4. Daño sufrido en la médula espinal a
consecuencia de un traumatismo o
enfermedad
Los síntomas, dependen de la gravedad de
la lesión y su localización.
Las lesiones más graves afectan los sistemas
de regulación del intestino, la vejiga, la
respiración, el ritmo cardíaco y la tensión
arterial.
La mayoría de las personas con lesiones
medulares sufren dolor crónico.
5. 250 000 - 500 000 personas cada año en el
mundo.
90% se deben a traumas.
Son entre dos y cinco veces más
propensas a morir prematuramente.
Mayor riesgo de muerte en el primer año.
Aumenta según la localización y gravedad
de la lesión.
6. Se asocian a menores tasas de
escolarización y participación
económica.
Mayor riesgo en:
• Hombres : Mujeres 2:1
• Adultos jóvenes (20 a 29 años) y ancianos (70
años o más).
• En mujeres, entre 15 – 19 años.
13. El TRM abarca simultáneamente
meninges, vasos sanguíneos y tejido
nervioso.
Las características del trauma son:
• Cambios morfológicos de la médula
• Hemorragia y daño vascular
• Cambios estructurales en la sustancia gris y
blanca
• Respuesta bioquímica secundaria al trauma.
16. Destrucción de BHE y vasos sanguíneos locales inmediatamente,
ocasionando hemorragias petequiales.
Células sanguíneas y proteínas del suero invaden el área
lesionada edematizada.
Destrucción de capilares causa isquemia, anoxia e hipoglucemia.
Necrosis y degeneración de mielina sigue 8-24 horas más tarde
Después de 48 horas los fagocitos se acumulan localmente para
eliminar residuos celulares.
Cambios en flujo sanguíneo e hipoperfusión postraumática
afectan la sustancia gris e inducen la muerte neuronal primaria.
La sustancia blanca es más resistente, hay hiperemia inicial y una
isquemia posterior.
Tromboxanos, leucotrienos, factor activador de plaquetas,
serotonina y opioides endógenos, contribuyen a reducir el flujo
microcirculatorio.
17.
18. Cambios metabólicos tempranos por decremento
lineal en la PPO2 persisten horas después
Concentracion ATP y rango metabólico disminuyen,
y se vuelve anaeróbico las primeras 4 horas.
Entre 4 y 24 horas el rango metabólico aumenta y
cambia a un metabolismo oxidativo en el tejido
viable, originando acidosis láctica.
Interrupción del FS debida al estrés mecánico
genera edema por aumento de la presión local.
El edema inicia en el centro y se expande de manera
centrífuga
Genera variación anormal de electrólitos. Induce
liberación de bradicininas, citocinas, histaminas y
óxido nítrico que, a su vez, contribuyen a aumentar la
permeabilidad vascular.
19. Calcio
Variaciones leves sobre las concentraciones de los iones,
como Ca++, Na+ y K+ en el fluido intersticial, perturban la
excitabilidad y la transmisión sináptica.
Regula la permeabilidad de Na+ y K+, controla actividad
enzimatica y almacenamiento de neurotransmisores.
Ca++ intraaxonal aumenta y extracelular reduce en 30 min
La concentración total se incrementa a los 45 minutos del
trauma; máximo en 8 horas. Permanece elevado 1 semana.
Los canales de Ca++ dependientes de voltaje o del canal
asociado al receptor para glutamato tipo NMDA.
Mitocondrias y RE contribuyen a la liberación de calcio.
Salida de Ca++ de la célula, mediada por la calcio-ATPasa,
está inhibida. Exceso puede causar muerte celular
20.
21. Activación de fosfolipasas Ca++dependientes (fosfolipasa
C y A2) alteración de la membrana celular y producción de
araquidonato, que produce tromboxanos, leucotrienos y
radicales libres.
K+ extracelular se eleva en la fase aguda
Fosfolipasa dependiente de Ca++ se activa, hidrolizando
fosfolípidos y liberando ácidos grasos.
La acumulación de ácidos grasos polinsturados con patrón
bifásico.
• Pico inicial: 5 - 15 minutos. Se normaliza en una hora.
• Sube de nuevo 4 horas después del trauma
• Alcanza otro máximo a las 24 horas. Este pico se
correlaciona fuertemente con el grado de daño
irreversible.
22. Metabolitos de ácido araquidónico influyen en daño
secundario
Activación de la fosfolipasa A2 produce Vasoconstricción
Agregación plaquetaria contribuye a la reducción del FS
La hidrólisis de fosfolípidos causa liberación y oxidación
de ácidos grasos polinsaturados, y radicales libres.
Liberacion de glutamato y aspartato en minutos, causa
excitotoxicidad.
Radicales libres dañan proteínas, lípidos y ácidos
nucleicos, con formación de lipoperóxidos y destruccion
de membranas celulares de células no dañadas.
Respuesta inflamatoria: daño endotelial, liberación de
proinflamatorios: IL-1, IL-6, TNF, y proteínas inflamatorias
de macrófagos
23.
24. La cascada de acontecimientos incluye:
• Cambios en la permeabilidad vascular
• Desarrollo de edema
• Infiltración de células inflamatorias
• Activación de la microglía.
Trauma en la médula espinal:
• Oligodendrocitos dañados exponen proteínas
Nogo que inhiben del crecimiento axonal.
• Estas moléculas inhibitorias son antigénicas
• Recientemente se ha producido el anticuerpo NI-1,
dirigido contra el antígeno inhibitorio Nogo.
