Artritis reumatoide

1. Artritis Reumatoide
{
Elvira Flores Jimenez

2. Etiopatogenia
Autoinmune.
 Inflamación crónica de las
articulaciones diartrodiales ( sinoviales)
que también puede comprometer a
otros órganos.
Se desconoce la causa, sin embargo es
probable sea multifactorial.

3. Mas frecuente en el sexo femenino.
Gemelos univitelinos.

4. Patogenia
 El daño comienza en el endotelio de la
microvasculatura, edema e infiltración
por leucocitos PMN de la capa
superficial de la sinovial con ligero
aumento de la capa que lo rodea
(Lining). Se produce neo vascularización
acompañada de trombos, hiperplasia
lining y acumulo hipervascular de
linfocitos.

5. La sinovial se hipertrofia y se
edematiza. Protuye en forma de
vellosidades.
En el estroma subsinovial aparece
acúmulos nodulares de células
mononucleares y plasmáticas, también
hay acúmulos difusos de macrófagos,
linfocitos T y B y celular plasmáticas,
todo esto con proliferación celular
masiva.

6. Es producido el llamado “Pannus”
formados por macrofagos y fibroblastos
activados que erosionan el cartílago,
hueso, tendones y ligamentos.

7. MOLECULAS DE
ADHESION
Diversos fenómenos dependientes de
receptores:
a) Integrinas
b) Selectinas
c) Súper familias de inmunoglobulinas y
moléculas relacionadas con la
presentación y reconocimiento
antigenico (HLA I y II e
inmunoglobulinas).

8. Los linfocitos, celular predominantes y
el resto de células presentes en el
infiltrado inflamatorio migran mediante
varias fases:
a) Unión al endotelio (Rolling)
b) Adhesión firme al endotelio.
Predominan linfocitos T CD 4.
c) Migración de linfocitos T hacia el
tejido conegnitvo sinovial con
interacción de otros tipos celulares.

9. Ya en el tejido sinovial los linfocitos
tienen contacto con las proteínas de la
matriz extracelular (fibronectina,
laminina y colageno).
Además interacciona con macrofagos,
sinoviocitos y otros linfocitos.
La capa de sinoviocitos sufre
hiperplasia, se involucran en la
patogenia de la enfermedad por medio
de citocinas proinflamatorias,
proteasas y PGS que intervienen en la
destrucción articular.

10. En el liquido sinovial la acumulación
de fragmentos de fibronectina podrían
tener un papel en la destrucción
articular mediante la inducción de la
producción de proteasas.
Existe una relación inversa entre en
grado de inflamación articular y los
niveles CD 44 soluble en el liquido
sinovial.
La viscosidad del liquido sinovial es
muy baja por la pobre concentración de
acido hialuronico.

11. FACTORES
REGULADORES
a) Citosina. Se han descritos niveles
elevados de citosinas de origen
monocito / macrofagico y de origen
fibroblastos siendo menores la citosinas
de origen linfocitaria.
b) Citosinas pro inflamatorias. La citosinas
implicadas en la hiperplasia de la
sinovial son PDGF, FGF y TGF-B que
inducen angio génesis y proliferación de
fibroblastos.
c) Citosinas inmunoreguladoras.
Fundamentalmente IL-10 y TGF-B.

12. QUIMIOCINAS
Actúan en la fase de activación
leucocitaria produciendo activación de
integrinas, actúan como quimio tácticas
de leucocitos de forma selectiva e
inducen migración transendotelial.
También implicadas en el metabolismo
del tejido conectivo y neovascularizacion.

13. OTROS MEDIADORES
SOLUBLES
Prostaglandinas. Vasodilatación.
Estimulan la actividad de los
osteoclastos favoreciendo osteopenia en
las articulaciones afectadas.
Oxido nítrico. Aumentados en el plasma
y liquido senovial.
 Sistema del complemento y factor
activador de plaquetas (pro
inflamatorios) .

