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Sistemas y políticas de salud en Argentina. Análisis del sector salud

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Material utilizado para el Diplomado en auditoria de salud de la Universidad San Pablo T.

Publicado en: Atención sanitaria
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Sistemas y políticas de salud en Argentina. Análisis del sector salud

  1. 1. Lic. Ariel Goldman Julio 2014 Sistemas y políticas de salud en Argentina. Análisis del sector salud en Argentina.
  2. 2. Sistemas y políticas en Salud Temas a desarrollar 1.1 Concepto de salud y sistema de salud 1.2 Análisis macroeconómico del sector salud 1.3 Modelos de salud 1.4 Estrategias de salud
  3. 3. ¿Que es la salud? Históricamente La salud es la ausencia de enfermedad. La enfermedad entendida como perturbación de las estructuras del cuerpo, morfológica o funcional, de la conducta de la persona o la simple sensación de malestar. Actualmente “Salud: estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones por enfermedades…” OMS – 1946 La transición hacen que pasemos de sistemas curativos a sistemas integrales Prevención/promoción Curación Rehabilitación
  4. 4. CONTRIBUCION POTENCIALA LA REDUCCION DE LA MORTALIDAD AFECTACION ACTUAL DE LOS GASTOS PARA LA SALUD 27% 19% 43% 11 % 6,90% 1,20% 1,50% 90,60 % BIOLOGIA HUMANA MEDIO AMBIENTE ESTILO DE VIDA SISTEMA SANITARIO Dever, GEA. “An epidemiological Model For Health Policy Analysis”. 1976 Determinantes de la Salud
  5. 5. Sistema de Salud El sistema de salud es un sistema abierto por definición, compuesto por un conjunto de partes interrelacionadas (mercados, estrategias y modelos), con un objetivo (producir salud) en común. Sus límites son difusos, como todo sistema social, en especial por su continuo intercambio con el entorno que lo rodea
  6. 6. Sistema de Salud - Entorno Educación y cultura Modelo económico Ciencia y tecnología Infraestructura habitacional Política medio ambiental Políticas y mercado laboral Justicia Políticas sociales Sistema de salud
  7. 7. Sistema de Salud - Objetivo Producir salud Equidad Eficiencia Solidaridad
  8. 8. Sistema de Salud – Partes interrelacionadas Mercado de tecnologías e insumos sanitarios Mercado de medicamentos Mercado de Seguros de salud Mercado de servicios de salud Modelos de salud Estrategias de salud
  9. 9. Contexto Macroeconómico de la salud Aumento de gasto de la salud Evolución de la pobreza y desempleo Evolución de las inequidades Crisis económica mundial Políticas públicas http://www.elmundo.es/salud/2014/02/11 /52f919c6ca474159378b457d.html
  10. 10. Contexto Macroeconómico de la salud País / Año 1965 1980 1995 2004 2011 USA 5,90% 8,90% 13,30% 15,30% 17,90% Alemania 5,10% 8,80% 10,10% 10,60% 11,10% Francia 5,20% 7,40% 9,40% 10,50% 11,60% Canadá 6,00% 7,20% 9,20% 9,90% 11,20% Italia 4,30% 7,00% 7,10% 8,70% 9,50% Inglaterra 4,10% 5,70% 7,00% 8,40% 9,30% Japón 4,50% 6,50% 6,80% 8,00% 9,30% Promedio OECD 4,70% 6,90% 8,30% 9,00% 9,30% Fuente:OECD Health Data, 2006 en “la (intratable) economía de la salud” Mario Teijeiro, Diciembre 2006 . Datos 2011 del Banco Mundial. Evolución del porcentaje de gasto en salud sobre el PBI
  11. 11. Contexto Macroeconómico de la salud Aumentos de los gastos en salud CAUSAS Los progresos de la medicina y avances tecnológicos Transición demográfica y epidemiológica La característica particular de los mercados de salud La judicialización CONSECUENCIAS Los frutos del progreso médico quedarán limitados a quienes lo puedan pagar. > gasto público El costo de la salud continuará incrementándose y convirtiéndose en una carga creciente para las generaciones jóvenes. > gasto privado DILEMA de COBERTURA Ampliación horizontal vs. ampliación vertical
  12. 12. Modelos de Salud Modelo Asistencial Modelo Público único Modelo Bismarck Modelo Beveridge Modelo de Mercado Sector Público Publico Seguridad Social Seguridad Social Privado Cobertura Segmentado hacia carenciados y desempleados Universal Segmentado hacia trabajadores formales Universal Segmentado hacia grupos de altos ingresos Carácter Único Obligatorio Obligatorio Voluntario
  13. 13. Modelos de Salud Objetivos Modelo Asistencial Modelo Público único Modelo Bismarck Modelo Beveridge Modelo de Mercado Equidad Alta Muy alta Alta Muy alta Baja Eficiencia Asignativa Alta Alta Media Alta Baja Eficiencia Técnica Baja Baja Media Media Alta Solidaridad Alta Muy alta Alta (interna) - media (externa) Muy alta Baja Valor Central Estado Mínimo Socialismo Solidaridad Wellfare state Libre Mercado
  14. 14. Estrategias de salud Estrategia Objetivo “Salud Para Todos”: Un estado de salud que permita el desarrollo de una vida social y económicamente productiva. Implica SPT como un objetivo de desarrollo socioeconómico. Necesidad de instrucción general Es un concepto global, que supera la concepción de asistencia médica – suprimir obstáculos Necesita un compromiso político
  15. 15. Estrategias de salud Dos estrategias trascendentales Atención primaria de la salud (APS) Sistemas locales de salud (SILOS)
