Actualización TEA 2022 PPT.pdf

Actualización en
Trastorno del
espectro autista
DRA. CLAUDIA AMARALES
CAMARALES@GMAIL.COM
NEUROPEDIATRA
HOSPITAL CARLOS VAN BUREN
U. DE VALPARAISO

Declaración de Conflicto de
Interés
u No he recibido aportes (financieros o no financieros) de la industria
farmaceútica o de dispositivos médicos, ni he recibido honorarios u
otros incentivos económicos asociados a esta presentación o sus
contenidos.
u Actividades o fuentes de financiamiento:
u Empleos: Hospital Carlos Van Buren
u Universidad de Valparaiso
u Universidad Andrés Bello

Ruta
u INTRODUCCIÓN
u EPIDEMIOLOGÍA
u IMPORTANCIA DE LA
SOSPECHA
u DIAGNOSTICO
u HETEROGENEIDAD
u TEORIAS ETIOLOGICAS
u COMORBILIDADES

Introducción
Leo Kanner en
1943 describio en
11 niños:
“alteraciones
afectivas :
psicopatía
autistica
Hans Asperger 1944 :
psicopatia autista de la
Infancia: “Síndrome del
pequeño profesor”
(inteligencia media/alta)
Lorna Wing, En los ‘80: Trastorno Del Espectro
Autista, un continuum de más a menos
afectación….

Epidemiología: 2014&16 MMWR reports
u 2016 (cohorte desde 2012) 14.6/1000
u 2014(cohorte desde 2010) 14.7/1000
u 1 en 68 niñ@s, 1/42 varones, 1/189 niñas
u Mayor aumento en hispánicos, no hispánicos afro-americanos, CI Normal
u Sin cambios en la diferencia por sexo, edad de dg. 4 años
u Inquietantes disparidades raciales y étnicas
u Por primera vez en muchos años sin cambios!!
u Historia
u 0.4/1000 en los ‘80
u 6.8/1000 en 2000
u 8/1000 en 2004
u 11.3/1000 en 2008
u Porque?
u No se sabe
u Aumento del diagnostico
u Identificación temprana
u Real aumento?

¿Qué Pruebas Necesitas Para
Hacer El Diagnóstico?
• Diagnóstico es clínico:
• Compuesto de constelación de síntomas conductuales
definido por un grupo de expertos nombrados por la
APA (DSM5)
• No disponemos de marcadores biológicos, ni
scanners, ni estudios genéticos
• Requiere de una historia detallada del desarrollo
y observación y evaluación directa
• Requiere incluir evaluación de función cognitiva y
habilidades adaptativas.

Mitos comunes…..
u NO tiene autismo porque:
u Habla
u Me mira
u Interactúa conmigo en la oficina
u Se interesa por otros niños
u No aletea ni gira
u TIENE autismo porque:
u No habla
u No hace contacto visual
u Aletea o gira

Concepto de espectro:
Diferentes Presentaciones
u Niña de 2 años, sin interés en los padres u otros niños
u ignora las convenciones sociales, sin habla,
u sin comunicación no verbal(gestos o contacto visual)
u muy frecuente conducta repetitiva(alateo de manos,
camina en punta de pies, agita una cuerda
produciendo un ruido repetitivo)
u puede sólo beber de un vaso de entrenamiento
u pataletas incontrolables con los cambios de rutina
u trastornos sensoriales severos, CD 40.

Concepto de espectro:
Diferentes Presentaciones
u Niño de 15 años
u con una serie de intereses sociales, pero con intervenciones inapropiadas,
por lo cual no tiene amigos
u se esfuerza en cambiar su conducta para adaptarse al contexto social
u voz aguda inusual con prosodia monótona
u tendencia a dar conferencias mas que a conversar
u realiza estereotipias motoras actualmente sólo en privado
u lenguaje muy literal (no comprende metáforas ni sarcasmos)
u todos los juegos deben ser en sus términos, sus videojuegos/sus reglas,
pensamientos muy rígidos, en blanco y negro
u conoce el sistema de metro de Paris de memoria. CI 140

TEA a través de la vida
u El autismo es un trastorno del DESARROLLO
u autismo afecta el desarrollo
u El desarrollo afecta al autismo
u Cambia con el tiempo
preescolares
escolares
Adolescentes
adultez

