Características de leucemias y su clasificación

1. Leucemias
Fisiopatología

2. Leucemias
 Las leucemias que son neoplásicas
malignas de células derivadas
originalmente de las células madre
hematopoyéticas, se caracterizan por la
sustitución difusa de la médula ósea por
células neoplásicas de la serie blanca
inmaduras proliferantes no reguladas.

3. Leucemia
 El término leucemia (sangre blanca) fue
utilizado por Virchow para describir una
relación glóbulos rojos : glóbulos blancos
inversa a la habitual.

4. Leucemia
 Las células leucémicas pasan a la sangre,
donde se observa en gran cantidad.
 También pueden infiltrar el hígado, bazo,
ganglios linfáticos y otros tejidos de todo
el organismo y causar un aumento de
tamaño en estos órganos.

5. Leucemia
 Hay más niños con leucemia que con
cualquier otra forma de cáncer y la
leucemia es la causa principal de muerte
en los niños entre 1 y 14 años. Aunque la
leucemia suele considerarse una
enfermedad de la niñez, afecta más a los
adultos que a los niños.

6. Clasificación
 Las leucemias suelen ser clasificadas de
acuerdo con el tipo celular
predominante (es decir linfocítica o
mielocítica) y si la condición es aguda o
crónica.
 Las leucemias bifenotípicas muestran
características de linajes linfoide y
mieloide.

7. Clasificación
 Un sistema de clasificación rudimentario
divide la leucemia en cuatro tipos:
 Leucemia linfocítica aguda (linfoblástica)
(LLA)
 Leucemia linfocítica crónica (LLC)
 Leucemia mielógena aguda
(mieloblástica) (LMA)
 Leucemia mielógena crónica (LMC)

8. Leucemias Linfocíticas
 Comprometen a los linfocitos inmaduros y
sus progenitores que se originan en la
médula ósea pero infiltran el bazo, los
ganglios linfáticos, el SNC y otros tejidos.

9. Leucemias Mielocíticas
 Comprometen las células madre
pluripotenciales mieloides en la médula
ósea, interfieren sobre la maduración de
todas las células sanguíneas, incluidos los
granulocitos, los eritrocitos y los
trombocitos.

10. Etiología y Biología Molecular

11. Etiología y Biología Molecular
 Las causas de la leucemia en gran parte se
desconocen.
 La incidencia de leucemia entre personas que
han estado expuestas a niveles altos de
radiación es extraordinariamente elevada.
 La exposición al benceno y el uso de fármacos
antitumorales también se asocia con una
incidencia aumentada de leucemia.

12. Etiología y Biología Molecular
 La leucemia puede producirse como un
segundo cáncer después de la administración
de una quimioterapia agresiva para tratar otros
cánceres, como la enfermedad de Hodgkin.
 La existencia de una predisposición genética al
desarrollo de una leucemia aguda es sugerida
por el aumento de la incidencia de leucemia
entre los pacientes con diversos trastornos
congénitos.

13. Etiología y Biología Molecular
 Algunas leucemias de células T, la leucemia
de células vellosas y el linfoma son causados
por los retrovirus HTLV-1 y HTLV-2
 La biología molecular de la leucemia sugiere
que el o los acontecimientos que causan los
trastornos ejercerán sus efectos a través de
la ruptura o la desregulación de los genes
que normalmente regulan el desarrollo de las
células sanguíneas, la homeostasis de células
de la sangre o ambas cosas.

14. Etiología y Biología Molecular
 Los estudios citogenéticos han demostrado
que en más de la mitad de los casos de
leucemia se producen cambios
cromosómicos recurrentes.
 La ruptura o la desregulación de genes
específicos y de productos génicos que
suceden en el sitio de estas aberraciones
cromosómicas contribuyen al desarrollo de
la leucemia.

15. Etiología y Biología Molecular
 En consecuencia, la leucemia sería
resultado, al menos en parte, de la
interrupción de la actividad de genes
que normalmente regulan el desarrollo
de las células sanguíneas

16. Leucemias Agudas

17. Leucemias Agudas
 Es un cáncer de las células progenitoras
hematopoyéticas que habitualmente
tiene un comienzo súbito y tormentoso
caracterizado por signos y síntomas
relacionados con la función deprimida
de la médula ósea.

