SINCOPE

1. PACIENTE CON PÉRDIDA DE CONCIENCIA RECUPERADA
¿CON PÉRDIDA DE TONO POSTURAL, CON RECUPERACIÓN ESPONTÁNEA Y QUE ES DEBIDA A HIPOPERFUSIÓN CEREBRAL ?
SÍNCOPE
SÍ ?
NO SÍNCOPE
CLASIFICACIÓN
VALORACIÓN GLOBAL EN URGENCIAS
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS SUGESTIVAS
DE CAUSAS ESPECÍFICAS
CRITERIOS DE INGRESO
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
TRATAMIENTO
NO
SIN PÉRDIDA DE CONCIENCIA
CRISIS EPILÉPTICA
INTOXICACIÓN
HIPOCAPNIA
AIT VERTEBROBASILAR
HIPOXIA
HIPOGLUCEMIA
PÉRDIDA DE CONCIENCIA
PARCIAL O TOTAL PERO SIN
HIPOPERFUSIÓNCEREBRAL
SITUACIONES INCORRECTAMENTE DIAGNOSTICADAS DE SÍNCOPE
SÍNCOPE PSICÓGENO
DROP ATTACK
CAÍDAS
CATAPLEJÍA
AIT CAROTÍDEO
SALIR

2. CRISIS EPILÉPTICA SÍNCOPE
Pueden estar precedidas de percepciones sensoriales Puede estar precedido de sintomatología vegetativa.
Los movimientos tonicoclónicos son prolongados y su inicio
coincide con la pérdida de conciencia
Los movimientos tonicoclónicos (si los hay ) son de corta
duración y siempre empiezan después de la pérdida de
conciencia
A menudo hay mordedura de lengua, cianosis facial,
relajación de esfínteres.
No hay mordedura de lengua. Sí puede haber relajación
de esfínteres .
Confusión prolongada tras la crisis No hay confusión mental posterior
VOLVER A
INICIO

3. CLASIFICACIÓN
CARDÍACOS POR HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA NEUROMEDIADO CEREBROVASCULAR
Suelen ser bruscos, de corta duración
y con recuperación muy rápida
ARRITMIAS
ENFERMEDAD
CARDIOPULMONAR
ESTRUCTURAL
Estenosis valvular
Mixoma auricular
Miocardiopatía
Disección aórtica aguda
Taponamiento cardíaco
TEP
Hipertensión pulmonar
Común en edad avanzada.
Frecuentemente no se asocia a síntomas clínicos
No se mantiene una adecuada TA al asumir la posición
ortostática. Caída de≥ 30 mmHg en TAS o TAS<90 en los 1º 3
min tras adoptar ortostatismo
FALLO
AUTONÓMICO
FÁRMACOS
ALCOHOL
DEPLECCIÓN
DE VOLUMEN
Pérdida de conciencia
lenta y progresiva.
Suele ocurrir de pie/
caminando.
Infradiagnosticado
PRIMARIO SECUNDARIO
Fallo autonómico puro
Atrofia sistémica múltiple
Parkinson
Neuropatía diabética
Neuropatíaamiloide
Se activa un arco reflejo que implica al SNA con
estimulación vagal + inhibición simpática
VASOVAGAL
el + común
SITUACIONAL
HIPERSENSIBILIDAD DEL
SENO CARTÍDEO
COMPONENTE
VASODEPRESOR
 tono simpático →
 TA
+
COMPONENTE
CARDIOINHIBIDOR
 tono vagal →
impide la taquicardia
compensadora
SITUACIONES CON
 VOLUMEN VENTRICULAR
Ortostatismo prolongado
Calor
Sudoración
Donación de sangre
Vasodilatadores…
SITUACIONES DE DESCARGA
ADRENÉRGICA
Miedo, dolor, …
Tusígeno
Miccional
Defecacional
Por deglución
PATOGENIA
MIXTA
-Mecanismo
reflejo
-Hipotensión
ortostática
- retorno
venoso por
maniobra
valsalva
COMPONENTE
CARDIOINHIBIDOR
Asistolia > 3sg
COMPONENTE
VASODEPRESOR
 TA> 30 mmHg
RAROS
ISQUEMIA DEL TALLO
CEREBRAL
Robo de la subclavia
Arterosclerosis
vertebrobasilar
Migraña de la arteria
basilar
HSA
Desencadenado por
presión sobre el cuello
o por movimientosde
rotación del cuello
Traumatismo
Hemorragia digestiva
Ruptura Aneurisma
Ruptura quiste ovárico
Ruptura embarazo ectópico
Ruptura bazo
VOLVERA
INICIO

