Este documento describe las hernias inguinales. Explica que una hernia ocurre cuando una estructura anatómica se protruye a través de un orificio o debilidad en la pared muscular. Luego describe los componentes básicos de una hernia, las diferentes técnicas quirúrgicas para reparar hernias inguinales como la técnica de Bassini, Lichtenstein y McVay, y los factores de riesgo y clasificaciones de las hernias inguinales.

1. HERNIAS
INGUINALES
H.Z.G.A. Dr. A. Oñativia
Residencia de Cirugía 2015
Thomas, María Sofía

2. CONCEPTO DE HERNIA
Protrusión de cualquier
estructura anatómica por
un orificio anatómico o
adquirido, o un
debilitamiento de la pared
músculo-aponeurótica, el
cual hay desplazamiento
de su sitio habitual.

3. Componentes
Dos componentes básicos:
•Continente: saco herniario(peritoneo)
- Boca
- Cuello
- Cuerpo
- Fondo
•Contenido: estructuras anatómicas
- Habitualmente las vísceras más próximas y con mayor
movilidad (ID, IG, apéndice,epiplón o sin contenido)

4. Componentes de una Hernia

5. LOCALIZACIÓN
•H. inguinal.
•H. crural.
•H. umbilical.
•H. epigástrica.
•H. Spiegel.
•H. Lumbar

6. HERNIA INGUINAL

7. Epidemiologia
•La hernioplastia inguinal es la operación realizada
con mayor frecuencia en los varones adultos y la
tercera en toda la población. Se calcula que afecta
al 3,5% de los mayores de 65 años.

8. ETIOLOGIA Y PATOGENIA
• A) Factores Predisponentes
1. Herencia:
(25% pacientes con padres o abuelos con antecedentes de hernia)
• Hay tendencia heredofamiliar por proceso o conducto
peritoneovaginal permeable(indirecta)
• Inserción alta de la arcada mioaponeurótica transversa
(directa)
• Deformidades pélvicas
• Atrofia de la vejiga
• Patologías del colágeno

9. 2. Edad:
• Hernia Inguinal Indirecta:
Más frecuente en jóvenes en el primer año de vida,
porcentaje de incidencia más alta entre los 15 a 20
años, gran repunte de incidencia por los ejercicios
físicos.
• Hernia Inguinal Directa:
Más frecuente en la edad adulta, rara en niño.

10. 3. Sexo:
•Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en
hombres que en mujeres en relación de 9 a 1 por
desarrollo embriológico testicular.
•Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres por
tener éstas la pared posterior más resistente.

11. 4. Obesidad:
Por aumento de la presión intrabdominal.
•Deterioro musculo aponeurótico
especialmente en las directas,
•Otros factores posturales que a la larga van a
relajar los músculos y anillos inguinales.

12. B) Factores Desencadenantes
•Aumento de la presión intraabdominal como
principal factor.
Otros:
1. Estreñimiento.
2. Estrechez uretral en la mujer.
3. Síndrome prostático en el hombre.
4. Bronquitis crónica.
5. Enfisema pulmonar.
6. Asma.

13. DIAGNOSTICO
• CLÍNICO:
• Abombamiento en la región inguinal
• Dolor de menor importancia o malestar vago
asociado al abombamiento,
• Dolor extremo: encarcelamiento o compromiso
vascular intestinal
• Parestesia: compromiso de los nervios por
compresión

14. Semiologia
• El examen se realiza con el paciente de pie y
acostado
• Se observa la forma de la protrusión, la situación
• La palpación es el examen mas importante
• Landivar: Engrosamiento del cordón
• Andrews: Propulsión de la hernia sobre el dedo
introducido en el trayecto inguinal
• Coley: Tapar OIP
• Procedimiento de Jason: Andrews + Coley
• Cuenca Perez: Similar al procedimiento de Jason
pero de forma visual

15. Examen físico abdominal
Paciente de pie:
• Inspección: perdida de simetría
en el área inguinal o
abombamiento discreto
• Maniobra de Valsalva o tos
pueden acentuar el
abombamiento.
• Palpación: Maniobra de
Landivar.

