Incompatibilidad rh final

19.701 visualizaciones

Publicado el

  • Sé el primero en comentar

Incompatibilidad rh final

  1. 1. INCOMPATIBILIDAD MATERNA RH
  2. 2. Generalidades• La sangre humana esta conformada por glóbulos rojos que poseen en su superficie proteínas las cuales le confieren el tipo de sangre.• A, B y O son los tres principales tipos de sangre.• Una persona que recibe sangre de tipo y RH diferente a la propia puede provocar una reacción del sistema inmunitario, ya sea Incompatibilidad ABO o Incompatibilidad RH.
  3. 3. Respuesta inmunitaria de la madre a los antígenos del producto que no comparten el mismo tipo ABO o el factor Rh.INCOMPATIBILIDAD ABO: presencia de un feto con tipo ABOdiferente al de la madre. INCOMPATIBILIDAD RH: Presencia de un feto Rh positivo en unamadre Rh negativa sin paso de glóbulos rojos fetales a la madre y sinsensibilización. ISOINMUNIZACION: Producción de anticuerpos maternos comorespuesta a la exposición de antígenos de glóbulos rojos diferentes alos propios. A partir de la 6ta semana existen ya caracteres antigénicos Rh en el embrión
  4. 4. EPIDEMIOLOGIA • Afecta el 5 % de los matrimonios • 1-10 % sensibilización 1er embarazo • 30 % 2do embarazo • 50 % 3er embarazo • 2 % pos aborto y 4 % aborto provocado • 85 % es Rh negativo • Prevalencia 1-6 /1.000, muy inferior a la tasa del 10% observada previamente a la introducción de su profilaxis. • Mortalidad perinatal relacionada es del 1,5/ 10.000. • Raza Blanca: Taza del 15%- RH negativo • Raza Negra: Taza del 9% Incompatibilidad RH
  5. 5. Sistemas antigénicos eritrocitarios de relevancia inmunohematológica obstétrica Sistema ABO Carbohidratos Sistema PAntígenos Sistema Rh Peptídicos Sistema Kell Sistema MNS
  6. 6. Existen principalmente dos tipos de proteínas quedeterminan el tipo de sangre: A y B, cuya presencia oausencia dan lugar a 4 grupos sanguíneos: A, B, AB y 0.La incompatibilidad para los antígenos A y B es la causa masfrecuente de enfermedad hemolítica en recién nacidos, queda por resultado anemia leve.20% de los lactantes tiene incompatibilidad ABO pero soloel 5% es afectado clínicamente.
  7. 7. • Difiere de la Incompatibilidad RH por:• Mas frecuente en lactantes primogenitos ya que la mayoría de las madres son tipo O y tienen isoaglutininas anti A y anti B.• Los AC anti A y anti B son IgM que no atraviesa la placenta.• Es una enfermedad de ámbito pediátrico mas que obstétrico. La Isoinmunizacion ABO puede afectar embarazos futuros, pero al contrario de la enfermedad por Rh rara vez se torna progresivamente grave.
  8. 8. Criterios Habituales para Dx de EHP por Incompatibilidad ABO1. Madre tipo O, con AC anti A y anti B en suero, en tanto el feto es A, B o AB2. Aparece ictericia en el transcurso de las primeras 24 horas.3. Hay grados variable de anemia, reticulocitosis y eritroblastosis4. Prueba de Coombs resulta positiva.5. Ha habido exclusión cuidadosa de otras causas de hemolisis.
  9. 9. INCOMPATIBILIDAD ABO MADRE FETO Grupo O grupo A Ig GIg M PLACENTA
  10. 10. El sistema Rh• El factor Rh es una mucoproteína específica que se encuentra recubriendo los glóbulos rojos.• El antígeno D es el más inmunógeno y determina a las personas Rh(+)• Constituye un conjunto antigénico extraordinariamente complejo.• Los antígenos Rh están asociados, en forma única, a la estructura de la membrana del glóbulo rojo. S• Se contemplan 6 Ags determinantes de la mayoría de los fenotipos: D,d,C,c,E,e
  11. 11. INCOMPATIBILIDAD RhMADRE-Rh(-) FETO-Rh(+)NO SENSIBILIZADA PLACENTA
  12. 12. Fisiopatología A. Isoinmunización materna: • Embarazos • Transfusion de hemoderivados incompatibles • Transplante de organos • Drogas I.V • Otras: preeclampsia, HTA, placenta previa, amniocentesis, partos laboriosos, abortos.
