Este documento presenta las 9 recomendaciones clave de la Guía JNC 8 (2014) para el manejo de la hipertensión arterial en adultos. La guía se basa en una revisión de la evidencia sobre 3 preguntas clave relacionadas con el tratamiento de la HTA. Las recomendaciones abarcan umbrales y metas de presión arterial para iniciar y ajustar el tratamiento farmacológico en diferentes poblaciones, así como opciones de fármacos para el tratamiento inicial.

1. JNC 8 – 2014
Directriz basada en la evidencia para el
Manejo de la HTA en Adultos
Informe de los miembros del panel nombrado miembro del Comité Octava
Nacional Mixto (JNC 8) – 2014
Integrantes:
• BARROS CESPEDES, Adrian
• ROMERO VILLALBA, Karla
• OBREGON CARRILLO, Jazmín
• RUIZ LEON, Yndira

2. Ámbito de la revisión del JNC 8
No es una Guía Exhaustiva de HTA
No definen grados de HTA, solo umbrales para el
Tratamiento
Se reconoce la importancia de los costos y de la adherencia
“ambas están más allá del alcance de estas guías”
Remite a las recomendaciones basadas en la evidencia del
Grupo de trabajo en estilos de vida.

5. Proceso

6. Revisión de la evidencia

7. Principales preguntas del examen de prueba
1. En adultos con HTA ¿Iniciar el tratamiento hipotensor al llegar a los umbrales
de PA específicos mejora los resultados de salud?
2. En adultos con HTA ¿Bajar la PA hasta unos determinados niveles conduce a
una mejoría en resultados de salud?
3. En adultos con HTA ¿Difieren las diferentes clases de hipotensores en daños
o beneficios en resultados de salud específicos?

8. Primera Recomendación:
• PA EN LA POBLACIÓN GENERAL DE 60 AÑOS O MAYORES:
• Hay que iniciar tratamiento farmacológico cuando la PA llegue a 150/90
mmHg y hay que descender hasta meta: PAS < 150 / PAD< 90 mmHg
• Recomendación: Fuerte - Grado A
• COROLARIO:
• En la población general de adultos de 60 o más años, si el tratamiento
farmacológico antihipertensivo resulta en una PAS menor de 150 mm Hg y
el tratamiento no se asocia con efectos adversos sobre la salud o la calidad
de vida, no es necesario ajustar el tratamiento.
• Recomendación: Expert Opinion – Grado E

9. • Existe evidencia moderada-alta, que en población general > 60
años, tratar la PA hasta niveles inferiores a 150/90 mmHg conduce
a una reducción de ACV, IC y Enfermedad Coronaria.
• Existe evidencia (aunque de menor calidad) de que bajar la PA, en
este grupo etario, menos de 140/90 mmHg no produce un
beneficio adicional.

10. Segunda Recomendación
• PA DIASTÓLICA EN POBLACION GENERAL DE EDAD < 60 AÑOS
• Se debe iniciar tratamiento de la PAD cuando sea > o = 90 mmHg
• Meta: PAD < 90 mmHg
• Grupo Etario: 30 – 60 años Recomendación A
• Grupo Etario: 18 -29 años Recomendación E

11. • El inicio del tratamiento antihipertensivo con esas cifras de PAD
reduce los eventos cerebrovasculares, IC y la mortalidad general.
• Se encontró evidencia de que no se consiguen mayores beneficios
tratando hasta una meta de menos de 80 o menos de 85 mm Hg,
en comparación con menos de 90 mm Hg.
• En adultos menores de 30 años no hay evidencia de buena calidad
que haya evaluado los beneficios de tratar PA elevada, y por lo
tanto, el panel consideró que la meta debe ser la misma que para
los adultos entre 30 y 59 años.

12. Tercera Recomendación:
• PAS EN LA POBLACIÓN GENERAL < 60 AÑOS:
• En la Población general < 60 años hay que iniciar tratamiento cuando la
PAS > o = 140 mmHg
• Meta: PAS < 140 mmHg
• Recomendación Grado E

13. • El panel encontró insuficiente evidencia de buena calidad o
aceptable para apoyar una meta específica de PAS para los
menores de 60 años.

14. Recomendación se basa en:
1.- En ausencia de estudios aleatorizados que compararan la meta actual
para PAS de menos de 140 mm Hg con otra meta mayor o menor en este
grupo etario, no hay razón para cambiar la recomendación actual
2.- En los estudios que demostraron beneficios al tratar la PAD a < de 90 ,
muchos de los participantes que la alcanzaron posiblemente también
alcanzaron PAS < 140 , y no es posible determinar si los beneficios fueron
debidos al descenso de la PAS, la PAD o ambas
3.- Dado que la recomendación actual es reducir la PAS < de 140 en los
adultos con diabetes o con enfermedad renal crónica, una meta de PAS
similar para la población general menor de 60 años puede facilitar la
implementación de la guía.

