Paciente mujer de 58 años con diagnóstico de osteoartrosis y alcoholismo presenta disnea, palidez, epistaxis y gingivorragia. Exámenes muestran anemia y recuento plaquetario bajo. Se refiere a otro centro médico donde se detecta palidez severa, lesiones cutáneas y anemia importante.

1. Caso Clínico #1
Paciente mujer M. P. G. de 58 años, conviviente, procedente de el
distrito el Porvenir, vive en asentamiento humano, Alcohólica desde
hace 15 años, con diagnostico de Osteoartrosis desde hace 5 años con
consumo eventual de Naproxeno 550 mg., asociado a Artralgias.
Desde hace 2 meses presenta Disnea a moderados esfuerzos;
familiares notan palidez.
Hace 3 semanas se presenta Epistaxis en una oportunidad; permanece
con resto de sintomatología, hace 2 semanas se agrega Gingivorragia.
Hace 1 semana cursa con Disnea ha leves esfuerzos, se nota mas pálido
por lo que acude a medico particular en donde le solicitan algunos
exámenes que informan lo siguiente:
Hemograma: Leucocitos 5000, Abastonado 5%, Rec. Plaquetas
105.000, Hcto. 18%, Reticulocitos 0,8%, VCM: 115, HCM: 38, MCHC: 34,
RDW: 28, Lamina Periférica: Macroovalocitos, Esferocitos,
Fragmentocitos, Neutrófilos, El 60% con 6 – 7 Lóbulos.
Decide acudir a consultorio externo de donde es referido.
Hiporexia, Peso: disminución de 3 Kg. En un año, Resto: conservado.

2. EXAMEN FÍSICO:
PA:110/70 MMHG FC:103 LPM FR:25 RPM T:36.3°C SATO2: 95% FIO2:0.21 LUCIDO,
COLABORADOR, NO DIFICULTAD RESPIRATORIA.
PIEL: PALIDEZ +++/+++, ESCLERAS CON ICTERICIA LEVE, ALGUNAS LESIONES
PUNTIFORMES VIOLÁCEAS EN EXTREMIDADES. LINFÁTICOS: NO LINFADENOMEGALIAS.
TCSC: NO EDEMAS. AP RESP: BPMV EN ACP, NO RALES. AP CV: RCRR, NO SOPLOS
CARDIACOS NI CAROTIDEOS. PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES Y DE BUENA
INTENSIDAD. ABDOMEN: RHA+, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOR A LA PALPACIÓN,
NO VISCEROMEGALIAS NI MASAS. NEUROLÓGICO: LÚCIDO, ROT+, NO DÉFICIT MOTOR,
NO ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD SUPERFICIAL NI PROFUNDA, PULPILAS CIFR,
COORDINACIÓN CONSERVADA.

3. Osteoartrosis

4. Tensiones mecánicas lesionan

5. Tensiones mecánicas lesionan
Condrocitos

6. Tensiones mecánicas lesionan
Condrocitos
Células mononucleares del revestimiento sinovial

7. Tensiones mecánicas lesionan
Condrocitos
Lesión en la red de colágeno
Células mononucleares del revestimiento sinovial

8. Tensiones mecánicas lesionan
Condrocitos
Lesión en la red de colágeno
Descomposición de la matriz
extracelular en el cartílago
Células mononucleares del revestimiento sinovial

9. Tensiones mecánicas lesionan
Condrocitos
Lesión en la red de colágeno
Descomposición de la matriz
extracelular en el cartílago
Perdida de rigidez y
elasticidad compresiva
Células mononucleares del revestimiento sinovial

10. Tensiones mecánicas lesionan
Condrocitos
Lesión en la red de colágeno
Descomposición de la matriz
extracelular en el cartílago
Perdida de rigidez y
elasticidad compresiva
 Tensión mecánica sobre
los Condrocitos
Células mononucleares del revestimiento sinovial

11. Tensiones mecánicas lesionan
Condrocitos
Lesión en la red de colágeno
Descomposición de la matriz
extracelular en el cartílago
Perdida de rigidez y
elasticidad compresiva
 Tensión mecánica sobre
los Condrocitos
 Condrocitos
Células mononucleares del revestimiento sinovial

12. Tensiones mecánicas lesionan
Condrocitos
Lesión en la red de colágeno
Descomposición de la matriz
extracelular en el cartílago
Perdida de rigidez y
elasticidad compresiva
 Permeabilidad hidráulica
 Tensión mecánica sobre
los Condrocitos
 Condrocitos
Células mononucleares del revestimiento sinovial

13. Tensiones mecánicas lesionan
Condrocitos
Lesión en la red de colágeno
Descomposición de la matriz
extracelular en el cartílago
Perdida de rigidez y
elasticidad compresiva
 Permeabilidad hidráulica
 Tensión mecánica sobre
los Condrocitos
 Condrocitos
Perdida del liquido intersticial
durante la compresión
Células mononucleares del revestimiento sinovial