18. Leucemias Agudas
 La LLA es la leucemia más común en la niñez
dado que constituye del 80 al 85% de los
casos.
 La incidencia máxima se produce entre los 2
y 4 años.
 La LMA afecta sobre todo a los adultos, pero
también se observa en niños y adultos
jóvenes.

19. Leucemias Agudas
 En la LMA del adulto, la incidencia
aumenta constantemente después de la
mediana edad, con un promedio de 60 a
65 años.
 Las LLA incluyen un grupo de neoplasias
compuestas por precursores de linfocitos
B o T inmaduros.

20. Leucemias Agudas
 La mayor parte de los casos se originan en
células pre-B.
 Las LMA constituyen un grupo sumamente
heterogéneo de trastornos. Algunas de ellas
se originan en las células madre
pluripotenciales en las que predominan los
mieloblastos y otras se originan en el
precursor de monocitos y granulocitos, que
es la célula de origen de la leucemia
mielomonocítica.

21. Leucemias Agudas
 De todas las leucemias, la LMA es la que
se relaciona de modo más firme con
toxinas y trastornos congénitos y
hematológicos subyacentes.

22. Manifestaciones
Leucemias Agudas

23. Manifestaciones
 Aunque la LLA y la LMA son trastornos
separados, de manera típica se presentan
con características clínicas similares.
 Los signos y síntomas de leucemia aguda
son:
Fatiga, palidez, pérdida de peso, infecciones
repetidas, contusiones fáciles, epistaxis, y
otros tipos de hemorragia.

24. Manifestaciones
 Tanto la LLA como la LMA se caracterizan
por fatiga secundara a la anemia, fiebre
de bajo grado, diaforesis nocturna y
pérdida de peso debido a la proliferación
rápida y al hipermetabolismo de las células
leucémicas, sangrado debido a una
disminución del recuento de plaquetas y
dolor óseo y a la palpación debido a la
expansión de la médula ósea.

25. Manifestaciones
 La infección es resultado de la neutropenia
aumentada cuando el recuento de
neutrófilos disminuye a menos de 500
células/μL.
 La linfadenopatía generalizada, la
esplenomegalia y la hepatomegalia
causadas por la infiltración de células
leucémicas aparecen en todas las
leucemias agudas, pero son más comunes
en la LLA.

26. Manifestaciones
 Además de las manifestaciones comunes
de la leucemia aguda, la infiltración de
las células malignas en la piel, las encías y
otros tejidos blandos es muy común en la
forma monocítica de la LMA.
 Las células leucémicas también pueden
atravesar la barrera hematoencefálica y
establecerse en el SNC.

27. Manifestaciones
 Los signos y síntomas de compromiso del
SNC incluyen parálisis de los nervios
craneanos, cefalea, náuseas, vómitos,
edema de papila y en ocasiones
convulsiones y coma.
 La leucostasis es una condición en la que
el recuento de blastos circulantes
presenta una elevación notable (100.00
células/μL)

28. Manifestaciones
 La leucostasis cerebral produce cefalea
difusa y letargo, que pueden progresar a
la confusión y al coma.
 El tratamiento inicial es el empleo de
aféresis para eliminar el exceso de
blastos, seguido por quimioterapia para
detener la producción de células
leucémicas en la médula ósea.

29. Manifestaciones
 La hiperuricemia aparece como
resultado del aumento de la proliferación
o de la degradación de los nucleótidos
de purina secundario a la destrucción de
las células leucémicas como
consecuencia de la quimioterapia.
 El tratamiento profiláctico con alopurinol,
fármaco que inhibe la síntesis del acido
úrico.

