Historia clínica psiquiátrica (no incluye examen mental)

1. Historia Clínica
Angela Ruíz Sandoval
RI
Psiquiatría

2. Datos Generales
 Nombre
 Sexo
 Edad
 Estado civil (con o sin hijos)
 Religión
 Originario/ Residencia
 Escolaridad
 Ocupación
 Referente (nombre, parentezco,
dirección, número de teléfono).

3. Motivo de Consulta
El síntoma principal, en palabras del
paciente, indica por qué ha acudido o lo
han llevado a buscar ayuda.
Si el paciente se encuentra en estado
comatoso o mudo, debe indicarse en el
síntoma principal.

4. Historia de la Enfermedad
Aporta una imagen completa y
cronológica de los eventos que han
llevado al momento actual de la vida del
paciente.
 “¿Cuándo se inició el episodio actual y
cuáles fueron los eventos o
activadores inmediatos que lo
precipitaron?”
 “¿Por qué el paciente acude en este
momento?”

5. Antecedentes
 Antecedentes médicos personales
 Antecedentes psiquiátricos personales
 Hábitos y toxicomanías
 Antecedentes médicos familiares
 Antecedentes psiquiátricos familiares
(toxicomanías)
Antecedentes culturales

6. Historia Personal
(anamnesis)
Prenatal, perinatal y posnatal
◦ Nacimiento a término o prematuro
◦ Parto vaginal o por cesárea
◦ Fármacos tomados por la madre durante el
embarazo (prescritos y recreativos)
◦ Complicaciones en el parto
◦ Defectos de nacimiento

7. Infancia temprana (del nacimiento hasta
los 3 años)
◦ Relación bebé – madre
◦ Problemas de alimentación y sueño
◦ Crecimiento y desarrollo
◦ Conductas inusuales: Succión del pulgar, golpes en
la cabeza, terrores nocturnos, incontinencia urinaria
o fecal.
◦ Personalidad del niño

8. Infancia Media (tres a 11 años de
edad)
◦ Primeras experiencias escolares
◦ Calidad y cercanía con amigos
◦ Crecimiento y desarrollo
◦ Conductas inusuales: pesadillas, fobias,
incontinencia urinaria, provocación de fuegos,
crueldad con los animales.

9. Final de la Infancia (pubertad a finales de
adolescencia)
◦ Relaciones sociales
◦ Historia escolar
◦ Desarrollo cognitivo y motor
◦ Problemas emocionales y físicos

10. Adultez
◦ Historia conyugal y de relaciones (historia
sexual)
◦ Historia profesional
◦ Actividad Social

11. Dinámica Familiar

14. Personalidad Premórbida
La personalidad antes del padecimiento
y como el paciente se enfrenta ante
situaciones de estrés.
 “¿Cómo era antes de enfermarse?”
 “¿Cómo reacciona ante situaciones de
estrés?”

15. Perfil Social

16. Examen Físico

17. Bibliografía
Kapplan. Sinopsis de Psiquiatría.
Historia clínica y examen mental. 10
edición.

18. Gracias.