  13. 13. INCOMPATIBILIDAD RhMADRE-Rh(-) FETO-Rh(+)SENSIBILIZADA Ig G PLACENTA
  14. 14. INCOMPATIBILIDAD RhMADRE-Rh(-) FETO-Rh(+)SENSIBILIZADA Ig G PLACENTA
  15. 15. • La incompatibilidad ABO confiere cierta protección parcial contra la inmunización por Rh.• La incidencia de inmunización por Rh, 6 meses después de un parto ABO incompatible, con un feto además D-positivo, es entre el 1,5 % y el 2 %.• Esta protección es solo frente a la inmunización primaria contra el antígeno D. No ocurre así una vez que la madre está sensibilizada.
  16. 16. ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATALConstituye una afección con una expresión clínicadiversa pero con una base fisiopatológica comúndada por la disminución de la sobrevida de losglóbulos rojos fetales debido a la acción deanticuerpos maternos que atraviesan la placenta.CAUSASIncompatibilidad Rh D C, c E, eIncompatibilidad ABOIncompatibilidad de otro grupo sanguíneo Kell, Duffy, Kid…
  17. 17. Enfermedad Hemolítica Perinatal• Provocada por la disminución de la sobrevida de los eritrocitos fetales y/o neonatales debido a la acción de AC maternos que pasan a traes de la placenta y que son específicos contra antígenos paternos presentes en el feto y recién nacido.• Variantes clínicas por el anticuerpo materno implicado: • ABO: mas frecuente y afección neonatal. • Anti D. • Anti Kell: mas severo.
  18. 18. EHP por Incompatibilidad RHConstituye un Inmunohematopatia grave para el producto de la gestación por la anemia que le provoca que puede llevar al desarrollo de graves complicaciones y hasta la muerte.Su fisiopatología esta constituida por :• Isoinmunizacion materna• Condiciones para que ocurra EHP• Afección Perinatal
  19. 19. Se clasifica en tres categorías:1. EHP debida a sensibilización por antígenos del sistema Rh.2. EHP por incompatibilidad ABO.3. EHP debida a sensibilización por antígenos atípicos: Kidd, Kell, Duffy, etc.
  20. 20. Isoinmunizacion materna. Transfusiones Procesos Transfusiones Procedimientos Maternas Patológicos Sanguínea Obstétricos Embarazos Aborto B. Vellosidad coriales Parto Emb. Ectópico Amniocentesis, Trauma. abdominal Hemorragia Cordocentesis,Muerte Fetal In útero. Ext. manual de placenta, Cesárea, Cerclaje
  21. 21. Isoinmunización. Los eritrocitos fetales • acceden al torrente sanguíneo materno. El sistema inmune materno trata las células fetales como sustancias extrañas, y forma Acs anti-Rh(D)No sensibilización previa IgM Pm: no pasan barrera placentariaFeto no afectado dependen dosis transf desde el fetoen 1er embarazo (V>0.5 ml aumenta el riesgo de sensibilización)
  22. 22. Isoinmunizacion• Embarazo posterior con feto Rh(+) Sensibilización precozSíntesis de IgG (menor Pm)Atraviesan la barrera placentaria EHP ( >16º semana de gestación)Reacción contra los Ag Rh(D) y ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL destrucción de eritrocitos fetales
  23. 23. TEORÍA DE LA ABUELA
  24. 24. Fijación de IgG anti-D Secuestro y a hematíes fetales destrucción rápida ESPLENOMEGALIA por el bazo ANEMIA HIPERBILIRRUBINEMIAHIDROPESIA FETAL Disminución masiva HEPATOMEGALIA de hematíes fetales Eritropoyesis (anemia grave) Compensatoria KERNICTERUS Muerte fetal y aborto en el 2do trimestreInsuficiencia Cardíaca Fetal ConvulsionesInflamación Corporal Total Daño cerebral Sordera Colapso Circulatorio Muerte Gran riesgo de muerte intrauterina Depósitos de bilirrubina en cerebro
  25. 25. HIDROPS FETAL • Acumulación anormal de liquido en mas de un área del cuerpo del feto. • Hb ≤ 4 g/dl • Forma más grave y menos habitual. • Presentan el típico aspecto de buda, edema generalizado, ascitis.