14. Tensiones mecánicas lesionan
Condrocitos
Lesión en la red de colágeno
Descomposición de la matriz
extracelular en el cartílago
Perdida de rigidez y
elasticidad compresiva
 Permeabilidad hidráulica
 Tensión mecánica sobre
los Condrocitos
 Condrocitos
Perdida del liquido intersticial
durante la compresión
Mayor difusión de solutos
a través de la matriz
Células mononucleares del revestimiento sinovial

15. Tensiones mecánicas lesionan
Condrocitos
Lesión en la red de colágeno
Descomposición de la matriz
extracelular en el cartílago
Perdida de rigidez y
elasticidad compresiva
 Permeabilidad hidráulica
 Tensión mecánica sobre
los Condrocitos
 Condrocitos
Perdida del liquido intersticial
durante la compresión
Mayor difusión de solutos
a través de la matriz
Movimiento de enzimas
degradantes e inhibidores
Células mononucleares del revestimiento sinovial

16. Tensiones mecánicas lesionan
Condrocitos
Lesión en la red de colágeno
Descomposición de la matriz
extracelular en el cartílago
Perdida de rigidez y
elasticidad compresiva
 Permeabilidad hidráulica
 Tensión mecánica sobre
los Condrocitos
 Condrocitos
Perdida del liquido intersticial
durante la compresión
Mayor difusión de solutos
a través de la matriz
Movimiento de enzimas
degradantes e inhibidores
IL1 β, TNF α, TGF β,
PGE 2, NO. (-)
Células mononucleares del revestimiento sinovial

17. Tensiones mecánicas lesionan
Condrocitos
Lesión en la red de colágeno
Descomposición de la matriz
extracelular en el cartílago
Perdida de rigidez y
elasticidad compresiva
 Permeabilidad hidráulica
 Tensión mecánica sobre
los Condrocitos
 Condrocitos
Perdida del liquido intersticial
durante la compresión
Mayor difusión de solutos
a través de la matriz
Movimiento de enzimas
degradantes e inhibidores
Mediadores
celulares
IL1 β, TNF α, TGF β,
PGE 2, NO. (-)
Células mononucleares del revestimiento sinovial

18. Tensiones mecánicas lesionan
Condrocitos
Lesión en la red de colágeno
Descomposición de la matriz
extracelular en el cartílago
Perdida de rigidez y
elasticidad compresiva
 Permeabilidad hidráulica
 Tensión mecánica sobre
los Condrocitos
 Condrocitos
Perdida del liquido intersticial
durante la compresión
Mayor difusión de solutos
a través de la matriz
Movimiento de enzimas
degradantes e inhibidores
Mediadores
celulares
IL1 β, TNF α, TGF β,
PGE 2, NO. (-)
Células mononucleares del revestimiento sinovial

19. IL1 β, TNF α, MEDIADORES CELULARES
(Interleucina 1 beta; Factor de necrosis tumoral alfa)
 Síntesis y
Degradación: De enzimas de la familia MMP de proteasas:
1. Colagenasas (colágeno):
MMP-1, 8 y 13,
MMP-2 (gelatinasa A),
MMP-9 (gelatinasa B),
MMP-3 (estromelisina 1).
2. Agrecanasas (proteoglicanos):
ADAMTS-4,
ADAMTS-5.
3. Proteasas dependientes de serina y cisteína,
sistema del activador del plasminógeno/plasmina
y Catepsina B.
4. MMP tipo membrana.

20. TGF β MEDIADORES CELULARES
(Factor transformador del crecimiento beta)
Síntesis de: Inhibidores enzimáticos:
TIMP-3:
Inhibidor endógeno tisular de las metaloproteasas 3
(Tissue inhibitor of metalloproteinases-3).
PAI-1:
Inhibidor 1 del activador del plasminógeno.
(Plasminogen activator inhibitor-1).

21. PGE 2 MEDIADORES CELULARES
La IL-1β
induce la
expresión de
COX-2 y la
producción
de PGE2.
(Prostaglandina E-2)
Los efectos de las prostaglandinas
en el metabolismo de los
condrocitos son complejos, e
incluyen un aumento en la
síntesis de colágeno tipo II, la
activación de MMP y la
estimulación de la apoptosis.

22. NO MEDIADORES CELULARES
El NO es un
factor catabólico
producido en
respuesta a la IL-
1β y el TNF-α.
(Óxido nítrico)
1. Inhibición de la síntesis de colágeno
y proteoglucano.
2. Activación de MMP.
3. Predisposición aumentada a la lesión
por otros oxidantes
(p. ej., peróxido de hidrógeno [H2O2]).
4. Apoptosis.