¿Que herramientas necesita para
hacer el diagnóstico?
u Ud y el niño(a)
u UD.
uTiene que leer los criterios y el texto
uTiene que ejercitar el buen juicio clínico
uTiene que tener tiempo
uPara obtener una historia del desarrollo
uPara realizar observación de la conducta
uCorroborar la información entregada por otras
fuentes

TEST DIAGNOSTICOS
u 1. ADOS evaluar las capacidades comunicativas, interacción social y el
juego y uso de materiales. Se requiere una edad mental mínima de dos
años de edad .
u 2. ADI- ADIR: son entrevistas clínicas pensadas para realizar una
evaluación exhaustiva respecto a un posible caso de autismo. Consta
de alrededor de 93 preguntas (en la versión ADI-R) las cuales exploran
lenguaje, interacción social recíproca y conductas/intereses
restringidos
u 3. ABAS: Sistema de Evaluación de la Conducta Adaptativa (ABAS): 0
a 89 años
u 4. Cociente de Espectro Autista (AQ)

TEST DIAGNOSTICOS
u 5. Cuestionario de Comunicación Social (SCQ)
u 6. Cuestionario de Cribaje para el Espectro Autista (ASSQ)
u 7. Cuestionario de Autismo en la Infancia Modificado (M-CHAT/ M-
CHAT R): Test de screening a responder por los padres del menor. Si
este falla en más de tres ítems deberá realizarse una exploración más
detallada para valorar la presencia de TEA. Pensado para evaluar a
menores de alrededor de dos años de edad, en base a preguntas a
responder con Sí o No.
u 8. Inventario de Espectro Autista (IDEA): Permite identificar la gravedad
de los rasgos autistas
u 9. Cuestionario del Bebé y Niño Pequeño (CSBS DP):seis meses a 2 años.
Debe ser cumplimentado por un padre, cuidador o persona en
contacto frecuente con el menor.

Dominio de Síntomas Centrales –DSM 5
Intereses
restrictivos
Conducta
Repetitiva
Déficit de la
comunicación
Social
TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA

Criterios del DSM 5 para el
diagnóstico de TEA
u A . Deficiencias persistentes en la comunicación y en la interacción social en diversos
contextos, manifestados por lo siguiente, actualmente o por los antecedentes.
u B Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades que se
manifiestan en dos o más de los siguientes puntos, actualmente o por los antecedentes (los
ejemplos son ilustrativos pero no exhaustivos)
u
C. Los síntomas tienen que manifestarse en el periodo de desarrollo temprano. No obstante,
pueden no revelarse totalmente hasta que las demandas sociales sobrepasen sus limitadas
capacidades. Estos síntomas pueden encontrarse enmascarados por estrategias aprendidas
en fases posteriores de la vida.
u
D Los síntomas causan deterioro clínico significativo en el área social, laboral o en otras
importantes para el funcionamiento habitual.
u
E Las alteraciones no se explican mejor por una discapacidad intelectual o por un retraso
global del desarrollo. La discapacidad intelectual y el trastorno del espectro del autismo con
frecuencia coinciden; para hacer diagnósticos de comorbilidades de un trastorno del
espectro del autismo y discapacidad intelectual, la comunicación social ha de estar por
debajo de lo previsto para el nivel general de desarrollo.

u 1. Las deficiencias en la reciprocidad socioemocional, varían, por ejemplo, desde
un acercamiento social anormal y fracaso de la conversación normal en ambos
sentidos pasando por la disminución en intereses, emociones o afectos
compartidos hasta el fracaso en iniciar o responder a interacciones sociales.
u 2. Las deficiencias en las conductas comunicativas no verbales utilizadas en la
interacción social, varían, por ejemplo, desde una comunicación verbal y no
verbal poco integrada pasando por anomalías del contacto visual y del lenguaje
corporal o deficiencias de la comprensión y el uso de gestos, hasta una falta
total de expresión facial y de comunicación no verbal.
u 3. Las deficiencias en el desarrollo, mantenimiento y comprensión de las
relaciones, varían, por ejemplo, desde dificultades para ajustar el
comportamiento en diversos contextos sociales pasando por dificultades para
compartir juegos imaginativos o para hacer amigos, hasta la ausencia de interés
por otras personas.
u Especificar la gravedad actual: La gravedad se basa en deterioros de la
comunicación social y en patrones de comportamientos restringidos y repetitivos