  16. 16. Estrategias de salud - APS Perspectivas Conjunto de actividades Nivel de asistencia Estrategia Filosofía Requisitos previos Criterio multisectorial Participación de la comunidad Tecnología adecuada
  17. 17. Estrategias de salud - APS Características Integral Integrada Continuada y permanente Activa Accesible. Basada en el trabajo en el equipo interdisciplinario Comunitaria y participativa Programada y evaluable Docente e investigadora
  18. 18. Estrategias de salud - SILOS Distribución geográfica de las instalaciones de salud, de los recursos humanos y de programas Coordinación (red de servicios) Integración (unidad biosicosocial, familia y comunidad interrelacionando las acciones de promoción, recuperación, rehabilitación y la incapacidad) Organización la adecuación de las estructuras y funciones de los servicios de salud a las necesidades que demanda la población “La región no es solo un concepto geográfico, sino también un concepto organizacional y gerencial”.
  19. 19. Estrategias de salud – SILOS Áreas programáticas e influencia Área Programática Es el ámbito geográfico de cobertura asignado a un establecimiento, para ejecutar el programa de atención médica y de saneamiento ambiental Delimitación de la superficie Accidentes geográficos Circunstancias de comunicación Circunstancias demográficas Circunstancias sanitarias Circunstancias técnico-administrativas Recursos del área Área de influencia Determinada por la demanda espontánea y regular de pacientes residentes fuera del área programática
  20. 20. El sistema de Salud Argentino Temas a desarrollar 2.1 Características del sistema 2.2 Actores 2.3 Financiamiento
  21. 21. Características Énfasis en los procesos de recuperación de la salud Ausencia de integración entre e intra subsectores Incorporación y distribución no planificada de tecnología Énfasis en la alta complejidad. Concentración de médicos, generando excesos y déficit marcados de oferta Escasez de personal de enfermería Excesivo gasto en medicamentos Déficit en la formación administrativa del personal de los niveles gerenciales Elevada rotación del personal de conducción.
  22. 22. Características Gasto Subsector público exclusivo: 2.75% sobre PBI (28.50%) Subsector de la seguridad social: 3.6% sobre PBI (37,.31%) Sector privado: 3.3% sobre PBI (34,20%) incluye 1,23% en prepagas y el resto en copagos, medicamentos y servicios directos Recursos Establecimientos c/internación: 3300 (1310 Subsector público) Establecimientos s/internación: 14500 (6600 Subsector público) Camas: 153000 (80000 Subsector público) Médicos: 120000 (1/1000) – enfermeros 82000 Demanda Subsector público exclusivo: 41.25% (16,5 millones) Subsector de la seguridad social exclusivo: 47,5% (19 millones) Sector privado: 7,5% (proveniente de Seg. Social. 3 millones) + 3,75% (exclusivo. 1,5 millón)
  23. 23. Actores Sub - sector Estatal Seguridad Social Privado Financiadores Estado + terceros pagadores Agentes del seguro de salud + obras sociales provinciales + obras sociales creadas por ley especial + INSSJP + ART Prepagos Prestadores Hospital público + centros de salud + médicos de cabecera Clínicas privadas y otros privados Hospital público Clínicas privadas y otros privados Hospital público Reguladores Nación – Provincia y municipios S.S.Salud + S. ART. S.S.Salud Población a cargo 100% Trabajadores y grupo familiar primario Clientes Otros COFESA F.S.R
  24. 24. Financiamiento E. M. Prepaga A.F.I.P. S.S.S Programas centrales y APS Gobierno Nacional Ministerio Nacional de Salud Personas jurídicas y físicas Impuestos Primas voluntarias Aportes y Contribuciones Presupuesto Servicios Públicos de Salud Mercado de Medicamentos Prestadores Privados Usuarios Gobiernos Provinciales Coparticipación (Transferencias) Ministerios de Salud Provinciales Gobiernos Municipales Secretarías de Salud Municipales A.S.S Otras O.S OS provinciales . Pago por Prestación – Módulo - Cápita I.N.S.S.J.P. Mínimo garantizado Subsidios y reintegros $ y servicio Solo $ Referencias Reintegros por prestaciones HPGD F.S.R Aportes y contribuciones Pago por Prestación – Módulo - Cápita Impuestos, aportes y contribuciones Presupuesto Copagos y pagos directos Impuestos locales
  25. 25. El sistema público Temas a desarrollar 3.1 Tendencias 3.2 Sistema publico Vs. Sistema privado 3.3 Gestión del hospital Público 3.4 Estructura hospitalaria
  26. 26. Tendencias Capacitación gerencial del RRHH Integración del hospital en un modelo de atención Esquemas de acreditación Incorporación racional de nuevas tecnologías Desarrollo de estudio de costos y costo efectividad Nuevas formas de internación (cuidados progresivos, hospital de día e internación domiciliaria) Paquete de beneficios explícitos
  27. 27. Sistema publico Vs. Sistema privado Eficiencia: Más producción con el mismo presupuesto Oferta: Depende del “poder de los médicos” Calidad: expectativas de idoneidad, burocracia e incomodidad Eficiencia: Producción necesaria con menor presupuesto Oferta: Depende de la rentabilidad Calidad: altas expectativas de idoneidad, rapidez y confort.
