1. Hernias de la pared abdominal.<br />Se define como hernia a la salida de peritoneo por una zona débil de la pared.<br />Las características anatómicas de las hernias son:<br />Orificio.<br />Saco herniario.<br />Contenido.<br />El orificio herniario es un defecto de la fascia transversalis, el saco herniario tiene dos partes que son el cuello y el cuerpo, el contenido herniario normalmente es viseras abdominales.<br />Clasificación de las hernias.<br />Según la aparición pueden ser:<br />Congénita.<br />Adquirida. <br /> Factores que influyen en la formación de una hernia:<br />En estos hay tres factores:<br />Congénitos.<br />Contribuyentes.<br />Precipitantes. <br />Dentro de los congénitos tenemos:<br />Grupos a. Genero (grupo sexuales)<br />Las hernias son más frecuentes en el hombre que en la mujer (inguinal).<br />Las hernias umbilicales son más frecuentes en niños y en mujeres.<br />Grupo b.<br />Descenso del testículo ya que este lleva un descenso tubular y debe obliterarse al momento del nacimiento. <br />Grupo c.<br />Mal desarrollo de la pared.<br />Grupo d.<br />Variantes anatómicas de la inserción de las aponeurosis.<br />Grupo e.<br />Anormalidades del tejido conjuntivo.(fracturas de las fibras del o alteraciones de la estructura)<br />Dentro de los factores contribuyentes tenemos:<br />Obesidad: la cual aumenta la presión intra-abdominal.<br />Enfermedades cardiacas: las cuales mucha de ellas producen ascitis y por ende se aumenta la presión a nivel de abdomen.<br />Enfermedades pulmonares.<br />Px prostático.<br />Constipación el cual es el más importante.<br />Enfermedades genito-urinarias.<br />Embarazos.<br />Tumores retro peritoneales, intra-abdominales y pelvianos.<br />Dentro de los factores precipitantes tenemos:<br />Aumento súbito de la presión en la cavidad abdominal.<br />Traumas.<br />Epidemiologia de las hernias.<br />Se dice que el 5% de la población tiene una hernia, con predomino en los masculino sobre lo femenino con una proporción de 12 es a 1. El 80% de todas las hernias serán inguinales, y dentro de esto la más frecuente es la hernia inguinal indirecta.<br />Nota: En la mujer no existe la hernia inguinal directa.<br />Diagnostico.<br />Existen hernias que son asintomáticos las cuales se denominan como hallazgo casual.<br />Nota: En la exploración de la hernia siempre se explora el lado contra-lateral ya que existe un 1% de que haya otra hernia.<br />Y la otra hernia inguinal se descubre fácil de la siguiente forma tapando el orificio inguinal profundo. Las hernias sintomáticas se manifiestan al finalizar el día a causa del el mismo estress del día que ha sufrido la hernia y en la noche al acostarse disminuyen los síntomas.<br /> Nota: Toda maniobra que se utiliza para disminuir las hernias se denomina taxis.ojo<br />La historia clínica para el dx. <br />Esta conlleva un buen interrogatorio.<br />Donde se busca momento de aparición de la hernia, sitio de aparición, crecimiento de la hernia también se investigan los factores contribuyentes o los precipitantes en caso de trauma, otra cosa que se investiga es el trabajo del individuo.<br />Determinar factores básicos que determinan la hernia como son:<br />Tumoraciones en sitio de debilidad.( región inguinal)<br />A la inspección se busca. <br />Se realiza con el Px de pie, de esta forma se valora la forma y el tamaño de la hernia, para luego acostar al Px.<br />A la palpación se busca.<br />En la palpación se valora la consistencia, la sensibilidad y la reductibilidad todo esto se realiza introduciendo el dedo atreves del escroto al conducto inguinal en este momento también valoramos cuando mandamos al Px a realizar una maniobra de valsalva o a toser donde choca la masa si es en la punta o en el dorso del dedo en caso de que sea en la punta es una hernia indirecta , si es en el dorso es directa por que la protrusión proviene del piso recordando antes de introducir el dedo valorar el piso inguinal. En Caso de que sea mujer la Px se pone de pie y se valoran los labios mayores.<br />La auscultación y palpación nos van a determinar si el Px contiene un una asa intestinal en el escroto esto se llama enterocele.<br />Estudios complementarios para el dx.<br />Son la imagenologia se utiliza cuando no se detecta por medio de la palpación y lo mayor que se utilizaría seria la tomografía y rmn.<br />Nota: En los niños la madre te da el dx. Otro método es la herniografia ya no se usa.