14. FACTORES
PERPETUADORES
Colágeno tipo II.
Destrucción del cartílago articular, que
expone el colágeno tipo II a las células
presentadoras de antígeno produciendo
formación de Ac anti colágeno, los
cuales perpetúan la reacción
inflamatoria y dirigen la destrucción
articular hacia este.
FR. Producido por linfocitos B CD-5.

15. MECANISMOS
EFECTORES
Los neutrófilos contribuyen de manera
directa a la inflamación y destrucción del
cartílago atraídos por la IL-8 producida
por lo condrocitos, mediante su unión a
inmunocomplejos situados en su
superficie, formados por FR y Ac anti
colágeno.
La degranulacion de los neutrófilos
degrada al acido hialuronico.
Los sinoviocitos producen enzimas como
metaloproteasas y catepsinas.

16. Clinica de la artritis
reumatoide
{

17.  Puede afectar cualquier articulacion
sinovial. Las manifestaciones son: dolor,
deformacion y limitacion funcional.
 La evolucion de la artritis es progresiva o
con remisiones.
 Puede cursar con manifestaciones
extraarticulares.
 Ningun hallazgo es especifico de la AR y el
diagnostico se establece por la
categorizacion y suma de diferentes datos.

18. Manifestaciones clinicas
 Suele iniciarse en las manos, en
articulaciones metacarpofalangicas e
interfalangicas proximales pero no
distales.
 Dolor mal referido que incrementa
con los movimientos, principalmente
con la presion.
 Las articulaciones adquieren un
aspecto fusiforme, puede o no haber
rubor.
 La limitacion del movimiento de las
manos, sobre todo rigidez matinal.

19.  Afeccion en la muñeca, con limitacion a la dorsiflexion.
 Zona tumefacta en la apofisis estiloides, cubital o radial
peden ser manifestadas inicialmente.

20.  Las localizaciones bilaterales en las
manos, con dolor, tumefaccion y
rigidez matinal de mas de una hora
de duracion son criterios de
sensibilidad para el reconocimiento
precoz.

21.  Un 25% tiene inicio diferente, manifiestan
sindrome de tunel del carpo, astenia, anorexia,
perdida de peso y febricula vespertina y
manifestaciones locales de disfuncion vascular en
manos, frialdad, sudoracion o eritema.
 El diagnostico se refuerza si las manifestaciones
son bilaterales.
 Debe reconocerse el derrame y engrosamiento
sinoviales, inestabilidad, atrofias musculares y
desviaciones antialgicas.

22.  La artritis subastragalina influye en la desviacion en
valgo del talon. Con subsecuente dolor a la marcha.

23.  La afeccion en la cadera manifiesta dolor inguinal.
 Acompañada de claudicacion, los movimientos mas
dolorosos suelen ser abduccion y rotacion interna.
 En fases tempranas puede aparecer dolor en el codo.
 Mas de la mitad de los pacientes presentan artritis
temporomandibular, con dolor y limitacion a la apertura
bucal.

24.  Aumento de VSG
 Anemia normocitica normocromica o hipocromica.
 Mas de la mitad de los casos cursan con FR en el suero.
 El liquido sinovial tiene caracter inflamatorio. En el se puede
determinar si el C’ esta descendiendo.
 El antigeno HLA-B27 es solo un marcador de susceptibilidad
genetica.
Datos de
laboratorio.

25.  Util para establecer el
diagnostico de AR avanzada.
 En fases precocez , la imagen
de tumefaccion de partes
blandas confirma la
exploracion fisica.
 Las localizaciones inciales de
las erosiones suele ser la
apofisis estiloides del cubito,
del radio, la epifisis distal de
los metacarpianos e
interfalangicas proximales.
 Tambien se aprecian las
erosiones del piramidal.
Radiologia

26.  La resonancia magnetica puede detectar
precozmente las erosiones.
 La gammagrafia puede detectar tambien
oportunamente el aumento de la actividad
inflamatoria articular.
 La ecografia es un procedimiento facil para
delimitar quistes sinoviales y otras alteraciones
de los tejidos blandos paraarticulares.
Otras tecnicas
diagnosticas

27.  Deformaciones de las manos caracteristicas.
 Desviacion radial de la muñeca
 El deterioro puede ser de instauracion brusca si
se produce roturas tendinosas de los extensores
del cuarto y quinto dedo.
Manifestaciones clinicas
de la AR establecida.

