GUIAS HIPERTENSION 2014

Nueva Guía 2013 para el Manejo de la Hipertensión
Arterial en Adultos (JAMA)
Dr. Alejo Díaz Aragón
James PA. Oparil S. Carter BL. et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the
Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel
Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA.
2013

Publicaciones previas
NHLB institute
• 1ª guía publicada en 1976
• Nueva edición cada 4 años hasta 1992, después ……
JNC 6 (1997) JNC 7 (2003) JNC 8 (2013)

Intensidad de las recomendaciones
Intensidad de recomendación
Grado Intensidad
A Recomendación intensa
Hay una alta certeza en base a la evidencia que el beneficio neto es sustancial
B Recomendación moderada
Hay certeza moderada basada en evidencia de que el beneficio neto es sustancial o hay alta certeza
de que el beneficio neto es moderado
C Recomendación débil
Hay por lo menos moderada certeza basada en la evidencia que existe un pequeño beneficio neto.
D Recomendación en contra
Existe certeza al menos moderada basada en la evidencia que no tiene ningún beneficio neto o que
el riesgo es mayor que el beneficio.
E La opinión del experto (no hay pruebas suficientes o son confusas o contradictorias)
El beneficio neto es incierto, el balance de beneficio y riesgo no se puede determinar por no haber
evidencias o ser insuficientes, poco claras o contradictorias
N Ninguna recomendación a favor a en contra (no hay pruebas suficientes o son confusas o
contradictorias)
El beneficio neto es incierto, el balance de beneficio y riesgo no se puede determinar por no haber
evidencias o ser insuficientes, poco claras o contradictorias. Se recomieda mayor investigación en
esta área.
JAMA 2013 Guideline for Management of High Blood Pressure

Area JNC7 Guía 2014
Metodología Revisión de literatura no
sistemática por el comité de
expertos incluyendo un rango de
diseños de estudios.
Revisiones basadas en consenso
Preguntas clave y criterios de revisión definidas
por el panel de expertos con ayuda de un
equipo metodológico.
Revisión inicial restringida a RTCs realizadas en
entendidos en metodología
Posterior revisión de los RTCs y las
recomendaciones del panel de acuerdo a un
protocolo estandarizado.
Definición Se definía hipertensión y
prehipertensión
Las definiciones de hipertensión y
prehipertensión no se toman en cuenta, aunque
si se definio valores para el tratamiento
farmacológico.
Objetivos de
tratamiento
Los objetivos de tratamiento
estaban separados por la
definición de “no complicado” y
por diversas comorbilidades
(diabetes y ERC)
Los objetivos de tratamiento son similares para
todas las poblaciones hipertensas, exceptuando
los casos en que exista evidencia de apoyo para
lograr metas en subpoblaciones especificas.
RCT: randomized controlled trial

Area JNC7 Guía 2014
Recomendaciones
sobre el estilo de vida
Las recomendaciones para
modificar el estilo de vida estaban
basadas en la revisión de la
literatura y en la opinión de
expertos.
Las recomendaciones del estilo de vida están
elaboradas bajo la evidencia obtenida por un
grupo de trabajo especifico para el tema.
Remite las recomendaciones
Terapia farmacológica Se recomendaban 5 clases de
fármacos para ser considerados
como terapia inicial, pero había
una recomendación especial en los
diuréticos tipo tiazida como
terapia incial en cualquier paciente
que no tenga una condición de
peso que obligue a utilizar otra
fármaco.
Particularmente se daba otra clase
en condiciones de peso tales como
DM, ERC,IC, IM, EVC y alto RCV.
Estaba incluida una amplia tabla de
medicamentos con nombres y
rango de dosis.
Se recomienda una selección de 4 clases de
fármacos (IECA, ARA2, BCC o diuréticos la dosis
sobre la base de RTCs.
En base a la evidencia se establecen
medicamentos específicos para subgrupos
raciales, pacientes con ERC y pacientes con DM.
El panel crea una tabla de medicamentos y las
dosis utilizadas en los resultados de los
diferentes estudios.
RCT, randomized controlled trial

