Vmni2

18

Ventilación mecánica no invasiva
Carmen Martínez Carrasco, Mª Isabel Barrio Gómez de Agüero,
Carmen Antelo Landeira

Definición cona, a finales de los ochenta y a los trata-
mientos domiciliarios con CPAP en adul-
Se agrupan bajo el nombre de ventilación tos afectos de síndrome de apnea del sueño
mecánica no invasiva (VMNI, VNI, NIPP) (SAS), la VNI adquiere gran desarrollo.
aquellas modalidades de soporte respiratorio Los pacientes que obtienen mayor beneficio
que permiten incrementar la ventilación son los que padecen fracaso respiratorio cró-
alveolar sin necesidad de acceso artificial a la nico hipercápnico debido a enfermedad neu-
vía aérea, a diferencia de la intubación endo- romuscular, deformidad de la pared torácica o
traqueal. Para ello, se utilizan respiradores síndrome de hipoventilación central; tam-
parecidos a los convencionales y, como inter- bién se usa en enfermos con EPOC reagudiza-
fase, en lugar de tubo endotraqueal, se emple- dos y en pacientes ingresados en UCI por
an mascarillas nasales o faciales (tabla I). Pue- fallo respiratorio agudo hipercápnico, en
den utilizarse tanto en el hospital como en el quienes se emplea en unas ocasiones como
domicilio del paciente y tanto en situaciones tratamiento de inicio y, en otras, como vía de
agudas como en pacientes crónicos. destete de la ventilación convencional.
La VNI se inició en los años cincuenta como Los ventiladores empleados pueden ser de
consecuencia de la necesidad de ventilar a un diversos tipos; algunos de ellos son portátiles
gran número de enfermos con parálisis respi- y fáciles de manejar; otros, como los utilizados
ratoria durante la epidemia de poliomielitis en UCI, son complejos, disponen de numero-
que asoló Europa y Norteamérica. También, sas alarmas y de modalidades ventilatorias
por aquellas fechas, se inició el uso de la tra- tanto para ventilación no invasiva como para
queotomía. Los primeros aparatos utilizados invasiva.
fueron respiradores de presión negativa (pul-
món de acero). Gracias a la mejora en la Debido al uso cada vez mayor de estos proce-
fabricación de las mascarillas nasales, con sili- dimientos, en el ámbito domiciliario así como
hospitalario (salas generales, unidades de cui-
dados intermedios, UCI) y a la gran variedad
de aparatos que existen en el mercado, es
TABLA I. Interfases importante ir adquiriendo una serie de cono-
cimientos sobre esta terapia, ya que cada vez
Ventilación invasiva Ventilación no invasiva
se irá utilizando con mayor frecuencia en los
• Tubo endotraqueal • Mascarilla nasal próximos años.
• Mascarilla laríngea • Mascarilla facial
• Cánula de traqueo- • Pieza bucal Indicaciones
tomía • Casco
• Marcapasos diafrag- • Minimascarilla nasal Se describen en la tabla II. Pueden ir aumen-
máticos • Almohadillas nasales tando a medida que se vaya conociendo mejor
el manejo de la VNI.

393

Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

TABLA II. Indicaciones de la VNI

En la IRA • Alteraciones de la médula espinal
• EPOC reagudizado _ Sección medular
• Edema agudo pulmonar _ Mielomeningocele
• Crisis asmática grave _ Siringomielia
• Destete de la ventilación mecánica _ Atrofia muscular espinal
convencional _ Poliomielitis
• Neumonía _ Esclerosis lateral amiotrófica
• Bronquiolitis
• Parálisis frénica posquirúrgica • Enfermedades neuromusculares
_ Miastenia grave
• Enfermedad intersticial aguda
pulmonar _ Distrofias musculares
• Síndrome de Guillain-Barré _ Miopatías
• Alteraciones de caja torácica
En la IRC hipercárbica _ Cifoscoliosis
_ Malformaciones costales
• Síndromes de hipoventilación alveo-
lar por afectación de SNC Síndrome de hipoventilación-obesidad SAOS
_ Malformación de Arnold-Chiari Síndromes craneofaciales
_ Síndrome de Ondina Puente al trasplante pulmonar
_ Tumores cerebrales Neumopatías crónicas
_ _ EPOC
Hidrocefalia
_ Fibrosis quística

