Anestesia raquidea

1. ANESTESIA RAQUÍDEA
JOSÉ EDUARDO OROZCO RUIZ
R1 CIRUGÍA GENERAL Y LAPAROSCOPICA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DEL ECUADOR

2. ANESTESIA RAQUÍDEA
 CONSIDERACIONES GENERALES
CONSENTI
MIENTO
INFORMAD
O
ANTECEDENTES
DEL PACIENTE
VALORACIÓN
PREQUIRURGICA
SIMILAR A AG
EXAMINAR EL AREA
DONDE SE
ADMINISTRARA EL
BLOQUEO
Manual de procedimientos de Anestesia clínica del Massachusetts General

3. ANESTESIA RAQUÍDEA
NIVEL SEGMENTARIO REQUERIDO PARA CIRUGIA
Manual de procedimientos de Anestesia clínica del Massachusetts General

4. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
• Negativa del paciente.
• Posición.
• Hipertensión Intracraneal.
Absolutas
• Coagulopatías.
• Infecciones cutáneas.
• Hipovolemia.
• Sépsis.
• Enfermedades neurológicas previas.
Relativas
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5. ANATOMÍA
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6. ANATOMÍA
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7. ANATOMÍA
 Piamadre: Muy vascularizada.
 Aracnoides: Avascular, responsable del
90% de la resistencia a la migración
farmacológica.
 Duramadre: Extensión de Duramadre
craneal. Va desde agujero magno
hasta S2 (filum terminal)
MENINGES
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8. ANATOMÍA
 El espacio subaracnoideo se
encuentra entre la piamadre y la
aracnoides y se extiende desde el
anclaje de la dura en S2 hasta el
ventrículo cerebral en dirección
cefálica. El espacio contiene la
médula espinal, nervios, líquido
cefalorraquídeo (LCR) y vasos
sanguíneos que irrigan la médula
espinal
 El LCR es un líquido incoloro,
transparente, que llena el espacio
subaracnoideo. El volumen total de
LCR es de 100 a 150 mL, mientras
que el volumen del espacio
subaracnoideo espinal es de 25 a
35 mL.
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9. EFECTOS FISIOLÓGICOS
CARDIOVASCULARES
 Bloqueo adrenérgico α1 y β. FC y TA
 Simpatectomía depende altura del bloqueo.
 2 a 6 dermatomas por encima del nivel sensitivo (raquídea)
 Misma altura con epidural.
 Ptes sanos normovolemicos: RVS 15 – 18%
 Ancianos Cardiopatas: RVS 25% y GC 10%
 Ptes coronarios RVS 33%
(La precarga depende de la posición del paciente durante la
anestesia espinal)
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10. EFECTOS FISIOLÓGICOS
CARDIOVASCULARES
 Factores de Riesgo para Hipotensión
(Si una paciente normovolémica se coloca con las piernas
elevadas por encima del corazón, no debería haber
cambios significativos en el gasto cardíaco después de la
anestesia espinal.) 20 grados
Hipovolemia
Hipertensión
perioperatoria
Altura del
Bloqueo
> 40 años
Obesidad
Consumo
alcohol crónico
Procedimiento
urgencia
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11. EFECTOS FISIOLÓGICOS
CARDIOVASCULARES
 FC puede descender por bloqueo alto.
 Fibras Cardioaceleradoras: T1 a T4.
 Bloqueos más altos de T4
 Normotensos: TAM 32%. FSCE no cambia.
 Hipertensos: TAM 50%. FSCE 19%.
 FSCO: similar a la TAM.
Manejo con simpaticomiméticos. (Efedrina – Fenilefrina)
Replanteamiento de la Cocarga.
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12. EFECTOS FISIOLÓGICOS
RESPIRATORIO
 Vt: sin cambios.
 Poco descenso de la Capacidad Vital: VRE por parálisis
de la musculatura abdominal. (Frénico – Diafragma)
 Hipoperfusión de los centros respiratorios en el tronco del
encéfalo. (Frénico – Diafragma)
 Precaución en ptes con discapacidad respiratoria por
parálisis de músc. respiratorios.
