2. DR. JAVIER GUSTAVO ZEGARRA RIOS
MEDICO PEDIATRA
SERVICIO NEONATOLOGIA
HDAC 2014

3. HISTORIA:
1936 POULTON Y OXON --> Insuficiencia Cardíaca (Lancet)
1937 BULLOVA --> Tratamiento Neumonía
(Oxford Univ.Press)
BARACH --> Edema Pulmonar(Proc.Soc.Clin. Invest.)
1958 CLEMENTS --> Importancia del “SURFACTANTE”
(J.Aplic.Phis.)
1967 ASHBOUGH --> SDR Adulto (PEEP) (Lancet.)
1968 HARRISON --> Importancia del “QUEJIDO” - EMH
1971 GREGORY --> CPAP en SDRI (New. Eng. Journal .M.)

4. CPAP
 Destaca la observación
hace 23 años por Mary Ellen Avery: (DBP) en
diferentes centros de atención neonatal de EUA
 la DBP era significativamente menor en el
Children´s Hospital de la Universidad
Presbiteriana de Columbia, en New York:
CPAP > VM
Federación Nacional de Neonatología
de México, A. C. 2007

5. CPAP
 Presión Positiva Continua en las vías Aéreas
(CPAP)
 CPAP presión supra-atmosférica aplicada en
las vías aéreas de un paciente que tiene
respiración espontánea, a lo largo del ciclo
respiratorio.
 Impide la apertura y colapso repetido de las
unidades pulmonares, protege al tejido
pulmonar de lesión mecánica.

6. CPAP- NASAL

7. CPAP- NASAL

8. CPAP- NASAL

9. CPAP - NASAL
•
PaO2 POR AUMENTO DE LA CRF.
•
EL COLAPSO PULMONAR.
•
LA SUPERFICIE DEL RECAMBIO DE GASES .
•
SHUNT INTRAPULMONAR
Gregory-New.Eng.J.Med. 1971
Chemick-New. Eng.J.Med. 1973
Haman- Arch.Dis. Child. 1973

10. CPAP - NASAL
PRINCIPIOS FISIOLOGICOS
RESPIRACION
VENTILACION / PERFUSION
INTERCAMBIO DE GASES
  CO2
 O2
 pH

11. CPAP - NASAL
FISIOLOGIA RESPIRATORIA EN EL RECIEN NACIDO
1.- CONTROL DE LA RESPIRACION
 RESPIRACION PERIODICA (PREMATURO)
RESPUESTA DISMINUIDA AL CO2 EN EL PREMATURO
(Rigatto-Sem.Perinat- 1977)
 DEPRESION RESPIRATORIA FRENTE A LA
HIPOXEMIA AUMENTA LA INCIDENCIA DE APNEA
(Purves.Rew. In Perinat. Med. 1981)
 REFLEJO DE HERING BREUER ACTIVO
INHIBICION RESPIRATORIA FRENTE A LA
OBSTRUCCION (Bryan-Neon.Pulmon.Care 1986).

12. CPAP - NASAL
FISIOLOGIA RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO
2.- ESTRUCTURA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
 DIAFRAGMA
Angulo de Inserción mas horizontal
Menor resistencia a la fatiga(Bryan.1986)
Menor No. De fibras tipo I (Contracc lenta
y alta capacidad oxidativa).
MUSCULOS INTERCOSTALES Y ACCESORIOS
Fibras mas cortas con menor fuerza de
Contracción.
 CAJA TORACICA
Mas Cilíndrica que elipsoide
Costillas mas horizontales que oblicuas
Elasticidad > en prematuros(Gerhardt.-Act
Ped.Scan. 1980)

13. CPAP - NASAL
FISIOLOGIA RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO
2.- ESTRUCTURA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
 VIAS DE CONDUCCION
Respiración Nasal
Mayor Resistencia a menor diámetro
(Polgar-Am.Rew.Res.Dis.1979)
 ELEMENTOS ELASTICOS
Menor Distensibilidad
(Bancalari-Rew.Child.Dis.1970)
Aumento del espacio muerto en relación
al volumen corriente.
Volumen Pulmonar disminuido.
 INTERFASE AIRE LIQUIDO
Surfactante

