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  1. 1. GOBIERNO FEDERAL SALUD CPE Comisión permanente de Enfermería CATALOGO DE PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERIA SERVICIO: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS SICALIDAD Elaboro: LIC. E.J.S. Hugo Javier Meza Roman
  2. 2. Secretaria de salud Guerrero Hospital General de Acapulco Av. Ruiz Cortinez s/ n col. a.lta progreso Acapulco de Juárez guerrero CATALOGO DE PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERIA SERVICIO: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS ELABORO: LIC. E.J.S. Hugo Javier Meza Roman 1
  3. 3. SECRETARIA DE SALUD GUERRERO HOSPITAL GENERAL DE ACAPULCO. AV. RUIZ CORTINEZ S/N COL. ALTA PROGRES ACAPULCO DE JUAREZ GUERRERO DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA RESPONSABLES ________________________________ DR. RICARDO GARIN ALVARADO DIRECTOR _______________________________ DR. JOSE JESUS GONZALEZ SANCHEZ SUB DIRECTOR MEDICO _________________________________ DRA. RAIMUNDO CRUZ SEGURA JEFE DE ENSEÑANZA ________________________________ LEO. PATRICIA MONROY RIVAS JEFE DE ENFERMERAS _________________________________ CECILIA RADILLA SUASTEGUI COORDRA. DE ENSEÑANZA _________________________________ L.E. MARIA ISABEL HELGUERA SANCHEZ SUPERVISORA ELABORO __________________________________ LIC. E.J.S. HUGO JAVIER MEZA ROMAN. JEFE DEL SERVICIO 2
  4. 4. Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Secretaria de salud Guerrero Hospital General de Acapulco Av. Ruiz Cortinez s/ n col. a.lta progreso Acapulco de Juárez guerrero ÍNDICE 1. Atención básica al paciente hospitalizado 13 2. Alteraciones respiratorias del paciente neonato 23 3. Asma bronquial 33 4. Detección temprana de cáncer de mama 45 5. Cirugía ambulatoria 55 6. Dengue clásico en niños 69 7. Dengue clásico en adultos 93 8. Dengue hemorrágico 105 9. Diabetes mellitus 115 10. Hipertermia 127 11. Histerectomía 131 12. Incontinencia urinaria en el adulto mayor 139 13. Influenza A(H1N1) 153 14. Leucemia en paciente pediátrico 175 15. Mastectomía 191 16. Perioperatorio 199 17. Preeclampsia 227 18. Prevención de caídas 241 19. Prevención de UPP 247 20. Prevención de dengue 257 21. Polifarmacia 267 22. Quimioterapia en el paciente pediátrico 275 23. Salud reproductiva I.L.E. 287 24. Traqueostomía 301 25. Úlceras por presión 309 3
  5. 5. Secretaria de salud Guerrero Hospital General de Acapulco Av. Ruiz Cortinez s/ n col. a.lta progreso Acapulco de Juárez guerrero PLANES DE ACCION DE ENFERMERIA PROCESO ENFERMERO INFARTO ELABORO: LIC. E.J.S. Hugo Javier Meza Roman 1
  6. 6. Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Secretaria de salud Guerrero Hospital General de Acapulco Av. Ruiz Cortinez s/ n col. a.lta progreso Acapulco de Juárez guerrero INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO Síntesis Es la ausencia de una parte del flujo sanguíneo que llega al corazón que se ve Reducido o interrumpido de manera brusca o grave, en consecuencia se produce una destrucción del musculo cardiaco por falta de oxigeno, la mayoría de las ocasiones es provocado por : trombos oclusivo intraluminal que se produce sobre una placa ateroesclerótica complicada. Existe también en formación de coágulo y la fibrinosis espontanea los eventos que ocurren luego de la oclusión total de una arteria coronaria se puede describir de la siguiente manera: Isquemia. Lesión. Signos y síntomas Dolor precordial opresivo de más de 30 minutos. Sede a la aplicación de nitratos sublinguales. Dolor que radia al cuello, hombros, brazos y espalda. Frecuente mente dolor epigastrio. Diaforesis. nauseas Vómitos. El paciente refiere sensación de muerte. Disnea. Confusión. Sincope. 4
  7. 7. NIVEL ESPECIALIDAD SEGUNDO MED. CARDIO PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA SERVICIO Terapia intensiva CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC RESULTADOS (S) 0405 PERFUSION TISULAR CARDIACA (definición adecuación del flujo sanguíneo atraves de los vasos coronarios para mantener la función cardiaca) DOMINIO: 4 ACTIVIDAD/ REPOSO DOMINIO: 11 seguridad / (PRODUCCIÓN, CONSERVACIÓN, protección GASTO O EQUILIBRIO DE LOS RECURSOS ENERGÉTICOS CLASE:46 Termorregulación CLASE: (RESPUESTAS CARDIO VASCULARES CODIGO DE DX: (00008) MECANISMO CARDIO VASCULAR QUE APOYAN LA ACTIVIDAD/REPOSO Termorregulación ineficaz R/C enfermedad inefectiva de 00024 perfusión tisularM/P tipo Cardio pulmonar ) aumento de la R/C interrupción corporal pory temperatura del flujo arterial deterioro del transporte de oxigeno encima del limite del rango M/P dolor torácico, disnea, normal, taquicardia, piel sensación de muerte inminente y arritmias al contacto caliente CLASE CLASE N RESUTADO (S) (S) RESULTADO INDICADOR (ES) INDICADOR (ES) ESCALA (S ) DE MEDICION ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA PUNTUACION DIANA DOMINIO II SALUD FISIOLOGICA DOMINIO: (resultados que Salud el describen funcionamiento fisiológica(II) orgánico). Cada indicador tendrá una 080015 1. GRAVE. 1 Gravemente puntuación correspondiente a la 1 040509 ALLAZGO DEL inicial, basada en Comodidad comprometido. valoraciónmedición que sirvela ELECTROCARDIOGRAMA. 2 SUSTANCIA. escala de para térmica referida 2. sustancialmente evaluar el resultado esperado. 040510 ENZIMAS 3 MODERADO. El objeto de las intervenciones es CARDIACAS. comprometido. mantener la puntuación e CLASE: 4 Moderadamente idealmente aumentarla CLASE E 3. LEVE. 040516 RECUENCIA DEL Regulación Cardio pulmonar PULSO RADIAL. 5 NINGUNO. comprometido. Ambos puntajes solo pueden ser metabólica (l) determinados en la atención individualizada a la persona, familia 040517 PRESION 4. Levemente RESULTADO: o comunidad expresada en los SANGUINEA SISTOLICA. comprometido. registros clínicos de enfermería. Termorregulació 040518 PRESION 5. No n (0800) SANGUINEA DIASTOLICA. comprometido. CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO CAMPO 2 CAMPO 2 FISIOLOGICO COMPLEJO (cuidados que apoyan la regulación homeostática) CLASE N CONTROL DE LA PERFUSIÓN TISULAR (intervenciones para optimizar la circulación sanguínea y de líquidos a los tejidos. INTERVENCIONES INDEPENDIENTES: ACTIVIDADES •Comprobar la efectividad de la oxigenoterapia. •Vigilar signos vitales. •Mantener un ambiente inductor al descanso y a la curacion. •Reconocer la frustración y el miedo causado por la incapacidad de comunicación y la exposición a maquinaria y ambiente extraños. •Establecer medios inmediatos y continuos para llamar a la enfermera y que el paciente y la familia sepa que se les responderá inmediatamente. •Extraer muestras sanguíneas para controlar los niveles de CPK, LDH Y AST. •Controlar la eficacia de la medicación. Proporcionar comidas pequeñas y frecuentes. CLASE: CLASE N CAMPO: CAMPO 2 INTERVENCIONES DEPENDIENTES: ACTIVIDADES: •Administración de oxigeno. •Administración de medicamentos que alivien y eviten el dolor y la isquemia. •Monitoriza electrocardiograficamente para detectar arritmias. •Tomar un electrocardiograma de 12 derivaciones durante el dolor. •Controlar los electrolitos que pueden aumentar el riesgo de disrritmias )potasio magnesio en suero •Evitar la formación de trombos periférico )cambios de posición cada 2 horas administración de anticoagulantes •Realizar radiografías de tórax 5
  8. 8. Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Secretaria de salud Guerrero Hospital General de Acapulco Av. Ruiz Cortinez s/ n col. a.lta progreso Acapulco de Juárez guerrero RIESGO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA 6
  9. 9. Secretaria de Salud Guerrero Hospital General de Acapulco Departamento de Enfermería NIVEL ESPECIALIDAD SEGUNDO 2º NIVEL MED. CARDIOLOGIA TERAPIA INTENSIVA PLA DE CUIDADO DE ENFERMERIA SERVICIO DOMINIO: 11 SEGURIDAD / PROTECCION: Ausencia de peligro, lesión física o trastorno del sistema CLASE : 2 LESION FISICA, Lesión o daño corporal 00047 RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA RELACIONADA CON INMOVILIZACION FISICA. CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC RESULTADOS (S) Deterioro de la integridad cutánea consecuencia de la inmovilidad RESUTADO (S) (S) RESULTADO DOMINIO: I SALUD FUNCIONAL: Resultados que describen la capacidad y realización de las actividades básicas de la vida. CLASE: C MOVILIDAD: Movilidad física del individuo y las secuelas por la restricción de movimiento ESCALA (S) DE INDICADOR (ES) (ES) INDICADO ESCALA (S ) DE MEDICION MEDICION 020401 Ulceras por presión 1. 2. Leve 5. 020410 Infección del tracto urinario Moderado 4. 020405 Hipo Actividad intestinal Sustancial 3. 0020402 Estreñimiento Grave Ninguno 020422 Neumonía PUNTUACION DIANA PUNTUACION DIANA Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CLASE CLASE 2 CAMPO CAMPO 1 CAMPO: 4 SEGURIDAD: Cuidados que apoyan la protección contra peligros CLASE: V CONTROL DE RIESGOS: Intervenciones para iniciar actividades de reducción de riesgos y continuar el control de riesgos CLASE: CLASE 2 CAMPO: CAMPO 1 INTERVENCIONES DEPENDIENTES: ACTIVIDADES: 1. Indicación de ejercicio gradual. INTERVENCION INDEPENDIENTE: ACTIVIDADES: 1.Cambios de posición 2.Cuidados del paciente encamado 3.Enseñanza: actividad / ejercicio prescrito 4.Masaje simple 5.Vigilancia de la piel 7
  10. 10. Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Secretaria de salud Guerrero Hospital General de Acapulco Av. Ruiz Cortinez s/ n col. a.lta progreso Acapulco de Juárez guerrero ANSIEDAD ANTE LA MUERTE Ansiedad secundaria a infarto agudo al miocardio, manifestado por informes de temor a una muerte prematura. 8