Pocas consecuencias clínicas.
Paro respiratorio poco frecuente.
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13. EFECTOS FISIOLÓGICOS
VICERALES
Vesicales. El bloqueo sacro (S2 a S4) provoca una vejiga atónica que puede retener
grandes volúmenes de orina. El bloqueo de la inervación simpática aferente y eferente
de los músculos esfínter y detrusor produce retención urinaria.
Intestinales. El bloqueo simpático (T5 a L1) resultante de la anestesia espinal provoca la
contracción del intestino delgado y grueso debido al predominio del tono parasimpático.
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14. TÉCNICA
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15. TÉCNICA
PREPARACIÓN
Agujas Intradurales:
 Cortantes. (Quincke – Babcock)
 Separan. (Whitacre y Sprotte)
 Calibre delgado < incidencia cefalea post – punción.
 Grandes mejoran sensación táctil.
Equipo Medicamentos
Sprotte
Quincke Whitacre
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16. TÉCNICA
POSICIÓN
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17. TÉCNICA
POSICIÓN
El paciente debe ser capaz de
cooperar antes, durante y
después de la administración de
la anestesia espinal.
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18. TÉCNICA
PROYECCIÓN Y PUNCIÓN
 Minimizar lordosis lumbar para acceder al espacio SS.
 L2-L3, L3-L4, L4-L5.
 La piel se debe limpiar con una solución estéril de limpieza,
y el área debe ser cubierto de manera estéril.
 Habón cutáneo.
 Bisel paralelo a las fibras durales long.
 Anestesia local. opcional.
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19. TÉCNICA
APROXIMACIÓN
MEDIANA
 Se palpa el espacio
deseado.
 La aguja se coloca con
un ángulo craneal leve
de 10 a 15 grados.
 Avanza los tejidos y
ligamentos hasta llegar
al SS. (Duramadre)
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20. TÉCNICA
APROXIMACIÓN MEDIANA
 Retiro del mandril para evidenciar salida del LCR.
 Las agujas espinales de pequeño calibre (26-29), esto
generalmente toma 5-10 segundos.
 Si no hay flujo, la aguja puede estar obstruida un giro de 90
grados puede ser útil.
 Contacto con Hueso: tenga en cuenta la profundidad de la
aguja, y colocar la aguja más craneal.
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21. TÉCNICA
APROXIMACIÓN MEDIANA
 Nuevo contacto Hueso: Evalúe profundidad.
 > profundo al previo (apófisis espinosa inf) más cefálico.
 < profundo al previo (apófisis espinosa sup) más caudal.
 Igual profundidad. (lámina vertebral) Fuera de la línea media.
Hacer pequeños cambios en el ángulo de dirección cuando se
reinserta la aguja.
Pequeños cambios en la superficie puede conducir a grandes
cambios en la dirección cuando la aguja llega a las meninges.
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22. TÉCNICA
APROXIMACIÓN MEDIANA
 Si la punta de la aguja se encuentra con una raíz nerviosa,
el paciente puede sentir una parestesia.
 Retirar mandril y evidenciar retorno de LCR. Lo más
probable es una raíz nerviosa cola de caballo
 Si no hay flujo de LCR, probablemente la aguja está en
contacto con una raíz del nervio espinal del espacio
epidural. La aguja debe ser removida y redirigir hacia el
lado opuesto de la parestesia.
 Luego de evidenciar salida de LCR, administrar mdto 0,2
ml/seg.
0,5 ml/seg
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23. TÉCNICA
APROXIMACIÓN PARAMEDIANA
 Sospecha de un ligamento interespinoso muy calcificado o
dificultad para flexionar la columna vertebral.
 El paciente puede estar en cualquier posición:
sentado, lateral, prono.
 Identificar el nivel correcto para la colocación de la
anestesia espinal. Palpar la apófisis espinosa.