.
Contraindicaciones Ventajas
Descritas en la tabla III Comparada con la la ventilación convencio-
nal, la VNI ofrece las ventajas reseñadas en la
TABLA III. tabla IV.
Contraindicaciones de la VNI

• Coma o alteración bulbar grave
Modalidades de VNI
• Parada cardiorrespiratoria, shock ó alte-
ración hemodinámica grave El soporte ventilatorio puede realizarse apli-
cando presión positiva en la vía aérea o pre-
• Vómitos incoercibles
sión negativa en tórax y abdomen. Ambas
• Expectoración muy abundante formas de presión se conocen desde hace bas-
• Enfermedad terminal tantes años, y aunque en la primera mitad del
• Negativa del paciente siglo XX hubo un predominio de la ventila-
ción con presión negativa, posteriormente se

394

Neumología

TABLA IV. Ventajas de la VNI

En la insuficiencia respiratoria aguda (IRA)

• Mejor tolerada; requiere menor o ninguna sedación
• Evita la atrofia muscular al permitir al paciente seguir utilizando su musculatura respiratoria y no
ser sometido a relajantes musculares

• Permite la tos y eliminación de secreciones así como una movilización más activa del paciente.
Por otra parte, la ausencia de elementos artificiales en la vía aérea disminuye el riesgo de aumen-
to de secreción secundaria a los mismos

• Facilita el destete más precoz del ventilador debido a que se pueden hacer intentos de retirada con
menor riesgo.

• Menor riesgo de complicaciones: compromiso hemodinámico, neumonía nosocomial, barotrau-
matismo, lesión pulmonar producida por el ventilador

En la insuficiencia respiratoria crónica (IRC)
• Mejora la calidad del sueño

• Menor número de hospitalizaciones por descompensación respiratoria
• Mejora la supervivencia y la calidad de vida

ha avanzado hacia el empleo casi exclusivo disminuye el trabajo respiratorio al pro-
de presión positiva. porcionar soporte a la musculatura inspi-
ratoria y aumentar la capacidad residual
El cinturón neumático (Pneumobelt) y la
funcional (CRF) del paciente. Su mayor
cama basculante son también otras formas de
utilidad ha sido demostrada en el SAOS,
facilitar el desplazamiento del diafragma pero,
debido a que mantiene abierta la vía aérea
debido a su escaso uso, no serán descritos. superior, impidiendo el colapso inspirato-
Entre las diversas modalidades de presión rio causado por la hipotonía de la muscu-
positiva disponemos fundamentalmente de latura faríngea que puede aparecer, funda-
las siguientes: mentalmente, durante la fase REM del
sueño. En pacientes con fracaso respirato-
1. Presión positiva continua en la vía aérea rio agudo hipoxémico, sobre todo de causa
(CPAP). El paciente respira espontánea- hemodinámica (edema agudo pulmonar),
mente un flujo de aire a una presión por también ha demostrado eficacia. El incre-
encima de la atmosférica tanto en la ins- mento del espacio muerto fisiológico que
piración como en la espiración. Debido a puede provocar hace que no sea muy efi-
este aumento en la presión de la vía aérea caz para la eliminación del CO2 y, por
se pueden abrir alveolos colapsados, reclu- ello, no es útil para el tratamiento de la
tandose zonas hipoventiladas. También hipercapnia.