  28. 28. Gestión del hospital público Gestión Médica Gestión clínica – Protocolos por servicios Control por indicadores Gestión Administrativa RRHH – Gestión centralizada – Control de ausentismo en el hospital Compras Facturación
  29. 29. Compras Procesos analizados Virtudes Falencias Observaciones Licitaciones o contrataciones en el Hospital Transparencia Control presupuestario Oportunidad Eficiencia Abastecimiento de insumos habituales y demanda regular Compras por mecanismos de urgencias Eficiencia Oportunidad Transparencia Control Presupuestario Uso desmedido Caja Chica Eficiencia Transparencia Limitado en monto. No siempre disponible Compras Centrales Cerradas Control Presupuestario Eficiencia Oportunidad Incertidumbre Compras Centrales Abiertas Eficiencia Control Presupuestario Oportunidad Oportunidad Problemas por proveedor único Resultado dispar
  30. 30. Compras No existe un único proceso ideal. todos demuestran virtudes y problemas. Las causas de las falencias son múltiples e involucran a todos los actores, como así también requieren de la revisión de la normativa. Es necesario contar con un conjunto de procesos específicos para salud El sistema de salud es un “sistema de mano de obra intensiva”. Hay control de gastos, faltando el control sobre el costo Hay instrumentos que mejoran los procesos independientemente de la modalidad elegida. Ej: Registro de proveedores, catálogos de insumos, etc. No hay discusión sobre aspectos críticos calidad mínima pretendida o manejo de stocks. Nuevas tendencias: Compras verdes Sistema electrónico de compras Conclusiones
  31. 31. Facturación Tres etapas  Detección: La detección se origina en guardia, turnos e internación. Se realiza a través de padrones o declaración voluntaria  Facturación: Acreditación del beneficiario y de la prestación. Solo se puede facturar lo incluido en el Programa Médico Obligatorio  Cobro: Tiempos límites. Seguimiento y control
  32. 32. Desafíos Envejecimiento acelerado de la población - Transición epidemiológica Judicialización de la Salud Estructura pública deteriorada con tecnología obsoleta Falta de consenso político para un nuevo Plan de Salud Crisis económica internacional Problemas de salud que trascienden las fronteras. Migraciones e inmigraciones Crear conciencia en la sociedad de la importancia del hospital MÁS SERVICIOS MÁS PLATA MAYOR EFICIENCIA
  33. 33. Oportunidades Desarrollo de la tecnología de la información Recursos humanos de excelencia y gran prestigio Incorporación de profesionales de economía de la salud y administración hospitalaria
  34. 34. Gestión del hospital público Errores 1) Los gerentes financieros tienen la decisión final de compras 2) El trabajo administrativo es considerado erróneamente menos importante que el trabajo médico 3) Falta de información en el proceso de toma de decisiones
  35. 35. Estructura hospitalaria Variables situacionales o de contingencia Edad y dimensión de la organización Sistema técnico que usa su núcleo operativo Ambiente Relaciones de poder Variables del contexto salud argentino Concentración de médicos, generando excesos y déficit marcados de oferta Escasez de personal de enfermería Déficit en la formación administrativa del personal de los niveles gerenciales Elevada rotación del personal de conducción Variables internas de los hospitales Tipos de hospitales Condicionantes
  36. 36. Estructura hospitalaria Tipo de hospitales Según el financiamiento Privados Públicos (según la jurisdicción Nacionales; Provinciales y Municipales) Otros (Hospitales de fuerzas armadas; Hospitales Universitarios; etc.) Según el tipo de prestación Hospitales monovalentes Hospitales generales de agudos Según la complejidad Baja complejidad (primer nivel – especialidades básicas + educación + prevención y detección precoz) Media complejidad (segundo nivel – especialidades avanzadas + internación + control materno infantil) Alta complejidad (tercer nivel - especialidades avanzadas + enfoques multidisciplinarlos + procedimos específicos)
  37. 37. Estructura hospitalaria Recursos humanos Según función Profesionales prestacionales (Médicos, odontólogos, bioquímicos, etc.) Enfermeros (Licenciados, profesionales, auxiliares) Técnicos (Rayos, laboratorio, eviseradores, etc.) Administrativos Profesionales de apoyo (Ciencias económicas, abogados, sistemas, etc.) Según tipo de contrato Relación de Dependencia Planta permanente y planta transitoria Residentes y concurrentes Pasantes o becarios Contratados
  38. 38. Estructura hospitalaria Actividades asistenciales Demanda espontánea Demanda programada Internación Atención primaria Actividades administrativas Abastecimiento Facturación Recursos humanos Atención al paciente (admisión, secretaría, informes, etc.) Actividades de docencia Grado Formación profesional Investigación Actividades de apoyo Alimentación Estadísticas Camilleros Mantenimiento Auditoria y arancelamiento División del trabajo