14. CPAP - NASAL
FISIOLOGIA RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO
3.-RELACION VENTILACION PERFUSION
 Tendencia al colapso alveolar : Disminución de la relación V/Q
 PDA y foramen oval
 Reactividad exagerada de la circulación pulmonar.
AUMENTA LA POSIBILIDAD DE CORTOCIRCUITO
DERECHA - IZQUIERDA.

15. CPAP - NASAL
EFECTOS RESPIRATORIOS DEL CPAP
• Aumento de la Presión arterial de O2 (paO2)
• Aumento CRF
• Disminución del Shunt Intrapulmonar
• Disminución de la Compliance Pulmonar
• Efecto mínimo sobre la Pa de CO2
• Disminución: FR,
• Volumen Corriente, Volumen Minuto.

16. CPAP - NASAL
EFECTOS RESPIRATORIOS DEL CPAP
• Disminuye la Resistencia en la Vía aérea
• Disminuye el Trabajo Respiratorio
(Robert. Locke-Ped Pulm.1977)
• Regulariza la respiración
• Efecto protector sobre el Surfactante
• Disminuye Displasia Broncopulmonar
(Stock J. Godfrey- Pediatrics.1976/ Kamper- Act. Ped. Scan.1993)

17. CRF
VRI:
VC:
VRE:
CV:
VR:
CI:
CRF:
CPT:
Vol Res Insp: vol máx insp (insp vol corr.)
Vol Corr: vol inh o exha resp reposo.
Vol Res Esp: vol máx exh ( final espi rep.
Cap Vit: vol inspi máx y espi máx.
Vol Res: vol rest post esp forzada.
Cap Ins: vol máx inspi desde CRF.
Cap Resid Func: volu gas final espir rep.
Cap Pulm Tot:suma de volúmenes.

19. CPAP :
O2 / CO2 / PVC

20. CPAP - NASAL
EFECTOS CARDIOVASCULARES
Incrementa la presión intratoracica:
 Disminución del retorno venoso
 Disminución de la precarga
 Disminución del gasto cardíaco
Incremento de la Resistencia vascular pulmonar por aumento
de la presión alveolar y la compresión del lecho capilar.
La presión arterial puede caer si se afecta el gasto cardíaco.

21. CPAP - NASAL
EFECTOS RENALES
 Consecuencia de las alteraciones hemodinámicas.
 Disminución de la filtración glomerular
 Disminución de la diuresis.
 Disminución de la excreción de sodio.
 Variable respuesta en la hormona antidiuretica.
 La aldosterona puede elevarse.

22. CPAP - NASAL
EFECTOS CEREBRALES
 No hay evidencia del incremento de
hemorragia intracraneana o hidrocefalia
posthemorrágica.

23. CPAP - NASAL
EFECTOS GASTROINTESTINALES
Distensión abdominal
( frecuente < 1000 gr.)

24. CPAP
TENDENCIAS
Los gentiles (Dinamarca, Suecia y Columbia, New
York) uso temprano de CPAP y minimizar la
intubación endotraqueal.
Los duros (Reino Unido y resto de EUA), son
partidarios de los tratamientos asistencia
respiratoria con tubos y ventiladores mecánicos.
FEDERACION MEJICANA NEONATOLOGIA 2007 PAC 3 CPAP

28. ECMO
ECMO

30. BEMEFICIOS
CPAP
1. Incrementa la presión transpulmonar y la capacidad residual
funcional (FRC)
2. Mejora la distensibilidad (compliance) pulmonar
3. Evita el colapso alveolar y disminuye los cortocircuitos
intrapulmonares
4. Conserva el surfactante
5. Evita el colapso de las paredes de la faringe
6. Estabiliza la pared del tórax
7. Aumenta el diámetro y “feruliza” las vías aéreas
8. Feruliza el diafragma
9. Estimula el crecimiento pulmonar
10. CPAP de burbuja tiene efecto de HFV (ventilación de alta
frecuencia)