15. Cuarta Recomendación:
• POBLACION > o = 18 AÑOS CON ERC:
• Iniciar tto. cuando PAS > o = 140 y PAD > o = 90 mmHg
• Meta: PAS<140/PAD <90
• Recomendación: E

16. • Esta recomendación se aplica a los individuos < 70 a., con una FG
estimada <60, y a las personas de cualquier edad con albuminuria
>30 mg con cualquier nivel de filtración glomerular.
• En los adultos >70 años con enfermedad renal crónica, la evidencia
es insuficiente, debe individualizarse tto tomando en consideración
factores tales como la fragilidad, las comorbilidades y la
albuminuria.
• Pacientes con proteinuria franca, estudio MDRD fijó meta a <130/80
mmHg

17. Quinta Recomendación:
• POBLACIÓN DIABÉTICA > O = 18 AÑOS:
• Comenzar tratamiento cuando PA > o = 140/90
• Meta: < 140/90 mmHg
• Recomendación E

18. • Esta recomendación para PAS meta < de 140 mm Hg en los
pacientes con diabetes es apoyada por el estudio ACCORD.
• A su vez, ACCORD no brindó suficiente evidencia para recomendar
una meta de PAS menor de 120 mm Hg en los adultos con diabetes
e hipertensión.
• El panel recomienda la misma meta de PAD que para la población
general (<90 mm Hg).
• A pesar de que existen algunas recomendaciones para hipertensión
y diabetes que indican tratar hasta una meta de PAD < 80 mm Hg,
el panel no encontró evidencia suficiente para tal recomendación

19. Sexta Recomendación:
• INICIO DEL TRATAMIENTO HIPOTENSOR EN POBLACION GENERAL:
• En población general NO NEGRA, incluyendo Diabéticos, se debe iniciar:
• Diurético Tiazidico
• Calcio Antagonista
• IECA
• ARA II
• Evidencia: B

20. • Todos producen iguales resultados (ACV, eventos CV), excepto en
Insuficiencia Cardíaca:
• El tratamiento inicial con un diurético tipo tiazida fue más eficaz que un
BCC o IECA
• IECA más eficaz que BCC
• Los ECA que se limitaron a las poblaciones no hipertensos específicos, tales
como aquellos con enfermedad de la arteria coronaria o insuficiencia
cardiaca, no fueron revisados para esta recomendación. Por lo tanto, la
recomendación 6 se debe aplicar con precaución en estas poblaciones.

21. • Beta Bloqueadores:
• El panel no recomienda inicio de tratamiento porque en un estudio hubo
mayor mortalidad cardiovascular e Ictus en comparación ARA II (sobre
todo ACV)
• Alfa Bloqueadores:
• El panel no recomienda inicio , estudios mayor Ictus e Insuficiencia
Cardíaca y eventos CV, en comparación con un diurético

22. Séptima Recomendación:
• TRATAMIENTO PARA PACIENTES DE RAZA NEGRA:
• Incluyendo diabéticos, se recomienda inicio con Diuréticos o CCB
• Recomendación: C

23. • La recomendación se basa de un análisis del subgrupo de pacientes
negros (en Gral.) incluidos en el estudio ALLHAT, en el cual una
tiazida fue más efectiva que un IECA para mejorar los ACV, IC y los
eventos CV.
• Pacientes negros con diabetes recomendación es más débil que
para la población negra en general porque no fue reportada en
ninguno de los estudios elegibles. Por lo tanto, la evidencia fue
extrapolada de los hallazgos de ALLHAT en diabéticos.

24. Octava Recomendación:
• En pacientes >18 a con Enfermedad Renal Crónica, incluyendo
diabéticos o Raza negra:
• El tratamiento inicial IECA o ARA II
• Recomendación: B

25. • La recomendación se basa principalmente en los eventos renales,
pues ni los IECA ni los ARA mejoraron los eventos cardiovasculares
en esos pacientes comparados con un Beta bloqueador o un BCC
• No hay estudios aleatorizados que hayan comparado directamente
un IECA y un ARA, pero ambos se consideran con efectos similares
en los eventos renales.

26. • Contradicción con recomendación 7:
• ¿Qué pasaría si es un negro con enfermedad renal crónica?
• Para responder, el panel recurre a la opinión de expertos: En los
negros con enfermedad renal crónica y proteinuria se recomienda
un IECA o un ARA como la terapia inicial por la mayor probabilidad
de progresión a enfermedad renal terminal.
• Si no hay proteinuria la terapia inicial es menos clara e incluye una
tiazida, un BCC.

27. Novena Recomendación:
• Recomendación: E
• Objetivos Si no se alcanzan al cabo de 1 mes:
• Aumentar dosis
• Añadir: IECA, CA, ARA II, Diurético
• Si no se consigue añadir un Tercero
• No usar IECA + ARA II
• Remitir especialista HTA

28. Limitaciones Guía:
• La guía se limitó a responder 3 preguntas específicas, consideradas
relevantes para médicos y pacientes. La adherencia al tratamiento y el
costo estaban fuera del alcance de la revisión, pero se reconoce la
importancia de ambos aspectos.
• La revisión de evidencias no incluyó estudios observacionales, revisiones
sistemáticas ni metaanálisis, sino que se basó en estudios aleatorizados
por considerarse el Gold Estándar para evaluar los beneficios de las
terapias.
• Muchos de los estudios se realizaron cuando el riesgo cardiovascular
global era sustancialmente mayor que en la actualidad, por lo que la
magnitud del efecto puede estar sobreestimada.

29. Conclusiones:
• El panel cree que la definición de presión arterial elevada expresada en
JNC 7 (mayor de 140/90 mm Hg) continúa siendo razonable.
• Para todas las personas con hipertensión una dieta saludable, el control
del peso y el ejercicio regular tienen el potencial de mejorar el control de
la presión arterial y de reducir las necesidades de medicamentos. En ese
sentido, el panel apoya las recomendaciones del 2013 Lifestyle Work
Group.
• Estas recomendaciones están basadas en la evidencia, pero no son un
sustituto para el juicio clínico, y las decisiones del manejo deben
considerarse cuidadosamente, incorporando las características y
circunstancias clínicas de cada paciente de forma individual.