  11. 11. Secretaria de Salud Guerrero Hospital General de Acapulco Departamento de Enfermería NIVEL ESPECIALIDAD SEGUNDO CARDIOLOGIA: MED. CARDIO PLA DE CUIDADO DE ENFERMERIA SERVICIO TERAPIA INTENSIVA DOMINIO: 9 Afrontamiento / Tolerancia al estrés CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC RESULTADO (S): ACEPTACION DEL ESTADO DE SALUD: reconciliación con cambios significativos en las circunstancias de salud ESCALA (S) PUNTUACION DIANA INDICADO (ES) DE MEDICION RESULTADO (S) Salud psico social 00147 ANSIEDAD ANTE LA MUERTE CLASE: N R/C SENSACIONES VAGA Y PREOCUPANTE DE INQUIETUD O TEMOR PROVOCADA POR LA PERCEPCION DE UNA AMENAZA REAL O IMAGINARIA A LA PROPIA Adaptación psicosocial EXISTENCIA M/P FACIES DE ANGUSTIA Y DECLARACION DEL DOLOR. 1. NUNCA DEMOSTRADO 130017 SE ADAPTA AL CAMBIO EN EL ESTADO DE SALUD 2. RRARAMENTE DEMOSTRADO 130001 TRANQUILIDAD 3. 4. A VECES DEMOSTRADO FRECUENTEMENT E DEMOSTRADO 130007 EXPRESA SENTIMIENTOS SOBRE EL ESTADO DE SALUD DOMINIO: III Procesos para manejar el estrés ambiental 130008 RECONOCIMIENTO DE LA REALIDAD DE LA SITUACION DE SALUD 130004 DEMOSTRACION DE AUTO RESPETO POSITIVO CLASE: 2 5. SIEMPRE DEMOSTRADO Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES (NIC) (NIC) CLASE CLASE 2 T CAMPO CAMPO 1 3 CAMPO: 3 CONDUCTUAL: Cuidados que apoyan el funcionamiento psicosocial y facilitan los cambios de estilo de vida. CLASE: T Fomento de la comodidad psicológica. Intervenciones para fomentar la comodidad utilizando técnicas psicológicas. INTERVENCIONES INDEPENDIENTES: ACTIVIDADES: 5820 DISMINUCION DE LA ANSIEDAD: Minimiza la opresión, temor o presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado. o Proporcionar información objetiva respecto del diagnostico, tratamiento y pronostico o Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento. oPermanecer con el paciente para proporcionar seguridad y reducir el miedo. oCrear un ambiente que facilite la confianza. oObservar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad. oAnimar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos. CLASE: CLASE 2T CAMPO: CAMPO 13 INTERVENCIONES DEPENDIENTES ACTIVIDADES 5820 DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD: Minimizar la presión, temor o presagio relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado. oMinistración de medicamentos que reduzcan la ansiedad. 9
  12. 12. Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Secretaria de salud Guerrero Hospital General de Acapulco Av. Ruiz Cortinez s/ n col. a.lta progreso Acapulco de Juárez guerrero DOLOR AGUDO DOLOR SEC. A INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO M/P OPRESION SOBRE LA PARED ANTERIOR DEL TORAX LOCALIZADA O IRRADIADA A UNO O AMBOS BRAZOS, LA MANDIBULA O EL CUELLO, DISNEA Y DIAFORESIS. 10
  13. 13. Secretaria de Salud Guerrero Hospital General de Acapulco Departamento de Enfermería NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO SEGUNDO MED. CARDIO TERAPIA INTENSIVA DOMINIO: 12 CONFORT: Sensación de bienestar 0 Comodidad física, mental 0 Social. CLASE 1 Sensación de bienestar o comodidad y ausencia de dolor. PLA DE CUIDADO DE ENFERMERIA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC RESULTADO (S): 1306 DOLOR (DEFINICION: respuestas psicológica adversa: Gravedad de las RESPUESTAS cognitivas y emocionales adversas observadas o referidas al dolor físico). DOMINIO: V Salud percibidas CLASE: V Sintomatología. DX. ENFRO 00132 DOLOR AGUDO: 2 E CAMPO CAMPO 130605 Nivel de angustia por el dolor 130606 preocupación sobre la tolerancia al dolor 130610 ansiedad Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular R/ C aporte inadecuado de flujo sanguíneo coronario, M/P cambios de la respiración, diaforesis y conducta expresiva : gemidos, llanto, agitación. CLASE CLASE INDICADO (ES) RESULTADO (S) 130616 temor a los procedimientos y equipamiento ESCALA (S) DE MEDICION 1 1 CAMPO: 1. FISIOLOGIA BASICA: Cuidados que apoyan al funcionamiento físico. CLASE: E. FOMENTO DE LA COMUNIDAD FISICA: Intervenciones para fomentar la comodidad, utilizado técnico físico. INTERVENCIONES INDEPENDIENTES: ACTIVIDADES: 1400 Manejo del dolor: alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente  Proporcionar a la persona un alivio del dolor optimo mediante analgésicos prescritos  Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo  Observar claves no verbales específicamente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente  Fomentar periodos de descanso / sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.  Explorar con el paciente los factores que alivian / empeoran el dolor.  Proporcionar información acerca del dolor: causas, el tiempo que durara y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.  Controlar los factores ambientales que pueden influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruido). CLASE: CLASE Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla 1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. 5. Ninguno CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES (NIC) 2 E PUNTUACION DIANA CAMPO: CAMPO 11 CAMPO: 1 FISIOLOGICO: Cuidados que apoyan al funcionamiento físico. CLASE: E. FOMENTO DE LA COMODIDAD FISICA; Intervenciones para fomentar la comodidad, utilizando técnicas físicas. INTERVENCIONES DEPENDIENTES: ACTIVIDAD: 1400Manejo del dolor : alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente. Mantener una vena periférica o central Indicación de fármacos (narcóticos, analgésicos, nítricos, etc.) Monitorizar electrocardiograficamente en forma continua. Ambiente tranquilo. 11
  14. 14. Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Secretaria de salud Guerrero Hospital General de Acapulco Av. Ruiz Cortinez s/ n col. a.lta progreso Acapulco de Juárez guerrero DOLOR AGUDO PROBLEMA DE COLABORACION: Infarto al miocardio SEC/A estrechamiento critico de una arteria coronaria o su oclusión completa por la presencia de un embolo o trombo que origina necrosis del tejido miocardico M/P dolor retrosternal, Disnea, ansiedad, disrritmias (taquicardia y fibrilación ventricular), 12
  15. 15. Secretaria de Salud Guerrero Hospital General de Acapulco Departamento de Enfermería NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO SEGUNDO CARDIOLOGIA MEDICINA INTERNA PLA DE CUIDADO DE ENFERMERIA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC 1306 DOLOR: respuesta psicológica adversa: gravedad de la respuesta cognitiva y emocionales adversas observadas 0 referidas al dolor físico. DOMINIO: 12 CONFORT: sensación de bienestar o comodidad física, mental o social. CLASE 1 sensación de bienestar o comodidad y ausencia de dolor. RESULTADO (S) INDICADOR (ES) ESCALA (S) DE MEDICION 130605 Nivel de angustia por el dolor. 130606 preocupación sobre la tolerancia al dolor. 130610 ansiedad. 130616 temor a los procedimientos y equipamiento DOMINIO V salud percibida. 00132 Dolor agudo experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular R/C aporte inadecuado de flujo Sanguíneo coronario M/P cambios de la respiración, diaforesis y conducta expresiva: gemidos, llanto, agitación. CLASE: V Sintomatología. 1. GRAVE. 2. SUSTANCIALMENTE. 3. MODERADO. 4. LIGERO. 5. NINGUNO. PUNTUACION DIANA Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CLASE E CAMPO 1 CLASE E CAMPO 1 CAMPO: 1 FISIOLOGICO BASICO: Cuidados que apoyan al CAMPO:1 FISIOLOGICO BASICO: cuidados que apoyan al funcionamiento físico. CLASE: E FOMENTO DE LA COMODIDAD FISICA: intervenciones para fomentar la comodidad, utilizando técnicas físicas. CLASE : E FOMENTO DE LA COMODIDAD FISICA: intervenciones para INTERVENCIONES INDEPENDIENTES: ACTIVIDADES: 1400 MANEJO DEL DOLOR: Alivio del dolor o disminución del dolor a ACTIVIDADES INDEPENDIENTES ACTIVIDADES funcionamiento físico. un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente. 1.Proporcionar a la persona un alivio del dolor optimo mediante analgésicos prescritos. 2.Utilizar medidas de control del dolor antes que sea intolerante. fomentar la comodidad, utilizando técnicas físicas. 1400 MANEJO DEL DOLOR: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente. 1.Mantener una vena periférica o central. 2.Indicación de fármacos (narcóticos, analgésicos, nitritos, etc. 3.Reposo absoluto en semifowler. 4.Ambiente tranquilo. 13
  16. 16. Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Secretaria de salud Guerrero Hospital General de Acapulco Av. Ruiz Cortinez s/ n col. a.lta progreso Acapulco de Juárez guerrero DOLOR AGUDO PROBLEMA DE COLABORACION: (P.E.S.) DOLOR AGUDO SEC/A Estenosis arterial M/P cambios en la presión arterial, diaforesis, cambios en el ritmo cardiaco, nauseas y vomito. 14
  17. 17. Secretaria de Salud Guerrero Hospital General de Acapulco Departamento de Enfermería NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLA DE CUIDADO DE ENFERMERIA SEGUNDO CARDIOLOGIA TERAPIA INTENSIVA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC DOMINIO: 12 CONFORT: sensación de bienestar o comodidad física, mental o social. CLASE 1 sensación de bienestar o comodidad y ausencia de dolor. 00132 DOLOR AGUDO R/C Agentes lesivos (biológicos y químicos) M/P cambios en la presión arterial, diaforesis, alteración del tono muscular (de laxitud a rigidez9, cambio de pulso. RESULTADOS (S) 1605 CONTROL DEL DOLOR (Definición: acciones personales para controlar el dolor RESULTADO (S) Dominio IV CONOCIMIENTO Y CONDUCTA DE SALUD: (resultado que describen actitudes, comprensión y acciones con respecto a la salud y a la enfermedad. CLASE: Q CONDUCTA DE SALUD (resultados que describen las acciones de un individuo para favorecer, mantener y restablecer la salud ESCALA (S) DE MEDICION INDICADO (ES) 160502 Reconoce el comienzo del dolor. 1. Grave 160511Refiere dolor controlado. 2. Sustancial 3. Moderado 160513 Refiere cambios en los síntomas al personal sanitario. 4. Leve 5. ninguno PUNTUACION DIANA Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CLASE N CAMPO 2 2 1 CAMPO:2FISIOLOGICO COMPLEJO: Cuidados que apoyan la regulación homeostática. CLASE: N. CONTROL DE FARMACOS: Interviene para facilitar los efectos de los agentes farmacológicos. INTERVENCIONES DEPENDIENTES 2300 ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS (Definición: prepara, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación). ACTIVIDADES: o Seguir los cinco principios de la administración de la medicación. o Verificar la receta u orden de medicación antes de administrar el fármaco. o Observar la fecha de caducidad en el embase del fármaco. o Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnica apropiados para la modalidad de administración de la medicación. CLASE 2 N CAMPO 1 2 o Eliminar los fármacos no utilizados o caducados de acuerdos a las normas del centro. o Administrar la medicación con la técnica y vía adecuada. ACTIVIDADES DE COLABORACION: • Prescribir o recomendar medicamentos si procede de acuerdo con la autoridad de prescripciones. • Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos si procede. • Asegurar de que los hipnóticos, narcóticos y antibióticos sean suspendido u ordenados nuevamente a la fecha de renovación. • Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente. • Firmar los narcóticos y otros fármacos restringido de acuerdo con el protocolo del centro. 15 15
  18. 18. Secretaria de salud Guerrero Hospital General de Acapulco Av. Ruiz Cortinez s/ n col. a.lta progreso Acapulco de Juárez guerrero PLANES DE ACCION DE ENFERMERIA PROCESO ENFERMERO ANGINA INESTABLE ELABORO: E.J.P. Hugo Javier Meza Roman 1
  19. 19. Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Secretaria de salud Guerrero Hospital General de Acapulco Av. Ruiz Cortinez s/ n col. a.lta progreso Acapulco de Juárez guerrero ANSIEDAD PROBLEMA DE COLABORACION (P.E.S.) ANSIEDAD SEC/ ANGINA INESTABLE M/P ANGUSTIA, PREOCUPACION,SENSACION DE MUERTE. 18
