CIFRAS DE CONTROL DE PRESION ARTERIAL DESPUES DE SPRINT Y ANTES DE AHA 2017

1. CIFRAS DE
TENSIÓN ARTERIAL
IDEALES
ESTUDIO SPRINT
M I G U E L A N G E L M A R Í A TA B L A D O
N O V I E M B R E 2 0 1 7

2. ANTECEDENTES

3. ¿CUÁL ES LA EVIDENCIA DEL TRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO DE LA HTA MODERADA A
GRAVE (>160/100) EN PERSONAS ≥60 AÑOS?
• En realidad, la cuestión es ¿reduce la morbimortalidad el
tratamiento farmacológico en personas ≥60 años con una PA
>160/100 mm Hg en comparación con placebo o no tratar?
• En una revisión Cochrane publicada en 2009 que incluyó 13
ensayos clínicos (ECA) relevantes y unas 23.000 personas. La
respuesta es que el tratamiento reduce la variable de resultado
más importante para los pacientes: los eventos cardiovasculares
(ACV, IAM e ICC mortales y no mortales) con una reducción
absoluta del riesgo a los 5 años del 4,3% (NNT=24)

4. ¿CUÁL ES LA EVIDENCIA DEL TRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO DE LA HTA MODERADA A
GRAVE (>160/100) EN PERSONAS ≥60 AÑOS?
• No se informó de reacciones adversas graves del tratamiento
antihipertensivo. Por tanto, de forma razonable, se puede
afirmar que sus beneficios contrarrestan los daños,
reduciéndose la mortalidad a 5 años un 1,2% en términos
absolutos (NNT=83).
• La mayoría de los pacientes de la revisión fueron sometidos a
un tratamiento escalonado que comenzaba con una tiazida
• Un 35-50% de los tratados no consiguieron alcanzar las cifras
objetivo (<160/90 mm Hg)
• Las evidencias provienen principalmente de estudios no
financiados por la industria y se catalogaron de fiables (con bajo
riesgo de sesgos).

5. ¿CUÁL ES LA EVIDENCIA DEL TRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO EN PERSONAS DE EDAD
COMPRENDIDA ENTRE LOS 18-59 AÑOS?
• Una reciente revisión de la Cochrane sugiere que en
este grupo de edad, con una hipertensión de leve a
moderada (140-179/90-109 mm Hg) el tratamiento
antihipertensivo reduce los eventos cardiovasculares
con una reducción absoluta del riesgo del 0,9%
(NNT=122) debido fundamentalmente a la reducción
de los ACV
• La calidad de la evidencia, no obstante, es baja.

6. ¿CUÁL ES LA EVIDENCIA DEL TRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO DE LA HIPERTENSIÓN LEVE
(140-159/90-99 MM HG)?
• Esta cuestión también ha sido abordada por la Cochrane.
Solo un pequeño ECA incluyó pacientes con una PA en
este rango, por lo que los autores necesitaron obtener los
datos individuales de otros ECA que incluyeron pacientes
con HTA leve-moderada y analizar sólo aquéllos con una
HTA leve al inicio
• Esta revisión se basó en 4 ECA (∼7.000 pacientes) y no
pudo demostrar una reducción de los eventos
cardiovasculares en comparación con placebo o el no
tratamiento (RR: 0,97; IC95% 0,72 a 1,32; 5 años)

7. ¿CUÁL ES LA EVIDENCIA DEL TRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO DE LA HIPERTENSIÓN LEVE
(140-159/90-99 MM HG)?
• La revisión concluyó que los fármacos antihipertensivos en
adultos en prevención primaria con una HTA leve no han
demostrado reducir la morbimortalidad en los ECA.
• Se necesitan más estudios para establecer si los beneficios
compensan los riesgos en este gran segmento
poblacional
• Además, el 9% de los pacientes interrumpió el tratamiento
debido a las reacciones adversas
• Si futuros ECA muestran un beneficio, es probable que la
magnitud sea menor que en la HTA moderada a grave
(NNT estimado 50-100 a los 5 años, como mucho)