395


2. Presión de soporte binivel (BIPAP). La ciclado por volumen, pues en este ultimo
ventilación se produce como consecuencia caso el volumen perdido puede ser muy
de la diferencia de presiones entre la importante y el riesgo de hipoventilar al
presión inspiratoria (IPAP) y la espiratoria paciente es mayor.
(EPAP). El incremento de IPAP aumenta
el volumen inspiratorio; la EPAP mantie- 4. Ventilación mecánica asistida/controlada
ne abierta la vía aérea superior, evita el (ACMV). El paciente puede disparar las
rebreathing y actúa en contra del efecto respiraciones del ventilador, que dispone
negativo del PEEP intrínseco en los de un punto gatillo de presión o de flujo
pacientes con patología pulmonar obstruc- para sensar la demanda inspiratoria del
tiva. En enfermos con afección hemodi- mismo. El ventilador asiste, por tanto, las
námica, una EPAP elevada puede deterio- respiraciones espontáneas del paciente, y
rarles y no son recomendables valores si éste deja de respirar o no es capaz de dis-
superiores a 4-5 cm de H2O. parar el punto gatillo, le proporciona las
mandatorias que hayan sido indicadas.
3. Ventilación mecánica controlada (CMV).
En ella todo el soporte ventilatorio lo 5. Ventilación mandatoria intermitente sin-
proporciona el ventilador y no es cronizada (SIMV). El ventilador propor-
necesario ningún esfuerzo por parte del ciona un número de ciclos obligados que
paciente. Solo es bien tolerada si el niño establecemos y permite al niño realizar
está sedado o muy bien adaptado al respiraciones espontáneas intercaladas
aparato, pues de lo contrario luchará entre los mismos, las cuales no serán ayu-
contra éste, ya que el ventilador no dadas por el ventilador. La sincronización
obedece al esfuerzo inspiratorio del consiste en que los ciclos mandatorios se
paciente. Este control mandatorio u proporcionen en la fase espiratoria final
obligatorio se puede realizar a su vez para evitar incomodidad al paciente.
mediante ciclado por presión o volumen. 6. Presión de soporte ventilatorio (PSV). El
Si el aparato cicla por presión, hemos de enfermo recibe en la inspiración una pre-
establecer un pico de presión, un tiempo sión de soporte establecida, por encima de
inspiratorio y una frecuencia; el volumen la CPAP, que le permite alcanzar un
minuto resultante no será fijo, sino que mayor volumen tidal. Puede ser fija o
dependerá de los anteriores parámetros y variable. Es fija cuando establecemos una
de la propia patología del paciente. Si el cantidad de presión determinada y varia-
control mandatorio se hace por volumen, ble cuando lo que indicamos es el volu-
habremos de marcar en la máquina el men minuto que queremos que reciba.
volumen tidal deseado, así como la
frecuencia respiratoria, y la presión que se 7. Ventilación asistida proporcional (PAV).
alcance en la vía aérea dependerá, en este El esfuerzo realizado por el paciente es el
caso, de los parámetros del ventilador, así que marca la presión, el flujo y el volumen
como de la patología pulmonar subyacente. tidal suministrados por el ventilador, que
En la modalidad de ciclado por presión, la dispone de un neumotacógrafo para medir
compensación de las fugas se realiza los volúmenes tidales del enfermo y ajus-
mucho mejor que cuando utilizamos el tarse a su demanda.