31. INDICACIONES DE CPAP
1. Enfermedades (CRF disminuida): EMH, TTRN,
PDA, edema pulmonar, DBP.
2. Apnea y bradicardia del prematuro.
3. Síndrome de aspiración meconial (SAM).
4. Enfermedades con colapso de las vías aéreas: bronquiolitis,
enfermedad pulmonar crónica (displasia broncopulmonar)
5. Traqueomalacia
6. Parálisis parcial del diafragma
7. Apoyo respiratorio postextubación

32. Contraindicaciones de nCPAP
 Neumotórax no resuelto.
 Hernia diafragmática congénita.
 Atresia de esófago con fístula.
 Paladar hendido.
 Acidosis metabólica intratable.
 Malformaciones mayores
 Asfixia severa (Apgar <3 a los 5 minutos)

33. El sistema CPAP

34. SISTEMA DE CPAP
características:
1. Corrugados flexibles y de bajo peso, que permita la movilidad del
paciente sin dificultad.
2. Permitir un fácil control de la presión, humedad, temperatura y
concentración de oxígeno en la mezcla de gases inspirada.
3. Fácil de colocar, de retirar y de mantener conectada a las vías aéreas del
paciente.
4. Causar una baja resistencia al fl ujo de gas durante la respiración
espontánea del paciente.
5. Aplicable incluso a los neonatos más pequeños.
6. Relativamente atraumática.
7. Simple y fácil de entender por los usuarios.
8. Segura y costo-eficiente.

35. APLICACIÓN DEL CPAP
1. RN en posición supina, la cabeza en posición central, extendida ángulo
30 grados.
2. Un pequeño rollo de tela bajo la nuca del RN.
3. Gorro de tamaño apropiado, levemente apretado en la cabeza del RN.
4. FiO2 necesaria para mantener la PaO2 en 50 torr o la SpO2 alrededor de
90%.
5. Mantenga la temperatura de los gases inspirados entre 37 y 40°C.
6. Ajuste la tasa de fl ujo entre 5 y 10 L/min, para:
a. Proporcionar un flujo suficiente para evitar la reinspiración de CO2.
b. Compensar las fugas en los diferentes conectores de la tubuladura y alrededor de las
salidas o puntas nasales.
c. Generar la CPAP deseada (generalmente +5 cm H2O).
7. Tubo espiratorio en una botella con solución de ácido acético al 0.25%
en agua estéril, llena con un volumen que alcance la altura de 7 a 10 cm
medidos desde el fondo de la botella. El tubo distal deberá insertado a
profundidad de 4 - 7 cm.

36. Figura 2. El gorro tejido se coloca ajustado sobre la cabeza del RN 2. Las tubuladuras laterales se sujetan al gorro
con alfi leres de seguridad (seguros) y ligas de hule 3. Una pieza de Velcro (lado duro) se corta en forma de
mariposa
y se coloca sobre labio superior y carrillos, para sujetar el tubo transversal con las cánulas 4. Dos pequeñas tiras de
Velcro (lado suave) se pegan alrededor del tubo transversal, este método permite que la cabeza del niño se mueva
libremente, y se cambie su posición, sin desalojar las cánulas nasales.