  39. 39. Coordinación del trabajo Mecanismos de coordinación Estandarización de procesos de trabajo (actividades administrativas y de apoyo) Estandarización de las destrezas (actividades asistenciales y de docencia) Toma de decisiones Descentralización horizontal y vertical (actividades asistenciales y de docencia) Centralización horizontal y vertical (actividades administrativas y de apoyo) Departamentalización Estructura hospitalaria
  40. 40. ESTRUCTURAS ORGANIZACIONALES 40 Estructura Contexto Estrategia Ventajas y Desventajas  Burocracia Profesional. Normalización de habilidades de profesionales operativos  Profesionales individuales autónomos. Se someten a los controles de la profesión  Importancia clave del nivel operativo profesional. Staff de apoyo grande a su disposición  Entorno complejo pero estable  Organizaciones del sector servicios  Muchas estrategias fragmentadas, pero cohesionadas  Elaboradas y validadas con la opinión de los profesionales  Estrategia global estable con cambios continuos en detalles  Democracia y autonomía  Mal uso de la libertad de los profesionales  Problemas de coordinación. Resistencia a innovar
  41. 41. El sistema privado Temas a desarrollar 4.1 Los financiadores 4.2 Los prestadores 4.3 La demanda 4.5 Contratos
  42. 42. Prestadores Clínicas Sanatorios Centros de diagnostico Etc. Comunidad Financiadores  Prepagos  Seguros privados Flujo de fondos Prestaciones El sector privado El Gasto de bolsillo es del 3.3% sobre PBI o sea el 34,20% del gasto total en salud * Gasto 1,23% sobre el PBI * Incluye el gasto de bolsillo en medicamentos
  43. 43. Entidades con fin de lucro Son de libre opción y elección Se financia por aportes directos Escasa normativa (ley 26682) Oferta bajo modalidad de prestación de servicios y modalidad de reembolsos Oferta bajo modalidad de copagos y sin copagos (aceptado desde 2007) Coexistencia de múltiples coberturas Mercado Oligopolio. Tendencia a la selección adversa al riesgo Gran diferenciación de productos con rápida incorporación de las innovaciones tecnológicas. Los financiadores
  44. 44. Entidades con o sin fin de lucro Son de libre opción Libre elección limitada Se financia por aportes directos, aportes de la Seguridad social y financiadores privados. Gran cantidad de oferentes. Gran cantidad de requisitos legales (normas de habilitación, calidad, por servicios, seguridad social, etc.) Los prestadores
  45. 45. La demanda Altamente heterogénea. Demanda altamente inelástica. Los usuarios tienen poca o ninguna información sobre la calidad del seguro médico que se le proporciona. Percepción de alta calidad con altas expectativas de atención y cobertura.
  46. 46. La demanda Afiliados a prepagas (aprox.): 4,5 millones de personas 3 millones provienen de Obras sociales 90 % de los traspasos de Obras sociales se derivan a prepagas 11,25% de la población $ 13.000 millones (1,23% sobre el PBI) 5 empresas $ 9.750 millones 60 empresas $ 3.250 millones
  47. 47. Tipos de Contratos Beneficiarios Prepagos Prestadores Contratos de cobertura Contratos de prestación de servicios
  48. 48. Contratos de prestación de servicios Fijos Relación de dependencia Por cápita Variables Por prestación Por modulo Se pueden combinar Son 57 las formas conocidas de contratación Tipos de Contratos Necesidad de conocer la TASA DE USO
  49. 49. Contratos de cobertura Sólo pueden utilizar modelos de contratos previamente autorizados por la Autoridad de Aplicación. Usuarios pueden rescindir en cualquier momento sin limitación y sin penalidad. Debe notificar fehacientemente 30 días de anticipación. Los prepagos sólo pueden rescindir el contrato cuando incurra en la falta de pago de 3 cuotas consecutivas (intimación 10 días) o cuando el usuario haya falseado la declaración jurada. Los contratos no pueden incluir períodos de carencia para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el P.M.O. Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo. La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación. Tipos de Contratos
  50. 50. Contratos de cobertura La edad no puede ser tomada como criterio de rechazo de admisión. En el caso de las personas mayores de sesenta y cinco (65) años, la Autoridad de Aplicación debe definir los porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangos etáreos. A los usuarios mayores a 65 años que tengan una antigüedad mayor a diez (10) años no se les puede aplicar el aumento en razón de su edad. El fallecimiento del titular no implica la caducidad de los derechos de su grupo familiar integrantes del contrato. Tipos de Contratos
  51. 51. Contratos de cobertura La Autoridad de Aplicación fiscalizará y garantizará la razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales. La Autoridad de Aplicación autorizará el aumento de las cuotas cuando el mismo esté fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos. Permite establecer precios diferenciales para los planes prestacionales, al momento de su contratación, según franjas atarías con una variación máxima de tres (3) veces entre el precio de la primera y la última franja atarea Tipos de Contratos
  52. 52. El sistema de seguridad social Temas a desarrollar 5.1 Seguridad social. 5.2 Obras sociales. 5.3 Seguro Nacional de Salud. 5.4 I.N.S.S.J.P / PROFE. 5.5 Regímenes especiales. 5.6 Programa Médico Obligatorio.