  20. 20. Secretaria de Salud Guerrero Hospital General de Acapulco Departamento de Enfermería NIVEL ESPECIALIDAD SEGUNDO MED. CARDIO UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PLA DE CUIDADO DE ENFERMERIA SERVICIO DOMINIO: 9 Afrontamiento / tolerancia al estrés. Forma de hacer frente a los acontecimientos / procesos vitales. CLASE: 2 Respuesta de afrontamiento procesos para manejar el estrés ambiental. DX. ENFRO E. D: 00146 ANSIEDAD R/C cambio en el estado de salud, amenaza de muerte M/P expresión de preocupación debida a cambios de acontecimientos vitales, angustias y temor. CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC RESULTADOS (S): 1300: ACEPTACION, Estado de salud. Definición: Reconciliación significativos en las circunstancias de salud. ESCALA (S) DE MEDICION RESULTADO (S) INDICADO (ES) DOMINIO: III SALUD PSICOLOGICA (Resultados que describen el funcionamiento psicológico y social) 130008. Reconocimiento CLASE: N Adaptación / psicosocial. Resultados que describen la adaptación psicológica y / o social de un individuo a la alteración de la salud o de las circunstancias de vida. de la realidad de la situación de salud. 130007. Expresa sentimientos sobre el estado de salud. 130017. Se adapta al cambio del estado de salud. 130019. Clarificación de prioridades vitales. 1 NUNCA 2 RARAMENTE 3. A VECES 4. FRECUENTEMENTE 5. SIEMPRE PUNTUACION DIANA Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CLASE 2 CAMPO 1 CAMPO: 3. CONDUCTUAL: Cuidados que apoyan el funcionamiento psicosocial y facilitan los cambios de estilo de vida. CLASE: T. FOMENTO DE LA COMODIDAD PSICOLOGICA (Intervenciones para fomentar la comodidad utilizando técnicas psicológicas). INTERVENCIONES DEPENDIENTES 5820: Minimiza la opresión temor o presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado. ACTIVIDADES: o Escuchar con atención. o Utilizar un enfoque sereno que de seguridad. o Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. o Crear u ambiente que facilite la confianza. o Animar la manifestación de sentimientos, percepción y miedos. CLASE 2 CAMPO 1 ACTIVIDADES DE COLABORACION:  Proporcionar la información objetiva respecto del diagnostico, tratamiento y pronostico.  Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.  Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación. 15 17
  21. 21. Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Secretaria de salud Guerrero Hospital General de Acapulco Av. Ruiz Cortinez s/ n col. a.lta progreso Acapulco de Juárez guerrero INSOMNIO PROBLEMA DE COLABORACION (P.E.S.) ANGINA INESTABLE sec /a isquemia miocardica M/P dolor precordial en la zona retro esternal opresivo con sensación de ahogo con cambio el segmento ST, taquicardia, hipertensión arteria, ansiedad, insomnio, arritmia y fatiga 18
  22. 22. Secretaria de Salud Guerrero Hospital General de Acapulco Departamento de Enfermería NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLA DE CUIDADO DE ENFERMERIA SEGUNDO MEDICINA CARDIO TERAPIA INTENSIVA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC RESULTADOS (S) 0004 SUEÑO: (Definición: suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo DOMINIO: 4 ACTIVIDAD/REPOSO: Producción, conservación , gasto o equilibrio de los recursos energéticos. CLESE: 1 REPOSO/SUEÑO: SUEÑO, DESCASO, TRANQUILIDAD, RELAJACION O INACTIVIDAD. DX ENFRO. 00095 INSOMNIO R/C ansiedad, depresión, temor, M/P Disminución en su calidad de dificultad para conciliar el sueño RESULTADO (S) ESCALA (S) DE MEDICION INDICADO (ES) DOMINIO: 1 SALUID 000403 patrón de FUNCIONAL (Resultados que describen la capacidad y realización de las actividades básicas de la vida). CLASE : A MANTENIMIENTO DE LA ENERGIA (Resultados que describen la recuperación conservación y gasto de un individuo). sueño 000404 calidad de sueño 000407 Habito de sueño 000406 sueño interrumpido 000417 dependencias de las ayudas para dormir 1. 2. 3. 4. 5. PUNTUACION DIANA gravemente comprometido. sustancialmente comprometido moderadamente comprometido. levemente comprometido. no comprometido Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES (NIC) 2 CAMPO 1 CLASE F CAMPO: 1 FISIOLOGICO BASICO: Cuidados que apoyan el funcionamiento físico. CLASE: F . FACILITACION DEL AUTOCUIDADO (intervenciones para proporcionar o ayudar en las actividades rutinarias de la vida cotidiana). INTERVENCIONES DEPENDIENTES: 1850 MEJORAR EL SUEÑO (Definición: facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia). ACTIVIDADES: o o o o Registrar el esquema y numero de horas de sueño del paciente. Ajustar el ambiente para mejorar el sueño. Identificar las medicaciones que el paciente esta tomando para el sueño. Ajustar el programa de administración de medicación para el ciclo de sueño. CAMPO 1 1 CLASE F ACTIVIDADES DE COLABORACIO: o Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema del sueño. o Fomentar el uso de medicamentos para dormir que contengan supresores. o Explicar la importancia del sueño adecuado en la enfermedad. o Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular autogénica u otras formas farmacológicas de inducción del sueño. 19 19
  23. 23. Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Secretaria de salud Guerrero Hospital General de Acapulco Av. Ruiz Cortinez s/ n col. a.lta progreso Acapulco de Juárez guerrero PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ PROBLEMA DE COLABORACION: (P.E.S.) ANGINA INESTABLE 20
  24. 24. Secretaria de Salud Guerrero Hospital General de Acapulco Departamento de Enfermería NIVEL ESPECIALIDAD SEGUNDO MED. CARDIO TERAPIA INTENSIVA PLA DE CUIDADO DE ENFERMERIA SERVICIO DOMINIO: 4 Actividad / Reposo (producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos). CLASE: 4 respuestas Cardio vasculares/Respiratorias (mecanismos cardiovasculares que apoyan la actividad/ reposo DX. ENFRO. CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC RESULTADOS (S): 0403 Estado respiratorio: Ventilación (definición: movimientos de estrada y salida del aire en los pulmones) ESCALA (S) DE RESULTADO (S) INDICADO (ES) PUNTUACION DIANA MEDICION Cada indicador tendrá una DOMINIO: II salud 040313 disnea de reposo. 1. Grave. puntuación correspondiente a la fisiológica (Resultados que valoración inicial, basada en la 040314 disnea de 2. Sustancial. describen el escala de medición que sirve funcionamiento orgánico) para evaluar el resultado esfuerzo. 3. Moderado. esperado. CLASE: E CARDIO PULMONAR 00032 Patrón respiratorio ineficaz R/C dolor 040315 Ortopnea. 4. Leve. 030416 Dificultad 5. Ninguno. respiratoria. M/P disminución de la ventilación por minuto, disnea y aleteo nasal El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CLASE 2 CAMPO 1 CAMPO: 2. FISIOLOGICO COMPLEJO. Cuidados que apoyan la regulación homeostática. CLASE: K. CONTROL RESPIRATORIO: intervenciones para fomentar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso. INTERVENCIONES INDEPENDIENTES: ACTIVIDADES:  Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.  Preparar el equipo de oxigeno y administrar atraves de un sistema enlefaltado y humidificado.  Administrar oxigeno suplementario según orden.  Vigilar el flujo de litro de oxigeno.  Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de oxigeno encendido. CLASE 2 CAMPO 1 CAMPO: 2. FISIOLOGICO COMPLEJO. Cuidados que apoyan la regulación homeostática. CLASE : H CONTROL DE FARMACOS: (intervenciones para facilitar los efectos deseados de los agentes farmacológicos). INTERVENCIONES INDEPENDIENTES: ACTIVIDADES DE COLABORACION:  Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetro, gasometría arteria) si procede.  Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión de la administración de oxigeno mientras come.  Observar si hay signos de toxicidad por el oxigeno y atelectasia por absorción.  Observar la ansiedad del paciente relacionado con la necesidad de la terapia de oxigeno.  Proporcionar oxigeno durante los traslados del paciente 15 21
  25. 25. Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Secretaria de salud Guerrero Hospital General de Acapulco Av. Ruiz Cortinez s/ n col. a.lta progreso Acapulco de Juárez guerrero INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD PROBLEMA DE COLABORACION (P.E.S.) insuficiencia respiratoria SEC a angina inestable M/P aleteo nasal, fatiga, intolerancia a la actividad y cambios en el E.K.G. 22
  26. 26. Secretaria de Salud Guerrero Hospital General de Acapulco Departamento de Enfermería NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLA DE CUIDADO DE ENFERMERIA SEGUNDO MEDICINA CARDIO TERAPIA INTENSIVA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS (NOC) DOMINIO: 4 ACTIVIDAD/REPOSO: Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos. CLASE:4 RESPIUESTAS CARDIOVASCULARES/RESPIRATORIAS. Mecanismos cardiovasculares que apoyan la actividad/ reposo. DX, ENFRO: 00092 intolerancia a al actividad R/C desequilibrio entre aportes y demandas de oxigeno M/P frecuencia cardiaca anormal en respuesta a la actividad, malestar de esfuerzo y disnea de esfuerzo RESULTADOS (S) 0415 ESTADO RESPIRATORIO: definición: movimientos del aire hacia adentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de bióxido de carbono y de oxigeno RESULTADO (S) DOMINIO: II SALUD FISIOLOGICA. Resultados que describen el estado cardiaco pulmonar, circulatorio o de perfusión tisular de un individuo. CLASE: E CARDIO PULMONAR (Resultados que describen el estado cardiaco pulmonar, circulatorio o de perfusión tisular de un individuo). ESCALA (S) DE MEDICION INDICADO (ES) 041513 cianosis. 1. GRAVE 041514 disnea de 2. SUSTANCIAL. reposo. 3. MODERADO. 041515 disnea de 4. LEVE. pequeños esfuersos. 5. NINGUNO. 040316 dificultad respiratoria 0415528 aleteo nasal. PUNTUACION DIANA Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CLASE CAMPO CAMPO: 1 FISIOLOGICO BASICO: su eficacia. Cuidados que apoyan el funcionamiento físico CLASE: K. CONTROL RESPIRATORIO: (intervenciones para fomentar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso). INTERVENCIONES DEPENDIENTES: 3320 administración de oxigeno y control de se eficacia ACTIVIDADES:  mantener la permeabilidad de la vía aérea.  preparar el equipo de oxigeno y administrar a través de puntas nasales o mascarilla humidificado.  Vigilar el flujo de litro de oxigeno.  instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de oxigeno encendido.  asegurar las puntas o mascarillas cada ves que se extrae el dispositivo.  observar signos de hipo ventilación.  controlar la efectividad de la oxigenoterapia (pulsioximetro, G. arterial. Si procede CLASE CAMPO CAMPO: 1 FISIOLOGICO BASICO: su eficacia. Cuidados que apoyan el funcionamiento físico CLASE: K. CONTROL RESPIRATORIO: (intervenciones para fomentar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso). INTERVENCIONES DEPENDIENTES: 3320 administración de oxigeno y control de se eficacia ACTIVIDADES DE COLABORACION:  Indicaciones medicas de implementación de oxigeno por puntas nasales o mascarilla .  Fujo de oxigeno. 15 23