24. Movimiento de enzimas
degradantes e inhibidores
Mediadores
celulares
IL1 β, TNF α, TGF β,
PGE 2, NO. (-)

25. Movimiento de enzimas
degradantes e inhibidores
Mediadores
celulares
IL1 β, TNF α, TGF β,
PGE 2, NO. (-)
Ulceración del Cartílago

26. Movimiento de enzimas
degradantes e inhibidores
Mediadores
celulares
IL1 β, TNF α, TGF β,
PGE 2, NO. (-)
Ulceración del Cartílago
Exposición del
hueso subyacente

27. Movimiento de enzimas
degradantes e inhibidores
Mediadores
celulares
IL1 β, TNF α, TGF β,
PGE 2, NO. (-)
Ulceración del Cartílago
Exposición del
hueso subyacente
 [ ] Fosfatasa Alcalina

28. Movimiento de enzimas
degradantes e inhibidores
Mediadores
celulares
IL1 β, TNF α, TGF β,
PGE 2, NO. (-)
Ulceración del Cartílago
Exposición del
hueso subyacente
 [ ] Fosfatasa Alcalina
Producción de cristales
de calcio (p. ej.,
cristales de pirofosfato
cálcico dihidrato, de
fosfato cálcico básico).

29. Movimiento de enzimas
degradantes e inhibidores
Mediadores
celulares
IL1 β, TNF α, TGF β,
PGE 2, NO. (-)
Ulceración del Cartílago
Exposición del
hueso subyacente
 [ ] Fosfatasa Alcalina
Producción de cristales
de calcio (p. ej.,
cristales de pirofosfato
cálcico dihidrato, de
fosfato cálcico básico).
ATP +
Exoenzima nucleocido
pirofosfatohidrolasa

30. Movimiento de enzimas
degradantes e inhibidores
Mediadores
celulares
IL1 β, TNF α, TGF β,
PGE 2, NO. (-)
Ulceración del Cartílago
Exposición del
hueso subyacente
 [ ] Fosfatasa Alcalina
Producción de cristales
de calcio (p. ej.,
cristales de pirofosfato
cálcico dihidrato, de
fosfato cálcico básico).
Formación de
Osteofitos.

31. Movimiento de enzimas
degradantes e inhibidores
Mediadores
celulares
IL1 β, TNF α, TGF β,
PGE 2, NO. (-)
Ulceración del Cartílago
Exposición del
hueso subyacente
 [ ] Fosfatasa Alcalina
Producción de cristales
de calcio (p. ej.,
cristales de pirofosfato
cálcico dihidrato, de
fosfato cálcico básico).
Formación de
Osteofitos.
Dx. Osteoartrosis

32. Imagen: fotografias de Cortes histológicos de cartílago articular
normal (izquierda) y artrósico (OA) (derecha) obtenidos de la
cabeza femoral. El cartílago OA muestra irregularidades de la
superficie, con fisuras hacia la zona radial y clonación de
condrocitos.

34. Arteria nutricia se divide en
ramas longitudinales hacia los
extremos subdividiéndose en
arterias periosticas. La sangre
llega a los osteocitos por medio
de las sistemas haversianos u
osteonas, los vasos linfáticos
son también abundantes en el
periostio. El periostio esta
ricamente inervado por nervios
sensitivos, nervios periosticos
portadores de fibras de la
sensibilidad dolorosa.

37. Naproxeno
Es un antiinflamatorio no esteroideo (AINE), derivado del ácido
propiónico, el cual compite con el ácido araquidónico (AA), que
sirve de sustrato en el sitio activo de las sintasas ciclooxigenasas
COX-1 y la COX-2, acetilandola de forma irreversible, esto inhibe la
producción de prostaglandina G/H, de la cual se derivan, el
Tromboxano, Prostaciclina y otras Prostaglandinas de acciones
diversas.

39. COX-1
La cicloxigenasa 1 esta vinculada a la producción de prostaglandinas
fisiológicas en el estómago y duodeno, dentro de las funciones que
cumplen estas tenemos:
* En el tracto digestivo protegen la mucosa frente a diversas agresiones, como el alcohol,
el ácido, las sales biliares, la aspirina y compuestos sulfhídrico.
* Estimulan la secreción mucosa de bicarbonato y la secreción mucosa.
* Aumentan el flujo sanguíneo a nivel de la mucosa.
* Previenen la ruptura de la barrera mucosa gástrica, acelerando la proliferación celular.
* La promoción de fosfolípidos de superficie activos.
* Estimulan los procesos de transporte iónico celulares y la producción de monofosfato
de adenosina cíclico.
* La estabilización de los lisosomas celulares y estabilización de las membranas celulares.
* Las prostaglandinas producidas en el estómago y duodeno son las E2, I2 y F2.