8. ¿SI ES NECESARIO TRATAR CON FÁRMACOS CUÁL
ES MEJOR PARA INICIAR EL TRATAMIENTO?
• Esta pregunta es contestada en 5 revisiones de la
Cochrane
• Una de ellas comparó el tratamiento de primera línea vs
placebo y el resto, diferentes tipos de fármacos entre sí.
• Y todas llegan a la misma conclusión: no hay evidencia de
que haya diferencias en términos de mortalidad en
función del fármaco elegido
• No obstante, existen diferencias en términos de
morbilidad: los alfa y betabloqueantes son inferiores en la
reducción de episodios cardiovasculares

9. ¿SI ES NECESARIO TRATAR CON FÁRMACOS CUÁL
ES MEJOR PARA INICIAR EL TRATAMIENTO?
• El tratamiento inicial con antagonistas del calcio
incrementa los ingresos hospitalarios y la mortalidad por
ICC vs tiazidas, IECA y ARA-II; y las tiazidas reducen los
ACV vs los fármacos que actúan en el eje renina-
angiotensina
• Teniendo en cuenta las 5 revisiones, los diuréticos
tiazídicos a dosis bajas son el mejor grupo para iniciar el
tratamiento
• Una reciente revisión de la Cochrane concluye que no hay
evidencia para comenzar el tratamiento con una
asociación

10. ¿CUÁLES SON LAS CIFRAS OBJETIVO
ÓPTIMAS?
• Otra revisión de la Cochrane abordó la cuestión: en
hipertensos que requieren tratamiento farmacológico
¿qué impacto han demostrado sobre la
morbimortalidad en los ECA unas cifras objetivo
<135/85 mm Hg en comparación con las
tradicionales (<140-160/90-100 mm Hg)?
• Los ensayos de distintos objetivos de PA no pueden
enmascararse
• Por tanto es importante centrarse en variables
objetivas que midan los beneficios y los daños:
mortalidad total y número total de personas que
sufren al menos un efecto adverso.

11. ¿CUÁLES SON LAS CIFRAS OBJETIVO
ÓPTIMAS?
• El análisis actualizado muestra que en 11 ECA con 38.000
participantes, unas cifras objetivo más estrictas no
redujeron la mortalidad total
• Los efectos adversos totales (incluidos en 3 ECA) tampoco
se redujeron
• La conclusión que objetivos de PA <140-160/90-100 mm
Hg no redujeron la mortalidad ni las reacciones adversas
• Los beneficios de disminuir dichos objetivos no han
demostrado compensar los daños en ninguna población,
incluyendo los diabéticos
• Los objetivos de PA deben ser los utilizados en la mayoría
de los ECA: <160/90 mm Hg
• Etas cifras no pueden ser alcanzadas por al menos
un tercio de los hipertensos

13. ESTUDIO
SPRINT

14. INTRODUCCIÓN
• En los últimos años, las Guías de Práctica Clínica (GPC) sobre
HTA han ido elevando las cifras objetivo de PA en el paciente
hipertenso
• Esta tendencia ha estado influida por el estudio ACCORD, en el que
no se obtuvo beneficio al disminuir la PAS por debajo de 120 mm
Hg en pacientes diabéticos tipo 2
• En agosto de 2015 se interrumpió prematuramente el estudio
SPRINT debido a los beneficios observados en la disminución de
eventos cardiovasculares en la rama de control intensivo de la PAS

15. DISEÑO
• ECA multicéntrico
• Financiación pública
• Se aleatorizaron 9.361 pacientes de alto riesgo
cardiovascular (RCV)
• Dos ramas:
– Terapia intensiva (para conseguir PAS<120 mm
Hg)
– Terapia con tratamiento convencional (con un
objetivo de PAS <140 mm Hg)

16. VARIABLE PRINCIPAL
• Resultado combinado:
– Infarto agudo de miocardio (IAM)
– Síndrome coronario agudo
– Ictus
– Insuficiencia cardiaca (IC) aguda descompensada
– Muerte por causa cardiovascular