u 1. Movimientos, utilización de objetos o habla estereotipados o repetitivos (p. ej.,
estereotipias motoras simples, alineación de los juguetes o cambio de lugar de los
objetos, ecolalia, frases idiosincrásicas).
u 2. Insistencia en la monotonía, excesiva inflexibilidad de rutinas o patrones
ritualizados de comportamiento verbal o no verbal (p. ej., gran angustia frente a
cambios pequeños, dificultades con las transiciones, patrones de pensamiento
rígidos, rituales de saludo, necesidad de tomar el mismo camino o de comer los
mismos alimentos cada día).
u 3. Intereses muy restringidos y fijos que son anormales en cuanto a su intensidad o
foco de interés (p. ej., fuerte apego o preocupación por objetos inusuales, intereses
excesivamente circunscritos o perseverantes).
u 4. Hiper- o hiporeactividad a los estimulos sensoriales o interés inhabitual por
aspectos sensoriales del entorno (p. ej., indiferencia aparente al dolor/temperatura,
respuesta adversa a sonidos o texturas específicos, olfateo o palpación excesiva de
objetos, fascinación visual por las luces o el movimiento). Especificar la gravedad
actual: La gravedad se basa en deterioros de la comunicación social y en patrones
de comportamiento restringidos y repetitivos

Dominio de Síntomas Centrales –DSM 5 mas
especifcaciones Lenguaje & Cognición
Intereses
restrictivos
Conducta
Repetitiva
Déficit de la
comunicación
Social
TEA

asociación de síntomas psiquiátricos
Intereses
restrictivos
Conducta
Repetitiva
Déficit de la
comunicación
Social
TEA
Fobia
Social
TDAH
Agresión
TOC

asociación de problemas médicos
Intereses
restrictivos
Conducta
Repetitiva
Déficit de la
comunicación
Social
TEA
Fobia
Social
TDAH
Agresión
TOC
Trastornos motores, del
sueño GI, Epilepsia
/anormalidades EEG,
Macrocefalia

Especificar si:
u Con o sin déficit intelectual acompañante
u Con o sin deterioro del lenguaje acompañante
u Asociado a una afección médica o genética,
o a un factor ambiental conocido.
u Asociado a otro trastorno del neurodesarrollo,
mental o del comportamiento
u Asociado con catatonia

Que sabemos de la Etiología
u No es sólo un trastorno
u ¡¡No existe sólo una causa!!
u Susceptibilidad genética
u Neurobiología
u Anormalidades sinápticas, desbalance excitatorio/ inhibitorio
u Patrones de señalización celular anormal
u Conectividad Funcional anormal
u Mecanismos Inmunológicos
u Anormalidades Metabólica
u Interacciones entre todos los anteriores

Estudios en Familias Confirma heredabilidad
u Componente Genético claro
u Autismo Idiopático es uno delos síndromes neuropsiquiatricos mas heredables
u Estudios en Gemelos
u Estimaciones previas
u Gemelos MZ : 60-79% de concordancia en autismo estricto, 90% en TEA
u Gemelos DZ : similar a recurrencia en hermanos
u Nuevos grandes estudios en gemelos en CA
u MZ 42-58 para autismo, 64-77% para TEA
u DZ 13-21% para autismo, 20-31 % para TEA
u Recurrencia en hermanos
u Estimaciones previas 4-8%
u Estudios en hermanos bebes : 20%
u Fenotipo Amplio en la familia
u Retraso del lenguaje, dislexia, otros trastornos del aprendizaje, habilidades sociales pobres,
intereses restrictivos, conductas repetitivas, otras condiciones neuropsiquiatricas (TOC;
trastornos del ánimo)

DOS teorías sobre la Genética
u Variantes poco frecuentes
u Trastornos genéticos que pueden estar relacionados causalmente con
el fenotipo de TEA
u síndromes mencionados
u Microdelecciones/duplicaciones
u Variantes comunes
u Complejos genéticos que incluye variantes genéticas son comunes en
la población y combinadas de cierta manera pueden determinar el
fenotipo TEA

