Hernias generalidades

Hernias
Hernias. Generalidades Dr. Juan Hernandez Orduña
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07 enero 2016
Hernias. Generalidades
Dr. Juan Hernandez Orduña

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Introducción
Las hernias de pared abdominal representan un problema de salud pública en el mundo; la hernia
inguinal es una de las más frecuentes. La hernioplastia es una de las dos principales intervenciones quirúrgicas
y es la segunda causa más común de consulta en cirugía general.
Definición:
La palabra hernia deriva del griego hernios y significa "protuberancia".
Esto puede producirse en varias partes del cuerpo. Por lo tanto, el cerebro puede herniarse a través de
una herida (hernia cerebral); un músculo puede herniarse a través de su cápsula, y formar un miocele; el
pulmón puede herniarse por la pared torácica, y producir un neumatocele y la médula espinal puede protruir
como un mielomeningocele.
Sin embargo, 9 de cada 10 hernias se producen a través de la pared abdominal anterior. Por lo
tanto, generalmente la palabra herniación se usa para referirse a una víscera. Nueve de cada 10 de esas
hernias en la pared ventral salen por la ingle, y nueve de cada 10 de estas últimas son intrainguinales.
Una hernia presenta un saco (del latín, saccus, "bolsa'), el contenido sacular y el anillo o los bordes del
defecto. El anillo es más importante que la protrusión dado que en el examen físico es a menudo el único
signo físico. El saco suele estar compuesto por peritoneo cubierto por vestigios de los planos de la pared
abdominal que penetró.
La mayor parte de las hernias son intermitentes; la hernia puede reducirse si se presiona su cápsula
original. La irreductibilidad o incarcelación se producen cuando la protrusión no puede volver a introducirse en
el abdomen porque el contenido de la hernia bloquea el defecto. Si el saco contiene intestino, la
incarcelación puede provocar una obstrucción. Cuando la irrigación sanguínea de la estructura contenida está
comprometida, la víscera puede estrangularse.
Una hernia intersticial es aquella cuyo contenido yace entre los planos de la pared abdominal. Esto
suele verse en la hernia de Spiegel, producida por el borde lateral de la vaina del recto. Las hernias
preperitoneales se producen cuando la estructura que sale por el defecto es sólo la grasa extra peritoneal. Una
hernia por deslizamiento es una protrusión de la porción extraperitoneal del intestino, la vejiga, el uréter, el
ovario u otras estructuras, que pasan a través de la pared abdominal, y la víscera forma parte del saco
herniario.
Incidencia
La importancia de las hernias radica en su frecuencia. La Hernioplastia y la histerectomía son los dos
procedimientos abdominales realizados con más frecuencia.
Uno de cada 5 hombres y 1 de cada 50 mujeres presentará una hernia. La incidencia de hernia
inguinal en los niños varía entre el 1 y el 5%; la relación varón: niña es de 6: 1. Un 60% de estas hernias se
presentan del lado derecho, un 25% del lado izquierdo y un 15% son bilaterales. Se presume que la
mayor frecuencia de hernias derechas se relaciona con un descenso más tardío del testículo de ese lado.
En México el sistema nacional de información en salud (SNIS) reporta del 2000 al 2007 alrededor de
282,105 mil egresos por cirugías de pared abdominal. (GPC, 2012)
El riesgo de hernia inguinal aumenta en presencia de los siguientes trastornos: síndromes de

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Aarskog, Ehlers-Danlos, de la hidantoína fetal, Freeman-Sheldon, Hunter-Hurler, Kniest, Marfan, Morquio,
osteogénesis imperfecta, polidistrofia seudo-Hurler y Scheie; ascitis o aumento del líquido peritoneal como
consecuencia de atresia biliar, diálisis peritoneal o una derivación ventriculoperitoneal; extrofia vesical;
hemorragia intraventricular neonatal; mielomeningocele; prematurez y testículos no descendidos.
Tabla 1 hernias por epónimos
Epónimo Fecha Descripción
Barth H. de asas de intestino entre la pared abdominal y el conducto vitelino persistente
Beclard 1835 Eventración del diafragma
Berger H. hacia el saco de Douglas
Berkett H. hacia el proceso vaginal del peritoneo
Blake H. a través del músculo elevador del ano
Blandin H. hacia el foramen de Winslow
Boccard H. a través del piso pélvico
Bochdalek 1848 H. a través del foramen posterior del diafragma
Broesike 1891 H. hacia la fosa intermesocolica
Epónimo FechaDescripción
Bruggiser H. para inguinal
Chase Véase antes Blake
Callisen-Cloquet1817 H. a través de la aponeurosis del músculo pectíneo (femoral)
Cooper 1807 H. femoral con saco multilocular
Dobson H. meso cólica
Eppinger H. en la cual el arco vascular (Treitz) está detrás de la pared posterior de la fosa
Fagge H. hacia el ligamento ancho
Gerdy H. umbilical
Gibbon H. con hidrocele
Goyrand 1836 H. entre capas de la pared abdominal (intersticial)
Gruber 1859 H. para duodenal derecha
Grynfelt 1866 H.. a través del triángulo lumbar superior
Hensig H. retroperitoneal
Hesselbach 1806 H. femoral externa
Hey H. femoral bilocular
Holthouse H. que se extiende a lo largo del ligamento de Poupart - H. inguinal-crural
Honnesco H. retroperitoneal
Huschke H. retroperitoneal
Klob H. duodenal derecha
Kronlein 1876 H. pre peritoneal inguinal
Kuster 1887 H. inguinal superficial
Lacoste H. isquiorrectal
Landzert 1871 H. hacia la fosa paraduodenal
Laugier 1833 H. a través del ligamento lacunar de Gimbernat (femoral)
Lesgaft 1870 Véase antes Grynfelt
Linhart H. retroperitoneal

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Fisiopatología
En la especie humana, la ingle presenta una debilidad constitucional relacionada con la adopción de la
posición de pie y, en el varón, con el paso del cordón espermático. En el hombre el desarrollo de la
posición de pie se acompaña de un estiramiento transversal y longitudinal de estos músculos, debido al
ensanchamiento de la pelvis ósea y a la extensión del muslo con respecto a la pelvis.
Los mecanismos que evitan la protrusión del saco visceral fuera del conducto inguinal son múltiples, a
la vez pasivos y activos. La oblicuidad del conducto inguinal y la disposición de través de sus dos
orificios, la pared posterior se pega contra la pared anterior cuando aumenta la presión intraabdominal.
La contracción muscular tiende a acentuar este efecto al poner en tensión las aponeurosis.
La contracción de los músculos transversos y oblicuo menor tira del anillo inguinal profundo hacia
arriba y hacia afuera. De este modo, aumenta la oblicuidad del conducto inguinal y tiende a reducir la
abertura del anillo inguinal profundo al poner en tensión su borde inferior.
Asimismo, la contracción de estos dos músculos tira de sus tendones de terminación hacia abajo y
Littre 1714 H. inguinal que contiene solo divertículo de Meckel
Loebel H. a través del meso colón transverso
Macready H. a través del estrecho pélvico superior
Malgaigne H. infantil de intestinos que preceden al descenso de los testículos
Maydl H. de dos asas intestinales a través del mismo anillo herniario, H. en 'W"
Mery H. perineal
Molin H. infra cólica
Morgagni 1769 H. a través del foramen anterior del diafragma
Partridge H. femoral externa a los vasos femorales
Petersen 1900 H. Retro anastomótica
Petit 1783 H. a través del triángulo lumbar inferior
Quain H. hacia el ligamento ancho
Richter 1785 H. de la parte anti mesentérica del intestino
Rieux H. Retrocecal
Rokitansky 1836 H. transmesentérica .
Sandifort H. retroperitoneal
Santorini H. hacia la fosa pericecal
Schwalbe H. a través del hiato de Schwalbe hacia la fosa isquiorrectal
Seiler H. labial posterior.
Serafini 1917 H. femoral posterior a los vasos femorales
Spiegel 1645 H. ventral, lateral
Teale H. femoral pre vascular
Toldt H. hacia la fosa duodeno mesocolica
Treitz 1857 H. hacia la fosa duodenal superior o inferior ( duodenoyeyunal)
Treve H. retroperitoneal anterior
Velpeau 1839 Véase Callisen-Cloquet
Von Bergmann H. hiatal intermitente
Waldeyer 1874 H. hacia la fosa mesentericopárietal
Winckel H. duodenal derecha, retroperitoneaI
Winslow 1824 H. a través del Foramen epiploico.

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hacia afuera y tiende a reducir la extensión de la zona débil inguinal.
El borde inferior del músculo oblicuo menor desciende hacia la rama iliopúbica y tiende a cubrir por
delante la zona de debilidad. La elevación del borde inferior del anillo inguinal profundo y el descenso del
músculo oblicuo menor cierran la zona débil como un diafragma de cámara fotográfica.
Por último, la contracción del músculo cremáster tira del cordón espermático hacia el anillo inguinal
profundo, donde se impacta como si fuera un tapón. Si la fascia es deficiente o el músculo oblicuo menor
está poco desarrollado, el mecanismo de cierre se desestabiliza.
Tipos de hernias inguinales
Principales tipos de hernias inguinales (A, B).
1. Hernia indirecta;
2. arcada crural;
3. cordón espermático;
4. hernia crural;
5. hernia directa. ( Tomado de Elsevier, 2014)
Figura V i s t a a n t e r i o r d e l o r i f i c i o m i o p e c t i n e o d e F r u c h a u d ( T o m a d o d e
s k a n d a l a k i s )
Hernia inguinal indirecta
Ésta es la hernia más común en los hombres. Cuando se utiliza "hernia" sin ningún adjetivo por lo
general se supone que se trata de una hernia inguinal indirecta. Una hernia indirecta entra a la pared del
cuerpo a través del anillo inguinal interno. Si el saco es de la porción funicular sin cerrar el proceso vaginalis
se dice que la hernia es "congénita" aunque ocurra a edad tardía. Si el saco no es parte de la túnica vaginalis
y se encuentra separado y paralelo al proceso normalmente cerrado, se dice que la hernia es "adquirida".
En ambos tipos, la hernia pasa a través del anillo inguinal interno y el cuello del saco herniario. El saco se

