Resumen de aspectos relevantes en el manejo de las hernias en region inguinofemoral

1. Dra. Angeles Reyes Arguello
MR Cirugia General
TUTOR: Dr Henry Cortez
Hodgson
Cirujano General
NOVIEMBRE 2013

2. HERNIA
Protrusión de cualquier estructura
anatómica por un orificio anatómico o
adquirido, o un debilitamiento de la
pared músculo-aponeurótica, el cual
hay desplazamiento de su sitio
habitual.

3. COMPONENTES DE UNA HERNIA
2 componentes básicos:
• Continente: saco herniario
• Contenido: estructuras anatómicas
– Habitualmente las vísceras más
próximas y con mayor movilidad (ID,
IG, apéndice, etc).

4. ETIOLOGIA
CONDICIÓN
CLASIFICACIÓN
LOCALIZACIÓN
CONTENIDO

5. ETIOLOGIA
• Congénitas.
• Adquiridas.
• Recidivantes: (posquirúrgico, eventración)
• Traumática.

6. CONDICIÓN
Espontánea
Reducibles
Irreducibles
Manual
Crónicas
Agudas
Estranguladas
Deslizada
s
Encarcelad
as

7. LOCALIZACIÓN
 H. inguinal.
 H. crural o femoral
 H. umbilical.
 H. epigástrica.
 H. Spiegel.
 H. Lumbar

8. CONTENIDO
•
•
•
•
•
•
Intestino Delgado
Intestino Grueso
Vejiga
Apéndice
Divertículo de Meckel (Littre)
ETC

10. HERNIA INGUINAL

11. ESTRUCTURAS ANATOMICAS DE LA INGLE
• Fascia Superficial
• Ligamento Inguinal
(Poupart)
• Aponeurosis del m.
oblicuo mayor
• Ligamento
Lacunar(Gimbernat)
• Ligamento Pectineo
(Cooper)
• Zona Conjunta
• Ligamento
Interfoveolar
(Hesselbach)
• Ligamento Inguinal
Reflejo (Colles)
• Tracto Iliopubico
(Cintilla Ileopectinea)
• Fascia Transversal
• Arco Ileopectineo
• Ligamento De Henle
• Arco Transverso

12. CONDUCTO INGUINAL
• Cilindro achatado de 4 centímetros en
longitud y situado 2 a 4 centímetros cefálico
al ligamento inguinal.
• Anillo inguinal superficial: aponeurosis del
m. oblicuo mayor /Anillo inguinal profundo:
fascia transversalis
• Contiene el cordón espermático o el
ligamento redondo del útero.
• Su curso es de lateral a intermedio, de
profundo a superficial, y de cefálico a
caudal.

13. Anillo inguinal
profundo
 Evagina a través de fascia
transversal
Anillo inguinal
superficial
 Fibras de oblicuo externo,
superolateral a espina de pubis.
• Pilar superior ---- Arco
aponeurótico del transverso
• Pilar lateral ---- Tubérculo del
pubis
• Pilar inferior---- Cintilla
iliopubiana
• Pilar medial ---- Cresta púbica

14. PAREDES DEL CONDUCTO INGUINAL
•
Pared Anterior o Externa: msc. oblicuo mayor y
fibras del oblicuo menor .
•
Pared Posterior o Interna: fascia transversalis,
grasa preperitoneal, reforzada por el tendón
conjunto y ligamentos reflejos de la zona.
•
Pared Superior o Techo: bordes inferiores del
oblicuo menor y transverso.
•
Pared Inferior o Piso: ligamento inguinal,
ligamento de Colles, ligamento de Gimbernat,
reforzada por el ligamento de Henle.

15. Contenido en el Hombre
o Conducto Deferente
o Tres Arterias:
 Art. Espermatica Interna (Testicular)
 Art. Deferente
 Art. Espermatica Externa (Funicular o Cremasterica)
o Plexo Venoso (Pampiniforme)
o Tres Nervios:
 Rama Genital del Nervio Genito Crural
 Nervio Abdominogenital menor
 Fibras Simpaticas del Plexo Hipogastrico
o Tres Capas De Fascia:
 Fascia Espermatica Externa
 Capa Cremasterica
 Fascia Espermatica Interna

16. Contenido en la Mujer
o Ligamento Redondo
o Rama Genital del N. Genitocrural
o Vasos Funiculares (Cremasteriano)
o Nervio Abdominogenital menor

17. DIAGNOSTICO
Sintomas:
• Abombamiento en la región inguinal
• Dolor de menor importancia o malestar
vago asociado al abombamiento
• Parestesia: compromiso de los nervios
por compresión
• Dolor extremo: encarcelamiento o
compromiso vascular intestinal

18. Examen Fisico:
Paciente de pie:
• Inspección: perdida de simetría en el
área inguinal o abombamiento discreto
• Maniobra de valsalva o tos pueden
acentuar el abombamiento.
• Palpación: Maniobra de Landivar.