<br />Definiciones que debes manejar.<br />Enterocele: Significa cuando hay asa de intestino en escroto si este se estrangula puede presentar síntomas de obstrucción intestinal.<br />Epiplocele: Cuando el contenido de la hernia es el epiplón.<br />Entero-epiplocele: Es cuando la hernia contiene ambos elementos. <br />Hernia reductible: Es una hernia que se reduce por la maniobra de taxis.<br />Hernia atascada: Es una hernia irreductible que da un cuadro doloroso y agudo.<br />Hernia encarcelada: Es lo anterior pero de manera crónica y no hay síntomas.<br />Hernia estrangulada: Es una hernia con un déficit de la irrigación la cual se presenta con mucho dolor y enrojecimiento del área y dura además es irreducible y puede o no presentar sintomatología de obstrucción intestinal y es aguda.<br />Hernia por deslizamiento: Es una hernia donde la pared del saco está formada por órgano donde muchas veces es el ciego o la vejiga.<br />Hernia intra-parietal: <br />El saco sale y se distribuye entre las capas de la pared abdominal y se dividen en:<br />Pre-peritoneales en las cuales el saco está entre el peritoneo y fascia transversalis.<br />Intersticiales en las cuales el saco se extiende en la capa muscular entre el oblicuo mayor y la piel.<br />Hernia ventral: Es toda hernia que salga en la pared excluyendo la región inguinal. <br />Hernia para-estomal: Toda hernia que sale al lado de un estoma y es una hernia iatrogénica.<br />Nota: Estoma es el orificio de la colonoscopia. <br />Hernia de Richter: Es una hernia que se va estrangular una parte del intestino pero no se produce una obstrucción intestinal. La parte que se encuentra en el saco herniario es el borde anti-mesentérico y se perfora fácilmente.<br />Hernia de littre: Es la que el contenido es el divertículo merkel.<br />Hernia en pantalón: Es una hernia donde hay dos sacos uno directo y uno indirecto.<br />En esta la técnica de reparación se diferencia.<br />Reducción en masa o el bloque: Esta parte hay que tratar de no hacerla mucho y se utilizan métodos como la posición de trendelemburge para que las asas vuelvan por gravedad al estado normal y luego se reduce un poco en esta lo peligroso es hacer una pseudo reducción y se queda estrangulada. <br />Nota: No todas las hernias son de emergencia solo las estranguladas lo son. <br />Hernia embrionaria: Se produce en la 8va semana de gestación y no hay saco.<br />Hernia fetal: Se produce después de la 8va semana y hay un saco.<br />Complicaciones de las hernias en general.<br />La complicación más temible es que la hernia se encarcele.<br />Hernias inguinal indirecta.<br />Son aquellas que salen a través del conducto inguinal por el anillo inguinal profundo y pueden llegar hasta el escroto en el hombre y los labios mayores en la mujer, normalmente se sitúan por fuera de la arteria epigástrica.<br />La hernia Indirecta congénita es más común en los niños y puede acompañar de criptorquidia o de hidrocele comunicante en dicha hernia el saco herniario se encuentra por debajo las fibras del musculo cremaster y está íntimamente ligada a los elementos del cordón.<br />Para encontrar el saco herniario en este caso hay que incidir en las fibras del musculo cremaster y en la parte antero-interna se localiza el saco y se diferencia por que el saco tiene un tejido blanquecino el cual es peritoneo.<br />Las hernias indirectas se sub-clasifican. <br />Punta de hernia: Es cuando la hernia es muy pequeña y se lo localiza en el anillo profundo <br />Hernia intra-inguinal: Esta se encuentra en el trayecto del canal.<br />Hernia inguino-púbica: Esta franquea el orificio externo.<br />Hernia funicular: Esta llega hasta la raíz del escroto.<br />Hernia inguino-escrotal: Es la hernia que llega hasta el escroto.<br />La hernia indirecta del adulto es impropiamente llamada adquirida, ambas tienen el mismo principio de etio-patogenia la cual es persistencia del conducto peritoneo-vaginal.<br />Hernia inguinal directa. <br />Todas estas hernias son adquiridas es mas común en el adulto y protruyen atreves del triangulo de hesselbach y este se delimita de siguiente manera por dentro tiene tendón común, por arriba vasos epigástrico inferiores, y por debajo ligamento inguinal.<br />Estas hernias no tienden a complicarse por una razón ya que el saco posee una base ancha y se encarcela es porque protruyo también por el anillo superficial y aquí encarcelase. El saco no entra en relación con el cordón a diferencia de la indirecta que estaba en intima relación.