37. APLICACIÓN DEL CPAP NASAL HUDSON
8. Seleccione el tamaño apropiado de las puntas nasales.
9. Instale el sistema de protección para la piel (Tegaderm o equivalente) de la nariz. Instale el sistema
de fijación de las puntas de CPAP. (Figura 2).
10. Coloque el lado cóncavo de la curva de las puntas o cánulas nasales hacia el paciente, y dirija las
puntas a las fosas nasales.
Puede lubricar las puntas con agua o solución salina estéril si así lo considera necesario. Procure
que la parte donde se unen las dos cánulas en su base NO se apoye sobre el septum nasal.
11. Ajuste los codos de los extremos laterales del tubo de donde salen las puntas o cánulas nasales, de
modo que los tubos corrugados queden a los lados de la cara y la cabeza, verificando que la pieza
nasal no se apoye sobre el septum nasal en ningún momento.
12. Asegure los tubos del circuito (fase inspiratoria y fase espiratoria) a los lados de la cabeza,
fijándolos al gorro ya sea con alfileres de seguridad metálicos (seguros) y ligas de goma (Figura 2),
o con Velcro (Figura 3).

38. El gorro tejido es colocado sobre la cabeza del RN, ajustado; el método estándar de fi
jación de las tubuladuras laterales es con tiras de Velcro autoadhesivas. Este método
no es tan seguro como el anterior.

39. CPAP NASAL HUDSON

40. CPAP – prongs nasales

41. Cpap – prongs nasales

42. CPAP N
HDAC

43. CPAP N
HDAC

44. CPAP N
HDAC

45. CPAP N
HDAC

46. CPAP DECUBITO VENTRAL

47. CPAP
NUTRICION ENTERAL

48. Destete CPAP
 CPAP 6 a 4 cm H2O < taquipnea y < retracciones o tiraje
desaparezcan.
 FiO2 21%.
 Es entonces cuando la nCPAP se puede retirar,
 Si el RN presenta taquipnea, incrementa las retracciones ,
tiraje, o tiene episodios frecuentes de apnea y bradicardia
al retirar nCPAP, debe reinstalár a pesar de que requiere
FiO2 21%.

49. Complicaciones del tratamiento nCPAP
1. Neumotórax (<2%).
2. Obstrucción nasal por secreciones, o posición
inapropiada de las prongs nasales.
3. Distensión abdominal por deglución de gas.
4. Erosión ó necrosis del septum nasal.
5. La fluctuación de la FiO2.

50. Manejo del Prematuro con SDR






Atencion Inmediata según grado dificultad: VPP y VM.
Se transporta inmediatamente a UCI.
Una unidad de CPAP siempre lista.
Conectado precozmente a CPAP nasal ; 15-20 minutos postinicio SDR .
Presión inicial de 5 - 6 cm de H2O.
Rpta favorable si: requerimiento de O2 ≤ 40 % , con presiones de 6- 7 cm de agua:
SaO2 ≥ 85% ; con pH > a 7.25, PaO2 > de 50 mmHg y PaCOz < de 60 mmHg .
 Objetivos : SaO2 88- 92% , pCO2 < 55 mm Hg y pH > 7.25, sin alteraciones
hemodinámicas.
 La evaluación de buen estado con CPAP se basa clínicamente en disminución de
retracción, < FR y AGA.
 En el curso de las horas debe bajarse los parametros, según la evolución, a medida
que mejore la compliance pulmonar.

51. FRACASO CPAP
 Si en CPAP , SaO2 < 90 % a los 10 minutos trás ajustes de presión y FiO2
(CPAP hasta < 8 cm de H2O y/o FiO2 40 %), será intubado y conectado a
VM :
 PIP (cm H20)
: 14-18 ,PEEP (cm H20)
 T. Inspiratorio (seg) : 0,3-0,4

: 5-6 FR : 30-40 x minuto
Surfactante terapia de rescate precoz (antes de 2 horas) según hallazgos
clínicos ; de laboratorio (índice a/A O2 = 0.22) y radiológicos (Rx tórax
sugerente de Enfermedad por déficit de surfactante) Surfactante Bobino
4 ml/kg , si requiere repetir a 12 hrs.
 En evolución favorable en cuanto a esfuerzo respiratorio aceptable y
disminución de parámetros ventilatorios (PIM 15 cms H20 ; FR < 20 x
min ; FiO2 < 30 %) , el niño deberá “volver” a CPAP a la brevedad.

Intubación selectiva, colocación de surfactante, extubación precoz .