25.
26. Reactivación de las células gliales como
consecuencia de
• necrosis, hemorragia e isquemia local
Primera semana después del trauma:
• Conformacion de zonas de penumbra isquémica
• Formacion de cavidades y quistes durante la
fase crónica
• Quistes formados de glía reactiva (microglía y
astroglía, células periféricas)
Alcanza un máximo a los 14 días de la lesión, pero
permanece hasta 28 días después.
27. Neuronas que han perdido su inervación
original son inervadas por neuronas cercanas
no dañadas, pero no conduce a la recuperación
funcional.
Otras celulas que invaden el sitio de lesión:
• Células de Schwann
• Células meníngeas
• Fibroblastos
28. Glía reactiva
“Cicatriz glial”: acumulación de astrocitos fibrosos
hipertróficos (reactivos) en la superficie de la
lesión
Los astrocitos reactivos tienen incremento en la
expresión de filamentos intermedios que son
reconocidos por anticuerpos contra la proteína
fibrilar ácida de la glía (GFAP).
Intento por aislar las reaccion incontrolada del
organismo.
Construye nueva glia limitans o “cicatriz glial”
Mayor obstáculo para restitución de conexiones
29. Glía reactiva
Cambios en proteoglicanos inhibidores de la
iniciación, adhesión, crecimiento y orientación de
las neuritas.
Proliferación de fibroblastos del tejido adyacente
sobre astrocitos fibrosos y deposito de colágeno
aumento en la concentración del factor de
crecimiento fibroblástico básico (FGF-2)
Celulas de Schwann , fibroblastos y macrófagos
depositan elementos de matriz extracelular
(laminina, fibronectina y colágenos)
Implicados en recuperación funcional en lesiones
incompletas?
30. Momentos en que ocurre infiltración de células
inflamatorias:
1. Infiltran granulocitos polimorfonucleares:
depende de la hemorragia, inducen
neuronofagia y astrofagia.
2. Monocitos-macrófagos : fagocitan el tejido
muerto. la microglia se reactivan y adquieren
morfología ameboide, expresan moléculas de
los complejos de histocompatibilidad clase I y
II (MHC I y II), el receptor de la fracción C3
del complemento y el marcador de la
activación de macrófagos ED1.
31. Activación microglial: proceso graduado, depende de
la severidad de la lesión. Empieza en la zona central y
se extiende
Las células inflamatorias pueden persistir por
semanas dentro de las cavidades.
Al romper la glia limitans se dañan las células
dendríticas y microglía residente
Mononucleares reclutados facilitan la exposición y
presentación de antígenos al CMH clase II, junto a
citoquinas IL-2, IFN γ y Th2, favorecen la expansión
autorreactiva de CD4 positivos que desarrollan
posteriormente un proceso autoinmune.
32. Muerte neuronal secundaria o tardía
• Comienza uno o dos días después de la lesión
• Es responsable de la muerte de más neuronas que las
que ocasiona la muerte neuronal primaria.
• El tejido neural cercano o zona de penumbra, evoluciona
hacia la lesión secundaria
El trauma causa muerte, tanto de neuronas como de células
gliales, destrucción de vasos sanguíneos y lesión de
tractos axonales.
Meses después los macrófagos fagocíticos desaparecen
del área lesionada y dejan una cavidad llamada quiste,
carente de células, llena de fluido cerebroespinal rodeada
de glía reactiva.
33. La pérdida de mielina es dependiente del tiempo
y empieza a las 24 horas de la lesión.
A los siete días, se presentan los axones sin
protección de mielina
2 semanas; incremento de desmielinizacion por
efecto de las células inflamatorias que entran en
segunda fase de migración.
3 semanas: fibras presentan
degeneración walleriana y
pérdida del diámetro axonal.
34. Formas inmaduras de oligodendrocitos no dañadas que
son capaces de remielinizar algunos axones.
Cerca de la zona de entrada de la raíz dorsal, en lesiones
con degeneración walleriana extensiva, se ha identificado
remielinización debida a células de Schwann.
Depleción de macrófagos simultanea con remielinización
Regeneración axonal endógena debida a factores tróficos
liberados por células de Schwann, capaces de mielinizar
los axones regenerados.
En la lesión medular, las neurotrofinas, sean producidos
por las células de Schwann o administrados
exógenamente, pueden inducir regeneración axonal.
Capacidad de respuesta neuronal a factores neurotróficos
decrece cuanto más tiempo pase del trauma inicial.
37. La medula pasa por dos fases:
• Shock medular.
Dura entre 4 días y 6 semanas
Clinicamente: parálisis fláccida con ausencia de reflejos
osteotendinosos por debajo de la lesión, nivel sensitivo,
incontinencia esfinteriana, perdida de erección y
eyaculación.
• Fase de liberación medular.
Características de Síndrome de lesión medular crónica
Triada:
hipotensión, bradicardia y vasodilatación periférica
38. Los síntomas se instalan de forma
progresiva observándose:
Parálisis espástica
Exaltación de reflejos osteotendinosos,
Babinski +
Compromiso esfinteriano.
39. GRADO A: lesión completa
GRADO B: lesión incompleta
No hay función motora, pero sí sensitiva
GRADO C: lesión incompleta
Preservación sensitiva y parcial motora -3/5
GRADO D: lesión incompleta
Preservación sensitiva y parcial motora +3/5
GRADO E: normal