396

Neumología

Material necesario 2. Ventilador:
1. Interfase Existen gran variedad de ventiladores y conti-
nuamente salen al mercado nuevos modelos.
a) Tipos: mascarilla nasal (estándar o molde- Hay tres grandes grupos:
ada), mascarilla facial, almohadillas nasa-
_ Ciclados por presión. Son los sistemas de
les o casco. Hay diversas marcas ( Respiro-
nics, Sullivan, ResMed, etc.) y tamaños. presión binivel o BIPAP. Ej: BiPAP (Res-
pironics), VPAP II (ResMed) y PV 102
b) Las mascarillas deben: (BREAS).
– Ajustarse lo más posible para no pro- _ Ciclados por volumen o volumétricos:
vocar fugas pero evitando apretarlas PLV 100 (Lifecare), Airox home, Eole,
demasiado. PV 401 y 402 (BREAS), LP10 (Puritan
– Ser de un material cómodo que se Bennet).
adapte a la forma anatómica del niño y _ Mixtos: PV 403 (BREAS), LTV 1000
que no le produzca escaras. Para ello es (BREAS), Achieva (Puritan Bennet) y
conveniente que usen dos mascarillas Neftis (Taema).
con distintos puntos de apoyo sobre la
piel. Si no se adapta a los modelos del
mercado, se puede hacer moldeada. Sistemas de BiPAP
– Evitar alergias por parte del paciente. Son de la casa Respironics: BiPAP S/T, Har-
Son preferibles las de silicona a las de mony, Synchrony, Vision. Consisten en un
látex. generador de presión positiva mediante turbi-
na o compresor que proporciona dos niveles
c) Las almohadillas nasales pueden ser úti- de presión a lo largo del ciclo respiratorio:
les en pacientes que no se adaptan a la
_ IPAP (presión durante la inspiración):
máscara nasal o que sienten claustrofobia
con ella. hasta 20 o 35 cm de H2O según el modelo
de aparato. En niños se suelen usar rangos
d) La máscara facial es necesaria en pacientes de IPAP entre 8 y 20 cm H 2O.
que no son capaces de mantener la boca _ EPAP (presión durante la espiración): de
cerrada durante el sueño y los cuales las
fugas hacen ineficaz la ventilación nasal. 4 a 25 cm de H 2O. En niños, rangos entre
Es imprescindible que estas máscaras dis- 4 y 10. Por debajo de 4 cm H2O de EPAP
pongan de una válvula antiasfixia. hay riesgo de rebreathing; a partir de 5 cm
puede haber peor tolerancia.
e) Otros componentes necesarios son:
Parámetros a regular:
_ Arnés. Constituido por un gorro de
• Modalidades ventilatorias:
tela o por bandas elásticas según los
casos. _ S (espontáneo): El paciente genera la
_ Válvula espiratoria. Imprescindible si inspiración.
el circuito es de un solo tubo. Puede ir _ T (temporizado). Cicla de manera fija,
en la mascarilla o acoplada al tubo del según la frecuencia respiratoria (FR) y
circuito. el tiempo inspiratorio que fijemos.

397


_ S/T: Garantiza una FR prefijada, indepen- niente empezar con presiones bajas (
diente de la espontánea del paciente. EPAP de 2-3 e IPAP de 4-5 o de 8-10 si
es un adolescente y aumentar de 2 en 2)
• Presiones de IPAP y EPAP. hasta conseguir que respire confortable-
• Tiempo inspiratorio (Ti). Suele ser mente, eleve adecuadamente el tórax y,
un 30% del total. una vez acoplado, lograr que los gases san-
guíneos mejoren o se normalicen. La
• Frecuencia respiratoria (FR). Con hipoxia se suele corregir de inmediato,
viene poner 2-4 respiraciones por pero la normalización del CO2 puede
debajo de la frecuencia del paciente. requerir más tiempo.
• Alarmas. En los nuevos modelos
(Harmony, Syncrony).
Ventiladores volumétricos
• Puntos gatillo o sensibilidad inspira
toria. Para iniciar la inspiración Son parecidos a los ventiladores convencio-
según demanda del paciente. En el nales de UCI pero más fáciles de manejar.
B i PAP es fijo pero en el VPA P Tienen alarmas, batería interna y posibilidad
p od emos programar su intensidad. de acoplamiento a batería externa. Algunos
tienen mezclador de 02 y humidificador. Los
• Sensibilidad espiratoria. También es hay que pueden acoplarse a una silla de ruedas
variable en el VPAP. Marca el fin de
facilitando el desplazamiento del enfermo.
la inspiración y se produce cuando
el flujo inspiratorio cae por debajo Parámetros a regular
de un cierto nivel del pico inicial Modalidad de ventilación: asistida, controlada,
(entre el 25-60% si el aparato per-
asistida/controlada (la recomendada), SIMV.
mite ajustarlo).
Volumen tidal (Vt): 10-20 ml / kg. El Vt es más
Ventajas:
elevado que en ventilación mecánica conven-
_ Buena tolerancia. cional para poder compensar las fugas que
_ Compensan bien las fugas por- siempre se producen en este tipo de terapia.
que los nuevos modelos dispo- Puntos gatillo. De presión o flujo (según el
nen de compensación automáti- modelo). El de flujo suele ser más sensible a
ca de las mismas. las necesidades del niño. Es importante regu-
_ Son muy sensibles a la demanda larlo de tal modo que no genere un esfuerzo
inspiratoria ya que un pequeño intenso por parte del paciente para disparar la
cambio en el flujo inspiratorio inspiración ni que se autodispare al menor
inicia la IPAP. estímulo.

