Este documento clasifica y describe las hernias lumbares según su sitio, contenido, causas y factores etiológicos. Se distinguen tres tipos de hernias según su sitio: triángulo lumbar superior, triángulo lumbar inferior y hernia lumbar difusa. Según su contenido se clasifican en hernias sin saco, con peritoneo adherido y con saco peritoneal completo. Las causas pueden ser congénitas, primarias espontáneas o secundarias a traumas o cirugías. La tomografía es útil para el diagn

1. HERNIA LUMBAR
Viviana Toaza
Luis Trujillo
William Viteri

2. Clasificación de
las hernias
lumbares
No es sencillo clasificar a las pero una clasificación adecuada
hernias lumbares dada su debería incluir tres criterios: sitio
rareza, variable localización y de la protusión, causa de la
difícil diagnóstico herniación y contenido herniado.
A. Según el sitio de protusión C. Según los factores D. Según la causa (Swartz),
B. Según el contenido (Thorek)
etiológicos (Ponka)

3. Según el sitio de protrusión
Es útil para describir el sitio de localización durante
el examen físico preoperatorio. Se distinguen tres
tipos:
Triángulo lumbar Triangulo lumbar Hernia lumbar difusa
superior inferior (Petit, suprailíaca (hernia lumbar incisional, hernia
(Grynfelt, Lesshaft, hernia de Huguier, o hernia lumbar postoperatoria, hernia
superior, hernia abdominal abdominal lumboilíaca). incisional costal y hernia lumbar
lumbocostal o hernia traumática)
costoilíaca de LARREY).

4. Triángulo lumbar superior
El triangulo de Grynfelt-Lesshaft es más grande y
constante que el triangulo inferior y probablemente
representa el sitio más común de localización de las
hernias lumbares espontáneas.
Es un triangulo invertido con su base formada por el
margen inferior de la 12ª costilla junto con el borde
inferior del músculo serrato posteroinferior; el borde
medial (posterior o lumbar) del triangulo es el borde
lateral del músculo cuadrado lumbar del sacroespinal;
y el margen lateral (anterior o abdominal) es el borde
libre posterior del músculo oblicuo interno. Estos
limites son los que definen el espacio lumbocostal
abdominal. El techo lo forma el oblicuo externo y el
dorsal ancho (latissimus dorsi) y el suelo la fascia
transversalis junto a la aponeurosis del músculo
transverso del abdomen. El suelo facial es denso y de
múltiples capas posterior y medialmente, pero es una
simple capa y débil lateralmente.

5. • Su hernia se define como la protusión de grasa preperitoneal o peritoneo con o sin contenido
visceral por el área lumbar justo inferior a la 12 costilla.
• Si es pequeña el anillo lo forma la aponeurosis del transverso solamente y si es grande ocupa
todo el espacio. Swartz describe tres puntos débiles en el triangulo superior: inmediatamente por
debajo de la costilla la fascia no es cubierta por el oblicuo externo, por la perforación de la fascia
por el paquete neurovascular intercostal dorsal y en la zona entre el borde inferior de la costilla y el
ligamento lumbocostal de Henle.
• El tamaño y forma de este triangulo son muy variables lo que altera la debilidad de la zona como
factor de predisposición para la herniación.
• Otros factores que afectan a la vulnerabilidad son la longitud y angulación de la costilla, el tamaño
y forma de los músculos cuadrado lumbar y serrato posterior, la inserción del dorsal ancho sobre
la 11ª y 12ª costilla, la unión de las fibras posteriores del dorsal ancho con el oblicuo externo, la
variable inserción de las fibras del oblicuo externo sobre la 12ª costilla y si el músculo oblicuo
interno es muscular o aponeurótico en su inserción sobre la 12ª costilla.
• Una persona alta y delgada con las últimas costillas anguladas tiene un menor espacio lumbar
superior que un hombre bajo y obeso con costillas horizontalizadas y mayor triangulo lumbar.

6. Triángulo lumbar inferior
Sus límites son: la cresta del hueso iliaco forma la base y su
estructura rígida, el borde lateral es el margen libre del
músculo oblicuo externo y el borde medial es el margen libre
lateral del músculo dorsal ancho.
Se define su hernia como la protusión de grasa preperitoneal
o saco, con o sin contenido visceral, a través del área lumbar
justo por encima de la cresta iliaca. Si es pequeña el anillo lo
forma la fascia toracolumbar y fibras del oblicuo interno. Si es
grande puede incluir todo el triangulo.
La base del triangulo puede variar de 0 a 6 cm y la altura de 1
a 8cm. En ocasiones el borde del dorsal ancho y del oblicuo
pueden ser contiguos cerrando el espacio potencialmente
herniario. El suelo del triangulo inferior lo forma la fascia
lumbodorsal, la cual es contigua con la aponeurosis del
músculo oblicuo interno y transverso. El músculo oblicuo
interno suele ser completamente tendinoso pero puede estar
adelgazado y deshilachado siendo causa de herniación. Light
describe como potenciales causas de herniación la
penetración de los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal en la
capa profunda de la fascia lumbodorsal para situarse entre
los músculos oblicuo interno y transverso, y los puntos de
salida de las ramas cutáneas de los tres últimos nervios
lumbares.