 La aguja debe insertarse 1 cm lateral a este punto y se
dirige hacia el centro del espacio.
 Otro método consiste en insertar la aguja 1 cm lateral y 1
cm inferior a la apófisis espinosa superior.
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24. TÉCNICA
APROXIMACIÓN PARAMEDIANA
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25. FARMACOLOGÍA
La elección de un anestésico local se basa en la potencia del
agente, el inicio y duración de la anestesia y los efectos
secundarios de la droga.
Absorción
1. La concentración de anestésico local en el líquido cefalorraquídeo
2. El área de superficie de tejido nervioso expuesto al LCR.
3. Contenido en lípidos del tejido nervioso.
4. Flujo sanguíneo del tejido nervioso.
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26. FARMACOLOGÍA
El flujo sanguíneo determina la velocidad de eliminación
de los anestésicos locales del tejido de la ME.
Eliminación del AL en el SS es por absorción vascular en
el espacio epidural y el SS. Los AL viajan a través de
la duramadre en ambas direcciones.
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27. DISTRIBUCIÓN
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28. BARICIDAD
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29. FARMACOLOGÍA
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30. MEDICAMENTOS
LIDOCAINA
 El inicio de la anestesia se produce en 3 a 5 minutos
con una duración de 1 a 1,5 h.
 Una desventaja de la lidocaína ha sido la asociación
con síntomas neurológicos transitorios (SNT)
 SNT se presenta en aproximadamente el 14% de los
pacientes que reciben anestesia espinal con lidocaína.
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31. MEDICAMENTOS
BUPIVACAINA
 Es una alternativa viable a la lidocaína para la
anestesia espinal con muy poca incidencia de SNT.
 El inicio de la anestesia se produce en 8 minutos con
una duración de 210 a 240 min.
 Ha sustituido lidocaína como el más utilizado en
anestesia espinal en los Estados Unidos.
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32. MEDICAMENTOS
TETRACAINA
 Inicio de la anestesia en 3 a 5 minutos con una
duración de 210 a 240 minutos al igual que la
bupivacaína.
 SNT se produce en menor frecuencia que con la
lidocaína.
Mepivacaína: incidencia de SNT muy variable, con
tasas del 0% al 30%.
Ropivacaína introducida en 1996. Menos potente que
la bupivacaína.
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33. ADITIVOS PARA LOS AL
VASOCONSTRICTORES
ADRENALINA
FENILEFRINA
INTENSIFICAN Y
PROLONGAN LA
ANESTESIA
VASOCONSTRICCIÓN
LIMITA LA REABSORCIÓN
SISTÉMICA DEL AL
PROLONGA DURACIÓN ACCIÓN.
MAYOR TIEMPO DE CONTACTO
CON LAS FIBRAS NERVIOSAS.
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34. ADITIVOS PARA LOS AL
EPINEFRINA
AMP 1 mg/ 1 ml (1:1000)
Do a añadir 0,1 – 0,5 mg (0,1 – 0,5 ml)
Adición de 0,1 ml a 10 ml de AL (1:100.000)
Adición de 0,1 ml a 20 ml de AL (1:200.000)
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35. ADITIVOS PARA LOS AL
OPIOIDES
 Se encuentran los 3 tipos de receptores en el asta
dorsal de la ME: (mu, Kappa, delta).
 Fentanilo, sufentanilo, meperidina y la morfina se han
utilizado por vía intratecal.
 Los efectos secundarios que se pueden ver incluyen
náusea, prurito, vómitos, depresión respiratoria, ileo,
retención urinaria.
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36. COMPLICACIONES
LESIÓN NEUROLÓGICA PERMANENTE
 Tasa de complicación neurológica 0,03%.
 Daño neurológico puede ocurrir después de la introducción
de agujas en la médula espinal o los nervios, la isquemia de
la médula espinal, la contaminación bacteriana del espacio
subaracnoideo, o formación de hematoma.
 No se sabe si la inyección del anestésico local después de
una parestesia provocada se debería evitar.