17. POBLACIÓN DE ESTUDIO
Se incluyeron 9.361 pacientes de alto riesgo CV:
• Media de edad: 68 años (28% mayores de 75 años)
• Sexo: 36% mujeres
• PA Media: 139,7/78 mm Hg
• Comorbilidades: 28% ERC, 17% ECV clínica y 5% subclínica,
61% RCV >15%; IMC medio de 30.
• 91% con tratamiento antihipertensivo previo (media de 1,8
fármacos).
• 43% en tratamiento con estatinas y 51% con aspirina

18. POBLACIÓN DE ESTUDIO

19. INTERVENCIÓN
• Aleatorizaron a los pacientes a grupo intensivo (objetivo PAS
<120 mm Hg) o grupo control (PAS 135-139 mm Hg)
• La terapia antihipertensiva se ajustó de acuerdo a la media de
tres medidas de PA medidas con OMRON 907 (aparato
automatizado) tras 5 minutos de reposo y en una sala sin
personal sanitario
• No se obligó a prescribir ningún fármaco en concreto, pero se
recomendó el uso de aquellos con mayor evidencia:
– Diuréticos tipo tiazida (en 1ª línea),
– Diuréticos de asa (si ERC avanzada)
– Betabloqueantes (pacientes coronarios)
– Entre los diuréticos se prefería clortalidona y entre los
calcioantagonistas amlodipino

20. RESULTADOS
• Aunque el estudio estaba planificado para un seguimiento
medio de 5 años, se interrumpió a los 3,3 años
• La PAS media alcanzada en la rama de tratamiento intensivo fue
de 121,5 mm Hg, frente a 134,6 mm Hg en la rama control
• El número medio de antihipertensivos utilizados fue de 2,8 y 1,8,
respectivamente
• La distribución relativa de las diferentes clases fue similar en
ambos grupos
• Los IECA y ARA II fueron los más utilizados (77% en el grupo
intensivo), seguidos de diuréticos (67%), calcioantagonistas
(57%) y betabloqueantes (41%)

21. RESULTADOS

22. APLICABILIDAD EN LA PRACTICA
CLÍNICA
• El estudio tenia limitaciones porque no fue ciego (el paciente
conoce las cifras)
• Se interrumpió prematuramente (puede sobreestimar beneficio
del tratamiento intensivo y subestimar efectos adversos a largo
plazo)
• Los resultados no eran aplicables a toso los Hipertensos:
– Sólo aplicables a hipertensos que cumplan los criterios de
inclusión del SPRINT
– No aplicable a los pacientes con ictus o AIT previo o IC con
disfunción sistólica, DM 2
– También queda por establecer la relación beneficio/riesgo
en pacientes de bajo RCV y en mayores de 75 años con
fragilidad

23. APLICABILIDAD EN LA PRACTICA
CLÍNICA
• Los efectos adversos son una de las controversias del
estudio:
– Tener en cuenta EA, entre ellos, el riesgo de fallo
renal agudo y alteraciones electrolíticas
– No están claros EA a largo plazo sobre la función
renal
– No se han publicado los efectos sobre la función
cognitiva

24. APLICABILIDAD EN LA PRACTICA
CLÍNICA
• Los efectos adversos son una de las controversias del estudio:
– Considerar que un tratamiento más agresivo implica:
• Mayor uso de fármacos
• Mayor riesgo de polifarmacia
• Más efectos adversos
• Más interacciones
• Mayor necesidad de monitorización
• Mayor coste
– El estudio no da información sobre el riesgo de disminuir
demasiado la PAD y algunos estudios sugieren aumento de
riesgo al disminuir la PAD < 60-70 mm Hg

25. APLICABILIDAD EN LA PRACTICA
CLÍNICA
• La medición de la PA:
– En el SPRINT la PA se medía de forma
estandarizada con aparatos electrónicos, tras
reposo de 5 minutos, en ausencia de personal
sanitario
– Las decisiones de tratamiento se basaban en una
media de tres mediciones. Esto podría dar lugar a
valores entre 5 y 10 mm Hg menores sobre la
medida que se realiza habitualmente

