1. Enfermedad de Chagas-Mazza
“LO CONOCIDO Y LO QUE SE NECESITA”
Eduardo Espinosa Aznar
Abraham Zavala García
ACTUALIDADES
27 de marzo de 2013

2. “A pesar de que en esos años se introdujo la luz
eléctrica, la dedicación de los alumnos se medía todavía
por el número de velas en una noche de estudio”

3. Bernstein RE. Darwin’sillness: Chagas diseaseresurgens. J R Soc Med 1984; 77: 608–09.

4. INTRODUCCION
• Enfermedad de Chagas también conocida como
Tripanosomiasis Americana, Trypanosomiasis del nuevo
mundo, Mal de Chagas
• Reconocida por WHO como una de las 13 enfermedades
tropicales más desatendidas.
•
Infección causada por parásito Protozoo TrypanosomaCruzi
• Descrito por primera vez en 1909
• T. cruzi es encontrado en insectos triatominos y en
pequeños mamíferos endemicos Sureste
Sur de Estados Unidos, México, Argentina Central y Chile.
Hotez PJ, Molyneux DH, Fenwick A, et al. Control of neglected tropical diseases. N Engl J Med2007; 357: 1018–27.

5. ChagasC. Nova tripanozomiase humana. Estudos sobre a morfologia e o ciclo evolutivo do Schizotrypanumcruzi n.
gen., n. sp., agente etiológico de nova entidade mórbida dohomen. MemInst Oswaldo Cruz. 1909; 1:159-218
Carlos Justiniano Ribeiro Das Chagas

6. INTRODUCCION
• Sucede en personas con viviendas primitivas
en ciclo selvático activo con triatominos
domiciliarios.
• Infección por T. Cruzi es de larga duración en
la vida
• La minoría de personas infectadas por T. cruzi
desarrollan serios problemas
cardiacos, gastrointestinales que caracterizan
la enfermedad de Chagas crónica sintomática.
Chagas disease: what is known and what is needed – A background article Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro,
Vol. 102(Suppl. I): 113-122, 2007

7. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Vol. 102(Suppl. I): 113-122, 2007

8. ETIOLOGIA
• Transmitida por artrópodos (Triatominos)
pertenecientes a familia de Reduviidae de la
orden Hemiptera
• Huésped: Individuos humanos y más de 150
especies de animales domésticos y pequeños
mamíferos salvajes.
• Más de 130 triatominos, competentes
Triatoma infestans, Rhodniusprolixusy
Triatoma dimidiata
8 Lent H, Wygodzinsky P. Revision of the Triatominae (Hemiptera, Reduviidae), and their significance as vector of Chagasdisease. Bull Am Mus NatHistory1979; 163: 123–520.
9 Galvao C, Carcavallo R, Rocha DS, Jurberg J. A checklist of thecurrent valid species of the subfamily TriatominaeJeannel, 1919 (Hemiptera, Reduviidae) and their geographical distribution, with
nomenclaturaland taxonomic notes. Zootaxa2003; 202: 1–36.

9. ETIOLOGIA
EL PARÁSITO
• T. cruzi es protozoario un miembro de la familia
Tripanosomatidae en el orden de
Kinetoplastida, perteneciente a una sección
especial llamada Stercoraria.
• *Diversidad genética de algunas cepas, pueden
clasificarse T. cruziI, T. cruziII y T. cruzi III.
• Formas infectantes se encuentran contenidas
en las heces de los insectos vectores y entran al
huésped mamífero a través de contaminación
Manoel-Caetano FS, Silva AE. Implications of genetic variability of Trypanosomacruzi for the pathogenesis of
Chagasdisease. CadSaude Publica 2007; 23: 2263–74.

10. ETIOLOGIA
FORMAS DE TRANSMISIÓN
• PRINCIPALES
• Vectores (Triatominos)
• Transfusión sanguínea ( 10-20%)
• Oral (Comida contaminada)
• Congénito (Placenta o canal vaginal) (5%)
SECUNDARIOS
• Accidentes de laboratorio
• Manejo de animales infectados
• Transplante de órganos
• Sexual (Fluids)
Infección inducida criminalmente
Schmunis GA, Cruz JR. Safety of thebloodsupply in LatinAmerica. ClinMicrobiol Rev. Jan 2005;18 (1): 12-29/ Barcan L, Luna C, Lunao C, et al. Transmission of T.
cruziinfectionvialivertransplantationto a nonreactiverecipientforChagas´disease. LiverTranspl. Sep 2005: 11 (9): 1112-6.