4. VOLVERA
INICIO

5. VALORACIÓN GLOBAL EN URGENCIAS
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS. HÁBITOS TÓXICOS. FÁRMACOS (CAMBIOS DE DOSIS )
2.
EXPLORACIÓN
FÍSICA
EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL COMPLETA . Examinar la lengua
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA COMPLETA
TA EN AMBOS BRAZOS
TA EN DECÚBITO Y TRAS 5 MIN DE ORTOSTATISMO
BÚSQUEDA DE SOPLOS CAROTÍDEOS Y CARDÍACOS
SIGNOS DE HIPOVOLEMIA
TACTO RECTAL
3.
ECG
ANOMALÍAS QUE SUGIEREN SÍNCOPE ARRÍTMICO
4.
EXAMENES DE
LABORATORIO
SOLO SI 1, 2 ó 3
SUGIERENALGUNA ANORMALIDAD
DECISIONES SEGÚN RESULTAD
VOLVER A
INICIO
A. FAMILIARES DE CARDIOPATÍAS, SÍNCOPES, MUERTE SÚBITA
NÚMERO y
FRECUENCIA
de los síncopes
1.
HISTORIA
CLÍNICA
DESCRIPCIÓN
del episodio
CIRCUNSTANCIAS JUSTO ANTES DEL ATAQUE
• Posición : supina, sedestación, bipedestación
• Actividad : en reposo, cambiando de postura, durante/después de ejercicio, inmediatamente después de orinar , defecar, toser o tragar
• Factores predisponentes: lugar caluroso o concurrido, bipedestación prolongada, periodo postprandial
• Eventos precipitantes: miedo, dolor intenso, movimientos del cuello
CIRCUNSTANCIAS AL INICIO DEL ATAQUE
• Náuseas, vómitos, disconfort abdominal/torácico, sudoración fría, aura, dolor en cuello /hombros, visión borrosa, vértigo, palpitaciones
CIRCUNSTANCIAS DURANTE EL ATAQUE ( testigos)
• Forma de caer ( desplomado, sobre rodillas…)
• Color de la piel (cianosis, palidez, rubicundez)
• Duración de la pérdida de conciencia
• Movimientos ( tónicos, tónico-clónicos, mioclonias, automatismos ) . Duración de los movimientos
• Inicio de los movimientos en relación a la caída
• Mordedura de lengua
CIRCUNSTANCIAS DESPUÉS DEL ATAQUE
•Náuseas, vómitos, sudoración , frío, confusión, dolor muscular, coloración piel, lesiones, dolor torácico, palpitaciones, incontinencia
HERIDAS.HEMATOMAS
5.
RX TORAX
SAT 02, FR, FC, Tª
GLUCEMIA CAPILAR

6. SÍNCOPE NEUROMEDIADO
-Ausencia de cardiopatía
-ECG basal normal
-Hª prolongada de síncope
-Tras dolor/ visión, sonido u olor desagradable.
-Bipedestación prolongada
-Náuseas , vómitos asociados al síncope
-Durante o posterior a una comida
-Presión sobre el seno carotídeo ( afeitado, collares)
-Post-esfuerzo
SÍNCOPE CARDIOVASCULAR
-Suceso repentino
-Presencia de cardiopatía estructural grave
-Durante el esfuerzo o posición supina
-Precedido de palpitaciones/ dolor torácico
-Traumatismos sin lesiones defensivas en manos /rodillas
-Hª familiar de muerte súbita
SÍNCOPE POR HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA
-Después de ponerse de pie
-Relación con el inicio de medicación hipoTA
-Bipedestación prolongada
-Neuropatía autonómica o parkinsonismo
-Post-esfuerzo
SÍNCOPE CEREBROVASCULAR
-Con el ejercicio de brazos
-Diferencias de TA en los brazos
-Cefalea previa o posterior
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS SUGESTIVAS DE CAUSAS ESPECÍFICAS
VOLVER A
INICIO