  26. 26. Anemia• Cuadro clínico más frecuente (40-45%).• Se manifiesta como anemia fetal ligera y bilirrubinemia indirecta que no excede los 16mg/dl.HEPATOESPLENOMEGALIA• Palidez extrema, purpura, equimosis, hipoproteinemia, trastornos de la coagulación, acidosis e hipoxia severa.• Pronóstico grave y fallecimientos en las primeras horas.
  27. 27. ICTERICIA GRAVE DEL RECIÉN NACIDO• Constituye aproximadamente del 25-30%.• Los RN presentan anemia severa con hiperbilirrubinemia que ocasiona ictericia clínica y coloración de las heces.HIPERBILIRRUBINEMIA• Puede producir kernicterus por fijación de bilirrubina y ácidos biliares en los núcleos cerebrales.• 80% de los niños se muere• 20% seria afectación neurológica
  28. 28. Diagnostico Grupo Sanguíneo Materno. • Determinar si la madre es Rh- • Determinar grupo sanguíneo del padre. Episodios previos de sensibilización. • Es importante el antecedente de transfusiones previas con sangre Rh+ Grado de afectación • Se debe determinar cuáles niños estuvieron afectados en embarazos previos
  29. 29. CÓMO SE DIAGNOSTICA LA ENFERMEDAD?• 1º Identificar la isoinmunización materna •Detección Ac maternos• Métodos de aglutinación inmunológica• Test de Coombs indirecto: detecta Acs antieritrocitarios en el suero materno (Acs anti-Rh(D) en emb Rh(-))• Test de Coombs directo: detecta Acs pegados a la membrana de los hematíes fetales
  30. 30. Tratamiento Madre no Sensibilizada Administrar 300ug de gamaglobulina anti- D a toda mujer Rh (-) con coombs indirecto negativo en los siguientes casos: Si se omite la Todas las madres Rh (D) -, A las 24 a 72 horas administración a las 24 a cuyos compañeros sean posparto, si el RN es 72 hrs posparto, puede Rh (D) + hacia las 28 sem. Rh(+) con coombs aun administrarse hasta de gestación. directo (-). la 4 semana después del parto. Protege de El efecto protector La admon de Ig anti-D en la semanahemorragias feto- dura minimo 3 28 de gestación + posparto, reducematernas hasta de meses. la incidencia del riesgo30 mL (15 mL GRF). isoinmunización a 0,2%.
  31. 31. Vigilancia fetal Ecografía • polihidramnios •Derrame• guía los procedimientos pericardico invasivos para detectar •Ascitis anemia fetal • edema fetal (hidropesía)• identifica al feto severamente afectado • grosor placentario (> 4cm )En casos mas precoces de • dilatación de la vena umbilicalanemia fetal se han identificado • aumento del tamañoalgunos signos morfológicos hepático o esplénico
  32. 32. Placentomegalia Hidrotorax Ascitis
  33. 33. PLACENTA FETO edema vellositario, • incremento de las dimensiones vísceras abdominales, placentarias ascitis, edema aumentadas, cordón pericraneano, umbilical engrosado, aumento del LA pulsátil y dilatación de la vena umbilical.
  34. 34. Títulos de anticuerpos Coombs Permite la titulación y indirecto cuantificación de los anticuerpos maternosPara el caso de la isoinmunizacionanti – D niveles : Deben ser seguidaso (<1:16) no están asociados con con control de coombs cada mesenfermedad fetal o neonatalo (> 1:16) o antecedentes de altoriesgo Requieren de métodos de vigilancia fetal en busca de anemia
  35. 35. Doppler fetalMedición de velocimetria máxima Mayores de 1.5 MoM ACM • Sensibilidad del 100% • tasa de falsos positivos del 12 % Ventajas• permite hacer diagnostico ysiguiente• permite tomar conductas por unmétodo no invasivo
  36. 36. Amniocentesis ha sido utilizada como unEs el estudio espectral del LA medidor indirecto del nivel a 450 milimicrones de de bilirrubina densidad de onda • se debe evitar el paso transplacentario • tener en cuanta q la luz degrada la bilirrubina
  37. 37. • Coombs Indirecto: investiga anticuerpos inmunes.