13. EPIDEMIOLOGÍA
• Originalmente confinada a áreas
pobres, rurales de sudamérica y
centroamérica.
• 1980s, 100 millones de personas estimadas en
riesgo de infección y 17.4 mill. Infectadas en
18 países endémicos
• 2005, 109 millones en riesgo y cerca de 7.7
millones infectadas.
• 2012, 8-10 millones infectados estimados en
las américas, en US cerca de 300, 000Rassi A Jr, Rassi A, Marin-Neto JA. Chagas disease. Lancet 2010;375:1388-402.
Bern C, Montgomery SP, Herwaldt BL, et al. Evaluation and treatment of Chagasdisease in the United States: a
systematic review. JAMA 2013

14. WHO. Control of Chagas disease. Second report of the WHO Expert Committee. Technical report series no 905. Geneva:
World HealthOrganization, 2002.

15. DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA
FLUJO DE INMIGRANTES

16. Patogénesis y mecanismos
• Daño a órgano y tejido durante la fase aguda es
causada por el parásito en sí y la respuesta
inmunoinflamatoria que provoca.
• Respuesta exagerada de Th1 con células CD4 y
CD8 Producción de INF-y, FNT-a, Il-12
• Th1 y su papel tripanocítico
• En fase crónica: Balance entre inmunidad
mediada por parásito y daño por inflamación en
tejidos
• Cambios en miocardio y sistema nervioso
(Ganglios SNA)  Teoría Neurogénica
Koberle F. Chagas’ disease and Chagas’ syndromes: the pathology of American trypanosomiasis.
AdvParasitol1968; 6: 63–116.

19. FASES, PRESENTACIÓN, EVOLUCIÓN
CLINICA
• Fase Inicial de la infección, 4-8 semanas y la Crónica durante
toda la vida
• Fase aguda – Asintomático o sintomatología de cuadro febril. –
Síntomas se presentan 1-2 semanas después de la exposición.
Muerte ocurre ocasionalmente (<5-10%) Manifestaciones se
resuelven espontáneamente cerca 90% pese a tratamiento
• Fase indeterminada– Cerca de 60-70% , serología (+) resto de
evaluación sin cambios
• Fase Crónica – 30-40% desarrollará la forma subsecuente
10-30 años después
• Reactivación
Pinto AY, Ferreira AG Jr, Valente Vda C, Harada GS, Valente SA. Urban outbreak of acute Chagas disease in Amazon region of Brazil: four-year
follow-up after treatment with benznidazole. RevPanam Salud Publica 2009; 25: 77–83.

20. Dias JCP. Natural history of Chagas’ disease. ArqBrasCardiol1995; 65: 359–66 (in Portuguese).

21. FASES, PRESENTACIÓN, EVOLUCIÓN
CLINICA

22. FASES, PRESENTACIÓN, EVOLUCIÓN
CLINICA
• FASE AGUDA
1. Asintomática
2. Fiebre prolongada >/39C, malestar
general, crecimiento
hepático, esplénico, adenomegalias, edema
subcutáneo
3. Signos de entrada portal de T. Cruziatravés de la
piel (Chagoma) / (Romaña)
4. ECG : TS, Bloqueo AV 1G, QRS de bajo
voltaje, cambios morfológicos onda T.
5. Repetir evaluación es crucial: ECG y Rx de Tórax

23. TRANSMISIÓN / PRESENTACION CLINICA
Bittencourt AL. Congenital Chagas disease. Am J Dis Child 1976; 130: 97–103.
FreilijH, Altcheh J. Congenital Chagas’ disease: diagnostic and clinicalaspects. ClinInfectDis1995; 21: 551–55.

24. FASES, PRESENTACIÓN, EVOLUCIÓN
CLÍNICA
• FASE CRÓNICA
1. Típicas manifestaciones: Involucra Corazón,
Esofago, Colon y se denomina clínicamente
cardiodigestivo
2. Disfunción gastrointestinal (Megaesofago,
megacolon o ambos) en 10-15% de pacientes
Megaesofago Disfagia, Odinofagia, Dolor
epigastrico, regurgitación, ptialismo, mal nutrición.
Megacolon Afección en sigmoides, recto y
descendente causa prolongada obstipación,
distención abdominal, fecalomas, volvulus.

25. FASES, PRESENTACIÓN, EVOLUCIÓN
CLÍNICA
• FASE CRÓNICA
3. Disfunción cardiaca: Manifestación más seria y
frecuente, 20-30% de los individuos
Anormalidades en sistema de
conducción, arritmias, aneurisma apical.
ECG LBBB, LAFB, Cambios ST-T, Ondas Q
anormales, bajo voltaje en QRS ¿Cuál es la combinación
más frecuente?
Taquicardia ventricular no sostenida en anormalidades de
pared 40% pacientes
4. Falla cardiaca: Tardío de la enfermedad, derecha
predomina.
5. Tromboembolismo en el 10-15% de los casos
Rassi A Jr, Rassi A, Marin-Neto JA. Chagas heartdisease: pathophysiologic mechanisms, prognostic factors and risk
stratification. MemInst Oswaldo Cruz 2009; 104 (suppl 1): 152–58.