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37. COMPLICACIONES
SINDROME DE CAUDA EQUINA
 Se asocia con el uso continuo de microcatéteres espinales.
 El uso de lidocaína hiperbárica al 5% para la anestesia
espinal se asocia.
 Administración de dosis repetidas de la solución de AL a
través de catéteres continuos espinales o anestesia
espinales múltiples.
 Limitar la cantidad de AL en el SS, y si se requiere repetir
Do de anestesia espinal, el uso de un AL diferente también
puede ayudar a prevenir el síndrome de cauda equina.
 Evitar uso conservantes.
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38. COMPLICACIONES
ARACNOIDITIS
 Puede ocurrir después de la inyección intratecal de AL o de
esteroides.
 Causas: incluyen la infección, sangre en el espacio
intratecal, sustancias neurotóxicas, las intervenciones
quirúrgicas en la columna vertebral, el trauma.
 Anestesia raquídea: punción dural traumática, anestésicos
locales, detergentes, antisépticos u otras sustancias que sin
querer se inyectan en el canal espinal.
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39. COMPLICACIONES
HEMATOMA ESPINAL
 Rara complicación después de la anestesia espinal.
 Relacionado con el trauma o la terapia anticoagulante.
 Factores de riesgo: la intensidad del efecto anticoagulante,
edad avanzada, el sexo femenino, antecedentes de
hemorragia gastrointestinal, el uso de aspirina
concomitante, y la duración de la terapia.
 La mayoría de los hematomas espinales ocurren en el
espacio epidural.
 Si aparecen síntomas neurológicos nuevos o hay
undesarrollo progresivo, se puede requerir cx inmediata.
(RM columna vert.)
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40. COMPLICACIONES
MENINGITIS
 Puede ser Bacteriana o aséptica.
 Fuentes infección: Contaminación del equipo para el
procedimiento, de los mdtos, infección del pte, flora oral del
anestesiólogo.
 Se sugiere envases de soluciones asépticas de ún solo uso.
 Aséptico: Contaminación química, detergentes.
 Mdtos: AINES, algunos AB, agentes radiológicos.
 Flora Oral: . Streptococcus salivarius, S. viridans,
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter, Mycobacterium tuberculosis.
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41. COMPLICACIONES
CEFALEA POST-PUNCIÓN
 Primera vez por el Dr. August Bier en 1898.
 Incidencia de hasta un 25%. Restricción de las actividades
cotidianas.
 Cefalea: elevación de la cabeza. o mejora con
decúbito supino.
Tracción sobre las raíces
nerviosas y las estructuras
intracraneales cuando el
paciente está de pie.
Pérdida de
LCR
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42. COMPLICACIONES
COLAPSO CARDIOVASCULAR
 Evento raro. Bradicardia siempre antecede el Paro Car.
 Tto temprano de la bradicardia es efectivo para la
prevención.
(atropina, efedrina, adrenalina)
 Situaciones implicadas:
 Depresión respiratoria. (paros con Sat O2 > 95%)
 Sedación excesiva.
 Disminución de la precarga.
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43. COMPLICACIONES
COLAPSO CARDIOVASCULAR
 BRADICARDIA (Tres tipos de receptores)
 Manejo según guias de ACLS.
Barorreceptores de
baja presión de la
AD
Células
Marcapasos
Coronarios.
Mecanorreceptores
AI.
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44. COMPLICACIONES
 RESPIRATORIAS
a. La disnea es un síntoma común con niveles
espinales altos. Es resultado del bloqueo
proprioceptivo de las fibras aferentes de los
músculos de la pared abdominal y torácica.
Confortar al paciente puede ser lo único necesario,
aunque debe asegurarse la ventilación adecuada.
b. La apnea puede ser producto de la reducción del
flujo sanguíneo medular que acompaña a la
hipotensión grave o por bloqueo directo de C3 a
C5 (“espinal total”), que inhibe el tono del nervio
frénico. Requiere soporte ventilatorio inmediato.

45. GRACIAS