  27. 27. Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Secretaria de salud Guerrero Hospital General de Acapulco Av. Ruiz Cortinez s/ n col. a.lta progreso Acapulco de Juárez guerrero PERFUSION TISULAR PROBLEMA DE COLABORACION: (P.E.S) perfusión tisular SEC/A angina inestable M/P dolor torácico, llenado capilar, por menor de tres segundos, disnea. 24
  28. 28. Secretaria de Salud Guerrero Hospital General de Acapulco Departamento de Enfermería NIVEL ESPECIALIDAD PLA DE CUIDADO DE ENFERMERIA SERVICIO CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC SEGUNDO MEDICINA CUIDADOS CARDIO INTENSIVOS DOMINIO: 3 ALIMENTACION/INTERCAMBI0: Secreción y excreción de los productos corporales de desecho. RESULTADOS (S) 0407 perfusión tisular periférica: adecuación del flujo sanguíneo atraves de los pequeños vasos de las extremidades para mantener la funcion tisular CLASE: 4 SISTEMA PULMONAR: Función respiratoria procede de intercambio de gases y eliminación de los productos finales del metabolismo DOMINIO :II SALUD FISIOLOGICO (resultado que describen el funcionamiento orgánico). DX. ENFERMERO Perfusión tisular R/C interrupción del flujo CLASE: E CARDIOPULMONAR (resultado que desriben el estado cardiaco pulmonar circulatorio o de perfusión tisular de un individuo). RESULTADO (S) arterial, desequilibrio de la ventilación/perfusión M/P alteración de la frecuencia respiratoria, dolor torácico y decoloración de la piel. CAMPO 2 INDICADO (ES) ESCALA (S) DE MEDICION 1. 04707 Colaboraciones de la piel. 2. 3. 040713 Dolor localizado. 4. 040715 Llenado capilar de los dedos de las manos. 5. Gravemente comprometido. Sustancialmente comprometido. Moderadamente comprometido. Levemente comprometido. No comprometido. CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES (NIC) 2 CLASE 1 N CAMPO 2 2 CLASE PUNTUACION DIANA Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. 1 N CAMPO: 2 FISDIOLOGICO COMPLEJO: Cuidados que apoyan la regulación homeostática. CLASE: N. CONTROL PERFUSION TISULAR: Intervenciones para optimizar la circulación sanguínea y líquidos hacia los tejidos. CAMPO: 2 FISDIOLOGICO COMPLEJO: Cuidados que apoyan la regulación homeostática. CLASE: N. CONTROL PERFUSION TISULAR: Intervenciones para optimizar la circulación sanguínea y líquidos hacia los tejidos. INTERVENCIONES DEPENDIENTES: 4254 Manejo del shock cardiaco ACTIVIDADES DE COLABORACION:  Auscultación de sonidos pulmonares para ver si hay crepitación u otro sonidos inadvertidos.  Tomas de laboratorios, Enzimas cardiacas elevadas o ángor de líquidos.  Mantener la precarga optima con administración de líquidos intravenosa y diuréticos (si procede).  Administrar medicamentos inotrópicos de contractibilidad positivo (si procede). (definición: estimulación de una perfusión tisular adecuada para un paciente con función de bombeo cardiaco gravemente comprometido).  Comprobar si hay signo y síntomas de descaso del gasto cardiaco.  Anotar signos y síntomas de disminución del gasto cardiaco.  Observar si hay signos de perfusión arterial coronaria inadecuada (Cambios del segmento TS en el EKG.  Administración de suplemento de oxigeno. 15 19
  29. 29. Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Secretaria de salud Guerrero Hospital General de Acapulco Av. Ruiz Cortinez s/ n col. a.lta progreso Acapulco de Juárez guerrero ANSIEDAD PROBLEMA DE COLABORACION: (P.E.S.) ansiedad SEC/A angina inestable M/P angustia, preocupación, sensación de muerte 18
  30. 30. Secretaria de Salud Guerrero Hospital General de Acapulco Departamento de Enfermería PLA DE CUIDADO DE ENFERMERIA NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO SEGUNDO MEDICINA INTERNA CUIDADOS INTENSIVOS CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC RESULTADOS (S): 1300 ACEPTACION: ESTADO DE SALUD: Definición Reconciliación significativos en las circunstancias de salud ESCALA (S) DE RESULTADO (S) INDICADO (ES) PUNTUACION DIANA MEDICION Cada indicador tendrá una DOMINIO :III SALUD 130008 Reconocimiento 1. nunca. puntuación correspondiente a la PSICOLOGICA. (Resultados de la realidad de la valoración inicial, basada en la que describen el 2. raramente. situación de salud. escala de medición que sirve funcionamiento psicológico para evaluar el resultado 130007 Expresa esperado. y social 3. a veces. sentimientos sobre el El objeto de las intervenciones CLASE: N ADAPTACION estado de salud. es mantener la puntuación e PSICOSOCIAL. Resultados 4. frecuentemente idealmente aumentarla 130017 Se adapta al que describen la . Ambos puntajes solo pueden ser cambio del estado de adaptación psicológica y /o determinados en la atención salud. individualizada a la persona, social de un individuo a la 5. siempre 130019 Clarificación de familia o comunidad expresada alteración de la salud o de en los registros clínicos de prioridades vitales. las circunstancias de vida enfermería. DOMINIO: 9 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS. Forma para ser frente a los acontecimientos/ procesos vitales. CLASE:2 RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO proceso para manejar el estrés ambiental. DX ENFERMERO. 00146 Ansiedad R/C Cambio en el estado de salud, amenaza de muerte M/P expresión de preocupación debido a cambios de acontecimientos vitales, angustia y temor. CAMPO 2 CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES (NIC) 3 CLASE 1 T CAMPO: 3 CONDUCTUAL: Cuidados que apoyan el funcionamiento y facilita los cambios de estilo de vida. CLASE: T: FOMENTO DE LA COMODIDAD PSICOLOGICA. (Intervenciones para fomentar la comodidad utilizando técnicas psicológicas). INTERVENCIONES DEPENDIENTES 5820 Minimizar la presión, temor o presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado. ACTIVIDADES: o Escuchar con atención. o Utilizar un enfoque sereno que de seguridad. o Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. o Crear un ambiente que facilite la confianza. o Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos. CAMPO 2 3 CLASE 1 T Actividades de colaboración:  Proporcionar la información objetiva respecto del diagnostico, tratamiento y pronostico.  Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.  Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación. 15 19
  31. 31. Secretaria de salud Guerrero Hospital General de Acapulco Av. Ruiz Cortinez s/ n col. a.lta progreso Acapulco de Juárez guerrero PLANES DE ACCION DE ENFERMERIA PROCESO ENFERMERO BLOQUE AURICULO VENTRICULAR ELABORO: E.J.P. Hugo Javier Meza Roman 1
  32. 32. Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Secretaria de salud Guerrero Hospital General de Acapulco Av. Ruiz Cortinez s/ n col. a.lta progreso Acapulco de Juárez guerrero DISMINUCION DEL GASTO CARDIACO PROBLEMA DE COLABORACION: (P.E.S.) bloqueo auriculo ventricular SEC/A endocarditis, cardiopatías congénitas M/P cambios en el electrocardiograma, taquicardia sinusal, disminución del gasto cardiaco. 18
  33. 33. Secretaria de Salud Guerrero Hospital General de Acapulco Departamento de Enfermería NIVEL ESPECIALIDAD SEGUNDO MEDICINA INTERNA PLA DE CUIDADO DE ENFERMERIA SERVICIO CUIDADOS INTENSIVOS CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC RESULTADOS (S): 0401 Estado circulatorio. (flujo sanguíneo sin obstrucción unidireccional a una presión adecuada atraves de los grandes vasos de los circuitos sistémicos y pulmonar. ESCALA (S) DE RESULTADO (S) INDICADO (ES) PUNTUACION DIANA MEDICION Cada indicador tendrá una DOMINIOII SALUD puntuación correspondiente a la 1. Grave mente 040135 Pa02 FISIOLOGICA (Resultado valoración inicial, basada en la Comprometido escala de medición que sirve que describen el 2. sustancialmente para evaluar el resultado 040136 Pac02 funcionamiento orgánico. DOMINIO: 4 ACTIVIDAD/REPOSO. Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos. CLASE: 4 RESPUESTAS CARDIOVASCULARES/RESPIRATORIAS. Mecanismos Cardio vasculares que apoyan la actividad/ reposo. DX ENFERMERO: 00029 Disminución del gasto cardiaco R/C alteración de la frecuencia cardiaca, alteración del ritmo cardiaco M/P Disminución del gasto cardiaco, sonidos S3, S4, cambios en el electrocardiograma. CLASE: E CARDIOPULMONAR (Resultados que describen el estado Cardio pulmonar, circulatorio o de perfusión tisular de un individuo). 040137 saturación de 3. oxigeno . 4. 040112 Diferencia arteriovenosas de O2. 5. comprometido. moderadamente comprometido. levemente comprometido. no comprometido. 040115 presión venosa esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. central CAMPO 2 CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CLASE 1 CAMPO:2 FISIOLOGICO COMPLEJO. (cuila dados que apoyan la regulación homeostática). CLASE: N CONTROL DE LA PERFUSION TISULAR. (Intervenciones para optimizar la circulación sanguínea y de líquidos hacia los tejidos). INTERVENCIONES INDEPENDIENTES: 4040 cuidados cardiacos. (Limitación de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxigeno miocardico en pacientes con síntomas de deterioro de función cardiaca).  Evaluar el dolor torácico (intensidad, localización, radiación, duración y factores precipitaderos y de alivio).  Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulso periférico, edema, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades )  registrar disrritmias cardiacas.  Tomar notas de los signos y síntomas significativos de disminución del gasto cardiaco.  monitorizar el estado cardiovascular.  Controlar los electrolitos que pueden aumentar el riesgo de disrritmias.  Controlar la eficacia de la medicación. CAMPO 2 CLASE 1 INTERVENCIONES DE COLABORACION: 4044 (cuidados cardiacos. (Limitación de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxigeno miocardico en pacientes con síntomas de deterioro de función cardiaca).  Auscultar los ruidos cardiacos.  Reconocer la frustración y el miedo causado por la incapacidad de comunicación y la exposición a maquinaria y ambientes extraños.  Seleccionar la mejor derivación del electrocardiograma para la monitorización si correspondiera.  Obtener electrocardiograma de 12 derivaciones.  Extraer muestra sanguínea para controlar los niveles de CPK, LDH, Y AST.  VIGILAR LA FUNCION RENAL.  Realizar radiografía de tórax. 15 19