  38. 38. Manejo Obstétrico de la paciente Rh(-) • Gestante Rh(-) no inmunizada: • Monitoreo a las 20, 24 y 28 semana. • Inmunoprofilaxis pre y posparto. • Preparto: pos evento obstétrico <13 SG, administrar inmunoglobulina anti D 50-100 microgr. >13 SG y de 28 a 32 sin evento obstétrico. 300 microgr.la inmunoglobulina anti-d(rhogam) es una solución • Posparto: 300 microgramos eninyectable, que contiene primeras 72 horas.anticuerpos específicos contrael antígeno d (rho) del tipoinmunoglobulina G (IgG
  39. 39. Gestante Rh(-) inmunizada por anti D.Amniocentesis: • Objetivos: a partir de 16 a  Diagnostico precoz 20 SG.  Detener progresionCordocentesis . de EHP,  interrupcion del embarazo
  40. 40. • Detener la progresión de la EHP • Tratamiento materno: Plasmaféresis y Gammaglobulina humana en altas dosis.
  41. 41. • Tratamiento fetal intrauterino • Transfusión intrauterino: Intravascular e intraperitoneal. • Administración de Gammaglobulina humana en altas dosis.
  42. 42. • Cordocentesis a los 30 diasHT ≥40 • Ecografia, doppler, cardiotocografia semanal • Gammaglobulina humana 500 mg/kg HT 30- • Cordocentesis c/15 dias 40 • Control no invasivo 2 veces/ semana • Transfusion intrauterina HT • Cordocentesis a ≤30 los 7 dias • Control no invasivo c/48 h
  43. 43. • Elección del mejor momento para la interrupción del embarazo. • Edad gestacional y madurez pulmonar fetal. • Severidad y progresión de la afectación fetal. • Posibilidades asistenciales.
  44. 44. Exanguinotransfusion • Es una técnica que se utiliza principalmente para mantener la bilirrubina sérica por debajo de los niveles de neurotoxicidad. • Los tres tipos de exanguinotransfusión de uso habitual son: • 1) intercambio de 2 volemias • 2) intercambio isovolumétrico de 2 volemias • 3) intercambio parcial (<2 volemias) con solución fisiológica, albúmina al 5% en solución fisiológica o fracción proteica del plasma.
  45. 45. • Exanguinotransfusión simpleLa volemia normal en un recién nacido de término es de 80mL/kg. En una exanguinotransfusión de 2 volemias seintercambia el doble de este volumen.• Exanguinotransfusión parcialUna exanguinotransfusión parcial se efectúa de la mismamanera que una exanguinotransfusión de 2 volemias.• Exanguinotransfusión parcial isovolumétrica con glóbulos rojos desplasmatizados:es el mejor procedimiento en casos severo de hidropesía fetal.
  46. 46. Requisitos paraExanguinotransfusion• Hemoglobina < 12g/dl• Bilirrubina > 4mg o >0.5mg/ hora tomado cada 4horas.• Reticulocitos > 15%• Antecedente de enfermedad hemolitica grave.• Coombs indirecto en la madre >1:64• Coombs directo del feto o neonato positivo.
  47. 47. • Con 1 exanguinotransfusion se ↓ los AC en un 60%.• Con 2 exanguinotransfusiones se ↓en un 85%• Con 3 exanguinotransfusiones se ↓en un 88%.
  48. 48. Objetivos de la Exanguinotransfusion:• Mejorar la anemia al ↑la hemoglobina.• ↓los anticuerpos• ↓la hipervolemia• ↓la bilirrubina• ↓la Insuficiencia Cardiaca• ↓ hepatomegalia y esplenomegalia• Inducir una depleción medular ( no producir células inmaduras).
  49. 49. Indicaciones• Hiperbilirrubinemia.• Enfermedad hemolítica del recién nacido.• Coagulación intravascular diseminada (CID)• Trastornos metabólicos que causan acidosis severa• Policitemia• Anemia severa.
  50. 50. Cura de absorción espectral Grafico de Liley usado parade liquido amniótico en la describir la gravedad de laenfermedad hemolítica hemolisis fetal con isoinmunizacion eritrocitica
  51. 51. ISOINMUNIZACION MATERNA RH

×