26. Diagnóstico
• Diagnósticoparasitario: Deteccióndirecta de
protozoario en sangre, debido a supresencia
en Chagasaguday en reactivación en
sujetosinmunocomprometidos.
• Diagnósticoserológico: Se utiliza en
Chagascrónica, debido a la bajacantidad de
parásitopresentes en el huésped.
-Kirchhoff LV, Votava JR, Ochs DE, et al. Comparison of PCR and microscopic methods for detecting Trypanosomacruzi. J ClinMicrobiol. May 1996;34(5):1171-
5.Freilij H, Altcheh J. -Congenital Chagas' disease: diagnostic and clinical aspects. Clin Infect Dis. Sep 1995;21(3):551-5.
-Kirchhoff LV, Gam AA, Gusmao RA, et al. Increased specificity of serodiagnosis of Chagas' disease by detection of antibody to the 72- and 90-kilodalton
glycoproteins of Trypanosomacruzi. J Infect Dis. Mar 1987;155(3):561-4.

27. FactoresRelevantes al Diagnóstico
• FaseAguda: Alta parasitemiadurante 90
díaspostinfección.
• Chagascongénita: Microscopía de leucostiene
50% de sensibilidadoserología de IgG (a los 9
meses de edad).
• ChagasCrónica: Baja parasitemia, altacantidad
de anticuerposIgG.
-WHO Expert Committee. Control of Chagas Disease. World Health Organization, Brasilia, Brazil 2002. p. 1.

28. DiagnósticoParasitario
• Métododirecto: (Pormicroscopio)
Positivo al observarpresencia de
tripomastigoto, sin importar la
cantidadpor campo.
• Examen especial parasospecha de
Chagascongénito.
– Si esnegativo al nacimiento
(pormircroscopio), mediranticuerp
osIgG a los 9 mesesparaconfirmar
• Otrosmétodos : Xenodiagnóstico.
-Division of Parasitic Diseases, Centers for Disease Control and Prevention. UpToDate 2013

29. Diagnóstico
-RassiJr A, et al. Chagas disease Lancet 2012 375 (9723):1388-1402

30. DiagnósticoSerológico
• Máscomúnes: IFI, ELISA, RIPA, TESA blot, hematoaglutinaciónindirecta.
• La mayoríautilizaproductos de lisiscelular de epimastigotos o
proteínasrecombinantescomoantígenospara la detección o anticuerposIgG contra T.
cruzi.
• Aunque se considerabaque al menos 2 ensayos se necesitabanpara el dx de certeza, en
el 2009 la OMS en Transfusion concluyeque ELISA se
puedeutilizarcomoúnicapruebapara el diagnóstico.
-Otani MM, et al. WHO comparative evaluation of serologic assays for Chagas disease.
Transfusion 2009 49:1076-82

31. OtrosMétodos de
DiagnósticoSerológico
• PCR: Utilizando los primers TCZ1 y TCZ2 (más sensible) y
S35/S36.
• Ofrececasi la mismasensibilidadquemicroscopíadurante la
faseaguda, y no essuficientementemejordurante la
crónicaparausarsecomométododx de primeraelección.
-Kirchhoff LV, et al. Comparison of PCR and microscopic methods for detecting t. cruzi. 1996 J ClinMicrobiol 34(5) p. 1171-5

32. Diagnóstico
RESUMEN
-RassiJr A, et al. Chagas disease Lancet 2012 375 (9723):1388-1402
-Bern C. Antitrypanosomal therapy for Chronic Chagas’ disease NEJM 2011 364 (26) 2527-2534

33. Imagenología
• Estudios de imágen se
utilizanpara:
– Definir forma clínica
– Clasificarcardiopatíachagásica
• Dependen de la fase de la
enfermedadChagásica
– Aguda
– Indeterminada
– Crónica
• CardiopatíaChagásicaCrónica
(CCC) y
alteracionesgastrointestinales
(AGI).
-Rodrigues-Coura J, et al. Chagas disease: 100 years after its discovery. A systemic review. ActaTropica 2010 115 (1,2) 5-13

34. Imagenología (CC)
• Asintomáticoy EKG
normal:Buenpronóstico, seguimiento q12-24
meses.
• Sintomático: Holter 24-h, tele de
tórax, ecocardiografíayestablecer NYHA.
-RassiJr A, et al. Chagas disease Lancet 2012 375 (9723):1388-1402
-UpToDate