30. Diagnostico y Estadificación
Leucemias Agudas

31. Diagnóstico y Estadificación
 Se basa en los estudios de sangre y médula
ósea; requiere la demostración de células
leucémicas en sangre periférica, médula
ósea o tejido extramedular.
 Los resultados de laboratorio revelan la
presencia de GB inmaduros (blastos) en la
circulación y médula ósea, en donde
pueden constituir del 60 al 100% de las
células

32. Diagnóstico y Estadificación
 La anemia casi siempre está presente, y
el recuento de plaquetas disminuye.
 En la LLA, la estadificación siempre
incluye una punción lumbar para evaluar
el compromiso del SNC.

33. Tratamiento
Leucemias Agudas

34. Tratamiento
 El tratamiento de la LLA y de la LMA se
realiza con quimioterapia, en esquema
de varias fases.
 Inducción
 Remisión
 Intensificación
 Mantenimiento

35. Tratamiento
 Criterios de remisión completa
 Menos del 5% de blastos en médula ósea
 Recuentos normales en sangre periférica
 Ausencia de anormalidades
citogenéticas
 Retorno al estado previo a la
enfermedad

36. Tratamiento
 Factores para lograr una remisión
 Edad
 Tipo de leucemia
 Estadio de la enfermedad en el momento
de la presentación

37. Tratamiento
 El tratamiento de la LLA suele consistir en
cuatro fases :
 Terapéutica de inducción para estimular
una remisión
 Profilaxis del SNC
 Terapéutica de consolidación o
intensificación
 Terapéutica de mantenimiento

38. Tratamiento
 La terapéutica de inducción incorpora
fármacos quimioterápicos para lograr
una remisión.
 La profilaxis del SNC es a través de
quimioterapia intratecal o irradiación
intracraneana con quimioterapia
sistémica.

39. Tratamiento
 El tratamiento de la LMA es similar al de LLA , pero en
el periodo de inducción se dan transfusiones de apoyo
y antibiótico (gemtuzumab)
 En pacientes mayores de 60 años otra opción es un
anticuerpo monoclonal conjugado con quimioterapia
 Puede considerarse la realización de un transplante de
médula ósea o de células madre en las personas con
LLA y LMA que no responden a otras formas de
tratamiento.

40. Leucemias Crónicas

41. Leucemias Crónicas
 Son procesos malignos que comprometen
la proliferación de células mieloides y
linfoides bien diferenciadas.
 La LLC es un trastorno que afecta
fundamentalmente a personas de edad
avanzada
 La LMC representa el 15% de todas las
leucemias en los adultos, pero también
puede afectar niños

42. Leucemias Crónicas
 La LLC es una enfermedad
linfoproliferativa caracterizada por
linfocitosis, linfadenopatía y
esplenomegalia.
 Las células B leucémicas no responden a
la estimulación antigénica; por ende las
personas con LLC tienen
hipogammaglobulinemia.

43. Leucemias Crónicas
 También son comunes las anormalidades
inmunitarias como:
 Anemia hemolítica autoinmune
 Trombocitopenia mediada por
mecanismos inmunológicos

44. Leucemias Crónicas
 La LMC es un trastorno mieloproliferativo
resultante de la transformación maligna de
una célula madre hematopoyética
pluripotencial, se asocia con la presencia
del cromosoma Ph.

45. Cromosoma Ph

46. Manifestaciones
Leucemias Crónicas

47. Manifestaciones
 La LLC sigue una evolución lenta e
indolente
 A menudo las personas afectadas se
encuentran asintomáticas en el momento
del diagnóstico y la linfocitosis se nota en
el hemograma completo

48. Manifestaciones
 La fatiga, la tolerancia reducida al
ejercicio, el aumento de tamaño de los
ganglios linfáticos superficiales o la
esplenomegalia suelen reflejar un estadio
más avanzado.

49. Manifestaciones
 A medida que la enfermedad progresa,
los ganglios linfáticos van aumentando
gradualmente de tamaño y se van
comprometiendo nuevos ganglios, a
veces en áreas inusuales como cuero
cabelludo, órbitas, faringe, pleura, tracto
GI, hígado, próstata y gónadas.

50. Manifestaciones
 También se observan fatiga intensa,
infecciones recurrentes, palidez, edema,
tromboflebitis y dolor.

