hernias directas e indirectas

1. RUBEN CERANTES VILLASEÑOR
CIRUGIA GENERAL
HGR #45

2. Hernias
 Se denomina a la protrusión anormal de tejidos o uno o
más órganos abdomino-pélvicos, o parte de ellos, a través
de las capas músculo-fascio-aponeuróticas de la pared
abdominal anterior.

3. CLASIFICACION
 INGUINALES 85%
 VENTRALES 7%
 UMBILICALES 4%
 CRURALES 3%
 RARAS: 1%

4.  Hernia de Richter: Contiene solo parte de la pared del
intestio, normalmente el borde antimesenterico.
 Hernia Deslizada: Son aquellas en la cual la vicera
forma parte de la pared posterior del saco.
 Hernia de Littre: La que contiene un diverticulo de
Meckel.
 Hernia de Amyland: Contiene la apendice, con
apendicitis o no.

5. HERNIAS INGUINALES

6. Hernia Inguinal
 Hernia Incarcerada: La cual NO se puede reducir.
Dolorosa, blanda.
 Hernia Estrangulada: Hernia incarcerada que
presenta compromiso vascular de contenidoherniado.
Dolorosa y de coloracion violacea.

7. Canal Inguinal

8. Patogenia
 -Factores Congenitos
 - Anomalias Estructurales
 -Traumatismos externos.
 - Aumento de la presion intrabdomial
 -Alteraciones metabolicas del colageno.
 Ciruguias Previas.

9. FACTORES
PREDISPONENTES
Aumentodelapresión
intraabdominal
Obesidad
Epoc - Tos
Estreñimiento
Prostatismo
Embarazos
múltiples
Cirugías
previas

10. Hernia Inguinal indirecta
 Sale de la cavidad abdominal por el anillo profundo y
lateralmente del ligamento de Hesselbach, por el
interior de las fibra musculares del cremaster,
pudiendo salir por el orificio externo hasta el escroto.

11. Hernia Inguinal Directa
 Protruye a traves del suelo del canal inguinal a nivel
del triangulo de Hesselbach. Formado por la fascia
tranversalis, refirzada por fibras aponeuroticas del
musculo transverso del abdomen.

12. HERNIA DIRECTA VS INDIRECTA
HERNIA INGUINAL
INDIRECTA
HERNIA INGUINAL
DIRECTA
ACCESO AL
CONDUCTO INGUINAL
ORIFICIO IGUINAL
PROFUNDO
PARED POSTERIOR DEL
CONDUCTO
SALIDA DEL CONDCTO
INGUINAL
ORIFICIO INGUINAL
SUPERFICIAL
ORIFICIO INGUINAL
SUPERFICIAL
LLEGA AL ESCROTO FACILMENTE RARAMENTE
ESTRANGULACION MAS FRECUENTE RARAMENTE
SITUACION CON
RESPECTO A VASOS
EPIGASTRICOS
LATERAL (OBLICUA
EXTERNA)
MEDIAL
PATOGENIA GENERALMENTE
CONGENITO
DEBILIDAD EN PARED
MUSCULAR-FASCIA
TRANSVERSALIS

13. HERNIA FEMORAL OCRURAL
• Paso del contenido (intestinal) por debajo del
ligamento inguinal hacia el canal femoral,
del ligamento
medial a los vasos femorales
• Masa o abultamiento debajo
inguinal

14. CANALFEMORAL

15. HERNIA FEMORAL O
CRURAL
•Predomina en mujeres 3:1
•3 % de los casos
•No se ha demostrado
causa congénita
•Más frecuente del lado
derecho
• Tendencia a:
- Estrangulamiento 40%

16. LAS HERNIASCLASIFICACIÓN DE
INGUINOFEMORALES

17. COMPLICACIONES
• Incarcelamiento
La hernia esta
permanente fuera, con
dolor e imposibilidad de
reducirla fácilmente.
Es frecuente que se
asocie a síntomas de
obstrucción intestinal.

18. COMPLICACIONES
• Estrangulación:
Hernia incarcelada que
no se resuelve en forma
expedita se complica aún
más al presentar necrosis
de las vísceras
contenidas

19. INDICENCIA Y FACTORES DE RIESGO
 5:1 HOMBRES-MUJERES
 HERNIAS INGUINALES MAS FRECUENTE EN HOMBRES
 HERNIAS CRURALES MAS FRECUENTES EN MUJERES
 HERNIA INGUINAL INDIRECTA MAS FRECUENTE EN
AMBOS SEXOS.
 HERNIAS DIRECTAS MAS FRECUENTES EN PACIENTES
MAYORES