7. DECISIONES SEGÚN HIST0RIA CLÍNICA, EXPLORACIÓN FÍSICA Y ECG
PÉRDIDADE CONCIENCIA NO
SINCOPAL
MANEJO
APROPIADO
SÍNCOPE DE CAUSA DESCONOCIDA
DIAGNÓSTICO CLARO TRAS LA 1ª EVALUACIÓN
ALTO RIESGO
BAJO RIESGO
EF normal
ECG normal
Edad < 45 años
Único episodio
Episodios repetidos
Valoración ambulatoria en
cardiología *
Recomendar :
NO conducir
NO trabajar en altura
NO operar maquinaria
Antecedente de ICC
Antecedente de arritmia ventricular
ECG anormal
Disnea asociada
Persistencia de TAs < 90
Síncope durante el esfuerzo
Síncope en decúbito
Anciano con comorbilidad
Hª familiar de muerte súbita
HEMORRAGIA DIGESTIVA
ANOMALÍAS EN ECG QUE
SUGIEREN SÍNCOPE
ARRÍTMICO
SOSPECHA DE ENFERM.
CARDÍACA ESTRUCTURAL
MONITORIZACIÓN
EN OBSERVACIÓN
ABDOMENAGUDO
SOSPECHA DE HSA
TAC
INGRESO
CARDIO
MONITORIZACIÓN EN
OBSERVACIÓN
No requiere seguimiento
PACIENTE CON MCP O DAI
REVISIÓN MCP
VOLVER A
INICIO
ECOCARDIO desde
urgencias ?
ZONA DE CRÍTICOS
OBS
OBS
Valorar observación 24h
SOSPECHA DE TEP
OBS PROTOCOLO TEP
HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA
FARMACOLÓGICO
VASOVAGAL
HIPERSENSIBILIDAD SENO CAROTÍDEO
SITUACIONAL
Modificación de dosis de fármacos implicados
Control del traumatismo derivado del síncope.
UCE
ALTA
Protocolo
hemorragia dig
Protocolo abdomen agudo

8. MEDICAMENTOS IMPLICADOS CON FRECUENCIA EN EL SÍNCOPE
 ANTIHIPETENSIVOS
 BETABLOQUEANTES
 DIURÉTICOS
 ANTIARRÍTMICOS
 ANTIPSICÓTICOS
 ANTIPARKINSONIANOS
 ANTIDEPRESIVOS
 FENOTIACINAS
 NITRATOS
 ALCOHOL
 COCAÍNA
VALORACIÓN
GLOBAL EN
URGENCIAS
VOLVER A
INICIO

9. HALLAZGOS EN EL ECG COMPATIBLES CON SÍNCOPE CARDIOGÉNICO
 BLOQUEO BIFASCICULAR ( BRIHH o BRDHHI combinado con hemibloqueo anterior o posterior)
 OTRAS ANOMALÍAS DE CONDUCCIÓN INTRAVENTRICULARES (QRS > 0,12SG)
 BAV DE 2º GRADO MOBITZ I
 BRADICARDIA SINUSAL ASINTOMÁTICA (< 50 LPM ), BLOQUEO SENOAURICULAR O PAUSAS SINUSALES DE >3 sg
( en ausencia de medicación cronotrópica negativa)
 COMPLEJOS QRS PREEXCITADOS
 QT PROLONGADO o CORTO
 BRDHH + ELEVACIÓN ST EN V1-V2 (SD DE BRUGADA)
 ONDAS T NEGATIVAS EN PRECORDIALES DERECHAS U ONDAS ÉPSILON sugestivas de displasia ventricular derecha arritmogénica.
VOLVER A
INICIO
VALORACIÓN
GLOBAL EN
URGENCIAS
HALLAZGOS EN EL ECG DIAGNÓSTICOS DE SÍNCOPE CARDIOGÉNICO
 BRADICARDIA SINUSAL < 40 lpm O PAUSAS SINUSALES > 3 sg O BLOQUEO SINOAURICULAR REPETITIVO
BAV DE 2º GRADO MOBITZ II
BAV DE 3º GRADO
BLOQUEO DE RAMA ALTERNANTE
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
TAQUICARDIA VENTRICULAR
EPISODIOS DE TV POLIMÓRFICA NO SOSTENIDA Y QT LARGO O CORTO
DISFUNCIÓN DE MARCAPASOS CON PAUSAS