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encuentra lateral a la arteria epigástrica inferior.
El tipo congénito pasa en dirección inferior a través del canal inguinal, anterior y lateral al cordón
espermático para emerger a través del anillo inguinal externo y entrar al escroto.
Si la hernia llega al escroto se encuentra en la cavidad de la túnica vaginalis
("congénita") o junto a ésta ("adquirida"). Corresponden a la protrusión de un
divertículo peritoneal a través de la zona de debilidad inguinal.
Se diferencian tres Hernias oblicuas directas o indirectas o mixtas.
Comprenden un saco peritoneal que se exterioriza por la fosita inguinal externa, por
fuera de intrafunicular y corresponde a la persistencia del proceso vaginal. Se
desarrolla en «dedo de guante» dentro de la fascia cremastérica siguiendo el trayecto oblicuo del cordón
espermático.
Su longitud es variable. Puede sobrepasar el anillo inguinal superficial y llegar al escroto: hernia
inguinoescrotal. El saco puede ser también extrafunicular y exteriorizarse por fuera de la fascia cremastérica.
Pueden existir lipomas más o menos desarrollados alrededor del saco. Estos lipomas, a veces
voluminosos, pueden constituir la mayor parte de la hernia, que comprende entonces un saco pequeño.
En las hernias recientes, el cuello herniario es de calibre reducido y se encuentra a la altura del anillo
inguinal profundo. En las hernias voluminosas antiguas, el anillo inguinal profundo está ensanchado y los
vasos epigástricos se encuentran desplazados hacia atrás. El ensanchamiento del anillo puede invadir la
pared posterior que entonces se destruye en mayor o menor grado. El peritoneo parietal de la fosa ilíaca
puede deslizarse a través del orificio herniario, arrastrando consigo al colon adyacente: hernia por
deslizamiento. La vejiga también puede estar adherida a la parte interna del saco.
Hernia inguinal directa
Una hernia inguinal directa pasa a través del canal inguinal pero no en el cordón espermático. No
pasa a través del anillo inguinal interno y no está cubierta por la vaina espermática.
Procede "directamente" hacia el anillo inguinal externo. No hay saco; la hernia
empuja la fascia transversalis por delante de ella. La arteria epigástrica inferior se
encuentra lateral a la hernia directa y medial a una hernia indirecta. El anillo es un poco
más que peritoneo y tejido pre peritoneal; de aquí que sea rara la estrangulación.
Las hernias inguinales directas por lo general se originan en la fosa media,
pero pueden originarse en la fosa supra vesical medial y lateral al ligamento
umbilical, en cuyo caso son también hernias supra vesicales externas.
Hernias crurales
Son mucho más raras que las hernias inguinales y más frecuentes en el sexo femenino.
Las hernias crurales salen del abdomen por la vaina exterior de los
vasos femorales que prolonga la fascia transversalis en el muslo. Esta vaina
es normalmente muy ajustada alrededor de los vasos femorales, salvo en
la cara interna de la vena femoral, donde se desarrollan las hernias
crurales comunes. El saco se exterioriza a través del anillo crural, por debajo

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de la arcada crural y por dentro de la vena femoral. Por lo general es pequeño, con cuello reducido,
localizado por debajo de la fascia cribiforme.
Las demás variedades de hernia crural son excepcionales: hernia de Laugier exteriorizada a través
del ligamento de Gimbernat.
Hernia prevascular que puede ser voluminosa. Pasa por la cara anterior de los vasos femorales, entre
ellos y la arcada crural distendida y levantada hacia adelante.
Las hernias situadas por fuera de la vaina vascular, entre el psoas y la arteria iliofemoral, son
excepcionales.
Epónimos de hernias femorales típicas y atípicas
Tomado de Skandalakis, 1996
Asociaciones
Una hernia indirecta puede asociarse a un simple abombamiento de la fascia transversalis por dentro
de los vasos epigástricos, que traduce su debilidad. También puede asociarse a un verdadero saco
directo por dentro de los vasos epigástricos, constituyendo una hernia mixta, bilocular, en «pantalón».
Esta asociación se observa a menudo en las hernias extrafuniculares. Una hernia crural puede estar
asociada a una hernia inguinal, cualquiera que sea su tipo.

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Hernia interparietal
En este caso el saco herniario entra al anillo inguinal interno como una hernia inguinal indirecta. En
vez de dirigirse hacia abajo para emerger a través del anillo externo, hacia el escroto, o, además de este
curso, un saco pasa anterior entre las dos capas de la pared abdominal. Puede hacer sacos múltiples.
La constricción es el anillo interior y la reparación es la misma que para las complicaciones de la hernia
indirecta: las que se asocian con hernia inguinal. Recuérdese que el saco puede ser multilocular. Se
debe proceder lentamente para evitar la lesión al intestino.
Hernia supravesical
Hay también hernias relacionadas con las hernias pélvicas. Sus variaciones en su punto de origen y
su curso las hace un grupo confuso. Se ha propuesto la siguiente clasificación de estas hernias:
1. Hernia supra vesical externa
2. Hernia supra vesical interna
a) Anterior
1) Retropúbica
2) Invaginante
b) Lateral izquierda o derecha (para vesical)
c) Posterior (retrovesical)
La superficie posterior de la pared anterior del abdomen presenta tres fosas pares, superficiales, a
cada lado de la línea media. Las hernias supra vesicales salen desde el piso del par medial de estas fosas,
que están separadas entre sí por el ligamento umbilical medio, resto del uraco embrionario.
Hernia supra vesical externa
Desde su comienzo en la fosa supra vesical, puede aparecer una hernia hacia el exterior como
hernia femoral o inguinal directa, que forma una masa palpable en la ingle. Casi la mitad de las hernias
inguinales directas se originan en la fosa supra vesical y suman aproximadamente el 7.5% de todas las
hernias .No hay síntomas especiales o problemas de diagnóstico. Son siempre palpables y deben
tratarse como cualquier otra hernia inguinal. Las complicaciones son las mismas que presentan las hernias
inguinales.
Hernia supra vesical interna
Las hernias supra vesicales internas son raras y menos evidentes que las hernias externas. Desde
su origen en las fosas supra vesicales, las hernias laterales y retro púbicas anteriores entran al espacio de
Retzius por detrás del pubis y enfrente de la vejiga.
En ocasiones la herniación puede hacerse hacia el espacio vesicorrectal, formando una hernia supra
vesical interna posterior. En una de nuestras pacientes con una hernia posterior, el cérvix y el útero se
extirparon antes. El único peligro manifiesto al tratar estas hernias es la lesión a la vejiga.

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Hernia por deslizamiento
Esta protrusión casi siempre es indirecta pero puede ir acompañada por una herniación directa
simultánea. En el lado derecho contiene el ciego ya veces la parte inferior del colon ascendente. En el lado
izquierdo, presenta el colon sigmoides y en ocasiones una porción del colon descendente. También puede
contener la vejiga. En realidad, hay una procidencia de la víscera comprometida, que desciende por detrás
del peritoneo, a través de un anillo agrandado y se dirige hacia abajo por el conducto inguinal. La víscera
se halla posterior y lateral al saco peritoneal. El peligro de estas hernias es que la víscera puede
confundirse con el saco y es factible abrirla. El meso intestinal puede estar comprometido. Las hernias por
deslizamiento comprenden alrededor del 1,5% de todas las hernias inguinales. Son más comunes en los
ancianos y tienden a ser más grandes del lado izquierdo, debido a que el sigmoides posee más meso. Esto se
produce en especial con la hernia de larga evolución, y al hacer el examen físico sólo puede reducirse en
forma parcial. Si ya se tiene el diagnóstico, estas hernias se manejan mejor mediante un abordaje
inguinal pre peritoneal o posterior, porque es más fácil volverlas a introducir en la cavidad peritoneal que
empujadas desde abajo.
Hernias en la mujer
Es interesante que casi todas las hernias inguinales en las mujeres se presentan como protrusiones
indirectas. Parece que, debido a la maternidad, la fascia transversalis es más fuerte en el piso del
conducto inguinal, lo que hace que la hernia directa sea inusual.
Se cree que la incidencia de hernia indirecta se relaciona con una debilidad congénita del anillo
interno. El saco es la porción no obliterada de la evaginación peritoneal prenatal del canal de Nuck que corre a
lo largo del ligamento redondo y lo cubre en forma parcial. En general, es prudente ligar tanto el saco como el
ligamento redondo en el anillo interno. El ligamento luego puede suturarse al músculo oblicuo interno. Luego
es factible reparar el conducto inguinal.
Hernia recurrente
El verdadero problema de la hernioplastia es la recurrencia, que ha sido subestimada porque con
frecuencia los pacientes no vuelven a consultar a su cirujano original. Más aún, los fracasos quirúrgicos no
suelen demostrarse hasta mucho tiempo después de la operación. El seguimiento es difícil y costoso.
Muchos cirujanos niegan la recurrencia. Los resultados de las operaciones por hernia recidivada son peores
que los de las reparaciones primarias. Muchos cirujanos responsables consideran que el uso de los tejidos
del paciente está bien justificado en las reparaciones primarias, pero que todas las recidivas deben repararse
con materiales protésicos. El desarrollo de los abordajes inguinales posteriores ha hecho posible la
reparación de las recidivas a través de una ruta alternativa, ya que, en muchos casos, el abordaje anterior
se usó en la operación primaria. El abordaje posterior evita el ingreso a través de una cicatriz, limita el daño
a la irrigación del cordón y reduce las complicaciones posoperatorias de sangrado e infección. Entre las causas
de recurrencia están:
1) Ligadura demasiado baja del saco herniario en la hernia indirecta,
2) Cierre inadecuado del anillo interno,

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3) Falta de reconocimiento de sacos incipientes o reales en la operación original,
4) Ruptura de la sutura en el piso del conducto,
5) Infección.
Una recidiva temprana muy probablemente se deba a una falla quirúrgica, y está indicada la
reoperación por la vía de abordaje original. Los hematomas, hidroceles posoperatorios y ganglios
inguinales deben diferenciarse de las recurrencias.
Hernias y trastornos inguinales congénitos en lactantes y niños
Los niños pueden presentar diversos trastornos quirúrgicos en la región inguinal, es decir, el área
mal definida localizada en la vecindad del ligamento ilioinguinal. Estos trastornos comprenden hernias,
hidroceles, un testículo no descendido, un testículo aberrante (menos frecuente) y otras masas inguinales.
Etiopatogenia.
Las hernias pueden ser congénitas, adquiridas o una combinación de ambas. Puede haber
antecedentes familiares.
Las hernias adquiridas reflejan el debilitamiento y el desgarro por envejecimiento, el afinamiento de la
pared por desinervación o disminución del aporte sanguíneo y alteraciones tisulares.
La causa de la hernia inguinal es probablemente multifactorial y en cada caso en particular se aplican
uno o más factores.
Las causas más importantes son las siguientes: heridas e incisiones quirúrgicas (en especial cuando
hay una cicatrización retardada por mala circulación debida a tensión, infección o dehiscencia, embarazo
causante principal de la hernia umbilical, obesidad, atrofia muscular de origen neurológico (como se
observa en la neuropatía diabética, presión intraabdominal aumentada observada en la ascitis, la
obstrucción intestinal o la distensión por obesidad; tos, esfuerzo defecatorio o evacuación con prostatismo o
ejercicio exagerado como en los levantado res de pesas. Por último, cada vez se ven más los defectos
metabólicos adquiridos secundarios al tabaquismo, el enfisema metastásico o los defectos congénitos (p.
ej., los síndromes de Marfan o de Ehlers-Danlos).
Últimos avances y conceptos actuales
Existen diversas teorías sobre el origen de las hernias de la ingle debido a las diferentes características
de sus presentaciones anatómicas (hernias indirectas, directas, crurales, dobles o mixtas) y a las
peculiaridades de la enfermedad cuando aparece en lactantes y niños. Así mismo se han mencionado
diferentes factores que causan las hernias.
Tabla factores de etiopatogenia de hernias
Factores generales Factores locales
1) Edad. ( menor recurrencia en mayores de edad)
2) Lado. ( No diferencia)
3) Sexo. ( No diferencia)
4) Condición general ( si influye : desnutrición
enfermedades crónicas, esteroides)
1) Reparaciones repetidas (aumenta incidencia).
2) Hernia femoral. (reparación por arriba más reincidencia).
3) Tamaño de la hernia. (Las grandes recurren lo doble que las
pequeñas).
4) Reparaciones de urgencia (Mayor recurrencia por anillo muy
dilatado y tejidos friables en niños).