  34. 34. Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Secretaria de salud Guerrero Hospital General de Acapulco Av. Ruiz Cortinez s/ n col. a.lta progreso Acapulco de Juárez guerrero PERFUSIÓN TISULAR INEFECTIVA PROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (PE.S.) bloqueo auriculo ventricular SEC/A endocarditis, cardiopatías congénitas M/P cambios en el electrocardiograma, taquicardia sinusal, disminución del gasto cardiaco 18
  35. 35. Secretaria de Salud Guerrero Hospital General de Acapulco Departamento de Enfermería NIVEL ESPECIALIDAD SEGUNDO MEDICINA CARDIO PLA DE CUIDADO DE ENFERMERIA SERVICIO CUIDADOS INTENSIVOS CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC DOMINIO: 4 ACTIVIDAD / REPOSO. Producción conservación, gasto o equilibrio de los recursos energético. CLASE: 4 RESPUESTAS CARDIOVASCULARES/RESPIRATORIAS. Mecanismos Cardio vasculares que apoyan la actividad/ reposo. DX. ENFERMERO: Perfusión tisular inefectiva de tipo cardiaca R/C Problemas de intercambio M/P Taquicardia sinusal, cambios en el electrocardiograma, desequilibrio ventilación/ perfusión. RESULTADOS (S) 0405 Perfusión tisular cardiaca. (Adecuación del flujo sanguínea atraves de los vasos coronarios para mantener la función cardiaca). ESCALA (S) DE RESULTADO (S) INDICADO (ES) PUNTUACION DIANA MEDICION Cada indicador tendrá una DOMINIO: II SALUD 1. Gravemente puntuación correspondiente a la FISIOLOGICA (Resultado comprometido. 040501 Fracción de valoración inicial, basada en la que describen el 2. Sustancialmente inyección. escala de medición que sirve funcionamiento orgánico). comprometido. para evaluar el resultado 040502 Presión esperado. 3. Moderadamente enclavada pulmonar. El objeto de las intervenciones CLASE: E comprometido. 040509 Hallazgos en el es mantener la puntuación e CARDIOPULMONAR 4. Levemente idealmente aumentarla electrocardiograma. Ambos puntajes solo pueden ser (Resultados que describen comprometido. 040512 Prueba de determinados en la atención el estado Cardio pulmonar, 5. No individualizada a la persona, esfuerzo. circulatorio o de perfusión comprometido. familia o comunidad expresada tisular de un individuo). en los registros clínicos de enfermería. CAMPO 2 CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES (NIC) 2 CLASE 1 N CAMPO:2 FISIOLOGICO COMPLEJO. (cuila dados que apoyan la regulación homeostática). CLASE: N CONTROL DE LA PERFUSION TISULAR. (Intervenciones para optimizar la circulación sanguínea y de líquidos hacia los tejidos). INTERVENCIONES INDEPENDIENTES: 4062 Cuidados circulatorios: insuficiencia arteria (Fomento de la circulación arterial).  Realizar una valoración global de la circulación periférica (comprobar los pulsos periféricos, edemas, cambio capilar, color y temperatura).  Evaluar los edemas y los pulsos periféricos.  Evaluar el grado de incomodidad o dolor durante la noche o al descansar.  Cambiar al paciente de posición como mínimo cada 2 horas.  Aplicar modalidades de terapia de compresión.  Controlar el estado de líquidos. CAMPO 2 2 CLASE 1 N INTERVENCIONES DE COLABORACION:  Obtener muestras para el análisis en el laboratorio de los niveles de líquidos o electrolitos (niveles de hematocrito. BUN, proteínas, sodio y potasio).  Registrar la libre ingesta de agua en presencia de hiponatremia disfuncional con un nivel de sodio en suero inferior a 130mEq/.  control de líquidos.  Administración de medicamentos antiplaquetarios o anticoagulantes.  Aplicación de antibióticos.  A aplicación de analgésicos. 15 19
  36. 36. Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Secretaria de salud Guerrero Hospital General de Acapulco Av. Ruiz Cortinez s/ n col. a.lta progreso Acapulco de Juárez guerrero DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO PROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) Perfusión tisular inefectiva SEC/A bloqueo A y B completo M/P alteración del estado metal, arritmias, gasometría arteriales anormales y somnolencia. 18
  37. 37. Secretaria de Salud Guerrero Hospital General de Acapulco Departamento de Enfermería PLA DE CUIDADO DE ENFERMERIA NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO SEGUNDO MEDICNA INTERNA CUIDADOS INTENSIVOS CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC DOMINIO: 4 ACTIVIDAD / REPOSO. Producción conservación, gasto o equilibrio de los recursos energético. CLASE: 4 RESPUESTAS CARDIOVASCULARES/RESPIRATORIAS. Mecanismos Cardio vasculares que apoyan la actividad/ reposo. DX. ENFERMERO: 00029 Disminución del gasto cardiaco R/C alteración del ritmo cardiaco M/P arritmias, cambios del electrocardiograma, mareos, somnolencia, perdida transitoria del estado de alerta CAMPO 2 RESULTADOS (S) 0400 efectividad de la bomba cardiaca ( ADECUACION DEL VOLUMEN de sangre expulsado del ventrículo izquierdo para apoyar la presión de perfusión sistémica ESCALA (S) DE RESULTADO (S) INDICADO (ES) PUNTUACION DIANA MEDICION Cada indicador tendrá una DOMINIO: II SALUD 040001 Presión puntuación correspondiente a la 1. Grave. FISIOLOGICA (Resultado valoración inicial, basada en la sanguínea sistólica. escala de medición que sirve que describen el 2. Sustancial. 04019 Presión sanguínea para evaluar el resultado funcionamiento esperado. diastólica. 3. Moderado. orgánico). CLASE: E El objeto de las intervenciones 040002 Frecuencia 4. Leve. es mantener la puntuación e CARDIOPULMONAR cardiaca. idealmente aumentarla (Resultados que 5. Ninguno. 04008 Coloración de la Ambos puntajes solo pueden ser describen el estado determinados en la atención piel. Cardio pulmonar, individualizada a la persona, 04020 Gasto urinario circulatorio o de familia o comunidad expresada perfusión tisular de un en los registros clínicos de enfermería. individuo). CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES (NIC) 2 CLASE 1 N CAMPO 2 2 CLASE 1 N CAMPO:2 FISIOLOGICO COMPLEJO. (cuila dados que apoyan la regulación homeostática). CLASE: N CONTROL DE LA PERFUSION TISULAR. (Intervenciones para optimizar la circulación sanguínea y de líquidos hacia los tejidos). CAMPO:2 FISIOLOGICO COMPLEJO. (cuila dados que apoyan la regulación homeostática). CLASE: N CONTROL DE LA PERFUSION TISULAR. (Intervenciones para optimizar la circulación sanguínea y de líquidos hacia los tejidos). INTERVENCIONES INDEPENDIENTES: ACTIVIDADES:  Realizar una valoración global de la circulación periférica (comprobar INTERVENCIONES INDEPENDIENTES: ACTIVIDADES DE COLABORACION: los pulsos periféricos, edemas, cambio capilar, color y temperatura de las extremidades).  Registrar disrritmias cardiacas.  Tomar notas de los signos y síntomas significativos del gasto cardiaco.  Observar los signos vitales con frecuencia.  Observar si hay disrritmias cardiacas, incluyendo trastornos tanto del ritmo como de la conducción  Controlar el estado respiratorio por si se produce síntomas de insuficiencia cardiaca.  Controlar el equilibrio de líquidos (ingestión / eliminación y peso diario).  Evaluar si los valores de laboratorio son correctos (Enzimas cardiacas, niveles de electrolitos).  Controlar el funcionamiento del marcapasos, si correspondiera.  Vigilar la respuesta del paciente a los medicamentos anti arrítmicos 15 19
  38. 38. Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Secretaria de salud Guerrero Hospital General de Acapulco Av. Ruiz Cortinez s/ n col. a.lta progreso Acapulco de Juárez guerrero INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD PROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) Bloque auricular SEC/A endocarditis, cardiopatías congénitas M/P cambios en el electrocardiograma, taquicardia sinusal, disminución del gasto cardiaco. 18
  39. 39. Secretaria de Salud Guerrero Hospital General de Acapulco Departamento de Enfermería NIVEL ESPECIALIDAD SEGUNDO MEDICINA INTERNA CUIDADOS INTENSIVOS PLA DE CUIDADO DE ENFERMERIA SERVICIO DOMINIO: 4 Actividad / reposo. Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos. CLASE: 4 Respuesta cardiovasculares / respiratorias. Mecanismo cardiovasculares que apoyan la actividad / reposo. DX. ENFERMERO (00094) intolerancia a la actividad R/C debilidad generalizada, reposo en cama, M/P CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC RESULTADOS (S): (0400) Efectividad de la bomba cardiaca. (Adecuación del volumen de sangre expulsado del ventrículo izquierdo para apoyar la presión de perfusión sistémica). RESULTADO (S) DOMINIO: Salud fisiológica (II) ESCALA (S) DE MEDICION INDICADO (ES) 040005 Tolerancia de la actividad. 1. 040001 Presión sistólica. 2. CLASE: 040001 Presión diastólica 3. Cardiopulmonar (E) 040003 Frecuencia cardiaca Gravemente comprometido. Sustancialmente comprometido. Moderadamente comprometido. CLASE 2 4. Levemente comprometido. 5. presión arterial anormal en respuesta a la actividad, disnea de esfuerzo. No comprometido. CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES (NIC) N CAMPO 1 2 CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo. (Cuidados que apoyan la regulación homeostática). CLASE: N Control de la perfusión ti sural. (Intervenciones para optimizar la circulación sanguínea y de líquidos hacia los tejidos). (4046) Cuidados cardiacos: rehabilitación. (Fomento de un máximo nivel de actividad funcional en un paciente que ha sufrido un episodio de deterioro de la función cardiaca derivado de un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxigeno miocardico).  Comprobar la tolerancia del paciente a la actividad.  Instruir al paciente y a la familia sobre los fármacos adecuados, tanto prescritos como de libre adquisición.  Instruir al paciente y a la familia sobre la modificación de los factores de riesgo cardiacos (dejar de fumar, dieta y ejercicio), si procede.  Instruir al paciente sobre el cuidado del dolor torácico (tomar nitroglicerina sublingual cada 5 minutos tres veces; si el dolor no remite recurrir a cuidados médicos de urgencia).  Instruir al paciente y a la familia acerca de el seguimiento de los cuidados. CLASE 2 N CAMPO PUNTUACION DIANA Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. 1 2 CAMPO: 2 Fisiológico: complejo. (Cuidados que apoyan la regulación homeostática). CLASE: N Control de la perfusión ti sural. (Intervenciones para optimizar la circulación sanguínea y de líquidos hacia los tejidos). INTERVENCIONES DE COOLABORACION:  Electrolitos séricos.  Mi globina.  Nitrógeno de la urea sanguínea (BUN)  Glucosa.  Lípidos sanguíneos.  Enzimas cardiacas CK total- CPK: CK –BB– cerebro y tejido nervioso. CK- M – musculo esquelético y cardiaco. CK- MB– musculo cardiaco. 15 19
