Expediente clínico

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Expediente clínico

  1. 1. ¿QUÉ ES EL EXPEDIENTE CLINICO? • CONJUNTO DE DOCUMENTOS ESCRITOS, GRÁFICOS E IMAGEN LÓGICOS O DE CUALQUIER OTRA ÍNDOLE, EN LOS CUALES EL PERSONAL DE SALUD,DEBERA HACER LOS REGISTROS ,ANOTACIONES Y CERTIFICACIONES CORRESPONDIENTES ASU INTERVENCIÓN ,CON ARREGLO ALAS DISPOSICIONES SANITARIAS
  2. 2. • LOS PROFESIONALES DE LA SALUD ESTÁN OBLIGADOS A PROPORCIONAR INFORMACIÓN VERBAL AL PACIENTE, A QUIÉN EJERZA LA PATRIA POTESTAD, LA TUTELA, REPRESENTANTE LEGAL, FAMILIARES O AUTORIDAD COMPETENTE.
  3. 3. INTEGRACION DEL EXPEDIENTE CLINICO • DATOS GENERALES *Nombre y Domicilio del establecimiento y tipo de hospital. * Nombre, Sexo, Edad, Domicilio y ocupación del usuario.
  4. 4. CONSULTA EXTERNA • • • • Historia clínica Nota de evolución Nota de interconsulta Nota de referencia/traslado
  5. 5. URGENCIAS • • • • Nota inicial Nota de evolución Nota de interconsulta Referencia /traslado
  6. 6. HOSPITALIZACIÓN • • • • • • • • Nota de ingreso Historia clínica Nota de evolución Nota de referencia Nota operatoria Nota preanestesica, vigilancia y registro anestesicos Nota post operatoria Nota de egreso
  7. 7. • • • • • • • • • HOJA DE ENFERMERÍA *Resultados de estudios de laboratorio y gabinete *Carta de consentimiento *Hoja de egreso voluntario *Hoja de notificación al Ministerio Publico *Reporte de causa de Muerte *Nota defunción Y Muerte fetal
  8. 8. HISTORIA CLÍNICA • Documento que se contempla en los servicios de consulta externa y hospital, tiene como finalidad principal establecer un conocimiento amplio del paciente ,factores de riesgo .
  9. 9. NOTA DE INGRESO • Debe elaborarla el médico que ingresa ala paciente y contener como mínimo S.V., resumen del interrogatorio, exploración física, resultados de estudios de gabinete, tratamiento, y razones de internamiento.
  10. 10. NOTA DE REFERENCIA Y TRASLADO • Deberá contemplar:  Estableciento que envía y establecimiento receptor • Resumen clínico y motivo de envió • La impresión diagnóstica • Fecha, hora, nombre y firma del médico
  11. 11. NOTA QUIRÚRGICA • Debe de contener la nota preoperatoria y tendrá que ser elaborada por el cirujano que va intervenir al paciente  Debe de realizarla el cirujano ,al término de la cirugía constituye el resumen de la operación realizada.
  12. 12. NOTA DE REGISTRO ANESTÉSICO • Las notas deben de contener la vigilancia y registros anestésicos . El anestesiologo bajo ninguna circunstancia debe de abandonar la paciente hasta que se haya recuperado.
  13. 13. NOTA EGRESO • Debe de contener fecha de ingreso/egreso , resumen de la evolución y el estado actual, diagnósticos finales, tratamiento aplicado ,plan de manejo recomendaciones de la vigilancia ambulatoria • En caso de defunción ,señalar las causas de la muerte acorde al certificado de defunción se solicito necropsia.
  14. 14. NOTA DE ENFERMERÍA • Debe de elaborarse por el personal de turno, según la frecuencia establecida por las normas del establecimiento y las ordenes medicas deberá contener como mínimo: • Habitus exterior • Grafica de signos vitales • Administración de medicamentos fecha o dosis o hora o vía correcta o paciente correcto o medicamento correcto
  15. 15. • Procedimientos realizados, observaciones. • ES IMPORTANTE EN EL ANÁLISIS LA CUIDADOSA REVISIÓN DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA QUE PUEDE SER UN AUXILIAR VALIOSOS EN LA EVOLUCIÓN DEL ACTO MEDICO .

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