20. DIAGNOSTICO
• CLÍNICO:
• Abombamiento enlaregióninguinal
• Dolordemenor importanciao malestarvago
asociadoalabombamiento,
• Dolorextremo: encarcelamientoocompromiso
vascularintestinal
• Parestesia:compromisodelos nerviospor
compresión

21. Semiologia
• Elexamen serealiza con el paciente de pie y
acostado
• Se observa la forma de la protrusión, la situación
• Lapalpación esel examen masimportante
• Landivar:Engrosamiento del cordón
• Andrews:Propulsión de la hernia sobre el dedo
introducido en el trayectoinguinal
• Coley:Tapar OIP
• Procedimiento de Jason:Andrews +Coley

22. Examen físicoabdominal
Pacientede pie:
• Inspección: perdida desimetría
en el área inguinal o
abombamiento discreto
• Maniobra de Valsalva otos
pueden acentuar el
abombamiento.
• Palpación: Maniobrade
Landivar.
• USG
• TAC

23. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 -TUMORES DE CORDON ESPERMATICO Y TESTICULO
 -QUISTE DE EPIDIDO E HIDROCELE
 -VARICOCELE
 -TORCION TESTICULAR

24. TRATAMIENTO QX
 RESTAURACION DE LA CONTINUIDAD
MUSCULOAPONEUTORICA DE LA CAPA PROFUNDA DE LA INGLE
 (MUSCULO TRANSVERSO-FASCIA TRANSVERSALIS)
 HERNIORRAFIA: (REPARACION ANATOMICA) CORRECCION DE
LA HERNIA MEDIANTE SUTURA, UTILIZANDO LOS PROPIOS
TEJIDOS DEL PACIENTE. TEC. BASSINI.
 HERNIOPLASTIA: (REPARACION PROTESICA) REPARACION DE
LA HERNIA CON MATERIAL SINTETICO. TEC. LICHTENSTEIN.

25. • Aislamiento del sacoherniario
• Ligadura del sacoanivel del orificio
inguinal profundo
• Apertura de la fascia transversal desdeel
orificio inguinal profundo hasta elpubis
• Reparación con sutura no absorbible
• Puntos separados de la triple capa
(Oblicuo menor, Transverso, Fascia
Transversalis)
• Reposiciónde los elementos del cordón
en la pared posterior formada
• Cierre de aponeurosis del oblicuo mayor
Comentarios:
• Mucho dolor Post – Op
• Alto Grado de recurrencias
• Tejidos Anormales
Se sutura el tendón conjunto (músculo oblicuo menor y transverso del
abdomen) a la arcada crural.

26. Ligadura del saco y
Cierre del defecto herniario
Plastia. Puntos del tendón conjunto
al ligamento inguinal

28. Malla

29. CARACTERISTICAS DE LA MALLA
1. Ser fisicamente inalterable por los fluidos tisulares.
2. ser quimicamente inerente
3. Monofilamento
4. Poros mayor de 75 micras
5. Resistente a la infeccion.
6. Generar poca reaccion como cuerpo extraño y leve respuesta inflamatoria
7. No ser Carcinogena.
8. No producir reacciones de alergia o hipersensibilidad.
9. Tener resistencia mecanica
10. Poder ser fabricado y moldeado en las presentaciones formas requeridas
11. Ser esteril y resistente.

33. TÉCNICA DELICHTENSTEIN
• Hernioplastia con malla libre de
tensión
• Refuerzo el piso del conducto
inguinal con una malla de
polipropileno
• Elborde inferior de la malla se
sutura al ligamento inguinalcon
sutura continua (no másde 4
pasadas),terminando lateral al
orificio profundo
• Diseñada en 1974 por Irving
Lichtenstein
• Disección del sacosin ligarlo.
Solosereduce
• Colocación de malla plana
• Indice de complicacionesdel
1.1- 7%
• Indice de recurrencia del 0.1al
2%

34. Apertura de la malla y pasodel
cordón
Fijación al arco del transverso y
ligamento inguinal con surgete
continuo.

35. Fijación atendón conjunto con
dos puntos simples y
cruzamiento de lascolas
Fijaciónal ligamentoinguinal

36. Cierre porplanos
• En aponeurosis del OM dejar el espaacio para la salida
delos elementos.
• Puntos de piel con nylon3.0

37. COMPLICACIONES
-HEMATOMA
-INFECCION
- LESION DE TESTICULO Y CONDUCTO DEFERENTE
- LESION DE VASOS EPIGASTRICOS Y FERMORALES
- LESION DE NERVIOS ILIOHIPOGRASTRICOS
-LESION DE INTESTINO O VEJIGA