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5) Peso corporal ( no influye)
6) Tabaquismo ( si influye)
7) Tos. ( no influye)
8) Prostatismo ( no influye)
9) Ascitis. ( Si influye por aumento de presión
hidrostática abdominal )
5) Preparación de la piel. (infección).
6) La incisión. ( pobre exposición reparación inadecuada y
recurrencia)
7) Cremaster. ( debe ser seccionado y extirpado)
8) Refuerzo de la pared posterior. ( siempre)
9) Recurrencia Medial; ( Reforzar en tubérculo púbico)
10) Tipo de reparación. ( individualizar reparación)
11) Orquiectomia. ( no influye)
12) Tubos de drenaje. ( solo disección amplia)
13) Movilización temprana. ( No influye)
14) Reparaciones bilaterales ( No influye)
15) Procedimientos combinados. ( no influye)
16) Hernias pasadas por alto. ( saco olvidado hernia recurrente)
17) Conducto femoral. ( debe ser examinado )
18) Saco herniario. ( disecar hasta anillo interno)
19) Anillo interno. ( Reconstrucción adecuada y adelgazar cordón)
20) Recurrencia tardía ( mala integridad de fascia transversalis)
21) Malla protética ( depende de tipo y coloca
Expondremos los distintos puntos de vista, hipótesis, experiencias e investigaciones de
numerosos autores, intentando seguir un orden cronológico dentro de las teorías más difundidas.
1. Teoría Congénita
A comienzos del siglo XX, en 1906, Russell, cirujano pediatra australiano, impulsó la teoría
«sacular» que abogaba a favor del origen congénito de las hernias de la ingle, rechazando la posibilidad de
que pudieran ser patológicamente adquiridas y aceptando la presencia de un divertículo peritoneal
preformado desde la era fetal, como condición previa y necesaria en todos los casos.
Respecto al desarrollo de la musculatura de la pared abdominal, Russell indicaba que: «puede existir
un divertículo peritoneal con músculos bien desarrollados, músculos débiles con un orificio peritoneal
totalmente obliterado, o ambos factores juntos o separados en una infinita gradación».
La hernia directa, sin un saco peritoneal evidente, sería secundaria a un defecto congénito
musculoaponeuróticofascial, sobre todo, del tendón conjunto y de su inserción en el pubis.
Esta hipótesis estaba apoyada en observaciones realizadas por otros autores antes y después de
ser presentada por Russell. Así, Cloquet, en 1817, afirmaba que el proceso vaginal excepcionalmente se
hallaba cerrado al nacer; Hughson, en 1925, halló en un 20% de autopsias, sacos indirectos en hombres que
no habían mostrado hernia en vida; Keith, en 1924, halló sacos explorando el lado opuesto en el 10-20%
de pacientes con hernia unilateral y se comentaban las observaciones sobre la existencia del conducto
peritoneo vaginal permeable hasta el teste, que, además de darse en niños, también se aprecia en
adultos, así como la asociación de hernia y ausencia de descenso testicular; y Read en 1979 indicó que la
alteración congénita en la inserción del tendón conjunto puede explicar la rara forma diverticular o sacular de
hernia directa y su tendencia a ser bilateral.
Sir Arthur Keith, en 1924, fue quien presentó las primeras objeciones serias a los argumentos de la
teoría de Russell, resaltando la observación de que todos los animales presentaban el proceso vaginal

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durante su vida, sin presentar por ello hernias inguinales, excepto en los primates. Su explicación sobre el
origen de la hernia inguinal era la tensión que ejercía la postura erecta sobre los músculos, la
aponeurosis y las fascias. La única excepción a esta teoría eran las hernias inguinales en lactantes por falta
evidente de cierre del conducto peritoneo vaginal, aplicando la hipótesis desde que el niño adopta la
bipedestación, cuando previamente no se ha detectado la hernia. El autor indicaba: Somos proclives a
considerar los tendones, fascias y otras estructuras conectivas como estructuras pasivas muertas. Por el
contrario, están vivas y el hecho de que las hernias sean a veces múltiples en adultos y ancianos, nos hace
sospechar que un cambio patológico del tejido conectivo de la cincha abdominal, puede convertir a
algunos individuos en propensos a la hernia.
Otros autores también presentaron objeciones a la teoría de Russell, como Andrews, en 1924,
resaltando que las fibras musculares del tendón conjunto y arcada del transverso, se hallaban adelgazadas y
elongadas por estiramiento debido a la presencia de la hernia y no de forma congénita; Buckley, en 1924,
presentó su teoría «sacular adquirida», frente a la congénita en la hernia crural; Harrison, en 1922,
recalcó que las hernias inguinales se debían a un fallo de la fascia transversalis y en relación con la hernia
indirecta indicó: «Cuando consideramos la cantidad de hombres que muestran por primera vez una hernia
indirecta a los 50 o 60 años después de haber mantenido una vida activa, la hipótesis congénita es
improbable [...] La persistencia de un proceso vaginal más o menos desarrollado no mostraría una
predisposición a la hernia en el futuro, si todos los elementos de contención presentes en la pared
abdominal estuvieran también presentes en la pared del conducto inguinal [...] Los músculos parecen
normales [...] siendo la conclusión que la causa de la hernia indirecta es el fallo de la fascia transversalis
para soportar la presión intraabdominal a la cual está expuesta».
Otras objeciones que se han puesto a la teoría congénita o «sacular» de Russell, es que este
alegaba que: «la forma definitiva y absoluta de probar el origen sacular de cualquier caso individual es
extirpar el saco, si la hernia no recidiva, entonces debe aceptarse que el saco ha sido la causa».
Sin embargo, la experiencia ha mostrado, que, aunque la simple extirpación del saco en adultos con
hernia indirecta se sigue de muchas curaciones, los índices de recidiva son inaceptablemente altos.
Además, en la mayoría de hernias directas no existe saco que deba ser extirpado. Y, actualmente, se
aboga a favor de que el origen de las hernias inguinales se debe a un fallo en la fascia transversalis, desde
que Glassow en 1973 presentó 18.400 operaciones de hernias indirectas reparando la fascia transversalis
(técnica de Shouldice) con un índice de recidiva menor del 1%.
2. Factores Anatómicos
Actualmente, conocemos los factores anatómicos más destacables en la etiología de la hernia
inguinal. En la hernia indirecta, son aquellos que determinan el tamaño del anillo profundo o abdominal y
la resistencia de sus bordes. La hernia indirecta se inicia con un pequeño saco peritoneal en el anillo inguinal
profundo o abdominal y para su crecimiento o desarrollo, debe producirse una relajación de la fascia
transversalis por debajo, y de la arcada del transverso por arriba.
La evolución natural de la hernia indirecta puede ser muy variable dependiendo de múltiples factores.
Puede desarrollarse como una simple tumoración ocasional que provoca escasas molestias durante años
o presentarse de forma brusca con un episodio de incarceración o estrangulación. Entre ambos extremos
pueden darse todas las posibilidades. En general, aparecerán, o no, episodios de incarceración o

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estrangulación dependiendo de: el volumen de las vísceras herniadas, el tamaño y resistencia de los bordes
del orificio interno o abdominal y del tiempo de evolución. Es decir, si la aparición es de forma rápida en
pacientes con tejidos resistentes, en teoría, es más factible la incarceración- estrangulación en el anillo
profundo ante la aparición brusca de un contenido herniario voluminoso. Mientras que, en pacientes ancianos
con hernias muy evolucionadas, ha ido cediendo la fascia transversalis con el tiempo y la amplitud del
anillo abdominal con hernia voluminosa involucra a diversas porciones o a la totalidad de la pared posterior
del conducto inguinal; en estos casos extremos, ambos orificios, el profundo o abdominal y el superficial,
se superponen y, entonces, la estrangulación puede darse entre la arcada del músculo transverso y el
pubis con algunos restos de fascia transversalis o en el anillo superficial formado por la aponeurosis del
músculo oblicuo mayor.
La hernia directa se inicia como una protuberancia o abultamiento en la fascia transversalis de la
pared posterior del conducto inguinal o triángulo de Hesselbach, denominada zona débil. Entre los factores
anatómicos que se han señalado en la etiología de la hernia directa destaca, en primer lugar, la alteración
en la resistencia de la fascia transversalis, que puede ser debida, a su vez, a múltiples factores biológicos y
ambientales que veremos más adelante y a aquellas circunstancias que aumentan el tamaño de la superficie
«débil»; es decir, de la pared posterior del conducto inguinal o triángulo de Hesselbach, como son: la
inserción del tendón conjunto limitada a una pequeña área adyacente al tendón del recto anterior, en lugar
de extenderse 2-3 cm por encima de la rama del pubis; y el número y desarrollo variable de ligamentos y
aponeurosis de refuerzo de la pared posterior; así como la amplitud y resistencia de sus inserciones.
La hernia directa puede progresar, como un divertículo peritoneal que va distendiendo un pequeño
orificio de bordes bien determinados en la fascia transversalis, como una distensión más o menos difusa
de la pared posterior e, incluso, mostrar ausencia o atrofia de esta fascia transversalis limitada a una tenue
capa de tejido conectivo.
En su historia natural puede darse un amplio abanico de posibilidades al igual que en la hernia
indirecta, salvo, por la disposición anatómica del orificio herniario, que en las directas está en la pared
posterior del conducto a «través», o por distensión, de la fascia transversalis, y, por el saco, que se sitúa
adherido a la porción profunda del músculo cremáster, rechazando este músculo desde dentro, o
debajo, para buscar el anillo superficial. Los bordes progresivamente extensibles del anillo herniario, y la
función más o menos protectora o suspensoria del músculo cremáster y del cordón, hacen más
improbables los episodios de incarceración -estrangulación que en los otros tipos de hernias de la ingle.
La hernia crural es la que aparece a través de este conducto protegido, a su vez, por tejidos
que dependen anatómicamente de las capas profundas formadas por la fascia transversalis y el músculo
transverso. Las estructuras óseas y la situación vascular presentan pocas alteraciones, siendo la variable
anatómica la que puede influir en la aparición de la hernia en el escaso desarrollo en la amplitud de
inserción del ligamento inguinal en el pubis, donde tapiza y protege la zona superointerna del inicio del
conducto.
El saco herniario progresa a través del conducto crural atravesando o distendiendo sus estructuras de
protección, y puede también evolucionar durante años como una pequeña tumoración, muchas veces
desconocida por el paciente; y/o más frecuentemente, presentarse como un episodio agudo de incarceración
y estrangulación característico de estas hernias debido a la rigidez o inextensibilidad, de las estructuras que
componen este conducto.