7. Tabla I: Características de los triángulos lumbar superior e inferior.
Triángulo superior Triángulo inferior
• Triangulo invertido (vértice hacia abajo) • Triangulo vertical (vértice hacia arriba)
• Muy largo • Mas pequeño
• Más constante • Poco constante
• Frecuente sitio de hernias • Infrecuente sitio de herniación
• 12 nervio torácico • No nervios
• Primer nervio lumbar • No nervios
• Avascular • Vascular
• Cubierto por el dorsal ancho • Cubierto por fascia superficial y piel
• Suelo: unión de las capas de la fascia • Suelo: fascia toracolumbar, músculo
toracolumbar para formar la aponeurosis oblicuo interno y parcialmente el
del músculo transverso transverso

8. Según el contenido (Thorek)
Es de utilidad para describir los hallazgos quirúrgicos
durante la intervención y para plantear la técnica de
reparación.
Hernias lumbares sin saco peritoneal
(extraperitoneal).
Hernias con peritoneo adherido a las vísceras (son
hernias por deslizamiento o paraperitoneales).
Hernias con un completo saco peritoneal alrededor
del contenido visceral (intraperitoneales).

9. Según los factores etiológicos (Ponka)
 Hernias lumbares  Hernias lumbares adquiridas (HLA)
congénitas
• HLA espontáneas • HLA traumáticas (HLAT)
 HLAT no inducidas
 HLAT incisionales
quirúrgicamente

10. Según la causa (Swartz)
 Congénitas (20%): aquellas que aparecen en la infancia como origen de un
defecto del sistema músculo-esquelético en la región lumbar.
 Adquiridas: aquellas que no se incluyen como congénitas.
• HLA primarias (55%): aquellas que ocurren espontáneamente. Son factores
predisponentes a ellas la excesiva perdida de peso, la enfermedad pulmonar
crónica (enfisema o bronquitis) y los ancianos. Se suelen asociar a una
actividad física extenuante.
• HLA secundarias (25%): aquellas que son debidas a traumas, cirugía o
infecciones en la zona lumbar. Los mecanismos patogénicos de herniación
pueden ser por penetración directa, aplastamiento, fracturas de la cresta
iliaca, lesiones quirúrgicas del hueso iliaco, hernias incisionales por cirugía
renal o infecciones de los huesos pélvicos y costillas, abscesos
hepáticos, hematomas retroperitoneales infectados y todos los procesos
infecciosos que alteren la integridad de la fascia transversalis o lumbodorsal.

11. Diagnóstico de la hernia lumbar (Diagnóstico clínico)
• El signo más común que sugiere una hernia lumbar es la presencia de un tumor que protuye. El tumor
puede ser pequeño o grande, desplazándose lateralmente a lo largo de la pared abdominal.
• Las hernias incisionales de la zona lumbar pueden alcanzar un gran tamaño y alterar la simetría del
torso del paciente.
• El tamaño y localización pueden variar en función de la posición del paciente. Cuando se explora de
pie la hernia tiende a ser más larga y tensa, siendo impulsada por los golpes de tos. En decúbito
supino el tumor tiende a desaparecer si es reducible completamente. No existen síntomas o signos
patognomónicos de la hernia lumbar.
• El paciente puede referir molestias abdominales que ceden al reducir la hernia. Algunos pacientes
refieren fatiga o dolor a la palpación. Swartz señala que la palpación de la zona puede causar dolor
referido a lo largo de la distribución del nervio ciático.
• La estrangulación de la hernia es rara por el gran tamaño que alcanzan y porque el cuello del saco
suele ser grande. A pesar de ello, la estrangulación de la hernia lumbar espontánea es relativamente
frecuente.
• La causa de estrangulación puede ser la constricción del cuello del saco o por vólvulo del contenido.
• El contenido de la hernia puede incluir intestino delgado y grueso, mesenterio, epiplon, ciego y
apéndice, estomago, ovario, bazo e incluso riñón. En caso de obstrucción intestinal se manifiestan
nauseas y vómitos, distensión abdominal con dolor, masa no reducible en la zona lumbar.

12. Diagnóstico por imagen
La tomografía valora muy fielmente
las relaciones anatómicas del área
lumbar, identifica el contenido y
descarta la posibilidad de un tumor.