derechos (Aumento en las tutelas)
9. Corrupción en el sector

La intermediación ha enriquecido las aseguradoras pero ha sido muy
ineficiente en materia de salud

Reflexiones finales

1 La APS de Alma Ata es incompatible con el sistema
político mundial y no se ha aplicado por la
interferencia activa de los gobiernos nacionales

La APS contradice la racionalidad económica que
2
concibe a las personas y los pueblos como
consumidores de servicios y no como sujetos de
derecho.

3 El modelo económico vigente solo reconoce y
promueve la APS selectiva (focalizada) y
“políticamente correcta”

4 El Colombia el Gobierno (en sus diferentes niveles) ha
tenido y tiene una gran responsabilidad en el fracaso
de la APS

Universidad de Antioquia Red Colombiana de investigación
Facultad Nacional de Salud Pública en políticas y sistemas de salud

Manual de tolerancia

“Si toleramos todo, no podemos ser
consistentes en nada,
y no habrá forma de conservar una
personalidad o una sociedad sin tener
convicciones firmes sobre algunas cosas.
Pero una cosa es la firmeza ideológica
y otra el fanatismo,
así como una cosa es tolerancia
y otra amorfismo ideológico,
desintegrador de individuos y
sociedades.”

Héctor Abad Gómez

Viabilidad politica de la aps pereira

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