16. Diagnóstico diferencial
• Hernia Femoral
• Adenitis Inguinal
• Testículos Ectópicos
• Lipoma
• Varicocele
• Hematoma
• Absceso del Psoas
• Adenitis Femoral
• Hidrocele
• Linfoma
• Tuberculosis
• Neoplasia Metastasica
• Epididimitis
• Torsión Testicular
• Aneurisma o
pseudoaneurisma Femoral
• Quiste Sebáceo
• Hidradenitis de glándulas
apocrinas inguinales

17. Condición
• Reductibles: puede introducirse
su contenido a la cavidad
abdominal
• Coercibles: una vez reducidas se
mantienen por un tiempo en el
la cavidad abdominal
• Irreductibles: no se puede
introducir
• Incoercibles: se exteriorizan
inmediatamente luego de la
reducción

18. Complicaciones
• Atascadas: Hay alteraciones
del tránsito intestinal
• Estranguladas: hay
compromiso vascular del
contenido
• Con deslizamiento: cuando la
víscera forma parte de la
pared del saco
Ileo mecánico, vómitos, falta
de eliminación de gases y
materia fecal, distención
abdominal, dolor cólico sin
reacción peritoneal
La tumoración herniaria se
presenta tensa, dolorosa,
dolor isquémico, reacción
peritoneal, íleo, cambio de
coloracion

19. Contenido
• Enterocele: Intestino delgado
• H de Richter: borde antimesentérico del
intestino delgado
• Epiplocele: Epiplón
• H de Littre: Divertículo de Meckel, Apéndice

20. Clasificación
• Indirecta
• Directa a) superior o alta
b) inferior o baja
• Mixta 1 + 2a
a)doble 1 + 2b
2a + 2b
b)triple 1 + 2a + 2b

21. Nyhus (1991)• Tipo I = solo presencia de un pequeño saco, con OIP conservado
(indirecta)
• Tipo II = OIP dilatado hasta 2cm, con pared posterior integra
• Tipo III = a- pared posterior débil (directa)
b- OIP ampliamente dilatado, con
compromiso de la pared posterior
c- crurales
• Tipo IV = recidivadas
a- directas
b- indirectas
c- crurales
d- combinadas

22. Gilbert
• Tipo I: solo presencia de saco, OIP conservado (indirecta)
• Tipo II: con OIP poco dilatado (indirecta)
• Tipo III: con OIP dilatado ampliamente con compromiso de pared
posterior
• Tipo IV: pared posterior defectuosa (directa)
• Tipo V: diverticulares suprapúbicas

23. Rutkow y Robbins, agregan:
• Tipo VI: indireta y directa
• Tipo VII: crurales

24. Shumpelick
• Tipo I: orificio dilatado hasta 1,5 cm (ancho del dedo índice de la
mano)
• Tipo II: orificio dilatado hasta 3 cm
• Tipo III: mas de 3 cm
• C: combinadas
• L: lateral o indirecta
• M: medial o directa
• F: femoral o crural

25. Tratamiento quirúrgico
HERNIOPLASTIA

26. Preoperatorio
• Hernias no complicadas: controlar factores desencadenantes y el
estado general del paciente. Lab, Ecg, Rx torax.
• Hernias irreductibles o con incarceracion: se pueden intentar
maniobras suaves de reducción luego de haber colocado
previamente al paciente en posición de trendelemburg y una bolsa
de hielo en la zona, si son efectivas, diferir la intervención, en el
caso contrario, se procederá al tratamiento quirúrgico a la
brevedad.
• Hernia estrangulada: cirugía de urgencia!!! (contraindicado
cualquier intento de reducción)

27. Técnica
• Posición del paciente: decúbito dorsal.
• Anestesia
• Preparación preoperatoria. El paciente debe estar rasurado.
• Asepsia y antisepsia.
• Colocación de campos

28. Anestesia
• Local
• Bloqueo espinal
• General

29. Infiltracion
• Infiltración local
• Infiltración debajo de apo. de OM

30. Principios Generales:
• En el tratamiento de la hernia se diferencian 4 tiempos:
1. Incisión de planos hasta el hallazgo herniario
2. Tratamiento del Saco
3. Plastica herniaria propiamente dicha
4. Cierre de planos superficiales

31. 1) Incisión
KOCHER
Paralela y 2cm por encima de la arcada inguinal, que
desde la altura del tubérculo del pubis excede hacia
afuera 2-3cm el nivel del OIP (10-12cm).
Piel distendida entre el pulgar y el índice.

