1. HISTORIA CLINICA.
1. Identificación
No. HISTORIA CLINICA: 11024
Fecha: 30 de abril de 2011
Gutiérrez Rojas Elvira
1er Apellido 2do.Apellido Nombres
Edad: 31 años
Documento de Identidad: CC83.241.125 RC____________TI___________
Fecha de Nacimiento: D 29 M Mayo A 1979
Sexo: M FX
Seguridad Social: Saludcoop
Estado civil: casada Nacionalidad: Colombiana Religión: Catolica_
Escolaridad: Profesional Ocupación: Secretaria
Dirección: calle 32 # 34-12 Teléfono: 3162343456
2. Motivo de consulta:
Paciente que refiere depresión, y manifiesta inconformidad con su
vida laboral y dificultad en sus relaciones sociales y de pareja.
3. Datos clínicos antecedentes
Medicamentos que consume: No consume ningún medicamento en la
actualidad
Enfermedad actual: (antecedentes quirúrgicos) Depresión mayor.
Enfermedades Familiares: Ninguna referida
Pasatiempo: Jugar con sus hijos Toma: no Fuma: no
Practica deporte: no Cual:_____
Hábitos: Higiene del sueño: Manifiesta tener sueño con alteraciones

2. Alimentación: Cuantas veces come en el día: tres veces no siempre en horas
iguales
Ha asistido a consulta antes: No
4. Anamnesis
Desarrollo del embarazo: Aceptado: Si No aceptado:
Tipo de parto: Normal: X Cesárea:___ Edad en que gateo: 7 meses
Desarrollo infantil: (lo más representativo de su infancia) Los momentos de
juegos con sus padres, pues eso la hacía muy feliz.
Adolescencia: (lo más representativo de su adolescencia): El momento en que
conoció a quien hoy es su esposo y su primera relación sexual.
Porque él era medico y consideraba un éxito el casarse con un
hombre de la alta sociedad.
Adultez:(lo más representativo de su adultez): El nacimiento de sus dos hijos,
fueron momentos de mucha felicidad
Ejes: Lenguaje: Fluido y coherente Memoria: manifiesta buena memoria
al referir momentos del pasado y acontecimientos recientes
Conducta: presenta conductas de aislamiento y retraída.
Cognición o pensamiento (alteraciones): Depresogenico (no tengo atractivo,
soy poco eficiente) pensamiento dicotómico.
5. Estructura familiar

3. 6. Hipótesis
(Ideas principales del paciente al momento de la entrevista).
Paciente con trastorno depresivo
7. Evaluación multiaxial
Eje I: Trastorno Clínico: Trastorno depresivo mayor recidivante
Eje II. Trastorno de personalidad: Sin trastorno
Eje III: Enfermedades Medicas: cuadro clínico migrañoso
Eje IV: Problemas psicosociales: Dificultad en las relaciones sociales,
insatisfacción en su trabajo, aislamiento,
Eje V: Evaluación de la actividad global: Presenta problemas en su
trabajo por no estar satisfecha con el, se le dificultan las relaciones
interpersonales.
8. Diagnostico diferencial
Dx: Trastorno bipolar tipo I
9. Diagnostico
Trastorno depresivo mayor
11. Propuesta terapéutica
Se sugiere terapia psicológica continua, para disminuir distorsiones
cognitiva, disminuir grado de creencias irracionales, disminuir
creencias negativas, cambiar el estilo atribuciones depresogenico y
aumentar el número de actividades gratificantes y de relaciones
sociales, aumentar el número de conductas asertivas, disminuir las
conductas de evitación y disminuir la tención que le presetan sus
familiares cuando está deprimida o se queja de la situación y de su
marido.

4. Firma: _______________________
Registro
TRABAJO
DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLINICA
PRESENTADO A:
DOCTORA
ADRIANA JIMENA TRUJILLO
PRESENTADO POR:
OSCAR FERNANDO CARLOSAMA DELGADO
CODIGO 83241785
FERNEL BURITICA RODRIGUEZ
CODIGO 10024893

5. UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA
UNAD
CERES VILLA DE SAN SEBASTIAN DE LA PLATA
Abril de 2011