28.  En el pie, las cabezas de los metatarsianos se sbluxan, el
dolor es de caracter mecanico, se acentuan las
desviaciones subtalares, todo contribuye a la posicion en
valgo, con hundimiento de las bovedas longitudinal y
transversal en pie.

29.  La afeccion de la articulacion esternoclavicular puede
ocasionar dolor y tumefaccion locales.
 La AR destructiva del hombro forma parte de los cuadros
poliarticulares y seropositivos, afeccion glenohumeral,
lesion en los rotadores.

30.  Quistes de Barker. Suelen ser asintomaticos, la
rotura manifiesta un pseudoepisodio de
seudotromboflebitis, y la diseccion del quiste
en planos musculares ocasiona tumoraciones
localizadas.

31.  Afecta mas a varones de edad media. Se le llama Enfermedad
reumatoide a la AR con manifestaciones extraarticulares.
 Se identifica anemia normocitica normocromica.
Manifedstaciones
extraarticulares.

32.  La localizacion es invariablemente en la zona cubital
retroolecraneana pero tambien se presenta en zonas como la
suboccipital y el pabellon auricular. No son dolorosos y pueden
ser bilaterales.
 El diagnostico diferencial se plantea con los tofos gotosos, lesiones
dermatologicas desde granulomas a xantomas, pero suele ser
confundida con la tendobursitis.
Nodulos reumatoides.

33.  Manifestaciones oculares:
La epiescleritis es la lesion ocular mas frecuente de la AR y la
evolucion oftalmica suels ser benigna.
La escleritis tiene peor pronosticco si evoluciona a escleromalacia
perforante.
Sindrome de Sjogren. El 50% de los pacientes con Sindrome de
Sjogren presentan Ar u otras conectivopatias. Del 10-50% de los
pacientes con AR presentan rasgos propios del Sindrome de
Sjogren. Pudiendo mencionarse la queratoconjuntivitis
filamentosa con disminucion de la secrecion lacrimal y la
xerostomia.

34.  Necrosis distal, cuya expresion minima son infartos
periungueales, vasculitis leucocitoclasica, de
arteriolas y venulas que se manifiestan como purpura
palpable, puede coexistir con compromiso isquemico
viseral y panarteritis nodosa.
 La AR maligna se carectiriza por fiebre y mal estado
general con nodulos, epiescleritis o escleritis,
mononeuritis multiple y necrosis acra y/o viseral.
 Se presenta localizacion renal en el curso de la
vasculitis necrosante de la AR en el 20%.
Vasculitis.

35.  Compresion del nervio mediano. La mononeuritis
multiple se asocia a la vasculitis reumatoide.
Manifesta parestesia en las extremidades con
frecuente mano caida o pie caido.
 La polineuritis mas frecuente es la sensitiva. Cursa
con dolor y parestesias. La sensibilidad vibratoria y
epicritica pero se conserva el sentido de la posicion.
 Polineuritis sensitivo motora distal aguda en el
curso de la AR evolucionada con otras
manifestaciones sistemicas.
Neuritis

36.  Pericarditis (poco comun).
 Miocarditis con predominio femenino.
 Pleuritis, enfermedad intersticial difusa,
bronquiolitis obliterante, bronquiolitis
obliterante con neumonio en organizacion,
hipertension pulmonar, nodulos reumatoides.
Manifestaciones Cardiacas
y Neumopatias

37.  Nefropatia de la AR. Lesion renal propia de
esta enfermedad, diferente de la afeccion renal
debida a amioloidosis, vasculitis o formacos
antireumaticos.
 Se trata de glomerulo nefritis mesangial y la
patogenia seria el deposito en el mesangio de
inmunocomplejos de factor reumatoide.
 Pudiera expresarse con microhematuria.
Enfermedad Renal