38. HERNIAS VENTRALES

39. HERNIA VENTRAL
 Es la protrusion de una vicera abdominal a traves de la
pared abdominal anterior, por un orificio o un punto
debil.
 Las hernias espontaneas que ocurren en la linea media
son llamadas hernias de la linea alba (epigastricas o
hipogastricas)

40. HERNIAS VENTRALES Y
EVENTRACIONES
Hernia
Ventral
Son las hernias
primarias de la
pared abdominal,
independientemente
de las inguinales.
Eventración
Incluye
cualquier
hernia que
surga posterior
a una cirugia
Fuente: Courtney M. Townsend, Jr., MD y Cols, Sabiston Tratado de Cirugía, 20.th Edición,
Elsevier España 2016, pág.. 1128

41. ENBASEALDEFECTOHERNIARIO
Clasificación propuesta por Herszage 2005
Pequeñas
• Hasta 3cm de diámetro.
Moderadas
• 3 – 6 cms de diámetro.
Grandes
• 6 – 10 cms de diámetro.
Muy Grandes
• 10 – 20 cms de diámetro.
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da
Edición, AMH, México 2009, pág.. 349

42. Fuente: Courtney M. Townsend, Jr., MD y Cols, Sabiston Tratado de Cirugía, 19.a Edición,
Elsevier España 2013, pág.. 1295
INCIDENCIA
• Incidencia
• Ventrales adquiridas
15 -20%
• Umbilicales –
Epigástricas 10%
• Factores de Riesgo
• Edad Avanzada
• Género masculino
• Sobrepeso
• Apnea de sueño
• Enfisema pulmonar
• Prostatismo
• Infección de heridas

43. HERNIA UMBILICAL

44. HERNIA
UMBILICAL
4 – 13% de las
hernias de lapared
abdominal.
Predominante en
mujeres.
Adquiridas:
Cierre defectuoso de
la cicatriz umbilical
al nacer.
90% en la edad
adulta.
Patología muy común a
partir delos 50 años.
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009, Cap.42, pág. 337

45. 30 – 40 % de los recién
nacidos.
84 % de los bebes
prematuros.
Cierre espontáneo 2 – 4
años. Cierre deficiente.
Hernia adquirida del
adulto.
Clasificación
Origen
• Congénitas
• Adquiridas
Localización
• Umbilicales
• Paraumbilicales
HERNIA UMBILICAL
Fuente: Courtney M. Townsend, Jr., MD y Cols, Sabiston Tratado de Cirugía, 20.th Edición, Elsevier España 2016,

46. HERNIA UMBILICAL
Etiopatogenia
Variaciones
anatomoembriológicas:
Deficiencia de
entrecruzamiento de las
fibras.
Alteración de la
disposición de las fascia
umbilical.
Distensión abdominal.
Deficiencias de colágeno.
Multiparidad.
Diálisis peritoneal
Cirrosis 25%

47. HERNIA UMBILICAL:
CUADROCLÍNICO
En los niños: tumoración reductible asintomática.
En lamujer:
Común durante embarazo.
Anillo y saco herniario son mayores que en los hombres.
Distensión de lapiel.
Ulceras.
Cirróticos: estallamiento y fuga de líquido ascítico.
Por el tamaño del anillo el contenido es
casisiempre epiplón.
80% epiplón hemorrágico o con necrosis.
Fuente: Courtney M. Townsend, Jr., MD y Cols, Sabiston Tratado de Cirugía, 20.th Edición, Elsevier España 2016,

48. HERNIA UMBILICAL: TÉCNICAS
CON TENSIÓN
Herniorrafia
Cierre Simple
Técnica de
Rothschild
Técnica de
Mayo
Técnica de
Zeno
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,

49. HERNIA UMBILICAL: TÉCNICAS
CON TENSIÓN
Técnica de borde a
borde o
cierre simple
 Mejor opción.
 Menor recidiva.
 Cierre con sugete
continuo para
distribuir la tensión a
lo largo del defecto.Incisión
vertical.
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,
Incisión
semicircular

50. Técnicade bordeaborde o
cierresimple
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,
Disección del
saco.
Disección
preperitoneal.
Sutura continua
simple
Sutura
continua
entrelazada y
fijación de la
piela la
aponeurosis

51. HERNIA UMBILICAL: TÉCNICAS LIBRESDE
TENSIÓN
Técnicaslibres
detensión
Rives
PHS y UHS
Tapónde malla
Técnica en “H”
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2019,

53. REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
1. Schwartz Principios de Cirugía 9° Edición
2. Tratado de Cirugía de Sabinston 18° Edición
3. Revista Cubana de Cirugía/Temas de
actualización del Manual de procedimientos
de diagnóstico y tratamiento en cirugía
general

54. GRACIAS POR TODO RESIDENTES