Hernias
14
Tamaño de la hernia. Las hernias inguinales grandes recurren lo doble que las pequeñas debido a la
sobre distensión, con debilitamiento y destrucción de tejidos normalmente utilizados para reparación de la
hernia. La reparación comprende a menudo una disección amplia y difícil, con daño al tejido, hematomas
e infección, todo lo cual conduce a la recurrencia.
Reparaciones de urgencia. La reparación de una hernia inguinal estrangulada en lactantes y niños
es seguida por una tasa más alta de recurrencia que para las reparaciones planeadas, regulares, debido
a que el anillo interno es ampliamente dilatado y los tejidos son friables y fácilmente se desgarran. La
infección posoperatoria es también más frecuente. Los datos disponibles indican que en adultos la tasa de
recidiva es la misma para la reparación de urgencia de hernia estrangulada que para las herniorrafias
planeadas.
Preparación de la piel. Se emplean muchos métodos igualmente eficaces para la preparación
preoperatoria de la piel, con o sin rasurado. En pacientes obesos y con hernias grandes, la dermatitis
crónica, húmeda e infectada está a menudo presente en los pliegues profundos alrededor de la hernia. Se
deben tomar las acciones para limpiar, estas áreas antes de la operación para reducir la población bacteriana
de la piel, especialmente cuando se planea utilizar una malla protética para la reparación.
La incisión. La incisión para herniorrafia inguinal debe ser adecuadamente larga para exponer los
elementos anatómicos que participan, sobre todo en el ángulo medial y lateralmente para el anillo interno.
La pobre exposición conduce a reparación inadecuada y recurrencias. El levantamiento de colgajos
cutáneos no es necesario. Crea superficies grandes despulidas que sangran y rezuman suero. Después de la
operación la acumulación de suero y sangre tiende a infectarse. La infección se puede diseminar al resto de
la reparación y conducir a la recurrencia.
Cremaster. Debe ser completamente seccionado y extirpado para exponer toda la pared posterior
del conducto y los márgenes del anillo interno, de manera que estas estructuras puedan ser incorporadas
con precisión en la reparación. La grasa pre peritoneal prolapsada, "lipoma", es mejor extirparla aunque
también puede ser regresada a través del anillo interno a la cavidad abdominal. La falla para extirpar el
cremaster se asocia con una tasa más alta de recurrencia. Un cordón voluminoso interfiere con la reparación
y con la reconstrucción de la pared anterior del conducto inguinal, es decir, la aponeurosis del musculo oblicuo
externo.
Hernias pasadas por alto. La incapacidad para identificar o reparar la hernia original, como en el
caso del saco "olvidado" o pasado por alto, puede ser la causa de una hernia “recurrente”. En el curso
de reparación de una hernia directa, el cordón debe ser explorado en busca de la existencia de un saco
indirecto o incluso de una pequeña protrusión del peritoneo a través del anillo interno, para evitar una
recurrencia indirecta. En lactantes y niños, el saco puede ser de pared delgada en extremo y pasado por alto.
En lugar de ello, se pueden extirpar tiras fasciales del cordón con la idea equivocada de que éstas
constituyen el saco. La hernia "recurre" inmediatamente después de la operación. Esto también puede
suceder en adultos. Las herniaciones de la grasa pre peritoneal a través del tendón conjunto deben ser
extirpadas y la abertura suturada de manera cuidadosa para evitar recidiva tardía de hernias directas a través
de estos defectos.
Conducto femoral. Debe ser examinado cuando se repara una hernia inguinal. La incapacidad para
hacerla puede dar por resultado sacos femorales pasados por alto y la aparición de una hernia femoral poco
después de la operación. Una hernia femoral puede aparecer también después de herniorrafia inguinal,

Hernias
15
debido a la tensión hacia arriba del ligamento inguinal abriendo hacia arriba el conducto femoral
potencial. Por estas razones, la aparición de una hernia inguinal después de herniorrafia inguinal se
considera una hernia recurrente.
Saco herniario. En la reparación de hernia indirecta, la disección inadecuada del saco o dejar un
muñón del extremo superior protruyendo debajo del anillo interno, o ambas cosas, deja un divertículo del
peritoneo y conduce a recurrencia temprana de la hernia. La ligadura alta y la excisión del saco no influyen
sobre la tasa de recurrencia, pueden ser una causa del incremento de dolor posoperatorio y son
innecesarios; sin embargo, son importantes la disección alta del saco bien adentro del retropéritoneo y el
liberar el saco de los bordes del anillo interno, para la prevención de la recurrencia de la hernia y para
permitir una buena exposición del anillo y facilitar la reparación. Los sacos cortos pueden simplemente
colocarse de nuevo en la cavidad abdominal. Los sacos más grandes pueden ser seccionados de modo
transversal y con liberación de un muñón elevado invertido en la cavidad abdominal, sin sutura ni ligadura. De
manera semejante, las hernias de deslizamiento, abiertas o no, pueden ser simplemente enrolladas hacia
atrás en el abdomen y se repara la pared posterior del conducto. Los defectos peritoneales cicatrizan en
cuestión de horas o días.
Anillo interno. La reconstrucción inadecuada del anillo interno y la falla para adelgazar el cordón y
cerrar el anillo apretadamente alrededor de éste, deja una brecha a través de la cual puede aparecer una
hernia indirecta recurrente.
Refuerzo de la pared posterior. En lactantes y niños se realiza una herniotomía simple no existe
necesidad de interferir con la pared posterior del conducto. Esto puede causar daño innecesario a los tejidos,
con la resultante hernia indirecta o incluso hernia directa recurrente. Sin embargo en los adultos, todas
las reparaciones de hernia inguinal indirecta o directa y cualquiera que sea el tipo de reparación, debe
incluir un procedimiento de refuerzo de la pared posterior del conducto. Este reforzamiento puede ser
reparación con tejido puro, como la técnica de múltiples capas de Shouldice o variaciones de la misma o
bien una sutura de nailon, una reparación mixta con tejido-prótesis, o únicamente una reparación
protética pura. A pesar de las técnicas quirúrgicas y los materiales más finos y las mejores intenciones por
parte del cirujano, la falla para construir este refuerzo de la pared posterior del conducto provoca que
algunas hernias recurran en cuestión de años debido a factores que están más allá del control del
cirujano, como tejido cicatrizal que envejece y trastorno del metabolismo de la colagena.
Recurrencia Medial; La común hernia recurrente directa medial en el ángulo entre la vaina del recto y
el ligamento inguinal se manifiesta cuando el refuerzo no ha sido construido lo suficientemente medial
sobre el tubérculo púbico y más allá. Puede también suceder cuando el ángulo medial es cerrado bajo
tensión por medio de suturas entre la vaina del recto y el ligamento inguinal.
Tipo de reparación. Se ha generado mucha controversia ardiente sobre cuál es la mejor operación
para reparación de las hernias inguinales. La respuesta probablemente es el método que el cirujano conoce
mejor y realiza mejor. Todos los métodos estándar son buenos. Algunos cirujanos proponen el uso selectivo
de tipos y grados diferentes de reparaciones, ajustadas al tipo y grado de herniación, según varias
clasificaciones disponibles. Otros realizan la misma reparación cualquiera que sea el tipo de hernia; sin
embargo, todos los hernió logos experimentados obtienen resultados igualmente buenos con tasas de
recurrencia de casi 1% o menos, cualquiera que sea su reparación preferida. Wantz señala de manera
correcta que "las destrezas y experiencias del cirujano son más importantes que el tipo de reparación".

Hernias
16
Orquiectomia. La excisión de los testículos y el cordón permite el cierre del anillo interno y su
incorporación en la reparación de la pared posterior del conducto inguinal, con la eliminación completa del
conducto; sin embargo, esto no tiene influencia sobre la tasa de recurrencias y no se debe realizar
orquiectomia por esta razón.
Tubos de drenaje. El drenaje posoperatorio no se debe emplear de manera sistemática en
reparación de hernia estándar; sin embargo, el drenaje con aspiración posoperatoria puede reducir de
manera considerable la incidencia de hematoma de la herida, seroma e infección después de reparación de
hernias grandes, hernias recurrentes, hernias difíciles que requieren mucha disección y otras hernias
complicadas y cuando se han implantado capas grandes de malla sintética. Los tubos de drenaje deben
utilizarse selectivamente, sacados a través de una incisión separada realizada con bisturí y retiradas
después de 24 horas o tan pronto sea posible después de ese lapso para evitar infección retrógrada.
Movilización temprana. La movilización temprana y el regreso a las actividades físicas normales sin
restricción y el trabajo duro en el posoperatorio inmediato no causan recurrencias. Por el contrario, las
personas con ocupaciones sedentarias sufren el doble del número de recidivas en comparación con
quienes realizan trabajo manual pesado. El lapso para regreso al trabajo depende principalmente de
factores socioeconómicos, con inclusión de motivación del enfermo, tipo de trabajo que realiza, su clase
social y el tipo de seguro que tiene. El lapso de convalecencia posoperatoria no influye sobre tú tasa de
recidiva.
Reparaciones bilaterales. La herniotomía bilateral en lactantes y niños es un procedimiento
sistemático que no incrementa la tasa de recurrencia. En los adultos, la herniorrafia inguinal simultánea
bilateral es segura, económica y conveniente para el paciente y no incrementa la tasa de recidivas; sin
embargo, es más seguro diferir el segundo lado cuando el primero es muy grande, difícil, prolongado o,
implica mayor disección que lo habitual.
Procedimientos combinados. La reparación unilateral o bilateral de hernias inguinales por cualquier
método estándar se puede combinar con casi cualquier otro procedimiento quirúrgico, sin influir sobre la tasa
de recurrencia. Se realiza más a menudo con la prostatectomía practicada por cualquier vía. Se puede
efectuar también con operaciones sobre tiroides, mamas, vías biliares, ginecológicas y otras sin agregar
morbilidad. Los procedimientos quirúrgicos endoscópicos y ginecológicos pueden ser combinados con la
herniorrafia endoscópica. Se deben evitar los procedimientos innecesarios a través de la abertura de la
hernia que introducen un elemento de riesgo para infección, como la Apendicectomia.
Recurrencia tardía: La incidencia de recurrencia de hernias inguinales disminuye después de los
primeros cinco años, aunque en ocasiones las recidivas aparecen hasta 30 años después. Es difícil
comprender por qué la colágena madura que se ha sostenido por muchos años súbitamente falla. Se han
propuesto el envejecimiento de los tejidos, el debilitamiento de los músculos y la pérdida de vigor corporal
como las razones para recurrencias tardías, aunque los mecanismos básicos no se conocen. Se supone
que por razones desconocidas hasta ahora existe una perturbación en el sistema metabólico encargado de
la integridad equilibrada de la colágena. Es habitual hallar hernias inguinales "recurrentes" en varones de
edad mediana que cuando niños se les reparó una hernia indirecta por medio de herniotomía en el mismo
lado. La nueva hernia no necesariamente indica que la herniotomía fue realizada de manera incompetente,
sino que puede ser expresión del problema básico de integridad de la fascia transversal, que fue causante de
haber provocado la hernia original y la "recurrencia" directa o indirecta; sin embargo, puede no existir una

Hernias
17
conexión causal entre las dos hernias, la original causada por un proceso vaginal abierto ampliamente
congénito, y la llamada recidiva, una nueva hernia común en varones de edad mediana.
Malla protética y hernia recurrente: El advenimiento de la malla sintética ha hecho posible formar
puente sin tensión en brechas grandes de tejidos, lo cual permite curar todas las hernias, cualquiera que
sea su tamaño o forma. Utilizada en un principio para reparación de hernias incisionales, la malla se aplicó
después con buenos resultados en la reparación de hernias inguinales recurrentes. Con el percatamiento
de que la tensión es la causa principal de recidiva de hernias inguinales reparadas y que con el uso de una
malla protética la tensión puede ser eliminada absolutamente, Lichtenstein introdujo su concepto inicial de
reparación "libre de tensión" de hernias inguinales primarias, mediante malla sintética. Este método fue
mejorado luego por la reparación de Gilbert "sin tensión y sin sutura" de hernia inguinal. Rutkow hizo
avanzar estas dos ideas y las combinó para producir su Innovadora "hernioplastia abierta' con tapón de
malla" para reparación de todos los tipos de hernias inguinales primarias y más tarde incluso para todas las
hernias inguinales recurrentes Entre las muchas ventajas de estos nuevos métodos se hallan la
estandarización, la sencillez, la disección mínima y la sustitución de un refuerzo poderoso de malla para la
debilitada fascia transversal, todo lo cual contribuye a un retorno rápido a las actividades completas y a una
tasa mínima de recurrencias, bien por debajo de 1%. Se ha abandonado la disección amplia y la
demostración de todos los elementos anatómicos de la ingle.
Material de sutura: El proceso de cicatrización de la reparación de hernia inguinal requiere
aproximadamente un año. Comprende la producción de colágena y su maduración y remodelamiento, de
manera que las fibras se hallen en haces paralelos acordes con las líneas de tensión. Al terminar los
primeros seis meses, la herida ha ganado el 80% de su resistencia final. Por tanto, es evidente que la
herida debe ser apoyada cuando menos por este lapso. Cualquier material de sutura que no sostiene a
los tejidos cuando menos por 6 meses es inadecuado para reparación de hernia. El catgut y las suturas
absorbibles sintéticas más recientes pierden 50 a 80% de su fuerza tensil en 14 días y se desintegran en
unas cuantas semanas, por lo que son inadecuados para reparación de la hernia. De igual manera, los
materiales biológicos como seda, algodón o cáñamo pierden 40% de su resistencia en seis semanas y
comienzan a desintegrarse en tres meses. Además, causan mucha reacción de tejidos; perpetúan la
infección por microorganismos latentes dentro de trenzados o entrelazados; se comportan como cuerpos
extraños, que ocasionan fístulas crónicas en heridas infectadas, y se convierten en una causa principal de
rotura de tejidos y recurrencia de la hernia. Incluso los modernos poliésteres y nailons pueden portar
microorganismos y perpetuar la Sepsis cuando son entrelazados o trenzados.
El alambre de acero inoxidable monofilamento es inerte, causa escasa reacción hística, permanece
intacto, conserva su resistencia casi de modo indefinido y por tanto es el material de sutura ideal para
reparación de hernia inguinal. El Shouldice Hospital ha utilizado alambre de acero calibre 34 de manera
más satisfactoria para casi 250 000 reparaciones de hernia inguinal, con una tasa de recurrencia de 1%; sin
embargo, dado que es difícil de manipular la mayoría de los cirujanos prefiere utilizar Suturas monofilamento
de poliamida, o de polipropileno en lugar de alambre. Estas suturas sintéticas monofilamento no
absorbibles mantienen su resistencia y son prácticamente indestructibles en tejidos humanos. Son fuertes,
lisas e inertes y estimulan muy poco la reacción hística. En razón de estas propiedades, no causan reacción
de cuerpo extraño en heridas infectadas. Incluso cuando están expuestas en una herida purulenta, se cubren
con tejido de granulación saludable y no interfieren con la cicatrización. Por estas razones, las reparaciones