Área JNC7 Guía 2014
Alcance del tema Dirigido a múltiples problemas (toma
de la PA, evaluación del paciente,
hipertensión secundaria adherencia al
régimen, hipertensión resistente e
hipertensión en población especial)
basándose en la revisión bibliográfica
y en la opinión de expertos.
La revisión de los RTCs se dirigió a un numero
limitado de preguntas debatidos por el panel al
ser considerado como alta prioridad.
Proceso de revisión
antes de la
publicación
Revisado por el national High blood
Pressure Education Program Comittee,
un grupo de 39 organizaciones
profesionales, publicas y voluntarias
y 7 agencias federales.
Revisado por expertos, incluido los miembros de
organizaciones profesionales y publicas y
agencias federales. Sin patrocinio oficial.
RCT, randomized controlled trial

Identificación de dudas más importantes
1.- En adultos con hipertensión ¿mejoran los resultados
en salud el iniciar tratamiento farmacológico a partir de
un determinado umbral de TA?
¿CUANDO INICIAR)
2.- En adultos con hipertensión, ¿mejoran los resultados
en salud el tratar alcanzar unos determinados niveles de
TA?
¿OBJETIVOS?
3.- En adultos con hipertensión, ¿difieren los fármacos
antihipertensivos en su beneficios o efectos dañinos
sobre resultados en salud especificos?
¿FARMACOS?

Búsqueda sistemática de EC
• Publicación entre 1996 y 2009
• >100 sujetos
• > 1 año de seguimiento
 Resultados:
• Mortalidad por todas las causas, ECV o ERC
• IAM, ICC, ictus, necesidad de ingreso o revascularización
• ERC o empeoramiento de la función renal (Cr o TFGe)
• Subgrupos
2ª búsqueda desde 2010 a agosto 2013:
• “Importante” (Ej:ACCORD-BP, SPS3, etc.)
• >2000 sujetos
• Múlticentrico

Revisión de la literatura
• EQUIPO EXTERNO: resumen y tablas sobre evidencia.
• PANEL:
o Confección de enunciados, votación de acuerdo y calidad
de evidencia
o Confección de recomendaciones y votación sobre el grado
¿CUANDO INICIAR?
¿OBJETIVOS?
¿FARMACOS?
Recomendaciones 1 a 5
Recomendaciones 6 a 8
Recomendación 9

Recomendación 1 ¿CUANDO INICIAR? + ¿OBJETIVOS?
“ En la población general > 60 años, debe iniciarse tratamiento
farmacológico para reducir los niveles tensionales ante PAS ≥150 y
PAD≥90 y tratar hasta alcanzar PAS <150 y PAD <90. Grado A
Recomendación en consecuencia: En la población general de edad ≥
60 años, si el tratamiento farmacológico para tratar la HTA logra
alcanzar bajar la PAS (por ejemplo, < 140 mmHg) y el tratamiento
es bien tolerado y sin efectos adversos en la salud o calidad de vida,
el tratamiento no tiene que ser ajustado. Grado E
En este grupo, reducir la PA a niveles <150/90 ha demostrado
reducir la incidencia de ictus, EAC e ICC y reducir la PAS a
niveles <140 no ha demostrado un beneficio adicional
HYVET, Syst-Eur, SHEP, JATOS, VALISH, CARDIO-SIS

ESTUDIO HYVET
N=3845
Edad ≥ 80 años TS = 1.8 A
PAS ≥ 160 mm Hg
Indapamida (1.5 mg) +
Perindopril (2 ó 4 mg)
Grupo Activo N=1933 Placebo N=1912
vs
PA - 15/ 6.1 mm Hg PA meta: 150/80 mm Hg 50 %
30 % Reducción promedio stroke fatal y no fatal (IC 95 % 1-51; P=0.06)
39 % Reducción promedio muerte por stroke (IC 95 % 1-621; P=0.05)
21 % Reducción promedio de muerte por cualquier causa (IC 95 % 4-35;
P=0.02)
23 % Reducción promedio muerte CV (IC 95 % 1-40; P=0.06)
64 % Reducción promedio IC (IC 95 % 42-78; P=0.001)
Beckett NS, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older
()HYVET) N Engl J Med 2008;358:1887-98

ESTUDIO VALISH
3260 pacientes 70 a 84 años
PAS ≥160
PAD <90
Tto PAS <140 mm
Valsartan
Tto PAS 140 - 149 mmHg
Estricto 137/75
Mod 142/65
End-point combinado
de ECV
Hypertension. 2010;56:196-202