20. Otros Estudios
Herniografía
Herniografia de
hernia directa
Ecografía
Herniografía de
hernia indirecta
TAC
Hernia inguinal
incarcelada

21. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hernia Femoral
Adenitis Inguinal
Testículos Ectópicos
Lipoma
Varicocele
Hematoma
Absceso del Psoas
Adenitis Femoral
Hidrocele
•
•
•
•
•
•
Linfoma
Tuberculosis
Neoplasia Metastasica
Epididimitis
Torsión Testicular
Aneurisma o
pseudoaneurisma
Femoral
• Quiste Sebáceo
• Hidradenitis de
glándulas apocrinas
inguinales

22. HERNIA FEMORAL

23. Triangulo Femoral
LIMITES :
 Arriba: Ligamento
inguinal
 Media: M. aductor
largo
 Lateral: M. sartorio

24. Conducto Femoral
LIMITES:
⦿Frontal: Cintilla iliopubiana
⦿Posterior:
cooper
Ligamento de
⦿Lateral: Vena femoral
⦿Vértice: Espina del pubis

25. CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS
INGUINALES Y FEMORALES





Corbellini
Casten
Mc Vay
Gilbert
Nyhus
 Modificacion de
Rutkow Robbins
 Bendavid
 Aachen
 Stoppa
 Campanelli

27. CLASIFICACIÓN DE GILBERT (1989)
• Tipo I: hernia indirecta con
anillo interno pequeño,
estrecho, apretado apto
para la colocación de una
prótesis prolene® de 6x11
cm plegada en forma de
paraguas a través del
orificio
• Tipo II: anillo interno
moderadamente
aumentado de tamaño no
mas de 4cm con capacidad
aún de sostener la protesis

28. • Tipo III: anillo interno
con mas de 4 cm y un
componente de
deslizamiento o escrotal
que puede incidir sobre
los vasos epigástricos.
• Tipo IV: hernia directa,
todo el piso del conducto
inguinal esta defetuoso.
• Tipo V: pequeños
defectos diverticulares
de 1 o 2 cm de diametro

29. CLASIFICACIÓN DE NYHUS (1991)

31. TRATAMIENTO
QUIRURGICO
Reparaciones
Reparaciones
anteriores
anteriores
Reparación
Reparación
preperitonea
preperitonea
ll
•
• R.
Shouldice
• R. Bassini
Sin
•
• R. Mc Vay
Prótesis
• Marcy
• Zurcido de
•
Moloney
• T. Liechtenstein •
Con
Prótesis
T. Read y
Rives
T. Wantz,
Stoppa,
Rives
T. Nyhus
T. Kugel
Reparación
Reparación
Laparoscópica
Laparoscópica

32. Técnica de Bassini
• Eduardo Bassini (18441929). Pavia, Italia. Padre
de la cirugía herniaria
moderna.
• Recidivas de 3.2%, 10 % y
15% o +.
• Uso de puntos Seda
separados.
• Uso de drenaje ocasional.

33. Triple capa
– Oblicuo Interno
– Transverso del
Abdomen
– Fascia Transversalis.
Hacia abajo:
– Ligamento Inguinal
– Banda Ileopubica

34. 1. Incisión de la
piel, tomando como
referencia la espina
iliaca
anterosuperior y el
pubis.
2. Disección y
extirpación del
cremaster.

35. 3. Aislamiento del saco
herniario transversalis
y exposición del arco
aponeurótico del
transverso
4. Ligadura y
sección del saco
herniario

36. 5. Separación de la fascia
6. Sutura de la triple capa a la fascia
transversalis y el ligamento inguinal.

37. 7. Sutura de la
aponeurosis del
oblicuo externo
dejando anillo inguinal
interno para la salida
de los elementos.
8. Sutura del tejido
celular subcutáneo y
piel.

38. Técnica de Mc Vay
 Indicada en la hernia
inguinal y la femoral.
 Mas adecuada para hernias
inguinales grandes, hernias
directas y multirecidivantes.
 Técnica de mucha tensión.
 Recurrencia de 2% hasta
11.5%.