32. TCS
• Fascia de camper y scarpa (vasos: hemostasia)
• Mientras, el cirujano y el ayudante comprimen con una compresa
de gasa el borde que le corresponde de la herida.

33. Aponeurosis del OM
• Flaps superoint
• Flaps inferoext

34. Cordón espermático
• Se incide en cara anterior
• Identificación de elementos
• Se repara con lazada

35. Invaginación del saco
indirecto
Invaginación del saco
directo
Reducción del saco
• Se examina el OIP en
busca de HII
• se libera y reduce el saco

36. *Hernia inguinal indirecta
• Apertura de m. cremaster e identificación del contenido (Una vez
separado el cremáster, se comienza la disección del saco herniario y de los elementos del
cordón, teniendo precaución con el conducto deferente y su irrigación.)
• Liberación y apertura del saco indirecto
• Sutura por transfixión
• Exéresis de lipoma y/o saco

37. •2) Tratamiento del saco peritoneal y su
contenido:
- indirecta: resección alta del saco
- directa: simplemente su reducción
- por deslizamiento: primero reintroducir

38. • 3) Reconstrucción de la pared o defecto aponeurótico:
- Reconstrucción mediofunicular o anatómica: se suturan los
músculos oblicuo menor transverso a la arcada inguinal por detrás
del cordón cerrando por delante de este aponeurosis del oblicuo
menor.
- Reconstrucción prefunicular: queda el cordón en el plano
peritoneal al suturar por delante los músculos oblicuo menor,
transverso y oblicuo mayor a la arcada.
- Reconstrucción retrofunicular: deja el cordon en el tejido celular
subcutáneo al suturar por detrás al oblicuo menor transverso y
oblicuo mayor.

39. • Retrofuniculares
• Prefuniculares
• Mediofuniculares
Postempski
Squirru-Finochietto
Andrews II
Mugnai-Aguilar
Andrews I
Bassini
Lotheinssen Mc Vay
Shouldice
Lichtenstein
Stoppa
Laparoscópica

40. TÉCNICA DE BASSINI
• Descrita en 1890 por Eduardo Bassini
• Disección del saco y resección en su base
• Cierre del defecto herniario con puntos simples
• Plastia uniendo tendón conjunto con ligamento
inguinal con puntos simples.
• Indice de complicaciones 7-10%
• Indice de Recidivas 15-25%

41. • Aislamiento del saco herniario
• Ligadura del saco a nivel del orificio
inguinal profundo
• Apertura de la fascia transversal desde el
orificio inguinal profundo hasta el pubis
• Reparación con sutura no absorbible
(lino)
• Puntos separados de la triple capa
(Oblicuo menor, Transverso, Fascia
Transversalis)
• Reposición de los elementos del cordón
en la pared posterior formada
• Cierre de aponeurosis del oblicuo mayor
Comentarios:
• Mucho dolor Post – Op
• Alto Grado de recurrencias
• Tejidos Anormales
Se sutura el tendón conjunto (músculo oblicuo menor y transverso
del abdomen) a la arcada crural.