52. CPAP A
VM
 Retracción marcada en CPAP.
 Apneas (> 4 x hora o necesidad de reanimar, bradicardia)
 AGA: PaO2 < 50 mmHg con FiO2 80-100 % y/o PaCO2 >
65
 Colapso cardiovascular (shock)
 Desorden neuromuscular
 Necesidad de surfactante , se procederá a la instilación
endotraqueal y ventilación con IPPV, hasta alcanzar los
criterios de extubación ya señalados.

53. Criterios




VM
A
nCPAP
FR ventilador <20/min , presión PEEP< 4 cm de agua, PIM < 15 cm de agua ; Fi0 2 ≤ 0, 30 para
mantener pH > 7.25, PaO2 > 50 mmHg ; paCO2 < 60 mmHg ; SaO2 ≥ 90% y Rx que muestre
volumen pulmonar adecuado, por período ≥ 8 horas.
nCPAP ciclado.
Reducir CPAP en 1 cm de H2O cada 2 horas.
Con presión CPAP de 3- 4 cm H2O, si no hay taquipnea, retracción, apnea , bradicardia con
FiO2 cercana a 0.21 pasar el niño a halo cefálico con FiO2 necesaria para mantener saturación
entre 85 - 90% en menores de 14 días ; 88 - 92%, entre los 15 y 28 días y > 95% en mayores
de 28 días.

En los prematuros, este plazo puede demorar días o semanas.

Si el empleo de IPPV es prolongado (> 20 días) , la extubación será precedida 12 horas antes
por la administración endovenosa de dexametasona (0.2 mg/Kg/dosis, c/8 horas por tres
veces), para aminorar el edema subglótico.

54. Experiencia en el Children’s
Hospital of New York
RN, nacidos en el hospital PN de 501 a 1500 gr, 1 de enero de 1997
y el 31 de diciembre de 1999:
1. nCPAP (n=230): recibieron solamente nCPAP de borboteo como
apoyo respiratorio.
2. nCPAP inefectivo (n=60): RN tratados inicialmente con nCPAP
que tuvieron que ser intubados dentro de las primeras 24 horas
de vida.
3. VMI únicamente (n=30): RN que requirieron intubación
inmediatamente después del nacimiento.

57. RN (PN 501-1500 g) en CHONY, 1997
a 1999 asistencia respiratoria
PN (g)
CPAP
n (%)
CPAP/VMI
n (%)
VMI
n (%)
500-750
21 (31.8)
26 (39.4)
19 (28.8)
66
11 (16.7)
751-1000
58 (69)
17 (20.2)
9 (10.7)
84
6 (7.1)
1001-1250
59 (85.5)
9 (13)
1 ( 1.4 )
69
0
1251-1500
92 (91)
1 (1)
101
7 (6.9)
30 (9.4)
320
24 (7.5)
Total
230 (71.9)
8 (7.9)
60 (18.8)
Total
Fallecidos
n (%)

59. O2 a 36 semanas de EC en CHONY
1997 a 1999
Peso al nacer
(g)
< 750
751-1000
1001-1250
1251-1500
66
84
69
101
Sólo CPAP *
0/21
1/58
0/59
1/92
CPAP / VMI *
1/26
0/17
0/9
0/8
Sólo VMI *
3/19
0/9
0/1
0/1
Total *
4/66
1/84
0/69
1/101
N

60. HIV grados III y IV CHONY 1997 a
1999
PN (gr)
< 750
751-1000
1001-1250
1251-1500
N
66
84
69
101
Sólo CPAP *
1/21
0/58
1/59
0/92
CPAP / VMI *
3/26
0/17
0/9
1/8
Sólo VMI *
4/19
0/9
0/1
0/1
Total *
8/66
0/84
1/69
1/101

61. ROP CHONY 1997 a 1999
PN (gr)
< 750
751-1000
1001-1250
1251-1500
N
66
84
69
101
Sólo CPAP *
4/21
0/58
0/59
0/101
CPAP / VMI *
5/26
0/17
0/9
0
Sólo VMI *
3/19
0/9
0/1
0
Total *
12/66
0/84
0/69
0/101