  53. 53. Seguridad Social Conjunto de regímenes y normas adoptadas por el Estado que tienen como objetivo mantener el nivel de vida de la población y asistir a los necesitados, cuando son afectados por contingencias consideradas socialmente protegibles. Se establece en la constitución nacional a través del articulo 14bis. Características Integral Irrenunciable Solidaridad contributiva Equidad distributiva
  54. 54. Seguridad social en Argentina ANSES Trabajadores en relación de dependencia y sus familias (excepto, trabajadores rurales, servicio domestico o estatales)Desempleo24013 Sistema integrado de prestaciones por desempleo INSSJP Jubilados y pensionados y sus familias Salud / Enfermedad19032 Asistencia social a la población pasiva ANSES 1 - Trabajadores en relación de dependencia y sus familias 2 - Trabajadores autónomos 3 - Otros (Pensiones graciables) Vejez, invalidez y muerte26425 Sistema Integrado Previsional Argentino Organismo regulador Organismo prestadorBeneficiariosCoberturaLey básica
  55. 55. Organismo regulador Organismo prestadorBeneficiariosCoberturaLey básica ANSES Trabajadores en relación de dependencia y sus familias (excepto servicio domestico o estatales) Prestaciones familiares24714 Régimen de Asignaciones familiares Superintendencia de ARTART 1 - Trabajadores en relación de dependencia y sus familias 2 - Trabajadores autónomos (optativo) Riesgos y daño derivado del trabajo24557 Seguro de Accidente de trabajo Superintendencia de servicios de salud Obras Sociales 1 - Trabajadores en relación de dependencia y sus familias 2 - Trabajadores autónomos (solo monotributo) 3 - Otros Salud / Enfermedad26661 Seguro de salud Seguridad social en Argentina
  56. 56. Seguridad social en Argentina NONO4,44%- Régimen de Asignaciones familiares NONO% según riesgo-Seguro de Accidente de trabajo NONO6,00%3,00%Seguro de salud SINO0,89%- Sistema integrado de prestaciones por desempleo SINO1,50%3,00% Asistencia social a la población pasiva SI Bienes personales, 15% tributos nacionales (excepto comercio exterior), 11% IVA, 20% ganancias)10,17% 11% o 27% (autónomos) Sistema Integrado Previsional Argentino Aportes del tesoro Tributación con afectación especifica Contribuciones Modificado por Dto. 814/2001 – ley 25453Aportes Financiamiento
  57. 57. Obras Sociales Obras Sociales Nacionales – Agente del Seguro de Salud (23660/23661) Obras Sociales Provinciales Obras Sociales creadas por ley especial (universitarias; personal civil y militar de las Fuerzas Armadas, de seguridad, Policía Federal Argentina, Servicio Penitenciario Federal; Poder judicial) I.N.S.S.J.y P.