51. Manifestaciones
 La LMC sigue una evolución trifásica
 Fase crónica de duración variable
 Fase acelerada breve
 Fase de crisis blástica terminal

52. Manifestaciones
 El comienzo suele ser lento con síntomas
inespecíficos como debilidad y pérdida
de peso
 La fase acelerada se caracteriza por el
aumento de tamaño del bazo y síntomas
progresivos. La esplenomegalia a menudo
causa una sensación de plenitud
abdominal y malestar.

53. Manifestaciones
 Durante esta fase se desarrollan síntomas
generales como fiebre de bajo grado,
diaforesis nocturna, dolor óseo y pérdida
de peso debido a la proliferación rápida
y al hipermetabolismo de las células
leucémicas.

54. Manifestaciones
 La fase de crisis blástica terminal de la
LMC representa la evolución de la
leucemia aguda y se caracteriza por un
número creciente de precursores
mieloides, en especial células blásticas.
 Los síntomas se tornan más pronunciados
y la esplenomegalia puede aumentar de
forma significativa.

55. Manifestaciones
 Infiltrados aislados de células leucémicas
pueden afectar la piel, los ganglios
linfáticos, los huesos, y el SNC.
 El pronóstico de los pacientes que se
encuentran en la fase blástica es
desfavorable, con una supervivencia
promedio de 3 meses

56. Diagnóstico y Tratamiento
Leucemias Crónicas

57. Diagnóstico y Tratamiento
 El diagnóstico se basa en los estudios de
sangre y médula ósea
 El tratamiento varia con el tipo de célula
leucémica, estadio de la enfermedad,
otros problemas de salud y edad.

58. Diagnóstico y Tratamiento
 Las indicaciones para la quimioterapia y
los cuerpos monoclonales incluyen fatiga
progresiva, linfadenopatía molesta,
anemia, trombocitopenia, y un recuento
de linfocitos >150.000/mm.
 En un comienzo se utiliza la quimioterapia
con agentes alquilantes (clorambucilo) y
el antimetabolito fludarabina.

59. Diagnóstico y Tratamiento
 Para pacientes con LLC que no responden
a la quimioterapia se utiliza alemtuzumab.
 La presencia de complicaciones como
anemia hemolítica o trombocitopenia
autoinmunes puede requerir tratamiento
con corticosteroides o una esplenectomía.

60. Diagnóstico y Tratamiento
 En pacientes más jóvenes con
enfermedad agresiva un transplante
alogénico de células madre, ablativo o
no ablativo, es una opción terapéutica.
 El tiempo de supervivencia de pacientes
con LLC varia de menos de 2 años en
pacientes con las formas agresivas, a más
de 10 años en los que se presentan en un
estadio temprano.

61. Diagnóstico y Tratamiento
 EL mesilato de imatinib es un inhibidor de
la proteína tirosincinasa que se dirige de
manera selectiva a las células leucémicas
que expresan BCR-ABL para la apoptosis.

62. Discrasias de los plasmocitos

63. Discrasias de los plasmocitos
 Se caracterizan por la expansión de un
solo clon de plasmocitos productores de
inmunoglobulina y un aumento resultante
de los niveles séricos de una sola
inmunoglobulina monoclonal o de sus
fracciones.

64. Discrasias de los plasmocitos
 Las discrasias de los plasmocitos incluyen:
 Mieloma múltiple
 Plasmocitoma localizado (mieloma
solitario)
 Linfoma linfoplasmocítico
 Amiloidosis primaria o inmunocítica
 Gammapatía monoclonal

65. Mieloma múltiple

66. Mieloma múltiple
 La más frecuente de las discrasias malignas de los
plasmocitos.
 La causa del mieloma múltiple se desconoce.
 Factores de riesgo sugeridos :
 Estimulación inmunitaria crónica
 Trastornos autoinmunes
 Exposición a radiación ionizante
 Exposición ocupacional a plaguicidas o herbicidas.