62. MANEJO RESPIRATORIO EN RNMBP
Critical Care Medicine 1993-Jen-Tien Wung

63. EFIICACIA DE LA TERAPIA CON SURFACTANTE
EN RN MANEJADOS CON CPAP.
Ped.Pulmonology 1995-Alba J. Y col.(N.Jersey)
GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL
350
300
250
200
150
100
ANTES
DESPUES
CPAP+S
244
166
IMV+S
304
243
CPAP
212
239

64. EFICACIA DE LA TERAPIA CON SURFACTANTE
EN RN MANEJADOS CON CPAP.
Ped.Pulmonology 1995-Alba J. Y col.(N.Jersey)
INDICE DE OXIGENACION
10
8
6
4
2
ANTES
DESPUES
CPAP+S
4.3
3.2
IMV+S
9.1
6.7
CPAP
4
4.5

65. TRATAMIENTO CON SURFACTANTE Y CPAP-N
EN RN CON SDR
N.Eng.Journ.Med.1994.- Verder Henrik y col. (Suecia)
NECESIDAD DE VENTILACION MECANICA
28
CONTROL
TX.SURFACT.
0%
5
15
20%
20
40%
VM
60%
80%
SIN VM.
100%

66. EARLY CPAP AND LUNG
FUNCTION
PEEP 0
PEEP 4
PEEP 7
PEEP 0-Nat
Michna et al. Am J Respir Crit Care Med. 160:634, 1999

67. QUE DE NUEVO DE ESTA VIEJA
ARMA ?? CPAP WHAT??

68. Si permanece con su mama
Gestación atérmino?
Respirando llorando?
Buen tono?
NACIMIENTO
NO
Cuidados de rutina
Dar calor
Limpie vía aérea si es necesario
Seque al recién nacido
Continúe con estimulación
Calor, limpie la vía aérea
Si es necesario
Seque y estimule
NO
FC menor de 100?
Gasping o apnea?
30 SEGUNDOS
60 SEGUNDOS
SI
Respiracion laboriiosa
O
Cianosis persistente
SI
Ventilación a presión positiva
Control de saturación de oxigeno
1. Limpie vía aérea
2. Controle saturación arterial
3. Considere uso de CPAP
FC menor de 100
por minuto ?
SI
Revise y tome medidas
Correctivas para la ventilación
NO
Cuidado
post resucitación
NO
FC menor de 60
Por minuto
SI

Revise técnicas de
ventilación , tome
medidas correctiva
Intube si el tórax no
se eleva
Considere
Hipovolemia
neumotórax
Considere intubaciión
Compresiones torácicas
Coordinación con la ventilación
FC menor de 60
Por minuto
Adrenalina
intravenosa
RCP 2010
OBJETIVOS DE SATURACION
1 minuto
60-65%
2 minutos
65-70 %
3 minutos
70-75 %
4 minutos
75-80 %
5 minutos
80-85 %
10 minutos
85-95%

71. 71

72. Protocolo de uso surfactante en sdr y
cpap/nippv precoz
< 28 S
RESCATE
TEMPRANO
(< 30 minutos) con
Dific Resp.
Surfact. 200 mg/Kg
Extubar a NIPPV
Temprano lo mas
pronto
( > 24 S)
Iniciar cafeina.
29 - 31 S
CPAP Temprano/
NIPPV
SURFAC 200mg/Kg
de RESCATE SI ES
INTUBADO x RCP
Rescate Temprano
con
Surfact. 200 mg.
Si FIO2 > 0.3
Objetivo Resp a Cpap
Iniciar Cafeina
> 32 S
OBSERVAR
CPAP/NIPPV si
presenta
Dificultad. Resp.
Rescate Tardio con
Surfact. 200 mg
Si FIO2 > 0.4
Objetivo Resp a Cpap
72