  58. 58. Obras Sociales Quedan comprendidos (Art. 1) a) Las obras sociales sindicales correspondientes a las asociaciones gremiales de trabajadores con personería gremial, signatarias de convenios colectivos de trabajo; e) Las obras sociales del personal de dirección y de las asociaciones profesionales de empresarios; f) Las obras sociales constituidas por convenio con empresas privadas o públicas y las que fueron originadas a partir de la vigencia del artículo 2° inciso g) punto 4 de la ley 21.476; h) Toda otra entidad creada o a crearse que, no encuadrándose en la enumeración precedente, tenga como fin lo establecido por la presente ley. Ley 23.660 – Dto. 576/93
  59. 59. Obras Sociales Las obras sociales señaladas en los incisos a), e) y f) del art. 1 funcionarán con individualidad administrativa, contable y financiera y tendrán el carácter de sujeto de derecho con el alcance que el Código Civil establece en el inciso 2 del segundo apartado del artículo 33.  Administración y conducción  O.S.S Patrimonio de los trabajadores que las componen. Administrada por autoridad colegiada máximo 5 integrantes, cuyos miembros serán elegidos por la asociación sindical  O.S.D administradas por autoridad máximo 5 miembros en representación de los beneficiarios designados conforme a lo establecido en sus respectivos estatutos Ley 23.660 – Dto. 576/93
  60. 60. Obras Sociales Ente Regulador ANSSAL/INOS/DINOS – se reemplaza por la Superintendencia de Servicios de Salud (decreto 1615/96) Beneficiarios (art. 8 y 9) Empleados en relación de dependencia Jubilados y pensionados Beneficiarios de pensiones no contributivas Grupo familiar primario – a cargo del afiliado titular Otros ascendientes o descendientes por consanguinidad del beneficiario titular. Aporte adicional del uno y medio por ciento (1.5%) por cada uno Vigencia de cobertura – Salvedades (art. 10) Ley 23.660 – Dto. 576/93
  61. 61. Obras Sociales Ley 23.660 – Dto. 576/93  Recursos  Aportes: 3%  Contribuciones 6%  Aporte: 1,5% (adicional)  Otros recursos como A.S.S.  Destino de recursos:  Prestaciones de salud  Gastos administrativo  Otras prestaciones sociales Remitir mensualmente el setenta por ciento (70%) de lo recaudado en cada jurisdicción para atender las necesidades de salud de sus beneficiarios residentes en la misma jurisdicción Menos el % del F.S.R. O.S.S - Sueldo < $ 2400 10% > $ 2400 15% O.S.D - Sueldo < $ 2400 15% > $ 2400 20%
  62. 62. Seguro Nacional de Salud Beneficiarios – Aceptación sin discriminación ni carencias Beneficiarios de Obras Sociales (23.660) Los trabajadores autónomos Las personas que, con residencia permanente en el país, se encuentren sin cobertura médico-asistencial por carecer de tareas remuneradas o beneficios previsionales Agentes del Seguro Obras sociales (23.660) Obras sociales y Mutuales que se adhieran Ente Regulador ANSSAL/INOS/DINOS – se reemplaza por la Superintendencia de Servicios de Salud Ley 23.661 – Dto. 576/93
  63. 63. Seguro Nacional de Salud Financiamiento Recursos que destinen las Obras Sociales a las prestaciones de salud Aportes del presupuesto con destino a población sin cobertura Con los aportes del F.S.R. o % de aportes y contribuciones o Reitegros o Renta inversión o Aportes del presupuesto con destino a pob. sin cob. Fondo Solidario de Redistribución Aportes del presupuesto destino a apoyo financiero a jurisdicciones adheridas Gastos S.S.S. Subsidio Automático Nominativo de Obras Sociales (mínimo garantizado o S.A.N.O) Subsidios y reintegros de prestaciones de alto costo y baja incidencia y crónicos de alto costo Ley 23.661 – Dto. 576/93
  64. 64. Seguro Nacional de Salud Decreto 9/93 Decreto 292/95 Decreto 492/95 Decreto 504/98 Resolución Conjunta 170/98, 334/98 y 241/98 Normativa de libre elección y unificación de aportes
  65. 65. Seguro Nacional de Salud Se establece la libre elección Ningún beneficiario del Sistema Nacional del Seguro de Salud podrá estar afiliado a más de un Agente, ya sea como beneficiario titular o como miembro del grupo familiar primario. Situación de pluriempleo o cónyuges unifican aportes Libertad de elección para los jubilados Se establece monto de las capitas por traspasos de jubilados Se establece el PMO Ente recaudador único Normativa de libre elección y unificación de aportes
  66. 66. I.N.S.S.J. y P. Su objetivo es brindar a los afiliados, servicios médicos asistenciales de protección, recuperación y rehabilitación de la salud, coordinando estas prestaciones con acciones de bienestar social. Persona jurídica de derecho público no estatal, con individualidad financiera y administrativa, auditada externamente por la A.G.N Beneficiarios Jubilados y pensionados del régimen nacional de previsión y del Sistema Integrado de Jubilaciones y Pensiones y a su grupo familiar primario Ley 19.032
  67. 67. I.N.S.S.J. y P. Estructura El gobierno y la administración del Instituto estarán a cargo de un Directorio Ejecutivo Nacional (D.E.N.) y Unidades de Gestión Local (U.G.L.) Financiamiento Aportes: 3% activos; 3% pasivos sobre el mínimo y 6% sobre el excedente. 6% autónomos. Contribuciones: 1,5% Aportes del tesoro Libre elección: Tendrán libre elección “limitada”. Transferencias según matriz de ajuste de riesgo Ley 19.032
  68. 68. Programa Federal de Salud (Incluir Salud – ex-profe) El PROFE es un programa que tiene a cargo el financiamiento, la implementación y coordinación de la atención médica de los titulares de pensiones no contributivas y a los familiares a cargo. Antecedentes Decreto 1455/96 - Creó la Comisión Nacional de Pensiones Asistenciales como organismo desconcentrado de la Secretaría de Desarrollo Social e implementó el Programa Federal de Salud Decreto 20/99 – Se convierte la Secretaría de Desarrollo Social en Ministerio, pasando a depender la C.N.P.A. del mismo. Decreto 1606/02 – Se transfiere la gestión del plan al Ministerio de Salud. Resolución 1862/2011- Programa Federal de Salud “Incluir Salud”.