Estudio JATOS
Grupo tratamiento estricto
Grupo tratamiento moderado
Sistólica
Diastólica
Meses
Grupo tratamiento estricto
Grupo tratamiento moderado
9.7 mmHg
3.3 mmHg Meses
3260p 65 a 85 años
PAS ≥160
PAD <120
Tto PAS <140 mmHg
Calcioantagonista
Tto PAS 140 - 160 mmHg
End-point combinado: enf.
Cerebrovascular, ECV o ERC
PAS mmHg PAD mmHg End-point 1% Mortalidad %
Estricto <140 136 75 3.89 0.41
Moderado 140-160 146 78 3.90 0.36
Significación <0.001 <0.001 0.99 0.81

Recomendación 2
“ En la población en general < 60 años, iniciar un tratamiento farmacológico para
reducir la PA si PAD ≥ 90 mm Hg y tratar a un objetivo de PAD < 90 mmHg. (Para edades
de 30 a 59 años”, recomendación intensa - grado A; Para edades de 18 a 29 años, la
opinión de expertos - Grado E)
• ↓incidencia de eventos cerebrovasculares, ICC y mortalidad global (HDFP,
Hypertension-Stroke Cooperative, MRC, ANBP, VA cooperative)
• No beneficio adicional en <80/85 (HOT trail)
Recomendación 3
“En la población en general < 60 años, iniciar un tratamiento farmacológico para
reducir la PA si PAS ≥ 140 mmHg y tratar a un objetivo de PAS < 140 mmHg”. Opinón
de expertos - Grado E)

30
25
20
15
10
5
0
<90
Events / 1000 Pt-Years
<85 <80 <90 <85 <80
Hansson L et al. Lancet 1998;351: 1755-1762.
Diabeticos
n=1,501; p=0.016
No diabeticos
n=18,790; p=NS
24.4
18.6
11.9
9.9 10.0 9.3
48%
Risk
Reduction
Tto TAD ≤90 mmHg
Tto TAD <85 mmHg
Tto TAD <80 mmHg
18790p 50 a 80 años
PAD 100-115
Calcioantagonista
End-point combinado:
MACE, IAM no fatal, ictus
no fatal y muerte de causa
CV

“ En la población de edad ≥ 18 años con enfermedad renal crónica (ERC),
iniciar un tratamiento farmacológico para reducir la PA si PAS ≥ 140
mmHg o PAD ≥ 90 mm Hg y tratar a un objetivo de PAS < 140 mmHg y PAD
< 90 mm Hg.” (Expert Opinion - Grado E )
• No existe evidencia que apoye un objetivo en términos de
disminución de mortalidad o aparición de eventos cardiovasculares
o cerebrovasculares.
• Sí existe evidencia de moderada calidad de que un objetivo menor
(Ej. 130/80) no elentece la progresión de la enfermedad renal
(AASK, MDRD, REIN-2).

“ En la población de edad ≥ 18 años con diabetes, iniciar un
tratamiento farmacológico para reducir la PA si PAS ≥ 140 mmHg o
PAD ≥ 90 mm Hg y tratar a un objetivo de PAS < 140 mmHg y PAD <
90 mm Hg.” (Expert Opinion - Grado E)
• Sí existe evidencia de que una PAS<150 es benéfica en términos de
enfermedad cardiovascular y cerebrovascular y en reducción de
mortalidad (SHEP, Syst-Eur y UKPDS).
• No existe evidencia de que una PAS <140 sea superior (ADVANCE), se
establece por opinión de expertos (+ACCORD-BP)

4733p 49 a 79 a DM2 ACCORD-BP
altoR (HBA1C 7.5%)
Tto PAS <120 mmHg
 40 a ECV
 55 a Σ RFCV
Tto PAS 140 mmHg
N Engl J Med 2010; 362:1575-1585A
End-point primario: Combinación
de muerte de causa CV, IAM no fatal
o ictus no fatal
En población diabética de
alto riesgo entre 40 y 79
años, objetivos PAS <120
no parecen aportar un
beneficio adicional a PAS
<140
Objetivo primario Stroke no fatal
Infarto de miocardio no fatal
Mortalidad cardiovascular
Tratamiento estándar
Tratamiento intensivo