Enfermedades poco
frecuentes y Síndromes
asociados

AUTISMO SINDROMATICO
u Trastornos Genéticos
u X frágil Rett
u Angelman
u Prader-Willi
u Down
u Turner
u Síndrome XYY
u tetrasomìa parcial del 15
u E Tuberosa. Neurofibromatosis.
Hipomelanosis de Ito
u ECM
u fenilcetonuria
u Lipidosis
u Infecciones congénitas
(TORCH) y adquiridas
(encefalitis)
u Exposición intrauterina a
alcohol y drogas
u Encefalopatía hipóxico-
isquémica
u Prematurez

[Frontiers in Bioscience, Landmark, 25, 1682-1717, June 1, 2020] 1682 Risk factors, diagnosis, prognosis and treatment of autism Meghan Styles1 , Dalal Alsharshani2 ,
Muthanna Samara3 , Mohammed Alsharshani4 , Azhar Khattab5 , M Walid Qoronfleh6 , Nader Al-Dewik7

Genes involucrados
u Varios genes candidatos fuertes
u genes de andamiaje postsináptico (por
ejemplo, SHANK2),
u genes de contacto (por ejemplo,
CNTN4),
u genes de la familia de neurexinas (por
ejemplo, CNTNAP2)
u genes de remodelación de la
cromatina (p.CHD2)
u NLGN3/ NRXN1 / PARK2 / MACROD2
SEMA5A

Estudios recomendados (Asociación
Americana de genética medica)
u Primera Línea
u Microarray Cromosómico en todos (rendimiento 10 %)
u X Fragil en varones (rendimiento 1-5 %)
u Estudios sindromicos específicos con signos y síntomas sugerentes
u Segunda Línea
u MECP2 en niñas (rendimiento 4 % )
u MECP” en todo niño con fenotipo de duplicación de MECP2
u PTEN en niños con CC >2.5 DS (rendimiento 5 % )
u (schaefer et al 2014)

Vacunas y autismo
u 1988: Dr. Wakefield publica en Lancet un articulo de
casos y controles donde relaciona la vacunación triple
vírica y autismo
u 2004: se demuestra falsedad en los datos y presencia
de intereses económicos por parte de los autores en
desprestigiar la vacuna. Andrew Wakefield es
encontrado culpable y se le prohíbe ejercer la
medicina.
u El artículo fue definitivamente retirado por la revista en
2010

OTROS FACTORES
u EDAD PATERNA: Aumento de 29% por cada 10 años de elevación en edad
paterna:
u Fertilización in vitro
u Exposición prenatal a la contaminación del aire
u Exposición prenatal a medicamentos: Valproato (anticonvulsivo)1
u , Talidomida, Ftalatos, Pesticidas
u Exposición prenatal a productos químicos y plásticos, incluidos los PCB y los
PBDE
u Preeclampsia
u Diabetes gestacional
u Infecciones
u Fiebre (últimos trimestres, sin tratamiento farmacológico)
u Condiciones metabólicas

OTROS FACTORES
u Obesidad materna
u Edad materna avanzada debido a un mayor riesgo de anomalías
cromosómicas en óvulos de mayor edad o/y debido a repeticiones de
trinucleótidos inestables
u Hemorragia gestacional al causar hipoxia fetal.
u Uso prenatal de drogas (drogas psicoactivas)
u Estrés prenatal
u Enfermedades mentales maternas
u Nutrición materna: ácido fólico, hierro, ácidos grasos, vitaminas
u Intervalo entre embarazos (tiempo entre embarazos)
u Prematuridad y posmadurez

OTROS FACTORES
u Nacimiento de gemelos
u Lactancia subóptima
u Orden de nacimiento
u Situación socioeconómica familiar
u Sexo infantil
u Parto por cesárea
u Exposición prenatal a la hipoxia
u Anomalías congénitas
u Dificultad respiratoria fetal
u Complicaciones posparto

Diferencias en tamaño Cerebral
u Descrito por Kanner 5/11
pacientes
u Alrededor del 20 %
u Alto en familiares
u Presente temprano en la vida-
crecimiento temprano puede ser
marcador de autismo
(Courchense et al. 2003)