38.  La terapia incluye tratamiento sintomatico y de
fondo, para complicaciones derivadas de los
tratamientos y la enfermedad, terapias locales y
tratamiento quirurgico de ser necesario.
Tratamiento

39.  AINES forman parte del esquema basico. Son
farmacos modificadores de sintomas.
 Terapia con corticoides. Ejercen mayor efecto
sobre la rigides matutina y sintomas generales
como fatiga, debilidad y anorexia. Mejoran la
fuerza de prension y la capacidad
deambulatoria.

40.  Siempre que se empreen glucorticoides es necesario
adherirse a normas generales como el uso de dosis
menor o igual que 10 mg de prednisona. Toma
matutina respetando el ritmo circadiano del cortisol,
empleo de la minima dosis eficaz en cuanto esto sea
posible, suplementos de calcio y vitamina D diarios.
 En la AR grave es necesario usar dosis altas o
inmunosupresoras de GC en una a tres tomas
diarias.
 Infiltracion intraarticular o de partes blandas con el
uso de GC retardados para las afectaciones como
tenosinovitis, tendinopatias, atrapamientos
nerviosos, etc.

41.  Basicamente la infiltracion intraarticular de
corticoides de accion retardada y la inyeccion
intraarticular de sustancias quimicas como el
acido osmico o de radio isotopos.
 El acido osmico no se emplea en articulaciones
pequenas por ser toxico para la piel y tejido
celular subcutaneo.
Terapias Locales

42.  Todos aquellos que tienen influencia sobre el
curso natural de la enfermedad, enlentesen la
progresion del dano articular, preservando la
capacidad funcional del enfermo.
Antireumaticos de Accion
Lenta

43.  Antimalaricos. Cloroquina e hidroxicloroquina son
medicamentos de primer eleccion para el
tratamiento precos de la AR. La dosificacion es de 4
mg/kg/dia para cloroquina y de 6 mg/kg/dia para
hidroxicloroquina. Presentan toxiccidad GI.
 Sulfasalacina. Tienen un comienzo de accion mas
rapido que los antimalaricos aunque con efectos
indeseables a nivel GI, cutaneo, hematologico y
neurologico.
 500 mg/dia en la primera semana e incrementar 500
mg/dia cada semana hasta lograr la dosis media de 2
g/dia repartido cada 12 hrs.

44.  D-penicilamina. Farmaco equipotente con las sales
de oro intramusculares o axatioprina. Con efectos
secundarios en los primeros 6 meses. Teratogeno.
Dosis de 125 a 250 mg/dia, pudiendose incrementar
en 125 mg/dia cada 4 u 8 semanas. Debe tomarse 1 o
2 horas fuera de las comidad, sin combinarse con
antiacidos o hierro.
 Sales de oro. La crisoterapia parenteral se realiza con
aurotimalato sodico. Demuestra efectos positivos
sobre sintomas y signos.

45.  Metotrexacto. Con eficacia similar a las sales de
oro, pero con un perfil de tolerancia mejor que
la de estas.
 Dosis inicial de 7.5 mg/semana repartiendo las
tomas cada 12 hrs.
 Suplementos de acido folico. 5 mg/semana para
reducir efectos secundarios del metotrexacto.

46.  Otros inmunosupresores:
 Clorambucilo: 0.1 a 0.2 mg/kg.
 Ciclofosfamida: 1.5 a 2 mg/kg.
 Azatioprina: 2 a 3 mg/kg.
 Ciclosporina. No debe utilizarse en presencia
de neoplasias, infecciones graves no
controladas o en inmunodeficiencias primarias
o secundarias. Dosis 0.5 a 0.75 mg/kg de peso.
 Leflunomida. 100 mg en monodosis durante 3
dias, seguida de una dosis de mantenimiento
de 20 a 10 mg/dia segun la tolerancia.