Recomendación 6
¿FARMACOS?
“En la población no negra en general, incluidas las personas con diabetes, el
tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tiazídico, bloqueante de
los canales de calcio (CCB), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II).”
Recomendación moderada - Grado B
Recomendación 7
“En la población negra en general, incluidas las personas con diabetes, el tratamiento
antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tipo tiazida o CCB.”
Para la población general negra : Moderada Recomendación - Grado B; para los
pacientes negros con diabetes: Recomendación débil - Grado C

Recomendación 8
“En la población de edad ≥ 18 años con ERC, el tratamiento antihipertensivo inicial (o
añadido) debe incluir un IECA o ARA II para mejorar los resultados en los riñones. Esto
se aplica a todos los pacientes con ERC con hipertensión, independientemente de la
raza o el estado de la diabetes.”
Recomendación moderada - Grado B
¿FARMACOS?

Recomendación 9
“ El objetivo principal del tratamiento de la hipertensión es alcanzar y mantener el
objetivo de presión arterial . Si el objetivo de PA no se alcanza dentro de un mes de
tratamiento, aumentar la dosis del fármaco inicial o añadir un segundo fármaco de una
de las clases en la recomendación 6 (diurético tipo tiazida , CCB , IECA o ARA II) .
El médico debe continuar evaluando la PA y ajustar el régimen de tratamiento hasta que
se alcance el objetivo de PA. Si la PA objetivo no se puede alcanzar con 2 fármacos,
añadir y se valora un tercer fármaco de la lista proporcionada.
No utilice un IECA y un ARA II en el mismo paciente. Si el objetivo de PA no se puede
alcanzar utilizando sólo las drogas en la recomendación 6 a causa de una
contraindicación o la necesidad de usar más de 3 medicamentos para alcanzar los
objetivos de presión arterial, los antihipertensivos de otras clases pueden ser utilizados.
La remisión a un especialista en hipertensión puede estar indicada para pacientes en los
que la PA objetivo no puede alcanzarse mediante la estrategia de arriba o para el manejo
de los pacientes complicados que requieran su consulta clínica adicional. ”
Opiníon del experto - Grado E

Resumen recomendaciones JNC8
Objetivos
≥ 60 años <150/90
< 60 años <140/90
Fármacos
No negra Tiazidas, Ca-antagonistas
IECAS o ARA-II
Negra Tiazidas, Ca-antagonistas
DM IECAS o ARA-II
ERC IECAS o ARA-II

Diferencias en las metas del JNC7 y la guías 2014
JNC7 Guías hipertensión 2014
Adultos <60 años <140/90 mmHg <140/90 mmHg
Adultos ≥60 años <140/90 mmHg <150/90 mmHg
Diabetes/ERC <130/80 mmHg <140/90 mmHg

Comparación de diversas guías en metas y tratamiento de HAS
Guias Población Meta mmHg Tratamiento inicial
JNC 8 General ≥ 60 años <150/90 No negros: diuréticos tipo tiazida
(DTT),IECA,ARA2 o BCC
General < 60 años <140/90 Negros: DTT o BCC
Diabetes <140/90 DTT, IECA, ARA2 o BCC
ERC <140/90 IECA o ARA 2
ESH/SEC General <140/90 BB, DTT, IECA, ARA2 o BCC
General ancianos <80 años <150/80
General ≥ 80 años <150/90
Diabetes <140/85 IECA o ARA2
ERC no proteinuria <140/90 IECA o ARA2
ERC + proteinuria <130/90
ADA 2014 Diabetes <140/90 IECA o ARA2
KDIGO 2012 ERC no proteinuria ≤140/90 IECA o ARA2
ERC proteinuria ≤130/80
NICE 2014 General <80 años <140/90 <55; IECA o ARA2
General ≥ 80 años <150/90 ≥ 55 y /o negro;BCC

Adultos ≥ 18 años con hipertensión
Implementar cambios en el estilo de vida
Establecer el objetivo de presión arterial e iniciar la
reducción de la presión arterial con medicación
basada en la edad, la diabetes y la enfermedad
renal crónica (ERC)
Población general (no DM o ERC) Población con DM o ERC
≥ de 60 años < de 60 años Todas las edades
DM presente
No ERC
Todas las edades
ERC presente con
o sin DM
Meta
PAS<150 mmHg
PAD<90 mmHg
Meta
PAS<140 mmHg
PAD<90 mmHg
Meta
PAS<140 mmHg
PAD<90 mmHg
Meta
PAS<140 mmHg
PAD<90 mmHg
JNC 8