Inconvenientes: FR. Según la edad y la patología del paciente.
_ No llevan mezclador de oxígeno Conviene medir la FR del niño (generalmen-
te suele estar taquipneico) y comenzar con FR
(se puede añadir 0 2 al circuito). igual o ligeramente inferior, bajando poste-
_ Riesgo de rebreathing. riormente hasta la que se sienta cómodo.
_ Para que el niño se adapte bien es conve- Relación I: E . La fisiológica es entre 1:2 y 1:3.

398

Neumología

Si queremos incrementar el tiempo inspirato- _ Disponen de varias modalidades de
rio para compensar fugas o mejorar la oxige- ventilación: volumen control, presión
nación subiremos a 1:1 sin invertir la relación. control, presión de soporte, SIMV.
Tener en cuenta que en los pacientes con
_ Inconvenientes:
patología pulmonar obstructiva (fibrosis quís-
tica) interesa un tiempo espiratorio alargado _ Las fugas son más difíciles de controlar
para no facilitar el atrapamiento aéreo (PEEP que en BIPAP.
intrínseco) que de por sí ya pueden presentar. _ Más caros y pesados.
PEEP. Muchos de los aparatos no disponen
del mismo y hay que colocar una válvula de
PEEP en el lugar de la válvula espiratoria; Controles previos a la instauración
pero, en la mayoría de los casos, el PEEP no es de VMNI
necesario.
1. Pescribir la indicación, valorando la pato-
_ Alarmas de presión: logía de base, clínica y gasometría. Tener
_ Alta presión: La fijaremos a 10 cm de en cuenta que en la IRC los síntomas pue-
H2O por encima de la presión pico. Es den ser sutiles (tabla V).
conveniente que no supere los 40-45 2. Optimizar el tratamiento médico previo:
cm de H 2O para evitar el barotrauma- fisioterapia, antibióticos, broncodilatado-
tismo. res, corticoides, etc.
_ Baja presión: Es muy importante, pues 3. Elegir el ventilador y ajustar los paráme-
va a sonar en caso de desconexión o de tros antes de ponérselo al paciente. Com-
mal funcionamiento del aparato. Con- probar que el funcionamiento es correcto
viene ajustarla entre 5-10 cm de H2O. así como el de las alarmas.
_ Ventajas de los ventiladores volumétricos:
4. Monitorizar al paciente: signos vitales,
_ Proporcionan alarmas. pulsioximetría, impedancia respiratoria.