Hernias
18
de hernia inguinal realizadas con sutura de nailon monofilamento continuo que se han infectado tienden a
cicatrizar bien y rara vez recurren.
Técnica de sutura: La técnica de sutura en masa ha sido un gran avance en la prevención de
recurrencia de hernias inguinales. Se considera todavía de manera amplia aunque errónea que, al cerrar una
incisión abdominal o reparar una hernia inguinal, es mejor y más limpio emplear muchas suturas
pequeñas, cada una toma un pequeño fragmento de tejido y se coloca muy junto a las otras y apretadamente,
con sutura de cada capa anatómica por separado, que las suturas amarradas de modo laxo, bastante
espaciadas y escasas que toman una masa grande de tejido. Las suturas pequeñas encierran sólo una
pequeña cantidad de tejido cerca del borde de Ia capa suturada, a menudo dentro del área de
colagenosis normal de una herida de corte y cortan con facilidad. Cada sutura pequeña apretada
ajustadamente causa una zona triangular de isquemia y necrosis de los tejidos que encierra, junto con una
zona en cada lado de la sutura. Cuando estas suturas son colocadas juntas una con otra, las zonas
isquémicas se superponen y provocan que haya una tira de necrosis a lo largo de los bordes de sutura,
separada del resto de los tejidos junto con las suturas, de suerte que las estructuras en aposición y
suturadas se separan y hacen que la hernia recurra. Las técnicas de sutura continua tienen una presión de
estallido de la herida más grande que los métodos interrumpidos simples. Se puede percibir una sutura
continua como una espiral, que da lugar a una mejor distribución de la tensión a lo largo de los tejidos
aproximados. Con las técnicas interrumpidas, la tensión está enfocada en cada puntada individual, de manera
tal que la dehiscencia comienza en la puntada donde la tensión sobrepasa la capacidad de sostén de la
sutura del tejido. El Shouldice Hospital siempre ha recalcado la importancia de utilizar sutura continua y
tomar grandes tramos de tejido con cada sutura. Esta técnica es también básica para la reparación con
sutura de nailon de hernias de la ingle. En el Shouldice Hospital, se emplea el alambre de acero inoxidable
para líneas de sutura continua, aunque la mayoría de los cirujanos fuera de esta institución utiliza
monofilamento de poliamida o polipropileno. Estas últimas (suturas monofilamento) son más fáciles de
manipular y tienen la ventaja adicional de fuerza extensible excelente, que confiere al material la
capacidad de "dar de sí" o distenderse, con cambio en las tensiones de los tejidos y son por tanto más
adecuadas para técnicas de sutura en masa.
3. Factores Biológicos El colágeno
El aumento de presión abdominal bien tolerado en personas sanas puede provocar la aparición de
hernia inguinal en personas que presentan una alteración adquirida del colágeno de la fascia transversalis.
Este pensamiento provocó el interés en el estudio de alteraciones bioquímicas y estructurales en el
colágeno, del cual, están formadas las fascias y aponeurosis de la ingle.
Se observó que al igual que otros tejidos del organismo, el colágeno se halla en un equilibrio dinámico
de constante síntesis y degradación paralelas.
Como comentaban Read y White en 1978 refiriéndose a trabajos propios anteriores y de otros autores:
«El colágeno contenido en la aponeurosis del transverso del paciente con hernia directa está
cuantitativa y cualitativamente enfermo. Los análisis bioquímicos sugieren un defecto en la hidroxilación
de la molécula del colágeno. El extracto seco del colágeno, en sal neutra o buffer citrato, permanece
inalterado, indicando que los cruces de conexión intra o intermoleculares no están alterados, como se ha
visto en el latirismo experimental o síndrome de Marfan».

Hernias
19
En el colágeno de la aponeurosis del músculo recto anterior del abdomen, se estudió la concentración
del aminoácido hidroxipolina que, unido a otros aminoácidos forma las proteínas del colágeno, observando
una disminución importante en las cifras de este componente en pacientes con hernias inguinales; una vez
comparados con sujetos control, además, existía menor y más lenta proliferación de fibroblastos y
microfibrillas irregulares en los estudios ultraestructurales.
Estas alteraciones en la ultraestructura del colágeno también se observaron en el enfisema, deficiencia
de alfa-1 antitripsina, en la osteogénesis imperfecta, en la hiperextensibilidad hereditaria en los gatos, el
escorbuto, las venas varicosas, y la toxicidad experimental con nicotina.
La deducción que se extrajo es que los procesos bioquímicos, metabólicos o tóxicos, pueden actuar
en los fibroblastos para producir un colágeno patológico que no tiene una resistencia adecuada.
Read y White, comentaron que serían necesarios trabajos adicionales para determinar si la causa del
fallo del tejido conectivo es una producción deprimida, una degradación aumentada o una combinación de
ambas.
4. Desnutrición y toxinas
Las primeras observaciones se realizaron en marineros que padecían escorbuto con encías
sangrantes, dolores óseos y debilidad generalizada, en los que era frecuente la aparición de hernias y la
apertura y retraso en la cicatrización de heridas. Posteriormente, se describió el efecto específico de la
vitamina C favoreciendo y estimulando la maduración del colágeno.
Conner y Peacock en 1973, estudiaron experimentalmente el latirismo, enfermedad que se puede
producir por la ingestión de semillas de guisantes que contienen ß-aminopropionitrilo, el cual es un agente
que impide la maduración del colágeno y que provoca hernias a algunas ratas en crecimiento, mientras que
no afecta a las ratas adultas; y concluían su estudio en cuatro puntos:
«1. Las hernias inguinales en ratas pueden ser infrecuentemente producidas solo por inducción de
latirismo, o por incisión de la pared medial del anillo interno.
2. El agrandamiento del anillo externo o la producción de un patente saco peritoneal unido al escroto,
no produciría una hernia inguinal en ratas.
3. El método más fiable para la producción de una hernia inguinal en ratas es por agrandamiento del
anillo interno cuando simultáneamente se produce un latirismo por inyección de ß-aminopropionitrilo (BAPN).
4. Bajo las condiciones de estos experimentos, la producción de hernias indirectas y directas en
ratas requiere con mayor frecuencia la combinación de un defecto anatómico y un defecto metabólico del
colágeno unidos simultáneamente».
Infección
Es una de las complicaciones más graves de reparación de las hernias inguinales. Se ha calculado
que 50% de recurrencias de hernia son causadas por infección. La fisiopatología del proceso por medio del
cual las heridas infectadas se rompen no ha sido investigada adecuadamente. La infección interfiere con el
proceso natural de cicatrización y causa destrucción de tejidos. Los productos de la degradación celular
provocados por las toxinas y enzimas de los microorganismos infectantes desencadenan el proceso de
inflamación, que atrae un vasto número de leucocitos polimorfo nucleares y de macrófagos al sitio afectado.
Estos leucocitos secretan sus gránulos de cimógeno azurófilos que contienen proteasas, superoxidasas y

Hernias
20
otros radicales libres que destruyen a la elastina, colágena y otras estructuras de soporte. La
desintegración de tejido es incrementada por un grupo de otras enzimas autolizantes y sustancias
producidas por el proceso inflamatorio y la degradación celular, que conduce a mayor muerte celular y
perturbación y destrucción del material intercelular.
El material de sutura actúa como cuerpo extraño, concentrando la reacción inflamatoria a su alrededor,
lo que conduce a debilitamiento y rotura de los tejidos en contacto con las suturas. Se trata de tejidos puros
que necesitan soportar la tensión de las suturas, ya que cuando se desintegran, la reparación se rompe
con ellos.
La celulitis franca con fascitis y la necrosis amplia de los tejidos conduce a rotura completa de la
herida. En reacciones menos graves, suceden varios procesos que conducen a "corte" de los tejidos por las
suturas. Cuando se han empleado suturas absorbibles o suturas biológicas no absorbibles, los productos
de degradación del proceso inflamatorio aceleran la desintegración de las suturas y la herida no apoyada se
abre. Más a menudo y especialmente cuando se han utilizado suturas sintéticas no absorbibles, las
suturas mantienen su resistencia, aunque los tejidos debilitados inflamados y edematosos son incapaces
de sostener las suturas contra los esfuerzos y tensiones a los cuales la herida está sometida, de suerte
que las suturas desgarran los tejidos y los cortan.
La inflamación y el edema de los tejidos despertados por la infección hacen que éstos se hinchen,
de suerte que un volumen más grande de tejido está encerrado dentro del anillo rígido de la sutura, lo cual
causa necrosis por presión de los tejidos. El resultado final es que, aun cuando la herida pueda cicatrizar y
las fístulas cierren, las suturas ya no proporcionan el apoyo vital a los tejidos. La reparación cura con tejido
de cicatrización que es incapaz de sostener la tensión del aumento y descenso de la presión
intraabdominal y finalmente da lugar a hernia inguinal recurrente.
• El tabaco
Un porcentaje más alto de fumadores que de no fumadores presenta hernias inguinales y
recurrencias después de la reparación. Entre otras consideraciones, estos estudios indicaron que podía
existir una relación con el hábito de fumar. Así, en un editorial de la revista Lancet, en 1985, se realizó una
puesta al día de los conocimientos sobre la enfermedad y se revisaron algunas aportaciones sobre su origen
puntualizando como sigue: «recientemente un defecto en el tejido conectivo ha sido demostrado y ha sido
relacionado con el fumar (se cita a Cannon y Read en 1981, que presentaron el enfisema pulmonar por
metástasis como causa de hernia adquirida); los pacientes que fumaban tenían mayor actividad elastolítica
en suero circulante que los controles. Quizá posteriores esfuerzos previniendo fumar podrá permitir una
reducción en las listas generales de espera». La proteólisis sin inhibición interfiere con la producción y
mantenimiento de colágena y reduce la cantidad de colágena y de fibrillas de colágena anormales. El
desequilibrio sistémico de proteasas/antiproteasas en fumadores de cigarrillos conduce a degeneración de la
fascia, interferencia con la cicatrización normal de la herida y una tasa incrementada de recurrencia de
hernias reparadas.
• Iatrogenia
En 1976, Tobin, Clark y Peacock, abogaron por un fallo del mecanismo muscular de cierre inguinal en
la hernia indirecta indicando que: «Porciones especializadas del músculo transverso abdominal actúan en el