Epilepsia y autismo
u Aumento de la tasa de epilepsia en pacientes con TEA y
viceversa.
u Pero las tasas son muy variables (5-46 %)
u Dependiente de algunas características
u EDAD. bimodal infancia temprana y adolescencia
u AUTISMO NO IDIOPATICO
u Síndromes neurogenéticos o daño cerebral están asociados con alta tasa de
autismo
u CI Y HABILIDADES DEL LENGUAJE
u Ci bajo aumenta el riego de epilepsia, aunque los con CI normal también
u Regresión del lenguaje o pobre desarrollo del lenguaje también puede predecir
epilepsia
u Anormalidades del EEG: inconsistentes

Trastornos del sueño
u Muy común ( 50-80 %)
u Insomnio mas común
u Inicio del sueño retardado
u Despertares nocturnos
u Despertar temprano en la
mañana
u Necesidad reducida de sueño
u Mediciones objetivas muestra
u Aumento de la duración del
estado 1 del sueño
u Disminución del sueño no REM
u Sueño REM mas corto

Trastornos Motores
u Conducta repetitiva o
estereotipias
u Retraso motor
u Hipotonia
u Incoordibnación
u Tarstorno dela marcha
u Apraxia
u Planificacion motora
u Control postural

Discapacidad Intelectual
u Tasa variable promedio 70%
u MMWR reciente < 50% (Morbidity and Mortality
Weekly Report)
u Mensaje para la casa: Es variable!
u Psicometría son dificles de hacer, sobre todo en el
aspecto verbal
u Frecuente discrepancia entre CIV y CIE
u Amplia variabilidad en subtest

Sensorio
u Conductas inusuales relacionadas
con el sentido de audición, visual y
táctil
u Hallazgo muy frecuente, pero
anteriormente no incorporada a
criterios diagnósticos
u Se puede manifiesta por:
u Hiperreactividad (sensibilidad sensorial) a
estimulación sensorial.
u Hiporeactividad(insensibilidad sensorial) a
estimulación sensorial
u Búsqueda de estimulación sensorial a
través de la autoestimulación

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Técnicas para la modificación de
la conducta
u Análisis y
Comportamiento
Aplicado (ABA)
u Pivotal Response
Training (PRT)
u Floortime
u Early Start Denver Model
(ESDM)

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u Servicios de educación especial
u TEACCH

Tratamiento para TEA
u ¿Que se recomienda?
u“Educando a niños con autismo” (2001)
uTerapia Intensiva
u20-25 horas por semana
uIndividualizada
uProfesionales entrenados
uAño de corrido
uHabilidades sociales
uApoyo conductual

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Intervención farmacológica
u No existe tratamiento farmacológico
específico que modifique todos los síntomas o
el curso del autismo infantil.
u La medicación psicotrópica es paliativa y
sntomática
u Mejorar la adaptación a las técnicas de
rehabilitación.
u No se modifica lo esencial del cuadro clínico.
u Precaución frente a terapias “milagrosas”

Fármacos
u Neurolépticos
u Antipsicóticos atípicos
u ISRS
u Antiepilépticos
u Psicoestimulantes
u Ansiolíticos
u No reemplazan una educación apropiada y
técnicas de manejo conductual.

Tratamiento no ratificados
u Secretina
u Antifúngicos
u Dietas sin glutén y caseína
u Megavitaminas
u Entrenamiento auditivo
u Magnesio
u O2 hiperbárico
u No hay estudios científicos serios
u Publicación de casos únicos
u Los cambios a corto plazo pueden ser no específicos y no permanentes
• Ausencia de información estadística sustantiva.
• Ausencia de estudios a largo plazo.

Terapias Complementarias y
Alternativas
u Métodos Farmacológicos
u Hierbas o suplementos Vitamínicos
u DMG, Altas dosis de Vitaminas, suplementos minerales
u Inmuno modulación
u Esteroides, IVIg, antifungicos, probioticos
u Quelación (oral , transdermica, EV)
u Bajas dosis de Naltrexona
u No faramacologica
u Intervención dietética
u Libre de Gluten&caseína, carbohidrtaos específicos, ecología del cuerpo
u Terapia con oxigeno hiperbárico
u Aceite de cáñamo , marihuana medicinal

Tratamiento farmacológico
tradicional
u No existe aun tratamiento farmacológico para el déficit central del
autismo
u No conocemos la neuroquimica!!
u Cada uno de los neurotransmisores ha sido implicado
u Pero hasta que lo descubramos se realiza modificación de los
síntomas.
u Síntomas Objetivos
u Basado en la similaridad con otros trastornos psiquiátricos.
u Aquellos que interfieren mas con las actividades del niño (escuela, terapias,
hogar)
u Utilización de fármacos utilizados en Psiquiatría