10. CRITERIOS DE INGRESO
•PACIENTES CON SOSPECHA DE OBSTRUCCIÓN SEVERA AL TRACTO DE SALIDA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO
•PACIENTES CON SOSPECHA DE BRADIARRITMIAS O TAQUIARRITMIAS , especialmente si el episodio sincopal ha sido brusco
•PACIENTES CON CARDIOPATÍA SEVERA
•PACIENTES PORTADORES DE MARCAPASOS O DESFIBRILADOR , si no se ha podido revisar en urgencias.
INDIVIDUALIZAR :
•PACIENTES QUE , INDEPENDIENTEMENTE DE LA ETIOLOGÍA PRESENTEN EPISODIOS SINCOPALES MUY RECIDIVANTES QUE AFECTEN
SU CALIDAD DE VIDA.
•PACIENTES CON TRAUMATISMO.
•SÍNCOPES QUE ACONTECEN DURANTE EL ESFUERZO.
VOLVER A
INICIO

11. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Masaje seno carotídeo En > 50 a ,sin cardiopatía ,con ECG normal
NO hacer si soplos carotídeos o
ECV o IAM reciente
Fricción 5 sg cada lado .
+ si : asistolia > 3sg o hipoTA sintomática
Tabla basculante
Para confirmar el diagnóstico de síncope
vasovagal .
En síncopes de causa desconocida
El paciente es movido desde el decúbito hasta una
inclinación de 60º.
Si no hay respuesta se repite con NTG ev
+ si : HipoTA +/- Bradicardia
Estudio electrofisiológico
Holter de 24 horas
Ecocardiograma
Prueba de esfuerzo
Doppler troncos supraaórticos
Monitor ECG implantable
Consulta a Neurología
Consulta a Psiquiatría
En pacientes con trastorno de la conducción intraventricular (BRD avanzado, BRI avanzado, bloqueo bifascicular)
En pacientes con cardiopatía orgánica (excepto estenosis aórtica y mixoma).
Se individualiza en : sospecha de arritmias y en síncopes recurrentes o con traumatismo y prueba en tabla basculante negativa.
Escasorendimiento
En síncopes recidivantes y clínicamente severos. Con resto de exploraciones normales.
En pacientes con cardiopatía o sospecha clínica de cardiopatía estructural .
En pacientes con síncopes relacionados con el esfuerzo, y a los pacientes con sospecha de isquemia miocárdica.
TAC craneal NO ESTÁ INDICADO en un paciente con un síncope claro
La arteriopatía carotídea NO es causa de síncope, si no de accidentes vasculares cerebrales
Dudas sobre la posibilidad de una epilepsia
Sospecha de enfermedad psiquiátrica. Después de descartar causas orgánicas .
VOLVER A
INICIO

12. TRATAMIENTO
SÍNCOPE VASOVAGAL HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA
MEDIDAS GENERALES
 Recomendar evitar los factores desencadenantes y las circunstancias favorecedoras, tales como el ortostatismo mantenido.
 Aconsejar ingesta rica en sal y abundantes líquidos( en pacientes no hipertensos)
 Evitar la ingesta excesiva de alcohol y las comidas abundantes.
Instruir al paciente: si presenta pródromos, a realizar ejercicios isométricos (cruzar las piernas con contracción intensa de muslos y nalgas, mantener las manos
entrecruzadas mientras hace intensa fuerza centrípeta con los brazos, etc); Recomendar mantener la visión fija en un punto lejano (en lugar de cerrar los ojos).
 Recomendar la posición de sentado con la cabeza baja (entre las piernas) o, preferiblemente, que adopte el decúbito, a fin de evitar traumatismos.
SÍNCOPE ARRÍTMICO
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
INDICACIONES DE MARCAPASOS
Pacientes con enfermedad del nodo sinusal
Pacientes con BAV completo o avanzado o de segundo grado Mobitz II
Pacientes con bloqueo de rama y EEF positivo
VOLVER A
INICIO