Hernias
21
orificio interno y producen un mecanismo de cierre durante la actividad muscular abdominal voluntaria.
Las contracciones musculares abdominales pueden tener una influencia protectora en contra del
desarrollo de la hernia inguinal indirecta. Resulta, por lo tanto, que la lesión o inactivación de este
mecanismo puede ser un factor etiológico en el desarrollo de la hernia inguinal indirecta. Una causa de
alteración de este mecanismo es por denervación y parálisis muscular regional ocurrido durante una
intervención quirúrgica. Denervación quirúrgica (apendicectomía) parece ser la causa de hernia inguinal
indirecta en uno de los autores». Otros autores comunicaron cierta relación con las apendicectomías y con
operaciones vasculares sobre la región inguinal.
Así mismo, se ha asociado a la diálisis peritoneal ambulatoria, comunicándose cifras del 1 al 30%,
siendo la mayor parte hernias inguinales y umbilicales, y raras, en el lugar de implantación del catéter,
diafragmáticas, epigástricas y de Spieghel. En estos casos de insuficiencia renal, así como en los de
cirrosis avanzada con ascitis, además de la presión intraabdominal favorecedora de la aparición de
hernias, existen alteraciones nutricionales y metabólicas que conllevan una síntesis defectuosa del
colágeno y que impiden una cicatrización adecuada, implicando grandes riesgos en la evolución de los
defectos herniarios y en el postoperatorio de las correcciones quirúrgicas.
• Factores Ambientales
Clásicamente se ha considerado que el aumento de presión endoabdominal sería la causa
desencadenante de la protrusión y aparición de un saco peritoneal.
Factores generales
Edad. La tasa de recurrencia es en realidad menor después de reparación de hernia inguinal
primaria o recurrente en los grupos de edad avanzada que en los pacientes más jóvenes. La manera como
el cirujano repara la hernia es más importante que la edad del paciente; sin embargo, la pre madurez de
los lactantes incrementa la tasa de recidiva después de la reparación de una hernia inguinal por medio
de herniotomía.
Lado. La tasa de recurrencia de la hernia inguinal entre los lados derecho e izquierdo avanza en
paralelo con la distribución de la hernia inguinal primaria, No existen datos que demuestren que un lado
sea más propenso a las recidivas.
Sexo. El sexo del paciente no influye sobre los buenos resultados de reparación de hernias
inguinales. Todo el conducto inguinal y los anillos interno y externo pueden ser cerrados en las
pacientes femeninas sin tener que dejar un paso para el cordón espermático, como sucede en los
varones, si bien la tasa de recurrencias es la misma en ambos sexos.
Anestesia. La tendencia actual es reparar las hernias inguinales con anestesia local en una situación
ambulatoria, aunque muchas reparaciones de hernia se realizan todavía con anestesia general, raquídea o
epidural. El tipo de anestesia no influye sobre la tasa de recurrencia.
Condición general. El estado de salud del paciente puede tener una influencia negativa en los
buenos resultados de reparación de hernia inguinal al afectar la cicatrización de la herida y la producción de
colágena. Estas condiciones comprenden mal nutrición, hipoproteinemia, deficiencias de vitaminas, ictericia,
infecciones prolongadas, enfermedades debilitantes crónicas, enfermedades malignas y tratamiento con
esteroides a largo plazo,

Hernias
22
Peso corporal, El sobrepeso o la obesidad no parece ser un factor en la recurrencia después de
reparación de hernia inguinal primaria o recurrente. No se ha demostrado una relación definitiva entre el peso
corporal y la recurrencia. Los pacientes con notable sobrepeso no tienen un mayor riesgo para recurrencia
de hernias inguinales. Una proporción ligeramente más grande de individuos con hernias recurrentes están
cerca o por debajo del peso corporal ideal. Los sujetos con notable peso bajo tienen quizá mayor riesgo de
hernias recurrentes.
Prostatismo. La hipertrofia prostática no es importante para el desarrollo de una hernia ni de
recurrencia después de la reparación. Ambos trastornos son frecuentes en varones de edad mediana y de
edad avanzada aunque no tienen una relación causal entre sí.
Ascitis. El aumento de la presión hidrostática intraabdominal en forma de ascitis es un poderoso
factor causal para el desarrollo de hernia inguinal y este mismo mecanismo es causante de la tasa alta de
recurrencia después de reparación de estas hernias en niños con derivaciones ventriculoperitoneales para
hidrocefalia o con diálisis peritoneal ambulatoria continua. La hernia inguinal y umbilical recurrente es en
extremo frecuente en pacientes cirróticos con ascitis. El control de la ascitis es un determinante mayor de los
buenos resultados de la reparación. Cuando falla el control médico de la ascitis, se debe realizar una
desviación peritoneo venoso y herniorrafia de manera separada o concomitante, para evitar la casi segura
recurrencia de la hernia reparada.
Tos. Muchos cirujanos consideran que la tos, la bronquitis cronica y la insuficiencia Respiratoria son
factores importantes en la recurrencia de hernias inguinales, aunque se cuenta con escasos datos para
ello. Abramson y colaboradores demostraron que no hay signos independientes significativos que la tos
crónica se asocie con hernia inguinal o con recurrencia.
Davis, en 1959, indicaba: «La elevación de un objeto pesado es una causa bien conocida de hernia en
la pared abdominal anterior y prolapso de vísceras pélvicas y la causa inmediata parece ser una
elevación de presión intraabdominal»; el autor estudió mediante sonda esofágica y rectal, las presiones en el
tórax y el abdomen al elevar objetos pesados, observando que al «agarrar» el objeto del suelo, estando
agachado el sujeto, se produce un aumento inicial de las presiones y, después, un aumento progresivo (con
oscilaciones por la respiración) que depende de: la velocidad de elevación, la posición del tronco y magnitud
del peso elevado; se discute su relación con hernias de la pared abdominal anterior, prolapso visceral pélvico y
hernia diafragmática, sin hacer mención expresa de las hernias inguinales.
Ciertamente, adoptar la postura erguida en la marcha supone el traslado del peso visceral desde la
zona centroabdominal bien protegida, hacia las ingles más inferiores y débiles. Además, llegados a la etapa
adulta se elevan objetos pesados con cierta frecuencia (algunas personas todos los días), lo cual implica un
aumento de la presión intraabdominal, y, consecuentemente, aumento de las fuerzas de tensión sobre las
estructuras anatómicas inguinales de contención visceral.
Ljundahl había tenido en cuenta este punto en 1973, al revisar la ocupación laboral de 421 pacientes
señalando que: «Los pacientes han sido clasificados en tres grupos de acuerdo con el ejercicio físico
inherente a su trabajo físico pesado, físico ligero y no físico. Ejemplos de ocupaciones pesadas son los
braceros y jornaleros en general y los obreros de la construcción; las ocupaciones ligeras incluyen a
carpinteros, panaderos, dependientes, limpieza; el grupo sin ejercicio físico comprende a los pacientes con
una ocupación manual, pero sin demandar actividad física (capataces, trabajadores de factoría con trabajo
ligero, sedentario, etc). De acuerdo con esta clasificación, 119 pacientes tenían trabajo físico pesado, 120

Hernias
23
ligero y 182 insignificante». La ocupación laboral indicada en el estudio es la del paciente en el momento de
la intervención (muchos de ellos jubilados), sin tener en cuenta otras ocupaciones previas.
En resumen, en las décadas pasadas recientes, se aceptan dos teorías en la etiología de la
hernia inguinal: la teoría congénita por persistencia del conducto peritoneo vaginal que ocasiona aparición de
hernia indirecta y quistes serosos en niños de ambos sexos, recién nacidos o de corta edad; y la teoría
adquirida para el resto de casos.
Faltaba por determinar con exactitud, en la población general de pacientes con hernia inguinal, y no
solo en casos o grupos de pacientes determinados o anecdóticos, los factores causales implicados directa
y ampliamente en la producción de la hernia, y ver cómo actúan, para provocar los distintos tipos de
hernias inguinocrurales.
En la década actual, existen trabajos que parecen indicar que la aparición de hernia inguinal en la
población tiene relación directa con el esfuerzo físico realizado elevando frecuentemente objetos pesados en
la ocupación laboral habitual.
Así, se han realizado estudios de casos y controles en la población general tomando en
consideración todos los factores ambientales, tanto los que aumentan la presión abdominal como otros
factores que pudieran estar relacionados, como el consumo de tabaco, alcohol, café, constipación, tos
crónica y otras enfermedades pulmonares, etc, siendo la variable que considera la frecuencia de los
esfuerzos físicos realizados durante la vida elevando objetos pesados, en las diversas ocupaciones
laborales desarrolladas por los sujetos, el único factor que ha mostrado una relación estadísticamente
significativa en el origen de las hernias inguinales.
Para llegar a esta conclusión, se estudiaron grupos de sujetos equiparables y representativos de
la población, la mitad de ellos operados de hernias inguinocrurales y la otra mitad sin haber presentado
hernias hasta el momento de ser realizado el estudio.
Se cuantificaron los esfuerzos físicos desarrollados por cada uno de los sujetos considerando: el tipo
de objetos manejados en su ocupación laboral, el peso medio y máximo de los mismos, y con qué
frecuencia horaria, diaria, semanal y/o mensual se realizaban estos «esfuerzos»; así como los años
desarrollando las distintas actividades, junto a otros factores como deportes, partos, etc, que pudieran tener
relación con esfuerzos y/o aumentos de la presión intraabdominal.
De estos factores, se obtuvo un resultado final resumido en una gradación numérica del (1) (ausencia
o mínimo «esfuerzo») al (10) (máximo «esfuerzo»). Se comparó el grupo de población de casos y controles
respecto al nivel medio (5) de «esfuerzo». Los que se hallaban por encima de este nivel presentaban un riesgo
relativo estadísticamente significativo casi tres veces superior a lo normal de presentar hernias
inguinocrurales.
Al estudiar el riesgo de presentar estas hernias a medida que se incrementa la intensidad de la variable
«esfuerzo», se aprecia que este aumenta de forma uniforme y estadísticamente significativa, hasta
alcanzar valores extremos en las situaciones de mayor intensidad del factor «esfuerzo» estudiado.
La aparición de los diferentes tipos de hernias en la ingle dependería de diferencias constitucionales
locales, que condicionarían una diferente distribución de las fuerzas tensionales en las estructuras
anatómicas inguinales. Así, puede darse un aumento de tensión sobre la fascia transversalis, que puede
superar su resistencia y provocar un desgarro o, más frecuentemente, una distensión progresiva, en las
zonas donde cada individuo presenta menor resistencia, como en la zona del anillo interno o en diferentes