  40. 40. Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Secretaria de salud Guerrero Hospital General de Acapulco Av. Ruiz Cortinez s/ n col. a.lta progreso Acapulco de Juárez guerrero RIESGO DE SINDROME DE DESUSO PROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) Bloque auricular SEC/A endocarditis, cardiopatías congénitas M/P cambios en el electrocardiograma, taquicardia sinusal, disminución del gasto cardiaco. 18
  41. 41. Secretaria de Salud Guerrero Hospital General de Acapulco Departamento de Enfermería NIVEL ESPECIALIDAD SEGUNDO MEDICINA INTERNA CUIDADOS INTENSIVOS PLA DE CUIDADO DE ENFERMERIA SERVICIO DOMINIO:4 ACTIDIVAD / REPOSO. Producción conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos. CLASE: 2 ACTIVIDAD/ EJERCICIO. Movimiento de las partes del cuerpo(movilidad), hacer un trabajo o llevar a cabo acciones frecuentemente(pero no siempre contra resistencia CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC RESULTADOS (S): (0204) Consecuencias de la inmovilidad: fisiológica. (Gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física): RESULTADO (S) INDICADO (ES) DOMINIO: 1 SALUD FUNCIONAL. 020417 hipotensión Grave. 2. Sustancial. 020419 Congestión 3. Moderado. pulmonar. 4. Leve. 020418 trombosis 5. Ninguno. pulmonar. inmovilidad prescrita, alteración del nivel de conciencia 2 1. ortos tatica. CLASE: C MOVILIDAD DX. ENFERMERO: 00040 Riesgo de síndrome de desuso R/C CAMPO ESCALA (S) DE MEDICION 020411 Fuerza muscular. PUNTUACION DIANA Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES (NIC) 1 CLASE 1 C CAMPO: 1 FISIOLOGICO BASICO. (Cuidados que apoyan el funcionamiento físico). CLASE: C CONTROL DE LA MOVILIDAD. (Intervenciones para controlar el movimiento corporal restringido y las secuelas). INTERVENCIONES INDEPENDIENTES: 0840 Cambio de posición (Movimiento deliberado del paciente de una parte corporal para proporcionar el bienestar fisiológico y/o psicológico. Colocar sobre el colchón/cama terapéuticos adecuados. Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición. Colocar en la posición terapéutica especificada. Colocar en posición de alimentación corporal correcta. Colocar en posición que facilita la ventilación. CAMPO 2 1 CLASE 1 C CAMPO: 1 FISIOLOGICO BASICO. (Cuidados que apoyan el funcionamiento físico). CLASE: C CONTROL DE LA MOVILIDAD. (Intervenciones para controlar el movimiento corporal restringido y las secuelas). INTERVENCIONES DE COLABORACION: Explicar el procedimiento para potencializar su autoestima y hacerlo sentir cooperador en la intervención. Poner apoyos en Las zonas edematosas(almohadas debajo de los brazos y poyo de escroto), si procede.  Colocar en posición para el alivio de la disnea.  Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor.  Minimizar el roce al cambio de posición al paciente. 15 19
  42. 42. Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Secretaria de salud Guerrero Hospital General de Acapulco Av. Ruiz Cortinez s/ n col. a.lta progreso Acapulco de Juárez guerrero FATIGA PROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) Bloque auricular SEC/A endocarditis, cardiopatías congénitas M/P cambios en el electrocardiograma, taquicardia sinusal, disminución del gasto cardiaco. 18
  43. 43. Secretaria de Salud Guerrero Hospital General de Acapulco Departamento de Enfermería NIVEL ESPECIALIDAD SEGUNDO MEDICINA INTERNA CUIDADOS INTENSIVOS PLA DE CUIDADO DE ENFERMERIA SERVICIO DOMINIO: 4 ACTIVIDAD / REPOSO. Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos. CLASE: 3 EQUILIBRIO DE LA ENERGIA. Estado de la armonía dinámica entre el aporte y el gasto de recursos. DX ENFERMERO: Fatiga R/C estados de enfermedad M/P falta de energía, letargo. CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC RESULTADOS (S) (0002) Conservación de la energía. (Acciones personales para controlar la energía necesaria para iniciar y mantener la actividad). ESCALA (S) DE RESULTADO (S) INDICADO (ES) PUNTUACION DIANA MEDICION Cada indicador tendrá una DOMINIO: I SALUD 1. nunca puntuación correspondiente a la 000201 equilibrio entre FUNCIONAL. demostrado valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve actividad y descanso. 2. raramente para evaluar el resultado CLASE: A MANTENIMIENTO demostrado esperado. 000203 Siestas ERE. DE ENERGIA. 3. a veces El objeto de las intervenciones 000206 Mantiene una demostrado es mantener la puntuación e idealmente aumentarla 4. frecuentemente nutrición adecuada. Ambos puntajes solo pueden ser demostrado determinados en la atención 000207 Nivel de 5. siempre individualizada a la persona, familia o comunidad expresada demostrado resistencia adecuado en los registros clínicos de enfermería. para la actividad. CAMPO 2 CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES (NIC) 1 CLASE 1 A CAMPO: 1 FISIOLOGICO BASICO:. (Cuidados que apoyan el funcionamiento físico). CLASE: A CONTROL DE LA ACTIVIDAD/EJERCICIO. Intervenciones para organizar o ayudar en la actividad física y la conservación y gasto de energía). INTERVENCIONES INDEPENDIENTES: (0180) Manejo de la energía. (Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones).  Determinar las limitaciones físicas del paciente.  Determinar la percepción de la causa de la fatiga por parte del paciente / ser querido.  Determinar las causas de la fatiga (tratamiento, dolor y medicamentos).  Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga física y emocional. Facilitar la alternancia de periodo de reposo y actividad.  Controlar la respuesta de oxigeno del paciente (frecuencia cardiaca, ritmo cardiaco y frecuencia respiratoria) a los cuidados o actividades e cuidados por parte de otros.  Observar /registrar el esquema y el numero de horas de sueño del paciente. Observar la localización y naturaleza de la molestia durante el movimiento/actividad. CAMPO 2 1 CLASE 1 A CAMPO: 1 FISIOLOGICO BASICO:. (Cuidados que apoyan el funcionamiento físico). CLASE: A CONTROL DE LA ACTIVIDAD/EJERCICIO. Intervenciones para organizar o ayudar en la actividad física y la conservación y gasto de energía). INTERVENCIONES DE COLABORACION: Consulta por el dietista para la forma de aumentar la ingesta de alimentos energéticos. Limitar los estímulos ambientales. Utilizar ejercicios de movimientos articulares pasivos para aliviar la tensión muscular. Fomentar las siestas. Controlar la administración y efecto de los estimulantes y sedantes. 15 19
  44. 44. Secretaria de salud Guerrero Hospital General de Acapulco Av. Ruiz Cortinez s/ n col. a.lta progreso Acapulco de Juárez guerrero PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PROCESO ENFERMERO ARRITMIA CARDIACA ELABORO: E.J.P. Hugo Javier Meza Roman 1
  45. 45. Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Secretaria de salud Guerrero Hospital General de Acapulco Av. Ruiz Cortinez s/ n col. a.lta progreso Acapulco de Juárez guerrero RIESGO DE ARRITMIAS PROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) Arritmia SEC/A infarto agudo al miocardio, M/P cambios electrocardiográfico, elevación de enzimas cardiacas, presencia de 3º Y 4º ruido, vasoconstricción periférica. 18
  46. 46. Secretaria de Salud Guerrero Hospital General de Acapulco Departamento de Enfermería PLA DE CUIDADO DE ENFERMERIA NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO SEGUNDO MEDICINA INTERNA CUIDADOS INTENSIVOS DOMINIO: 4 Actividad / reposo. Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos. CLASE: 4 Respuesta cardiovasculares / respiratorias. Mecanismo cardiovasculares que apoyan la actividad / reposo. DX. ENFERMERO. Riesgo de arritmia R/C disminución del gasto cardiaco, M/P alteración de la frecuencia o el ritmo cardiaco, oliguria, piel fría y sudorosa. CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC RESULTADOS (S): Efectividad de la bomba cardiaca: Adecuación del volumen de sangre expulsada del ventrículo izquierdo para apoyar la presion de perfusion sistemica. RESULTADO (S) DOMINIO: II SALUD FISIOLÓGICA: Resultado que describen el funcionamiento orgánico. CLASE: E CARDIOPULMONAR Resultado que describen el estado Cardio pulmonar circulatorio o de perfusión tisular de un individuo. INDICADO (ES) 040001 presión sanguínea sistólica. 040019 Presión sanguínea diastólica. 040002 Frecuencia cardiaca. 040005 Tolerancia a la actividad. 040020 Gasto cardiaco. ESCALA (S) DE MEDICION 1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido. PUNTUACION DIANA Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO 2 2 CLASE 1 N CAMPO:2 FISIOLOGICO COMPLEJO CLASE: N CONTROL DE LA PERFUSION TISULAR: intervenciones para optimizar la circulación sanguínea y líquidos hacia los tejido. INTERVENCION INDEPENDIENTES:ACTIVIDADES: administrar oxigeno por cánula nasal. Canalizar una vía venosa preferentemente central. Toma de signos vitales cada media hora hasta estabilizar y luego cada hora. Evaluar la respuesta y aparición de efectos secundarios de anti arrítmicos y otros. Fármacos administrados. Control estricto de líquidos. Evitar situaciones emocionales intensas. Limitar estímulos ambientales. Vigilar cambios electrocardiográfico. Informar al paciente y familia sobre los síntomas de compromiso cardiaco que indiquen la necesidad de reposo. Enseñar técnicas efectivas de reducción del estrés. CAMPO 2 2 CLASE 1 N CAMPO:2 FISIOLOGICO COMPLEJO CLASE: N CONTROL DE LA PERFUSION TISULAR: intervenciones para optimizar la circulación sanguínea y líquidos hacia los tejido. INTERVENCION DEPENDIENTES: ACTIVIDADES: Indicar oxigeno por cánula nasal de acuerdo a condiciones individuales. Reposo absoluto durante las primeras 12 horas si no hay complicación hemodinámicas. Monitorizar en forma permanente para detectar arritmias. Electrocardiograma completo para determinar localización. Extensión y evolución del infarto. Indicación de anti arrítmicos, beta bloqueadores, vasodilatadores,  antiagregante plaquetarios., anticoagulantes. 15 19
  47. 47. Secretaria de salud Guerrero Hospital General de Acapulco Av. Ruiz Cortinez s/ n col. a.lta progreso Acapulco de Juárez guerrero PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PROCESO ENFERMERO SHOCK HIPOVOLEMICO ELABORO: E.J.P. Hugo Javier Meza Roman 1
  48. 48. Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Secretaria de salud Guerrero Hospital General de Acapulco Av. Ruiz Cortinez s/ n col. a.lta progreso Acapulco de Juárez guerrero PERFUSION TISULAR CARDIACA PROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) Perfusión tisular cardiaca inefectiva SEC/A shock hipovolémico M/P dolor o sensibilidad abdominal, alteración en la frecuencia respiratoria y mental, cambios en la respuesta motora. 18