67. Patogenia
Mieloma Múltiple

68. Patogenia
 Se caracteriza por la proliferación de
plasmocitos malignos a la médula ósea y
lesiones osteolíticas en todo el sistema
esquelético.
 El mieloma múltiple se asocia con
translocaciones cromosómicas,
específicamente con las que
comprometen el locus de la IgG en el
cromosoma 14.

69. Patogenia
 Una de las características del mieloma
múltiple es la producción no regulada de
un anticuerpo denominado proteína M
debido a que se detecta como una
espiga M en la electroforesis de la
proteína.
 En la mayor parte de los casos al proteína
M es:
 IgG 60% o IgA 20-25%

70. Patogenia
 Las citocinas son importantes en la
patogenia del trastorno.
 IL-6, factor de crecimiento para
enfermedad
 IL-1, gran actividad osteoclástica
 G-CSF , factor de crecimiento
 Interferón alfa, factor de crecimiento
 IL-10, factor de crecimiento

71. Manifestaciones
Mieloma Múltiple

72. Manifestaciones
 Los principales sitos afectados son los
huesos y médula ósea.
 Además de la proliferación anormal de
plasmocitos medulares, hay proliferación
y activación de osteoclastos que
conducen a la resorción y la destrucción
óseas.

73. Manifestaciones
 Este aumento de la resorción ósea
predispone al paciente a fracturas
patológicas e hipercalcemia.
 Aunque el mieloma múltiple se caracteriza
por la producción excesiva de
inmunoglobulina monoclonal, los niveles
de Ig normales suelen estar deprimidos.

74. Manifestaciones
 Los plasmocitos malignos también pueden formar
plasmocitomas en el hueso y en los tejidos
blandos.
 El desarrollo de plasmocitomas en el tejido óseo se
asocia con destrucción del hueso y dolor
localizado.
 A veces las lesiones afectan la columna vertebral
y causan aplastamiento de vértebras y
compresión de la médula espinal

75. Manifestaciones
 Anemia e infecciones recurrentes por la
destrucción ósea que afecta a la
producción de eritrocitos y leucocitos.
 IR se produce en el 50% de los casos.
 También puede haber manifestaciones
neurológicas por compresión de la
médula espinal.

76. Diagnóstico y Tratamiento
Mieloma Múltiple

77. Diagnóstico y Tratamiento
 El diagnóstico se basa en las
manifestaciones clínicas, los análisis de
sangre y examen de la medula ósea.
 Las radiografías óseas, los estudios del
esqueleto y resonancia magnética son
importantes para establecer la presencia
de lesiones óseas.

78. Diagnóstico y Tratamiento
 Melfalán y la prednisona con agregado
de antraciclinas, fármacos alquilantes
alternativos e interferón solo logran
mejoras mínimas.
 La radioterapia solo sirve como
tratamiento de apoyo o alivio del dolor
por las lesiones osteolíticas.

79. Diagnóstico y Tratamiento
 La resistencia a los fármacos e desarrolla
rápidamente.
 El tratamiento con bisfosfonatos ha permitido:
 Reducir la incidencia de episodios esqueléticos
 Prevenir la hipercalcemia
 Aliviar el dolor óseo
 Mejorar la calidad de vida del paciente.

80. Diagnóstico y Tratamiento
 El tratamiento con EPO puede utilizarse
para mejorar la anemia asociada con el
mieloma.
 La talidomida, fármaco con propiedades
antiangiogénicas, se utiliza para evitar
recaídas y casos refractarios de mieloma
múltiple.

81. Diagnóstico y Tratamiento
 La talidomida combinada con pulsos de
dexametasona mostró resultados
prometedores, se utiliza para tratamiento
primario de la enfermedad avanzada.
 Tratamiento actual es quimioterapia en
altas dosis con trasplante autólogo de
células madre.

82. Diagnóstico y Tratamiento
 Se esta investigando el trióxido de
arsénico que induce apoptosis y la
inhibición de la proliferación de líneas
celulares de mieloma resistentes a
fármacos y la angiogénesis.
 El bortezomib, es un inhibidor reversible de
los proteosomas 26s, fue aceptado
recientemente para tratamiento de
mieloma progresivo.