35. Imagenología (CC)
-RassiJr A, et al. Chagas disease Lancet 2012 375 (9723):1388-1402

36. Imagenología (CC)
-RassiJr A, et al. Chagas disease Lancet 2012 375 (9723):1388-1402

37. Estadificación CC
-RassiJr A, et al. Chagas disease Lancet 2012 375 (9723):1388-1402

38. Imagenología (AGI)
1. Detecciónpordiagnósticoparasitario o
serológico.
2. Evidencia de involucrarsistema GI.
3. Si no demuestrasíntomas
GI, perotienediagnósticopositivo, seguimient
oanual.
-Gastrointestinal Chagas Disease. UpToDate

39. Imagenología (AGI)
• Alteracionesesofágicas
– Rx Tórax con contraste.
– Manometría: Similar a resultados en acalasia
(apersitalsis)
– Endoscopía: No tienemuchautilidad.
-Gastrointestinal Chagas Disease. UpToDate

40. Imagenología (AGI)
• Alteracionescolónicas:
– Rx Abdomen con contraste: Colon
dilatado, pérdida de haustras, atonía.
• Estadio 0: Sin alteraciones
• Estadio 1: Dolicocolon
• Estadio 2: Dolicomegacolon: Ciego>12cm,
asc>8cm, desc>6,5cm
-Gastrointestinal Chagas Disease. UpToDate

42. Tratamiento
• Objetivo: Erradicar al parasitoymanejar la sintomatología de la enfermedad.
• Txpara: Faseaguda, congénita, intermediaytodos los pacientesmenor de 18 años.
• Contraindicado: Mujeresembarazadas, pacientesmayores de 50 años, ptes. Con insuf.
renal yhepática.
• Sólo dos medicamentostieneneficaciacomprobada contra t. cruzi:
• Benznidazol (ensayo BENEFIT) ynifurtimox.
• Controversiaacerca de cualdebeusarsecomoprimeralínea.
-Bern C. Antitrypanosomal therapy for Chronic Chagas’ disease NEJM 2011 364 (26) 2527-2534
-RassiJr A, et al. Chagas disease Lancet 2012 375 (9723):1388-1402

43. Tratamiento: Benznidazol
• 1970s, derivado de nitroimidazol
• Actuapor union covalente entre intermediarios
de nitrorreducciónymoléculasparasitarias
• Dosis Pedia.:5-10mg/Kg BID o TID PO 60-90 días
• DosisAdul.: 5-10mg/Kg QD PO 60-90 días
-RassiJr A, et al. Chagas disease Lancet 2012 375 (9723):1388-1402

44. Tratamiento: Nifurtimox
• 1960s, compuestonitrofurano
• Actuaporreducción de metabolitos de
O2, hacia los cuales el
protozoariostienenpocacapacidad.
• DosisPedia.: 15mg/Kg TID PO 60-90
días.
• DosisAdul.: 15mg/Kg TID PO 60-90
días.
-Bern C. Antitrypanosomal therapy for Chronic Chagas’ disease NEJM 2011 364 (26) 2527-2534

45. Efectosadversos
• Ambos causanefectosadversos
• Benznidazolcausa rashes
queresponden a
antihistamínicos.
Neuropatíapuedetomarmeses en
resolverse.
• Nifurtimoxasociado con
síntomasgastrointestinales.
-Bern C. Antitrypanosomal therapy for Chronic Chagas’ disease NEJM 2011 364 (26) 2527-2534

46. PartnersInvolvedagainst Chagas

47. DNDiFoundingPartners
• • Asociación de Amigos de las Personas con la Enfermedad de Chagas - ASAPECHA (Spain)
http://www.asapecha.entitatsbcn.net/
• Asociación de Lucha contra el Mal de Chagas - ALCHA (Argentina)
http://www.alcha.org.ar/index2.htm
• AmbulatórioChagas/ICC - PROCAPE-UPE (Brazil) centrodeestudos.procape@hotmail.com
• AustralianChagas'sDiseaseAssociationhttp://australianchagasassociation.org/
• Fundación Amigos con Chagas - Fundachagas (Venezuela) fundachagas@gmail.com
• Fundación Mundo Sano (Argentina) http://www.mundosano.org
• LaboratórioFarmacêutico do Estado de Pernambuco - LAFEPE (Brazil)
http://www.lafepe.pe.gov.br/
• Olive View Internal Medicine Residency - UCLA http://www.uclaoliveview.org/
• TheChagasDiseaseFoundationhttp://www.chagasfound.org
• UniversitiesAlliedforEssential Medicines - UAEM http://www.essentialmedicine.org/
• Sociedad Parasitológica Venezolana http://www.sociedadparasitologicavenezolana.com
• Prefeitura de Lassancehttp://www.ferias.tur.br/informacoes/3340/lassance-mg.html
• International Federation of MedicalStudents' Asssociations -IFMSA http://www.ifmsa.org/
• Royal Tropical Institute - KIT (TheNetherlands) http://www.kit.nl
• TheCinemaGuild - CHAGAS Educational page
• Preve films - http://www.prevefilms.com/index.html