¿QUE TRATAMOS?
SINTOMAS COMO:
• hiperactividad, falta de atención, impulsividad,
ansiedad o depresión comórbida,
comportamientos obsesivos y trastornos del sueño.
• Los medicamentos también pueden ser útiles para
disminuir la agresividad, la irritabilidad, los
comportamientos autolesivos y las conductas de
rabieta, ("desregulación del comportamiento”).
• Se deben considerar los medicamentos
psicotrópicos después de que las intervenciones
conductuales y ambientales hayan sido
inadecuadas o si el niño presenta un riesgo de
seguridad

FARMACOS DIRIGIDO A LOS
SÍNTOMAS
u Intereses restringidos
u IRS: fluoxetina, citalopram, paroxetina, sertralina
u Agresión/ descontrol conductual severo/ Irritabilidad
u Neurolepticos atípicos: risperidona Aripriprazol.
u Anticonvulsivantes: carbamazepina, acido valproico, lamotrigina
u Atencion/ hiperactividad
u Estimulantes: metilfenidato, dextroanfetamina
u Alfa agonistas: clonidina
u Atomoxetina
u Sueño
u Mleatonina, Clonidina, Trazodona,

MEDICAMENTOS APROBADOS POR
FDA PARA NIÑOS CON TEA

| Most promising drugs at different clinical trial phases for future therapeutic management of ASD behavioral and neurological symptoms.

Pronóstico y evolución
u El nivel de logros es variable:
uAlrededor del 70% presenta una evolución “pobre” o
“ muy limitada ” . Escaso progreso y severas
discapacidades.
u20% presenta una evolución “ aceptable ” , con
progresos a pesar de dificultades significativas del
desarrollo.
uCerca del 10% evolución considerada “buena”.

Pronóstico
u Pronóstico en autismo de ALTO nivel:
uEs variado pero en general más bajo que lo
esperado en razón del nivel intelectual.
uPueden incluirse en actividades sociales pero
persisten dificultades en las relaciones sociales
interpersonales

6/4%(.$)*"9$1*<.(15)%&4(
u Nivel intelectual
u Desarrollo del lenguaje, presencia de lenguaje
significativo a los cinco años.
u Temperamento positivo
u Intervenciones Tempranas, exitosas en el desarrollo
u Familia comprometida en las terapias
u Entorno social protector que pueda afrontar la
problemática múltiple y, al mismo tiempo, favorecer un
desarrollo sólido

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Neurodiversidad
“La sociedad tiene un largo camino por
recorrer en el tratamiento de personas
autistas como seres humanos
completos, en lugar de como errores de
la naturaleza que deben ser corregidos.
Pero creo que las actitudes están
cambiando rápidamente, y en muchos
lugares diferentes a la vez”.

Neurodiversidad
u Es un concepto que promueve la idea de que la diversidad en las
características humanas aparece como resultado de variaciones
normales en el campo neurológico.
u El término neurodiversidad fue concebido por la
comunidad autista para referirse a la neurología atípica del
autismo.
u El término se utiliza en contraste a otros términos tales como
trastorno o enfermedad mental. Su aplicación va más allá del
autismo, ya que se lo puede utilizar para describir el TDAH, la
dislexia, etc.
u

Neurodiversidad
u Desde el punto de vista
conductual se
denomina neurotípico al
más abundante o del que
hay mayor número de
individuos, por oposición
a neurodivergente que son
las tipologías distintas de
las más abundantes en
cualquiera de los sentidos.

Conclusiones
u Que sabemos?
u El autismo es un trastorno neurológico
u Suceptibilidad Genetica
u Prevalencia en aumento
u Con mayor comorbilidades (por ej.epilepsia)
u Los Tratamientos conductuales han probado tener eficacia
u Lo que no sabemos?
u Cual es la neuropatologia/fisiología
u Cuantos genes están involucrados
u Porque la prevalencia va en aumento
u Cual es la implicancia de las comorbilidades
u Que tratamientos son los más beneficiosos para estos pacientes

Aun nos queda mucho por descubrir… y tenemos mucho por
hacer…

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