  49. 49. Secretaria de Salud Guerrero Hospital General de Acapulco Departamento de Enfermería NIVEL ESPECIALIDAD SEGUNDO MEDICINA INTERNA CUIDADOS INTENSIVOS PLA DE CUIDADO DE ENFERMERIA SERVICIO DOMINIO: 4 Actividad / reposo. Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos. CLASE: 4 Respuesta cardiovasculares / respiratorias. Mecanismo cardiovasculares que apoyan la actividad / reposo. DX. ENFERMERO: 00024 Perfusión tisular CLASE 2 RESULTADOS (S) CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC RESULTADO (S) DOMINIO: II SALUD FISIOLÓGICA: Resultado que describen el funcionamiento orgánico. CLASE: E CARDIOPULMONAR Resultado que describen el estado Cardio pulmonar circulatorio o de perfusión tisular de un individuo. INDICADO (ES) 040505 Diaforesis profunda 1. 2. 040509 Hallazgos de electrocardiograma 3. 040510 Enzimas cardiacas 4. 040515 Frecuencia cardiaca apical 5. 040504 Angina ESCALA (S) DE MEDICION Gravemente comprometido Sustancialmente comprometido Moderadamente comprometido. Levemente comprometido. No comprometido. CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO 1 CAMPO:2 FISIOLOGICO COMPLEJO CLASE: N CONTROL DE LA PERFUSION TISULAR: intervenciones para optimizar la circulación sanguínea y líquidos hacia los tejido. INTERVENCION INDEPENDIENTES: (4044) Cuidados cardiacos agudos (Limitación de las complicaciones en un paciente que han experimentado recientemente un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxigeno miocardico derivado del deterioro de la función cardiaca  Evaluar el dolor torácico (intensidad, localización, radiación, duración, y factores precipitadores y de alivio.  Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiaca  Vigilar la tendencia de la presión sanguínea y los parámetros hemodinámicas  Cambios de posición cada dos horas  Administración de medicamentos CLASE 2 CAMPO PUNTUACION DIANA Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. 1 CAMPO:2 FISIOLOGICO COMPLEJO CLASE: N CONTROL DE LA PERFUSION TISULAR: intervenciones para optimizar la circulación sanguínea y líquidos hacia los tejido. INTERVENCION DE COLABORACION: Mantener vías aéreas permeables  Mantener vena permeable  Administración de líquidos  Obtener electrocardiograma  Monitorización continua  Vigilar signos vitales  Extraer muestras sanguíneas para controlar los niveles CPK, LDH Y AST.  Administrar fármacos que alivien el dolor y la isquemia 15 19
  50. 50. Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Secretaria de salud Guerrero Hospital General de Acapulco Av. Ruiz Cortinez s/ n col. a.lta progreso Acapulco de Juárez guerrero DETERIORO DE LA ELIMINACION URINARIA PROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) anuria S/A shock y hipovolémico M/P ausencia de eliminación de orina, edema generalizado y piel fría. 18
  51. 51. Secretaria de Salud Guerrero Hospital General de Acapulco Departamento de Enfermería NIVEL ESPECIALIDAD SEGUNDO MEDICINA INTERNA CUIDADOS INTENSIVOS PLA DE CUIDADO DE ENFERMERIA SERVICIO DOMINIO: 3 ALIMENTACION/INTERCAMBI0: Secreción y excreción de los productos corporales de desecho. CLASE: 1 FUNCION URINARIA. Procesos de secreción, reabsorción y excreción de orina. DX. ENFERMERO: 00016 deterioro de la eliminación urinaria R/C Deterioro sensitivomotor M/P Retención. CLASE 2 CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC RESULTADOS (S) 0503 Eliminación urinaria. Recogida y descarga de orina. ESCALA (S) DE RESULTADO (S) INDICADO (ES) MEDICION DOMINIO: II Gravemente 050301 Patrón de Salud Fisiológica comprometido eliminación Resultado que describe el funcionamiento orgánico CLASE: (F) Eliminación (resultados que describen los patrones y el estado de eliminación y excreción de los productos de un individuo. 050302 Cantidad de orina. 050307 Digestión de líquidos adecuados. Sustancialmente comprometido Moderadamente comprometido. Levemente comprometido. 050304 Color de la orina. No comprometido. CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO 1 CAMPO: 1 Fisiológico: Básico. (Cuidados que apoyan el funcionamiento físico). CLASE: B Control de la eliminación. (Intervenciones para establecer y mantener las pautas regulares de eliminación intestinal y urinaria y controlar las complicaciones resultantes de pautas alteradas). INTERVENCIONES INDEPENDIENTES: (0590) Manejo de la eliminación urinaria. Mantenimiento de un esquema de eliminación urinaria optimo.  Controla periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color.  Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria. (0582) Sondaje vesical. Uso periódico de forma regular de un catéter para vaciar la vejiga.  Enseñar al paciente / familia el propósito, suministro, método y fundamento de la cateterizacion intermitente.  Utilizar técnica limpia o estéril para la cateterizacion. CLASE 2 CAMPO PUNTUACION DIANA Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. 1 CAMPO: 1 Fisiológico: Básico. (Cuidados que apoyan el funcionamiento físico). CLASE: B Control de la eliminación. (Intervenciones para establecer y mantener las pautas regulares de eliminación intestinal y urinaria y controlar las complicaciones resultantes de pautas alteradas). INTERVENCIONES INDEPENDIENTES:  Restringir los líquidos  Informar signos y síntomas de infección del tracto urinario.  Realizar análisis de orina 15 19
  52. 52. Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Secretaria de salud Guerrero Hospital General de Acapulco Av. Ruiz Cortinez s/ n col. a.lta progreso Acapulco de Juárez guerrero INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD PROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) Disminución de la temperatura corporal secundario a shock hipovolémico M/P piel fría, moteada y seca 18
  53. 53. Secretaria de Salud Guerrero Hospital General de Acapulco Departamento de Enfermería NIVEL ESPECIALIDAD SEGUNDO MEDICINA INTERNA CUIDADOS INTENSIVOS PLA DE CUIDADO DE ENFERMERIA SERVICIO DOMINIO: 11 Seguridad / Protección. Ausencia de peligro, lesión física o trastorno del sistema inmunitario; preservación de las perdidas, y preservación de la protección y seguridad. organismo CLASE: 6 Termorregulación. Procesos fisiológicos de regulación del calor y la energía corporales con el objetivo de proteger el organismo. DX ENFERMERO (00006) hipotermia relacionado con disminución de la tasa metabólica M/P reducción de la temperatura corporal por debajo del limite normal, pilo erección, escalofríos. CLASE 2 CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC RESULTADOS (S): 0800 Termorregulación. (Equilibrio entre la producción, la ganancia y la perdida de calor). RESULTADO (S) DOMINIO: II Salud Fisiológica Resultado que describe el funcionamiento orgánico CLASE: I Regulación metabólica Resultados que describen la capacidad de un individuo para controlar el, metabolismo corporal. ESCALA (S) DE MEDICION INDICADO (ES) 080009 Presencia de piel de gallina cuando hace frio. 1. comprometido 2. 080010 Sudoración con el calor. Gravemente Sustancialmente comprometido 3. 080012 Frecuencia del pulso radial. Moderadamente comprometido. 4. 080013 Frecuencia respiratoria. Levemente comprometido. 5. No comprometido. PUNTUACION DIANA Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES (NIC) 2 CAMPO 1 M CLASE 2 2 CAMPO 1 M CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo. (Cuidados que apoyan la regulación homeostática). CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo. (Cuidados que apoyan la regulación homeostática). CLASE: M Termorregulación. ( intervenciones para mantener la temperatura corporal dentro de unos limites normales). CLASE: M Termorregulación. ( intervenciones para mantener la temperatura corporal dentro de unos limites normales). INTERVENCIONES INDEPENDIENTES: INTERVENCIONES INDEPENDIENTES: (3900) Regulación de la temperatura ( Consecución y mantenimiento de la temperatura corporal dentro del margen normal).  Administra líquidos IV.  Administrar productos sanguíneos.  Vigilar signos vitales.  Mantener hidratación adecuada.  Termorregulación.  Administrar los medicamentos para evitar o controlar los escalofríos)  Colocar lámparas de chicote, si procede.  Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas  Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua.  Controlar la presión sanguínea, el pulso y la respiración.  Observar el color y la temperatura de la piel.  Utilizar un colchón térmico y mantas calientes para ajustar la temperatura corporal alterada. 15 19
  54. 54. Secretaria de salud Guerrero Hospital General de Acapulco Av. Ruiz Cortinez s/ n col. a.lta progreso Acapulco de Juárez guerrero PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PROCESO ENFERMERO PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA ELABORO: E.J.P. Hugo Javier Meza Roman 1
  55. 55. Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Secretaria de salud Guerrero Hospital General de Acapulco Av. Ruiz Cortinez s/ n col. a.lta progreso Acapulco de Juárez guerrero ANSIEDAD PROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) Preeclampsia / Eclampsia Sec. A multicausalidad M/P El aumento de la tensión arterial, proteinuria, edema generalizado, cefalea. 18
  56. 56. Secretaria de Salud Guerrero Hospital General de Acapulco Departamento de Enfermería NIVEL ESPECIALIDAD SEGUNDO MEDICINA INTERNA CUIDADOS INTENSIVOS PLA DE CUIDADO DE ENFERMERIA SERVICIO CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC RESULTADOS (S): 1211 nivel de ansiedad ( gravedad de la aprensión, tensión o inquietud M/P seguridad de una fuente no identificada. DOMINIO: 9 Afrontamiento / Tolerancia al estrés. Forma de hacer frente a los acontecimientos / procesos vitales. RESULTADO (S) 121105 inquietud CLASE: 2 Respuesta de afrontamiento proceso para manejar el estrés ambiental DOMINIO: 111 Salud psicosocial DX ENFERMERO: CLASE: M bienestar psicológico 00146 Ansiedad R/A Al estado de salud M/A Nerviosismo, aumento de la tensión arterial y frecuencia respiratoria, inquietud. CLASE 2 CAMPO: 3 Conductual ESCALA (S) DE MEDICION INDICADO (ES) Resultados que describen la salud emocional de un individuo. 1. Grave. 121117 ansiedad verbalizada 2. Sustancial. 3. Moderado. 121119 aumento de la presión sanguínea 4. Leve. 5. Ninguno. 121121 aumento de la frecuencia respiratoria CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES (NIC) T CAMPO 1 3 5820 Disminución de la ansiedad CLASE: T Fomento de la comodidad psicológica intervenciones para fomentar la comodidad utilizando técnicas psicológicas. Disminución de la ansiedad: minimizar la opresión, temor o presagio relacionado con una fuente no identificada de peligro por adelantado. INTERVENCIONES DEPENDIENTES: ACTIVIDAES:  Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que han de experimentar durante el procedimiento.  Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.  Proporcionar información objetiva respecto del diagnostico, tratamiento y pronostico.  Control los estímulos, si procede.  permanecer con la paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.  Crear un ambiente que facilite la confianza.  Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente  observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad. CLASE 2 CAMPO: 3 Conductual T CAMPO PUNTUACION DIANA Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. 1 3 5820 Disminución de la ansiedad CLASE: T Fomento de la comodidad psicológica intervenciones para fomentar la comodidad utilizando técnicas psicológicas. Disminución de la ansiedad: minimizar la opresión, temor o presagio relacionado con una fuente no identificada de peligro por adelantado. INTERVENCIONES DEPENDIENTES: ADMINISTRAR MEDICAMENTOS QUE REDUSCAN LA ANSIEDAD, SI ESTAN PRESCRITOS. 15 19