<br />Dx diferencial de las hernias inguinales.<br />Diferenciar si es directa o indirecta.<br />Las hernias inguino escrotales se deben diferencial con: <br />Hidrocele.<br />Quiste del cordón.<br />Lipoma.<br />Varicocele.<br />Hematocele.<br />Tumor testicular.<br />En la mujer se diferencia con:<br />Tumores de los labios mayores.<br />Quistes de las glándulas de bartolino. <br />Adenitis regional.<br />Embarazo ectópico.<br />Otros también importantes son:<br />Aneurisma de la iliaca externa.<br />Absceso.<br />Osteo-sarcoma.<br />Nota: Los quistes de bartolino o se quitan completo o se marsupializan.<br />Hernia femoral o crural.<br />Representa el 5% de todas las hernias, más común en las mujeres con un 84% esa hernia protruye por el orificio femoral y por debajo de ligamento inguinal.<br />Para decir que una hernia es femoral se traza una línea desde la espina iliaca antero-superior hasta la espina del pubis esta línea se llama línea de morgani y si está por debajo de esta línea entonces de habla de hernia crural o femoral.<br />Las hernias femorales son difíciles de detectar y de dx por el tamaño de la misma ya que tienen el tamaño de una nuez y puede estar acompañada de una hernia inguinal ya sea directa o indirecta.<br />Por eso el dx diferencial se hace con estas últimas.<br />Nota: Esta hernia no es la más común en la mujer sino que cuando se presenta es más común en la mujer.<br />Hernia umbilical.<br />Existen dos tipos de estas:<br />Congénita.<br />Adquirida.<br />La congénita se produce por una herniación del tejido abdominal hasta la cavidad extra-embrionaria y a nivel de la 10ma semana ese contenido vuelve y entra a la cavidad abdominal y el intestino produce su rotación normal.<br />Después del nacimiento el muñón umbilical produce su cicatriz por epitelializacion si esto es deficiente se produce la hernia congénita.<br />La hernia adquirida esta puede ser:<br />Directa.<br />Indirecta.<br />La directa produce una obulcion completa del ombligo. Las indirectas son para-umbilicales. Son más frecuentes en niños y en mujeres en estas porque estas están sometidas a más stress. Estas en niños tienden a cerrar espontáneamente. Las umbilicales en adulto siempre se operan.<br />Hernias epigástricas.<br />Aparecen en la línea alba, normalmente está relacionada con diastasis de los rectos abdominales que no es más que la separación del lado derecho e izquierdo del musculo.<br />Y en un 15 a un 20% hay más d una hernia.<br />Complicaciones de la cirugía.<br />Hematoma.<br />Infección.<br />Lesión nerviosa.<br />Lesión vascular.<br />Lesiones del conducto deferente.<br />Orquitis isquémica. Atrofia testicular.<br />Hernia con pérdida de domicilio: Es una hernia que no se reduce por una razón porque tiene tanto tiempo dentro del saco que la cavidad abdominal se reacomoda.<br />En estas se realiza la maniobra de obredan.<br />Técnicas de reparación.<br />Las más utilizada es la técnica de bassini:<br />Es una técnica con mucha recidiva donde se lleva el tendón conjunto al ligamento inguinal y se da una sutura separada y con u hilo no absorbible.<br />Técnica de macvay: Mejor que la de bassini pero a veces la tensión es mayor ya que lleva el tendón conjunto al ligamento couper.<br />Esta se utiliza en las hernias directas.<br />Técnica de shouldize: Esta es la técnica más segura esta hace una reparación de la fascia transversalis y repara todas las capas.<br />Técnica de libre tensión: Por que se utiliza una malla.<br />Técnica parch and plug: Que es un parche y tapón lo que sucede es que tu coje la malla la cual tiene dos partes cuando quitas el saco liberas por dentro, entonces la parte de abajo la introduces en la cavidad que creaste Y la abres y arriba queda otra capa entonces por debajo del piso hay otra capa la cual se pegara con la presión abdominal y arriba tiene otra.<br /> Y esta técnica es la que menos recidiva tiene.<br />Para las hernias umbilicales y la epigástrica existe la técnica de mayor esta lo que hace es Depues de liberar el saco coje la capa de abajo la invagina y la introduces por debajo de la arriba y das puntadas.<br />También se utilizan en las hernias incionales.<br />También está la técnica de Dixon el cual agarro la técnica de mayor y la realizo de forma longitudinal.<br /> <br /> <br /> <br />