Meta
PAS<150 mmHg
PAD<90 mmHg
Meta
PAS<140 mmHg
PAD<90 mmHg
Meta
PAS<140 mmHg
PAD<90 mmHg
Meta
PAS<140 mmHg
PAD<90 mmHg
Iniciar diurético tipo
tiazida o IECA o ARA2 o
BCC. Solos o en
combinación
BCC. Solos o en
combinación
BCC. Solos o en
combinación
Seleccionar una estrategia de tratamiento con medicamentos
A. Maximizar el primer medicamento antes de añadir un segundo
B. Agregar un segundo medicamento antes de maximizar el primer medicamento
C. Comenzar con 2 clases de medicamentos por separado o en combinación a
dosis fija.
JNC 8

Seleccionar una estrategia de tratamiento con medicamentos
A. Maximizar el primer medicamento antes de añadir un segundo
B. Agregar un segundo medicamento antes de maximizar el primer medicamento
C. Comenzar con 2 clases de medicamentos por separado o en combinación a
dosis fija.
Objetivo de la PA ?
Reforzar la medicación y las MEV.
Para a las estrategias A y B, agregar un medicamento diferente, no empleado
previamente y no combinar IECA + ARA2
Para la estrategia C, valorar las dosis de los medicamentos al máximo.
Objetivo de la PA ?
Añadir y titular diurético tipo tiazida o IECA o ARA2 o BCA (empleando clase de
medicamentos no usados anteriormente y no combinar IECA + ARA2
Objetivo de la PA ?
Agregar otra clase de medicamentos (BB, antagonistas de la aldosterona u otros.
Enviar a un experto en hipertensión
Objetivo de la PA ? Continuar Tx
No
No
No
Sí
Sí
Sí
No Sí

Estrategias Descripción Detalles
A Iniciar un fármaco, valorar un aumento de
la dosis y luego añadir un segundo fármaco
Si el objetivo de la PA no mejora con la terapia inicial,
evaluar la dosis del medicamento inicial e incrementarla al
máximo de la dosis recomendada para evaluar los objetivos
de PA.
Si la meta no es alcanzada pese a incrementarla a la dosis
máxima, añadir un segundo medicamento de la lista
(tiazida, BCC, IECA o ARA-II).
Si el objetivo de la PA no es logrado con los dos
medicamentos, elija un tercer fármaco de la lista, evitando
la combinación IECA y ARA-II. Valorar la dosis máxima
recomendada del tercer fármaco.
B Iniciar un fármaco y luego añadir un
segundo fármaco antes de llegar a la dosis
máxima de la droga inicial
Iniciar con un medicamento, luego agregar un segundo
medicamento, antes de incrementar la dosis del primer
fármaco, luego valorar la dosis máxima inicial de ambos
medicamentos para lograr los objetivos de la PA.
Si no mejoran los objetivos de PA con dos medicamentos,
elegir un tercero de la lista (tiazida, BCC, EICA o ARA-II),
Valorar la dosis máxima recomendada del tercer
medicamento.
C Comenzar con dos clases de medicamentos
por separado o en combinación a dosis fija
Iniciar el tratamiento con dos medicamentos en forma
simultánea. Algunos miembros del comité recomendaron
iniciar el tratamiento con ≥2 fármacos cuando la PAS este
>260 mmHg y la PAD este >100 mmHg, o si la PAS esta
>20 mmHg por arriba del objetivo o si la PAD es 10 mmHg
por arriba del objetivo. Si la presión no mejora con los dos
medicamentos, elegir un tercer fármaco de la lista, evitando
la combinación IECA-ARA-II. Valorar la dosis máxima del
tercer medicamento.

CONCLUSIONES (1)
• Las nuevas guías (JNC8) defienden una relajación
del control de la presión arterial en pacientes entre
60 y 80 años, con una PA objetivo <150/90,
basándose en la falta de evidencias acerca del
beneficio de objetivos más estrictos.
• Defienden también una reducción de los diferentes
objetivos tensionales para distintas patologías con
la DM y la ERC a un objetivo común.
• Es necesario continuar realizando estudios para
tratar de esclarecer los objetivos y fármacos más
adecuados en el tratamiento de la hipertensión
arterial sistémica.

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