  57. 57. Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Secretaria de salud Guerrero Hospital General de Acapulco Av. Ruiz Cortinez s/ n col. a.lta progreso Acapulco de Juárez guerrero PERFUSION TISULAR INEFECTIVA PROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) PREECLAMPSIA S/A MULTICAUSALIDAD, M/P TENSION ARTERIAL ALTA, PROTEINURIA, EDEMA, CEFALEA. 18
  58. 58. Secretaria de Salud Guerrero Hospital General de Acapulco Departamento de Enfermería PLA DE CUIDADO DE ENFERMERIA NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO SEGUNDO MEDICINA INTERNA CUIDADOS INTENSIVOS CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC RESULTADOS (S): 0603 severidad de la sobrecarga de líquidos (gravedad de exceso de líquidos en los compartimientos intracelulares y extracelulares del organismo 0504 función renal. DOMINIO: 4 Actividad / reposo Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos. RESULTADO (S) DOMINIO: II Salud fisiológica (resultados que describen el funcionamiento orgánico) DX. ENFERMERO 00024 ED perfusión tisular inefectividad de tipo renal R / A Problemas de intercambio M / A Alteración de la presión sanguínea por encima o por debajo de los parámetros aceptables, oliguria, edema generalizado. CAMPO 2 060308 Edema Generalizado CLASE: G Líquidos y electrolitos resultados que describen el estado hidroeléctrico de un individuo. CLASE: 4 Respuesta cardiovasculares / respiratorias. Mecanismos Cardiovasculares que apoyan la actividad / reposo ESCALA (S) DE MEDICION INDICADO (ES) 060313 Cefalea 1. 2. Moderado. 4. Leve. 5. 060317 Aumento de la presión sanguínea Sustancial. 3. 060311 Malestar Grave. Ninguno. CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES (NIC) 2 CLASE 1 N CAMPO: 2 Fisiológico complejo (cuidado que apoyan la regulación homeostática). CLASE: N Control de la perfusión tisular ( intervenciones para optimizar la circulación sanguínea y líquidos hacia los tejidos. CAMPO 2 2 CLASE PUNTUACION DIANA Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. 1 N CAMPO: 2 Fisiológico complejo (cuidado que apoyan la regulación homeostática). CLASE: N Control de la perfusión tisular ( intervenciones para optimizar la circulación sanguínea y líquidos hacia los tejidos. INTERVENCIONES DE COLABORACION 2080 Manejo de líquidos / electrolitos ( definición mantener el equilibrio y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados. INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES ACTIVIDADES:  Monitorizar signos vitales  Registro preciso de ingesta y eliminación  Evaluar la ubicación y extensión del edema  Preparar al paciente para la administración de productos sanguíneos  Consultar con el medico, si los signos y síntomas de exceso de volumen de liquido persisten o empeoran.  Administrar los diuréticos prescritos  Administrar líquidos, si procede  Realizar sondaje vesical, si es presido  Administrar los productos sanguíneos (plaquetas, plasma fresco congelado)  Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita. 15 19
  59. 59. Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Secretaria de salud Guerrero Hospital General de Acapulco Av. Ruiz Cortinez s/ n col. a.lta progreso Acapulco de Juárez guerrero PERFUSION TISULAR INEFECTIVA PROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) Preeclampsia SEC. multicausalidad M/P tensión arterial de 150 / 110, proteinuria, edema y cefalea. 18
  60. 60. Secretaria de Salud Guerrero Hospital General de Acapulco Departamento de Enfermería PLA DE CUIDADO DE ENFERMERIA NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO SEGUNDO MEDICINA INTERNA CUIDADOS INTENSIVOS DOMINIO: 4 Actividad / reposo ( Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos) CLASE: 4 respuesta cardiovasculares. ( Mecanismo cardiovasculares que apoyan la actividad / reposo) DX. ENFERMERO 00024 ED. Perfusión ti sural inefectiva de tipo cardiopulmonar R / A Al aumento de resistencia vasculares y al aporte de oxigeno M / A Alteración de la presión sanguínea, disnea, cefalea, edema. CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC RESULTADOS (S): 0401 Estado circulatorio ( flujo sanguíneo sin obstrucción, unidireccional a una presión adecuada a través de los grandes vasos de los circuitos sistémicos y pulmonar) ESCALA (S) DE RESULTADO (S) INDICADO (ES) PUNTUACION DIANA MEDICION Cada indicador tendrá una DOMINIO: II puntuación correspondiente a la 060308 Edema generalizado. 1. Grave. Salud fisiológica valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve 2. Sustancial. (resultado que 040101 Presión arterial para evaluar el resultado describen el esperado. Sistólica. 3. Moderado. funcionamiento El objeto de las intervenciones orgánico) 040102 Presión arterial 4. Leve. es mantener la puntuación e diastólica. CLASE E: Cardiopulmonar 5. idealmente aumentarla Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. Ninguno. 040120 Edema periférico. CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CAMPO 2 2 CLASE 1 N CAMPO 2 2 CLASE 1 N CAMPO: 2 FISIOLOGICO COMPLEJO (Cuidados que apoyan la regulación CAMPO: 2 FISIOLOGICO COMPLEJO (Cuidados que apoyan la regulación homeostática). CLASE: N Prevención de shock. Definición: detección y tratamiento de un paciente con shock eminente. INTERVENCIONES DEPENDIENTES: ACTIVIDADES : Comprobar el estado circulatorio, presión sanguínea, calor y temperatura de la piel. Observar si hay aprehensión , aumento de la ansiedad y cambios en el estado mental. Observar si hay signos de oxigenación adecuada Canalizar y mantener una vía de calibre grande. Administrar líquidos IV mientras se monitoriza la producción de urinaria. Anotar la presencia de magulladuras, petequias y el estado de las membranas mucosas. INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES: ACTIVIDADES : homeostática). CLASE: N Prevención de shock. Definición: detección y tratamiento de un paciente con shock eminente. Administración de líquidos IV y/u Orales, según el caso. Administrar los diuréticos prescritos. Administrar de oxigeno y/o ventilación mecánica. Administración de hematíes, plaquetas y/o plasma fresco congelado. 15 19
  61. 61. Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Secretaria de salud Guerrero Hospital General de Acapulco Av. Ruiz Cortinez s/ n col. a.lta progreso Acapulco de Juárez guerrero PERFUSION TISULAR INEFECTIVA PROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) Preeclampsia SEC/A. Polidramnios M/P tensión arterial alta, proteinuria, edema generalizado, cefalea (fosfenos, acufenos). 18
  62. 62. Secretaria de Salud Guerrero Hospital General de Acapulco Departamento de Enfermería NIVEL ESPECIALIDAD SEGUNDO MEDICINA INTERNA CUIDADOS INTENSIVOS PLA DE CUIDADO DE ENFERMERIA SERVICIO DOMINIO: 4 Actividad / reposo ( Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos) DX . ENFERMEROS: 00024 E D Perfusión tisular inefectiva de tipo renal R/C Problemas de intercambio M/P alteración de la presión sanguínea por encima o por debajo de los parámetros aceptables, oliguria, edema generalizado 2 RESULTADOS (S) 0603 Severidad de la sobrecarga de líquidos (gravedad de exceso de líquidos en los compartimientos intracelulares y extracelulares del organismo). 0504 función renal RESULTADO (S) CLASE: 4 respuesta cardiovasculares. ( Mecanismo cardiovasculares que apoyan la actividad / reposo). CLASE CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC DOMINIO: II SALUD FISIOLÓGICA (resultado que describen el funcionamiento orgánico) CLASE: G LIQUIDOS ELECTROLITOS RESULTADO. (resultado que describen el estado hidroeléctrico de un individuo). ESCALA (S) DE MEDICION INDICADO (ES) 060308 Edema generalizado 1. 2. Leve. 5. 060317 Aumento de la presión sanguínea Moderado. 4. 060313 Cefalea Sustancial. 3. 060311 Malestar Grave. Ninguno. CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES (NIC) N CAMPO 1 2 CLASE 2 N CAMPO PUNTUACION DIANA Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería. 1 2 CAMPO: 2 FISIOLOGICO COMPLEJO ( Cuidados que apoyan la regulación homeostática). CAMPO: 2 FISIOLOGICO COMPLEJO ( Cuidados que apoyan la regulación homeostática). CLASE: N Control de la perfusión tisular ( Intervenciones para optimizar la circulación sanguínea y líquidos hacia los tejidos. CLASE: N Control de la perfusión tisular ( Intervenciones para optimizar la circulación sanguínea y líquidos hacia los tejidos. 2080 Manejo de líquidos / electrolitos ( Definición mantener el equilibrio y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados. INTERVENCIONES DE COLABORACION  Consultar con el medico, si los signos y síntomas de exceso de volumen de líquidos persisten o empeoran.  Administrar los diuréticos prescritos  Administrar líquidos, si procede  Realizar sondaje vesical, si es preciso  Administrar los productos sanguíneos ( plaquetas, plasma fresco congelado)  Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES ACTIVIDADES:  Monitorizar signos vitales  Registro preciso de ingesta y eliminación  Evaluar la ubicación y extensión del edema  Preparar al paciente para la administración de productos sanguíneos 15 19
  63. 63. Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General Adjunta de Calidad Dirección de Enfermería Comisión Permanente de Enfermería Secretaria de salud Guerrero Hospital General de Acapulco Av. Ruiz Cortinez s/ n col. a.lta progreso Acapulco de Juárez guerrero RIESGO DE BAJA AUTOESTIMA PROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) aborto SEC/A anomalía cromosómica en el feto M/P dolor tipo cólico y sangrado transvaginal, angustia, nostalgia, depresión e insomnio. 18

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