42. Ligadura del saco y
Cierre del defecto herniario
Plastia. Puntos del tendón
conjunto al ligamento inguinal

44. TÉCNICA DE LICHTENSTEIN
• Hernioplastia con malla libre de
tensión
• Refuerzo el piso del conducto
inguinal con una malla de
polipropileno
• El borde inferior de la malla se
sutura al ligamento inguinal con
sutura continua (no más de 4
pasadas), terminando lateral al
orificio profundo
• Diseñada en 1974 por Irving
Lichtenstein
• Disección del saco sin ligarlo.
Solo se reduce
• Colocación de malla plana
• Indice de complicaciones del
1.1- 7%
• Indice de recurrencia del 0.1 al
2%

45. Malla

46. Fijación al arco del transverso y
ligamento inguinal con surgete
continuo.
Apertura de la malla y paso del
cordón

47. Fijación a tendón conjunto con
dos puntos simples y
cruzamiento de las colas
Fijación al ligamento inguinal

48. Cierre por planos
• En aponeurosis del OM dejar el OIS para la salida de los
elementos.
• Puntos de piel con nylon 3.0

49. TÉCNICA DE Mc VAY
•1967, Chester McVay
•Disección del saco y
resección en su base.
•Cierre del defecto
herniario con puntos
simples
•Plastia uniendo tendón
conjunto con ligamento
de Cooper con puntos
simples.
• Indice complicaciones7-15%
• Indice de recidivas 15-20%.
• Hernias inguinales grandes,
hernias inguinales directas,
hernias recurrentes de la ingle, y
hernias

50. TÉCNICA DE SHOULDICE
• Diseñada en 1945 por Earle Shouldice
• Disección y ligadura del saco en su base
• Apertura de fascia transversalis del anillo hasta pubis
• Sutura en 4 planos
• Vaina del recto a cintilla iliopúbica
• Arco del transverso a ligamento inguinal
• Tendón conjunto a ligamento inguinal
• Tendón conjunto a aponeurosis del oblicuo mayor
• Indice de complicaciones del 5-10%
• Indice de recidivas del 1% en clínica Shouldice.
• 10% en el resto de los cirujanos

51. Apertura de fascia
transversalis
Primer plano: vaina de recto
a cintilla iliopúbica
Segundo plano: arco del
transverso a ligamento inguinal

52. Tercer plano: tendón conjunto a
ligamento inguinal
Cuarto plano: Tendón conjunto a
hoja de oblicuo mayor

53. Gilbert (PHS)• Diseñada en 1997 por Arthur Gilbert
• Disección e invaginación del saco indirecto o
“circuncisión” del saco directo
• Disección del espacio pre-peritoneal
• Introducción del dispositivo interno en espacio
preperitoneal
• Conector en el defecto herniario
• Fijación de flap superior en piso inguinal
• Indice de complicaciones 2,7%
• Indice de recidivas 0.0067%

54. TÉCNICA DE NYHUS
• Cierre mediante 2-3 puntos aproximando el tracto iliopúbico
al ligamento de Cooper, desde el borde medial (pubis) al
borde lateral (vasos iliacos). Si se considera necesario, se
puede realizar una incisión de relajación en el recto anterior
del abdomen.
• Por delante del peritoneo se coloca la malla
• Incisión 3 a 4 cm sobre el pubis
• Se abre pared posterior del estuche de los rectos, toda la
anatomía de la pared posterior
• Se reduce el saco herniario y se aplica malla (según defecto)
preperitoneal.

55. TÉCNICA LAPAROSCÓPICA
•Visualizar el defecto de la hernia y la anatomía
circundante con claridad y ampliación realzadas.
•Transabdominal-Preperitoneal (TAPP) utiliza los
trocars intraperitoneales y la creación de un
colgajo peritoneal sobre el área inguinal posterior
•Totalmente Extraperitoneal (TEPA) proporciona el
acceso al espacio preperitoneal sin entrar en la
cavidad peritoneal.

56. COMPLICACIONES
• Retención urinaria: exceso de liquido por vía parenteral, uso de
opiáceos y analgésicos.
• Infección: personas mayores de 60 años.
• Recurrencia: no hay técnica que se salve
• Atrofia testicular / Orquitis isquémica: sección y ligadura de las
pequeñas venas del cordón, dolor escrotal y fiebre
• Diseyaculación: sensación quemante antes y durante la eyaculación.
• Seroma: colección de suero en una herida operatoria, que contiene
leucocitos y algunos eritrocitos, trauma tisular y reacción a cuerpo
extraño.
• Hematomas.
• Dolor postoperatorio
• Parestesia escrotal: lesión del nervio ilioinguinal.

57. Muchas Gracias!!