  69. 69. Programa Federal de Salud (Incluir Salud – ex-profe) Estructura Sede Central Unidades de Gestión Provincial Financiamiento Cápita Cápita complementaria Extra cápita Modelo prestacional PMO sin coseguros Prestaciones sociales de geriatría y discapacidad Primer nivel de atención: Médicos de Cabecera o centros de salud con especialidades básicas Segundo y tercer nivel de atención: Dentro de la red pública.
  70. 70. Régimen especial para monotributistas Pequeño contribuyente - Según categorías Componente impositivo – Variable por categoría IVA Ganancias Componente de Seguridad Social – Fijo para todas las categorías. (excepto Empleados en relación de dependencia simultáneamente; profesionales que aporten a cajas provinciales y locadores de bienes exclusivamente) SIPA ($157) Sistema Nacional de Salud ($100) Ley 24.977 – Dto. 1/10
  71. 71. Régimen especial para monotributistas Sistema Nacional de Salud para monotributistas Cobertura individual obligatoria. Aporte $100 Cobertura del Grupo Familiar Primario. Aporte $100 por c/u. No se incluyen otros ascendentes o descendientes por consanguinidad Aporte del 10% al fondo (incluido en los $100) Empleados del monotributista – Régimen general (ley 23.660) Prestaciones de PMO con acceso progresivo Elección de Obra Social según decreto 504/98 Unificación por cónyuge (sin progresividad) Ley 24.977 – Dto. 1/10
  72. 72. Régimen especial para empleados domésticos Personal del servicio doméstico que trabaje para un mismo dador de trabajo como mínimo 6 horas semanales Los dadores de trabajo deberán ingresar mensualmente, los importes que, de acuerdo con las horas semanales trabajadas y la condición de los mismos Activo Jubilado Resolución 2055/06
  73. 73. Régimen especial para empleados domésticos Resolución 2055/06 $ 35$ 100$ 9516 o más $ 24$ 15$ 39Desde 12 a menos de 16 $ 12$ 8$ 20Desde 6 a menos de 12 CONTRIBUCIONESAPORTES IMPORTE DE CADA CONCEPTO QUE SE PAGAIMPORTE A PAGARHORAS TRABAJADAS SEMANALMENTE 1. Aportes: Sistema Nacional del Seguro de Salud. 2. Contribuciones: Sistema Integrado Previsional Argentino. El DIEZ POR CIENTO (10%) del aporte de $60 se destinará al Fondo Solidario de Redistribución
  74. 74. Aportes y contribuciones voluntarias El importe resultante de la diferencia entre la suma de CIEN PESOS ($ 100.-) y el monto del aporte obligatorio ingresado por el dador de trabajo o por los dadores de trabajo, según las horas semanales trabajadas. La suma adicional de CIEN PESOS ($ 100.-), en concepto de aportes, por cada integrante del grupo familiar primario del trabajador titular (el 10% va al F.S.R.). No se pueden incluir ascendentes o descendentes por consanguinidad Opción de cambio y unificación de aportes Resolución 287/2006 (Según resolución 504/98) Resolución 2055/06 Régimen especial para empleados domésticos
  75. 75. Régimen especial para pasantes Beneficiarios: Sujetos dentro del Sistema de Pasantías Educativas, en el marco del sistema educativo nacional. Los empleadores serán los encargados de canalizar una contribución del 6% de la asignación estímulo hacia la Obra Social Se considerará como obra social de origen aquella que corresponda a la actividad principal declarada por los empleadores. Se deberá otorgar al pasante una cobertura de salud cuyas prestaciones serán las previstas en la ley de obras sociales. Las prestaciones médico asistenciales se brindarán desde el momento de inscripción del beneficiario, Se incluye al grupo familiar primario. Dto. 1225/09
  76. 76. Régimen especial beneficio por desempleo La ANSES paga a las Obras Sociales que aportó el beneficiario de la prestación por desempleo hasta el momento de configurarse dicha situación, la cotización mínima mensual (Dto. 488/2011) Se paga por el beneficiario titular y demás miembros de su grupo familiar primario Requisitos a) Estar percibiendo la prestación por desempleo en los términos que fija la Ley N° 24.013 y su reglamentación; b) Haber cesado en la cobertura asistencial que prevé el art. 10 inciso a) de la Ley N° 23.660; Resolución 1203/03
  77. 77. Programa Médico Obligatorio Conjunto de prestaciones esenciales que deben garantizar los Agentes del Seguro de Salud, Empresas de medicina prepagas, INSSJP a sus beneficiarios. ■ Antecedentes normativos Resolución 247/96 Resolución 939/00 Resolución 201/02 – Vigencia original 31/12/2002. La resolución 1991/05 incorpora a la resolución 201/02, sus ampliatorias y modificatorias, como parte del P.M.O. más una serie de prestaciones que define la normativa.