TABLA V. Síntomas y signos de la IRC

1. Respiratorios: tos, expectoración, dolor torácico, disnea, taquipnea, disociación toracoabdominal.

2. Hipoxemia: cianosis, irritabilidad, intolerancia al ejercicio, taquicardia
3. Hipercapnia: cefaleas matutinas, somnolencia diurna, sudoración nocturna, desorientación, sueño
intranquilo, despertar con sensación de falta de aire

4. Neuromusculares: dificultad para toser, necesidad de cambios posturales durante el sueño, pérdi-
da de fuerza en la voz
5. Cor pulmonale: edemas, hepatomegalia, ingurgitación yugular
Los síntomas pueden aparecer bruscamente en las situaciones agudas, pero en los pacientes con
IRC, como en los enfermos neuromusculares, los síntomas son más insidiosos

399


5. Posición semiincorporada. _ ¿Es muy corta la inspiración?. Alargar Ti.
6. Explicar al niño (si es mayor de 8 años) _ ¿Van muy rápidas las respiraciones?
y/o a su madre, con mucho detalle, en qué Disminuir la FR. Los pacientes suelen
consiste la VMNI, qué sensaciones va a estar taquipneicos antes del inicio de
tener y qué esperamos lograr con el trata- la VNI, y el primer síntoma de bienes-
miento. Si puede ver o hablar con otro tar suele ser la desaparición de la
paciente que lo esté usando quizá enten- taquipnea.
derá mejor en qué consiste.
12. Hacer gasometría (a los 30 minutos ó 1
7. Elegir el tamaño de mascarilla adecuado, hora tras iniciar la VNI) en pacientes agu-
evitando fugas, el atrapamiento del labio dos; esto no es imprescindible en los
superior, si la mascarilla es grande, o el cie- pacientes crónicos, siempre y cuando la
rre de los orificios nasales, si es pequeña. SaO2 se mantenga por encima de 90-92%
8. Inicialmente acercarle la mascarilla a la en los que presentan patología pulmonar
cara, sin ponerle el arnés, indicándole que obstructiva y SaO 2 normales en los enfer-
respire por la nariz con la boca cerrada. Es mos con patología neuromuscular. Para
conveniente, al principio, que él o la madre comprobar la mejoría de la PaCO2 en los
sujeten la mascarilla. Si está hipóxico, se que usan la VNI nocturna, se puede hacer
debe aplicar un flujo de O2 complementa- un pH capilar o arterial al final del día y
rio (1-3 e/min) en el circuito o en la mas- otro recién despiertos la mañana siguien-
carilla, para evitar la sensación de asfixia. te, tras haber dormido con el ventilador.
Hay que evitar la alcalosis respiratoria por
9. La mascarilla debe apoyarse sobre la fren-
el riesgo de arritmias que conlleva.
te, evitando escaras en puente nasal
(almohadillas protectoras). El empleo de
cremas o vaselina en la cara puede produ-
Complicaciones
cir quemaduras al contacto con el oxígeno
(si hemos añadido 0 2 al circuito). _ Derivadas de la mascarilla: ulceración del
puente nasal, eritema facial, incomodidad.
10. En la modalidad BIPAP inicialmente pro-
gramar IPAP de 4-6 cm HO2, e ir subiendo _ Derivadas del flujo de aire: congestión
lentamente de 2 en 2 cm hasta conseguir nasal, sequedad nasal/oral, epistaxis, dis-
buena entrada de aire o buena ventilación. tensión gástrica (no iniciarla hasta pasada
1 hora tras la comida).
11. Una vez conectado al niño, comprobar
que no hay fugas (insistirle en que cierre la _ Derivadas de las fugas: dolor de
boca) y reajustar los parámetros del venti- oídos/senos, otitis, sinusitis, imposibilidad
lador intentando siempre que el paciente de ventilación adecuada, irritación con-
esté lo más cómodo posible, para ello le juntival, úlcera corneal.
preguntaremos: _ Otras menos frecuentes: neumotórax
_ ¿Te llega suficiente aire? Aumentar o (menor riego que con VMC), hipoten-
disminuir flujo o Vt (volumétricos) o sión, neumonía aspirativa, hipoplasia del
IPAP (en BIPAP). maxilar superior.

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Neumología

En general, las complicaciones son menos Bibliografía
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