26. APLICABILIDAD EN LA PRACTICA
CLÍNICA
• La medición de la PA:
– Las mediciones realizadas con aparato automático
y con el paciente solo en consulta se
corresponden con la medida de la PA diurna
mediante MAPA y con los valores de PA que
proporciona la AMPA
– La aplicación de los objetivos de PAS del SPRINT,
sin observar las mismas condiciones de medida
de la PA podría llevar a un importante
sobretratamiento

27. CONCLUSIÓN
• Por primera vez se ha demostrado, en un
grupo de alto riesgo, el beneficio en términos
de morbimortalidad de disminuir el objetivo
de PAS por debajo de la cifra estándar de 140
mm Hg
• Sin embargo, los resultados no implican
abandonar los estándares actuales de
objetivo de PA, y su extrapolación al
tratamiento de la población general de
hipertensos deberá hacerse con precaución

28. CONCLUSIÓN
• Puede ser razonable intentar objetivos de
PAS más agresivos (de 120 a 125 mm Hg en
condiciones de medición similares a las del
ECA), con un máximo de 3
antihipertensivos en pacientes de alto
riesgo CV sin alto de grado de
comorbilidad, que cumplan los criterios de
inclusión del ensayo SPRINT y que toleren el
tratamiento

29. HTA RESISTENTE
¿4º FÁRMACO?

30. ¿4º FÁRMACO?
• HTA resistente: ausencia de un buen control en las
medidas de PA clínica (< 140/90 mm Hg) a pesar de
que el paciente sigue un tratamiento con al menos 3
fármacos (a las dosis adecuadas), uno de los cuales
es un diurético, y descartadas la HTA clínica aislada y
la falta de adherencia
• Su prevalencia es del 5-30% de la población total de
hipertensos y se asocia a un alto RCV y renal
• Hasta el momento, no había evidencias de buena
calidad sobre qué fármaco añadir al tratamiento
antihipertensivo en caso de mal control de la PA

31. ESTUDIO PATHWAY-2
• Objetivo: determinar cuál de los siguientes
fármacos, espironolactona, doxazosina o bisoprolol,
consigue la mayor reducción en las cifras de PAS
cuando se añaden al tratamiento antihipertensivo
previo en HTA resistente
• Diseño: ECA cruzado, doble ciego, de 12 meses de
duración, con 335 en pacientes con mal control de
PA y que llevan al menos 3 meses de tratamiento a
dosis máximas toleradas de 3 fármacos: IECA o ARA
II, un calcioantagonista y un diurético
• Tratamiento: ciclos consecutivos con
espironolactona 25-50 mg, doxazosina 4-8 mg,
bisoprolol 5-10 mg y placebo

32. APLICABILIDAD A LA PRACTICA
CLINICA
• Limitaciones del estudio:
 Corta duración del ensayo, ausencia de periodo
de lavado.
 No mide morbimortalidad: ¿Se mantendrán a
largo plazo las diferencias de PA obtenidas? ¿Se
traducirán en beneficios en morbimortalidad?
 Resultados no aplicables a pacientes con ERC
avanzada

33. APLICABILIDAD A LA PRACTICA
CLINICA
• Limitaciones del estudio:
 Faltan datos de seguridad a largo plazo de la
espironolactona (ginecomastia, incidencia de
alteraciones electrolíticas y fallo renal: monitorizar
función renal y K, sobre todo, en pacientes que
llevan también IECA o ARAII)
 Clortalidona o indapamida tienen mayor potencia
que hidroclorotiazida
 ¿Cambiar a estos diuréticos antes de añadir el
antialdosterónico)?

34. CONCLUSIÓN
• En pacientes con HTA resistente al tratamiento
con 3 antihipertensivos, que incluya IECA/ARA II,
calcioantagonista y diurético (preferiblemente
clortalidona o indapamida) y tras valorar la falta de
adherencia (no solo al tratamiento farmacológico,
sino también a las medidas de modificación del estilo
de vida) y descartar posibles causas de HTA
secundaria, se considera razonable añadir
espironolactona a dosis de 25-50 mg, si no hay una
indicación firme para preferir el uso de un
betabloqueante