39. 1. Se abre la pared
posterior del conducto
inguinal y se diseca en
ligamento de Cooper.
2. Se identifican
vasos femorales.

40. 3. Incisión relajante a
nivel del punto de
unión de la
aponeurosis del oblicuo
externo y la vaina del
recto anterior, en una
distancia de 10-12 cm
desde el tubérculo
púbico.
4. Apertura del
cordón espermático
y sección del
cremaster a nivel
del anillo interno.

41. 5. Sección de
arteria
espermática
externa para
poder retraer el
cordón.
6. Capa de puntos
separados entre el
tubérculo púbico y
borde medial cercano
a vena femoral.
Se incluye el arco
abdominal transverso
y el ligamento de
Cooper.

42. 7. Se colocan puntos entre
el arco transverso y la
aponeurosis crural anterior.
8. Al anudar los puntos, queda reconstruida a pared
posterior el nuevo anillo inguinal profundo.
El defecto producido por la incisión de relajación puede
cubrirse con malla de propileno.

43. Técnica de Shouldice
Se indica previo
procedimiento:
• Perdida de peso.
• Premedicación.
Ventajas:
• Puede realizarse con
anestesia local bajo
sedación I. V.
• Deambulación precoz.
• Restablecimiento de
actividades sociales.
• Bajo índice de recidivas,

44. 1. Infiltración de la piel y
tejido celular
subcutáneo.
2. Apertura de la
aponeurosis del
oblicuo externo e
individualiza-ción del
cordón.
3. Extirpación del
cremaster.
4. Apertura de fascia
transversalis.

45. 5. Primera línea de sutura
de ida y vuelta (espina
pubis, orificio inguinal
profundo, espina del pubis).
6. Segunda línea de
sutura de ida y vuelta
(orificio inguinal profundo,
espina del pubis y orificio
inguinal profundo.)
7. Cierre de la aponeurosis
del oblicuo externo, tejido
celular subcutáneo y piel.

46. Técnica de Gilbert
@Conserva la
anatomía con
destrucción tisular
mínima.
@Colocar malla en
espacio preperitoneal
lo mas profundo
posible.
@Reparación sin
tensiones.

53. Técnica de Lichtenstein
 Conseguir el menor
dolor postoperatorio.
 Evitar la tensión.
 Evitar lesión de
nervios.
 Corta recuperación.
 Buscar menor taza
recurrencia.
 Menor costo.

54. 1. Diseccion y
aislamiento del
saco herniario
2. Reduccion del
saco directo,
sutura y cierre del
anillo

55. 3. Fijacion de la
malla al pubis y
sutura continua al
ligamento inguinal
y masa muscular
4. Malla suturada y
colocada en su
sitio. Se cierra la
hendidura que deja
paso al cordon.

56. TÉCNICA DE NYHUS
•
•
•
•
Herniorrafia preperitoneal
Por delante del peritoneo se coloca la malla
Incisión 3 a 4 cm sobre el pubis
Se abre pared posterior del estuche de los
rectos, toda la anatomía de la pared
posterior
• Se reduce el saco herniario y se aplica malla
(según defecto) preperitoneal.

57. TÉCNICA LAPAROSCÓPICA
• Visualizar el defecto de la hernia y la
anatomía circundante con claridad y
ampliación realzadas.
• Transabdominal-Preperitoneal (TAPP) utiliza
los trocars intraperitoneales y la creación de
un colgajo peritoneal sobre el área inguinal
posterior
• Totalmente Extraperitoneal (TEPA)
proporciona el acceso al espacio
preperitoneal sin entrar en la cavidad
peritoneal.

58. COMPLICACIONES
• Retención urinaria: exceso de liquido
por vía parenteral, uso de opiáceos y
analgésicos.
• Infección: personas mayores de 60
años.
• Recurrencia: no hay técnica que se
salve.
• Atrofia testicular / Orquitis isquémica:
sección y ligadura de las pequeñas
venas del cordón, dolor escrotal y

59. • Diseyaculación: sensación quemante antes
y durante la eyaculación.
• Seroma: trauma tisular y reacción a cuerpo
extraño.
• Hematomas
• Dolor postoperatorio
• Parestesia escrotal: por lesión del nervio
ilioinguinal.

60. SI LO OIGO, SE ME OLVIDA…
SI LO VEO, LO RECUERDO...
SI LO HAGO, LO SE…