  78. 78. Programa Médico Obligatorio Motivos del P.M.O.E. para suspender al P.M.O.  Declaración de la Emergencia Sanitaria Nacional - Dto. 486/02 ■ Necesidad de garantizar el acceso a bienes y servicios básicos para la conservación de la salud de todos los habitantes de la Nación. ■ Ante la caída de los recursos financieros del sector salud, han motivado la ruptura de la cadena de pagos ■ El P.M.O. no jerarquiza la relación costo – efectividad, ni la Medicina Basada en la Evidencia Cientifica ■ La pérdida del financiamiento pone al borde de la desaparición a los A.S.S., aún aquellos que son viables en la coyuntura.
  79. 79. Programa Médico Obligatorio Prestaciones Programa de prevención Plan Materno infantil Programa de prevención de cánceres femeninos Desaparece el Programa de control de la persona sana Atención Secundaria: Consultas Médicas Programadas: En consultorio y en internación Emergencia y urgencia Atención Secundaria: Internación Cobertura 100% en cualquiera de sus modalidades, sin coseguros, ni límite de tiempo
  80. 80. Programa Médico Obligatorio Prestaciones Salud mental Atención ambulatoria: hasta 30 sesiones cada 12 meses no pudiendo exceder la cantidad de 4 consultas mensuales. Internación: patologías agudas y hospital de día (hasta 30 días cada 12 meses). Rehabilitación Fonoaudiología y kinesiología: 25 secciones al año de c/u Odontología Nivel básico Nivel especializado Nivel complejo. Se excluyen las prótesis y ortodoncia
  81. 81. Programa Médico Obligatorio Prestaciones Medicamentos Incluidos en el Formulario terapéutico Descuento sobre % de referencia (40%) Descuento del 100% para medicamentos de alto costo Res. 310/04 incluye descuentos del 70% para crónicos Cuidados paliativos Asistencia activa y total de los pacientes y de sus familias por un equipo multiprofesional, cuando la enfermedad del paciente no responde al tratamiento curativo, cuando la expectativa de vida del paciente no supera el lapso de 6 (seis) meses – Cobertura 100%. Hemodiálisis y diálisis ambulatoria Cobertura 100%
  82. 82. Programa Médico Obligatorio Prestaciones Audífonos 100% de cobertura en niños de hasta 15 años. Óptica Lentes 100% de cobertura en niños de hasta 15 años. Prótesis y Ortesis Cobertura del 100% en prótesis e implantes internos permanentes. Cobertura del 50% en ortesis y prótesis externas. Monto máximo de cobertura: menor cotización en plaza Cláusula de compre Argentino .
  83. 83. Programa Médico Obligatorio Coseguros: Montos Máximos Consultas ambulatorias $ 4 $ 10 a domicilio, solo para mayores de 65 años Internación sin coseguros Prácticas y estudios complementarios ambulatorios $ 5 por practica ambulatoria Sin coseguro en internación Odontología Hasta 15 años y más de 64 años: $ 4 Desde los 16 y 64 años: $7 Las empresas de medicina prepaga quedan excluidas de estos coseguros, ya que se permiten planes con coseguros especiales o sin los mismos
  84. 84. Programa Médico Obligatorio Algunas cuestiones ¿Es costo – efectivo? ¿Respeta la Medicina Basada en la Evidencia? ¿Está debidamente actualizado? ¿Cuál es el costo? Es un listado de practicas y no un paquete de beneficios, ya que no determina calidad, tiempo de espera para el acceso ni guías terapéuticas. Actúa en sentido restrictivo y no como derecho
  85. 85. Bibliografía recomendada Arce, H. E. (2010). El sistema de salud: de dónde viene y hacia dónde va. (Primera ed.). Buenos Aires: Prometeo. Báscolo, E. (2008). Cambios de los mercados de servicios de salud en la seguridad social en Argentina. Financiamiento del desarrollo. Vol. 206 Belmartino, S. (2005). La atención médica argentina en el siglo XX: Instituciones y procesos (Primera ed.). Buenos Aires Siglo XXI editores. Christopher Dye, T. B., David Evans, Anthony Harries, Christian Lienhardt, Joanne McManus, Tikki Pang, Robert Terry, Rony Zachariah. (2013). Informe sobre la salud en el mundo 2013 OMS (Ed.) Investigaciones para una cobertura sanitaria universal. (pp. 160). Giordano, H., Mongiardino, C., & Taddei, P. (2007). Manual de Obras Sociales (Primera ed.). Buenos Aires: Errepar. Maceira, D. (2006). Descentralización y equidad en el Sistema de Salud Argentino. Buenos Aires: CEDES. Tobar, F. (2010). ¿Qué aprendimos de las Reformas de Salud? (Primera ed.). Buenos Aires: Fundación Sanatorio Güemes.

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