Hernias
24
puntos de la zona de la pared posterior del conducto inguinal, determinando la aparición de cualquier tipo de
hernia: indirecta, doble o mixta, directa, crural. Así, en una población de pacientes con hernia inguinocrural y
peso corporal similar, se apreció que las hernias indirectas tienen tendencia estadísticamente significativa a
presentarse en los sujetos más altos; las dobles y directas en los de estatura media y las crurales (con mayor
incidencia en mujeres) en los sujetos de menor estatura.
Concluyendo con un resumen de los conocimientos que poseemos sobre el origen de las hernias de
la ingle, vemos que existen unos factores causales que pueden explicar todas las formas de presentación de
la enfermedad y que, fundamentalmente, son los mismos de los que se viene sospechando desde hace
décadas.
Las hernias inguinales en lactantes y niños son siempre hernias indirectas congénitas por persistencia
del conducto peritoneo vaginal, muchas veces asociadas a otras alteraciones genitales y consecuencia, como
comentaba Ogilvie, de la evolución característica de los mamíferos «con su inexplicable necesidad de
presentar sus genitales fuera de su propio habitáculo en el aire, originando una alteración de las tres capas
de la pared abdominal que han servido bien a los reptiles durante 200 millones de años».
En la etapa adulta sigue actuando este factor genético de los mamíferos, con la disrupción de las capas
de la pared abdominal en la ingle, donde solo queda la fascia transversalis como elemento de protección y,
además, desempeña cierto papel el factor evolutivo, al adoptar la bipedestación y trasladar el peso visceral
hacia las ingles. Si a estos factores asociamos los aumentos de presión abdominal al elevar objetos pesados
de forma cotidiana, el riesgo de presentar hernias en la ingle aumenta con la intensidad y frecuencia de
los esfuerzos realizados y con el tiempo de exposición a este factor. Por último, el lugar de la ingle donde
aparecerá la hernia depende de la constitución anatómica de cada individuo; esta determina la distribución de
las tensiones en la pelvis y la zona de la fascia transversalis donde con mayores probabilidades se
producirá la hernia.
Clasificación
Las hernias pueden ser: Congénitas, Adquiridas o una combinación de ambas. Desde siempre,
conocemos la existencia de hernias inguinales en los lactantes y niños; por eso se hablaba de hernias
congénitas y hernias adquiridas si aparecían en el adulto, aunque estas últimas, como hemos visto en el
capítulo de etiopatogenia, pueden estar relacionadas, si son indirectas, con las anteriores, así pues, esta es la
primera división que debemos tener presente.
Hernia inguinal congénita
Para conocerla bien es necesario profundizar un poco en el conocimiento de la embriología.
Está vinculada con el descenso de los testículos y la formación del proceso vaginal; a partir del tercer
mes de vida intrauterina descienden desde el retroperitoneo, siguiendo el curso marcado por el gubernaculum
testis en el varón.
En las niñas, el mesonefros involuciona, por lo que hay poco desarrollo del gubernaculum y
también poco estímulo para la entrada del conducto vaginal en la ingle; el canal inguinal es estrecho y
un pequeño divertículo de peritoneo puede persistir denominándose conducto de Nuck; este conducto
desaparece entre el séptimo u octavo mes de vida intrauterina, pero en ocasiones persiste y permanece
abierto extendiéndose hasta los labios mayores en la mujer, que serían los homólogos del escroto en el

Hernias
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hombre. Todas las demás estructuras involucionan a excepción del ligamento redondo que ingresa en el
conducto inguinal en la mujer, siendo en el varón el conducto deferente, si se compara el proceso.
En los niños, el gubernaculum crece y pasa a través del anillo inguinal profundo agrandando el
conducto inguinal y se forma un divertículo de peritoneo. El proceso vaginal, que sigue al gubernaculum y a los
testículos por el conducto a partir del séptimo mes de vida intrauterina llega a su destino final, el escroto. Este
divertículo peritoneal en el 90% de los casos involuciona y se cierra, dejando un remanente pegado a los
testículos que es la túnica vaginal.
Las diversas situaciones de un deficiente cierre de estos divertículos peritoneales en el hombre y en la
mujer tendrán, como consecuencia inmediata, o con el tiempo, la aparición de una hernia inguinal
indirecta. En muchachos jóvenes hablamos de hernias indirectas con persistencia del conducto
peritoneovaginal y en las jovencitas nos referimos a persistencias del conducto de Nuck.
Hernias adquiridas
Concepto poco utilizado en el vocabulario habitual de los cirujanos y que engloba al resto de las hernias
de la región inguinocrural en los adultos y, sobre todo, a las hernias directas del anciano. Su mecanismo de
producción se ha comentado en el capítulo de la etiopatogenia.
Clasificación según la forma de presentación clínica Hernia primaria
La que presenta el paciente por primera vez, como primera manifestación.
Hernia recidivada o reproducida
Aquella que ya ha sido intervenida y que se ha vuelto a producir. Referiremos el número de recidivas,
si las herniorrafias fueran más de una sobre el mismo lado. Estas dos formas de presentación pueden
tener además variaciones y combinaciones complementándose con otros conceptos de clasificación.
De esta forma, podemos encontrar una hernia reproducida y estrangulada o una hernia
primaria incarcerada, deslizada, etc.
Hernia reductible
Se define así a toda aquella que se puede reintroducir con facilidad en la cavidad abdominal; es libre
y puede protruir y salir sin dificultad a través de orificio herniario, reintroduciéndose hacia dentro con
mínima ayuda de nuestra mano y, a veces, con el simple decúbito supino.
Hernia incarcerada
Es aquella que no podemos reducir, pero al paciente no le produce un cuadro de dolor agudo, al
no existir compromiso vascular de ninguna de las estructuras del saco. El anillo es lo suficientemente
ancho como para que no produzca isquemia alguna. No es una urgencia quirúrgica. En ocasiones, cada vez
menos, por el progreso en todos los órdenes, en nuestro país, se hacen voluminosas y decimos que el
contenido del saco ha perdido el derecho al domicilio en la cavidad abdominal.
Hernia estrangulada
Suele aparecer bruscamente en la región inguinocrural, tras un pequeño o gran esfuerzo que provoca
una hiperpresión abdominal y la salida a través del orificio del saco herniario y su contenido: las asas
intestinales, el epiplón, etc., no se pueden retornar a la cavidad tras la rápida salida; muchas veces, la
dilatación de esas asas por aire y la contracción muscular por el dolor impiden la reducción, produciéndose
una falta de riego y de retorno sanguíneo con todas las consecuencias, como la necrosis, si se prolonga la

Hernias
26
situación en el tiempo. Se trata de una urgencia quirúrgica inmediata sin dilatar la espera, ya que
tendríamos que resecar el tramo intestinal afectado, aumentando la morbilidad a la reconstrucción
herniaria.
Clasificación según el contenido del saco
Evidentemente solo podremos definir esta situación tras la apertura del saco; hoy en día que parecen
implantarse las técnicas de reparación protésica en la hernia y en las que casi nunca se abre el saco, puede
que estas definiciones parezcan antiguas, pero creemos que es necesario su conocimiento. La resección del
saco, que durante muchos años era pilar fundamental en la reparación se convertía en un auténtico
problema con mayor dificultad y morbilidad en las hernias deslizadas.
Hernia deslizada
Es aquella, por lo general de mayor tamaño, en la que el saco está unido de tal manera a la
víscera herniada (casi siempre intestino grueso y en menos ocasiones vejiga, ovarios, trompas, etc.) que
hace imposible la resección y ligadura del mismo con facilidad; el despegamiento de su contenido es difícil
como hemos comentado y se han escrito capítulos aparte para su tratamiento específico; las complicaciones,
que incluían fístulas intestinales y las reproducciones eran mucho más frecuentes. En la actualidad, los
diagnósticos más precoces y el empleo de mallas han minimizado el problema; el consejo ante la
apertura de un saco deslizado es cerrar de nuevo, reintroducir, si se puede, y colocar una prótesis por
encima de ese peritoneo cerrado que impida su salida.
Ya hemos dicho que el diagnóstico de este tipo de hernias es intraoperatorio, pero podemos sospechar
de su presencia cuando se trata de enfermos mayores con hernias inguinales grandes y antiguas que llegan
al escroto, sin síntomas y no operadas por problemas de obesidad, bronconeumopatías o cardiopatías
acompañantes, etc.
Hernia de Richter
Tanto este tipo de hernias como las de Littre, vienen referidas en todos los tratados sobre la materia y
consideramos necesaria su descripción; ninguna definición nueva ha suplantado al nombre de quien las
describió, sobre todo, la de Richter que sí puede tener una aplicación clínica y puede enmascarar cuadros
de dolor abdominal y suboclusión cuando se presenta así en la hernia crural, sobre todo, en una mujer
obesa. La estrangulación se produce sin provocar una obstrucción y la exploración, al principio del
cuadro puede resultar anodina.
Cualquier segmento del intestino delgado o grueso puede aparecer comprometido en una hernia de
Richter (August Gottlieb Richter, 1714-1812, cirujano alemán que la describió en 1785), y el orificio
herniario puede estar ubicado en cualquier parte del abdomen, aunque lo más frecuente es que
aparezca en el crural.
Para que se trate de una hernia de este tipo, solo una parte del borde antimesentérico del intestino
debe estar pinzado por el saco herniario y el anillo de estrangulación, sin llegar a comprometer o a
estrangular la porción completa de la circunferencia del tubo intestinal. Así pues, la porción mesentérica del
intestino herniado, lugar de mayor aporte vascular, no participa del contenido del saco.
Muchas veces, el cese del espasmo muscular, las maniobras de reducción o de taxis y la

Hernias
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relajación anestésica en el caso de la intervención, pueden ocultar esta situación de pinzamiento y
posible necrosis parcial, circunstancia que debemos tener en cuenta a la hora de la valoración clínica del
enfermo.
Cuadros de peritonitis postoperatorias por perforaciones parciales tardías intestinales hemos visto tras
herniorrafias estranguladas en las que pasó desapercibida esta posibilidad.
Hernia de Littre
Es de muy rara aparición y se trata de la presencia única de un divertículo de Meckel en el
saco herniario. Hemos comentado su escaso interés en la actualidad y hay que sumar la mínima incidencia
de este tipo de divertículo a la probabilidad de que se hernie.
En 1700, el cirujano francés Alexis Littre (1658-1726), anterior a Richter, describe tras unas auptosias,
un divertículo ileal producido por la tracción y pinzado en el saco, interpretándose como un enterocele parcial;
Entonces se desconocía la existencia del divertículo de Meckel (Joann Meckel lo describió como una
entidad diferente en 1809); desde entonces se conoce como hernia de Littre esta situación.
Enterocele parcial Hernia de Richter. (Tomado de Carbonelli, 2001).
Clasificaciones basadas en conceptos anatómicos
Desde el principio del siglo XIX, cuando existían más conocimientos anatómicos, las hernias de
la región inguinocrural se clasificaron en:
Hernia inguinal oblicua externa
Cuando el saco salía a través del orificio inguinal interno introduciéndose en el conducto inguinal y
estaba rodeado por el músculo cremáster, podía llegar al escroto.
Hernia inguinal oblicua interna
La diferencia con la anterior es la salida del defecto herniario a través de la pared posterior, de la fascia
trasversalis, siendo independiente del anillo inguinal profundo y sin formar parte de la envoltura cremastérica
del cordón.
Esta clasificación, para las hernias inguinales oblicua externa e interna, ha tenido vigencia hasta la
primera mitad del siglo XX, en que, tras un mayor conocimiento quirúrgico y empleando los mismos
conceptos de presentación anatómica en las inguinales, sirvieron para denominar de otra forma más sencilla y
clara a estas hernias:
1. hernia indirecta (por oblicua externa).
2. hernia directa (por oblicua interna)
3. hernia inguinoescrotal (si el saco llegaba al escroto)

Hernias
28
4. hernia mixta, «en pantalón», cuando tras la intervención, identificamos componentes directos
e indirectos.
Cuando se tenía que referir al tamaño de las hernias se hacía como grandes, medianas o pequeñas.
La clasificación es sencilla y utilizada en la actualidad aún por gran número de cirujanos que no se
dedican exclusivamente a operar hernias, y ha permitido conocer datos importantes, como el mayor
aumento de recidivas en las de tipo directo o en las inguinoescrotales por sus especiales características,
etc. La superespecialización de la cirugía general y, sobre todo, el nacimiento de centros específicos de
hernia en los Estados Unidos, de cirujanos que se denominan «herniólogos» dedicados sólo a operar
esta patología, junto con otros intereses, como las asociaciones científicas monográficas, los registros de
hernia que funcionan ya en algunos países europeos, etc. están empujando para poder tener y utilizar una
clasificación universal que permita aunar conceptos, realizar estudios prospectivos con grupos
homogéneos, etc.
Hernia indirecta a través del orificio inguinal interno Hernias directas que propulsan en la pared posterior b
(fascia trasversalis)
1. Fascia trasversalis
2. Músculos oblicuo menor y transversos
3. Vasos epigástricos
4. Hernia indirecta
5. Cordón espermático
6. Ligamento inguinal
7. Hernia directa
8. Pubis (Tomado de Carbonelli, 2001).
Hernia crural
Es independiente de las anteriores, con diferente tratamiento y con la salida del saco a través del
orificio o anillo crural.
Clasificación específica de la hernia crural. Conceptos anatómicos clásicos
En la hernia crural, se vienen describiendo clásicamente después de las observaciones de anatomistas
y cirujanos de finales del siglo XVIII y XIX, unas raras hernias que solo difieren de la forma común por la
anomalía de su trayecto y de su orificio de salida. Es curioso que las nuevas clasificaciones para el
estudio de la hernia de la región inguinocrural pasen por alto estas, y solo sea Bendavid el que las cite en su
clasificación. Bien es verdad, que son extremadamente raras y muy difíciles de valorar, si no existe una
verdadera y completa disección de la región. Son las siguientes:
Anomalías del orificio de salida
a. Hernia crural prevascular o de Hesselbach (1806). La hernia penetra por fuera de los vasos
femorales por la parte externa del anillo.
b. Hernia retrovascular de Serafini (1917). Se describió tras una auptosia y es lo opuesto a la

Hernias
29
prevascular, donde el saco desciende por detrás de los vasos femorales y por dentro de la vaina de la vena
femoral.
c. Hernias a través del ligamento de Gimbernat, también llamadas de Laugier (1833) o de
Velpeau (1839). Sale por un orificio labrado sobre el ligamento de Gimbernat o ligamento lacunar.
Anomalías del trayecto
a. Hernia pectínea o de Cloquet (1817). Se produce por una anomalía de la inserción del
músculo pectíneo; entra primero por el conducto crural, pero cambia su trayecto; perfora la aponeurosis
pectínea y se aloja entre esta y el músculo pectíneo simulando una hernia obturatriz.
b. Hernia bisacular o mulitlocular o de Astley Cooper (1804), en la que el saco principal acompaña
al conducto crural, pero sus lóbulos o divertículos subsidiarios van hacia el foramen obturador, fascia
cribiformis y preperitoneo.
Hernias crurales
1. Fascia lata seccionada borde craneal rechazado hacia arriba.
2. Ligamento inguinal.
3. Hernia de Hesselbach Prevascular.
4. Arteria y vena Femoral.
5. Hernia a través del ligamento de Gimbernat, también llamada
de Laugier o de Velpeau.
6. Hernia crural típica.
7. Hernia obturatriz.
8. Hernia Femoral externa.
9. Fascia iliopectínea. (Tomado de Carbonelli, 2001).
Clasificación de Corbellini
En 1906 el cirujano argentino Corbellini ideó una clasificación anatómica para las hernias inguinales
que se publicó en 1907 en la Revue de Chirurgie. Para este autor, las hernias oblicuas externas de los
clásicos deberían llamarse intrainguinales, porque están alojadas en el mismo cuerpo del cordón y su
trayecto discurre en el interior del canal inguinal.
A las oblicuas internas las llamó retroinguinales, porque el peritoneo del saco empuja delante de sí a la
fascia trasversalis, pared posterior del canal inguinal, sin separar sus paredes, sino comprimiéndolas una
contra la otra. Fue seguida durante tiempo por los cirujanos argentinos que la consideraban, propagada por
Ricardo Finochietto, autor de un tratado sobre hernia y anestesia local, excelente, pues consideraban que
establecía algo más importante que la dirección geométrica (oblicua externa o interna) de la hernia: la
relación recíproca entre el contenido (saco herniario) y continente (canal inguinal). Esta nomenclatura la
encontramos en los libros argentinos de la época y siguen llamándolas así en la 1ª edición del clásico Hernia
de Nyhus de 1967. No ha gozado de predilección en los cirujanos europeos actuales.
En los últimos 40 años han ido apareciendo diversas clasificaciones para las hernias, de las que vamos
a destacar, a nuestro juicio, las más importantes, todas ellas basadas en conceptos de anatomía
funcional y dinámica. La importancia de tener una clasificación universal bien conocida y aceptada por todos

Hernias
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los cirujanos, es un hecho innegable. Permitirá comparar y analizar resultados, sobre todo de recidivas,
que dependen de muchos factores. Es curioso que se basan fundamentalmente en las hernias
inguinales y continúan simplificando la hernia crural, excepto la clasificación de Bendavid, que la
contempla de un modo más amplio reflejando las antiguas clasificaciones que tras las disecciones
anatómicas describieron en el siglo XVIII y XIX diversos autores europeos; diferenciando las hernias
prevasculares y las relaciones del saco crural con la arteria y vena femoral, etc. Probablemente no está
suficientemente clara esta situación por la rareza y dificultad de reconocimiento de muchos cirujanos de
este tipo de presentaciones. Todos estos intentos de agruparlas vamos a describirlos por orden
cronológico de aparición en la literatura científica. Todas pretenden ser las mejores y casi todas ellas se
parecen, y son las siguientes:
Clasificación de Casten
Este autor publica en 1967 en el American Journal Surgery una clasificación que se basa en conceptos
de anatomía funcional, valorando las tres estructuras que considera importantes, tanto en la génesis como
en la posterior reparación de las hernias: la fascia transversalis, la aponeurosis del músculo transverso y
el ligamento inguinal. En nuestro país esta clasificación ha tenido muy poca presencia y en los Servicios de
Cirugía que conocemos no ha sido utilizada; de la misma manera que no se encuentran trabajos con series y
resultados que la apliquen.
Casten definió tres estadios o etapas en las hernias inguinales:
Estadio I: Hernia indirecta con anillo inguinal interno intacto. Como sucede en lactantes y niños y que
trataba simplemente con la ligadura alta del saco sin ningún otro gesto.
Estadio II: Hernia indirecta con anillo interno aumentado de tamaño, distorsionado. Estadio III: Hernias
directas y femorales.
Las operaba utilizando una reparación al ligamento de Cooper.
Clasificación de Mc Vay
Chester Mc Vay (1911-1987) fue uno de los más grandes cirujanos de hernia en los Estados Unidos.
Su reparación al ligamento de Cooper bajó el índice de recidivas hasta un 2-3%, siendo referencia
indiscutible. En capítulo aparte se ha descrito una pequeña biografía de este importante cirujano en el tema
que nos ocupa.
Junto con su compañero Halverson en 1970 en la revista Archives of Surgery describen la
siguiente clasificación por estadios, que fundamentan en conceptos también anatomicos, patológicos y de
posible reparación:
1. Hernia indirecta pequeña (la reparaban con una ligadura alta del saco y reconstrucción del
anillo interno).
2. Hernia inguinal indirecta mediana.
3. Hernias inguinales directas o indirectas de gran tamaño.
4. Hernias femorales o crurales
Los estadios o tipos 2, 3 y 4 los reparaban con su técnica personal de herniorrafia al ligamento de
Cooper.

Hernias
31
Clasificación de Gilbert, con adiciones de Rutkow y Robbins Clasificación de Gilbert
Arthur Gilbert, cirujano con práctica actual en el Hernia Institute en Miami y del que se ha escrito una
pequeña biografía en el capítulo sobre «personajes y hernia», describe y publica en 1989 en la revista
American Journal Surgery una nueva clasificación más detallada sólo para las hernias inguinales, en la que
tiene en cuenta criterios anatómicos y funcionales que establece peroperatoriamente el cirujano (con el
grado de subjetividad que se pueda derivar). Este, con su dedo introducido a través del orificio inguinal
interno tras la disección completa del saco en las hernias indirectas, valora el tamaño de dicho orificio y la
contención del mismo una vez reintroducido el saco con el paciente bajo anestesia local o regional,
haciéndole toser en las hernias indirectas. La valoración del piso del conducto inguinal, en el caso de las
directas, permite reconocer un fallo total o pequeños defectos. Contempla V tipos: las del tipo I, II y III son
indirectas y las IV y V, directas. (Tomado de Carbonelli, 2001).
Tipo I Se trata de una hernia con un anillo interno pequeño, estrecho, apretado, con capacidad
de contención tras la introducción del saco y colocación por encima de una prótesis de Prolene® de 6 x 11 cm
plegada en forma de cucurucho o paraguas plegado, a través del orificio. Así las repara como
describimos en el capítulo de técnicas protésicas.
Tipo II
El anillo interno está moderadamente aumentado de tamaño y no mide más de 4 cm y tiene aún
capacidad para contener la prótesis que las soluciona. (Tomado de Carbonelli, 2001).
Tipo III
La hernia tiene un anillo interno de más de 4 cm y el saco a menudo tiene un componente de
deslizamiento o escrotal que puede incidir sobre los vasos epigástricos. (Deberemos fijar la prótesis a los
pilares o, en su defecto, cerrar el anillo interno con 2- 3 puntos sueltos como Marcy). (Tomado de Carbonelli,
2001).
Tipo IV Es una hernia directa. Todo el piso del conducto inguinal está defectuoso, formando una
completa protrusión del mismo a pesar de que el anillo inguinal profundo esté indemne. (Tomado de Carbonelli,
2001).

Hernias
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Tipo V También defecto directo, pero no de todo el piso, sino pequeños defectos diverticulares de
no más de 1 o 2 cm de diámetro. (Tomado de Carbonelli, 2001).
En esta clasificación, también sencilla, no venían contempladas las hernias mixtas «en pantalón»
(aunque podemos decir hernia tipo II y IV, para definir este concepto).
Basándose en este criterio, Rutkow y Robbins añaden dos tipos más, el tipo VI para las hernias mixtas
y el VII para todas las crurales. (Tomado de Carbonelli, 2001).
Clasificación de Gilbert con ampliación de Rutkow y Robbins
En 1993, unos años después de la propuesta por Gilbert, los autores (también contemporáneos y
cirujanos de un centro específico para hernias, como hemos referido en el capítulo de «personajes y
hernia»), añaden dos tipos más a la ya conocida de Gilbert, denominando:
Tipo VI Hernias con componentes directos e indirectos (mixtas, en pantalón). (Tomado de Carbonelli,
2001).
Tipo VII Reúne a todas las hernias crurales. (Tomado de Carbonelli, 2001).
Las sugerencias de Gilbert respecto a las opciones terapéuticas han sufrido varias modificaciones
en los pasados años. En la actualidad, propone una técnica simple "sin sutura" con tapón de malla,
enrollado a mano para reparación de hernias tipos 1 y 2. En las hernias tipo 3, se construye un tapón
semejante, pero para prevenirla posible expulsión del dispositivo como resultado de incompetencia del
mecanismo de cabestrillo obturador del anillo interno debilitado, se aplica una sola sutura lateral al cordón.

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