1. Gastritis Crónica Atrófica.
Papel De La Endoscopia Digestiva
En El Seguimiento.
Jesús M. López-Cepero Andrada
Sección Digestivo
Hospital de Jerez
Marzo 2005

2. Gastritis
Clasificación (I)

Clasificaciones de las Gastritis:
Weinstein WM
Concepto Heterogéneo.
Yardley JH
Hendrix TR

Clasificaciones: OBJETIVOS



Descripción de la patología Endoscópica y/o Histológica.
Patogenia Asociada o Asociaciones Clínicas.
Gastritis / Gastropatía.


Infiltrado Inflamatorio + Daño Mucoso.
 Agentes Infecciosos, Autoinmunidad, Reacciones de Hipersensibilidad.
Daño Mucoso.
 AINES, Reflujo Biliar, Hipovolemia …

3. Gastritis
Clasificación (II)

Tres Agrupamientos principales:



Erosiva y Hemorrágica: ENDOSCOPIA
– Asociaciones Clínicas
No Erosiva: HISTOLOGIA INESPECÍFICA.
 H. pylori.
Distintiva: HISTOLOGÍA ESPECÍFICA.
 Infecciones (CMV), Granulomas, Eosinófilos …

4. Gastritis
Clasificación (III)

Clasificación de Sydney Actualizada.

Gastritis Agudas.

Gastritis Aguda Infecciosa: Bacterianas ...

Gastropatía Aguda Erosivo-hemorrágica.


AINES, Enfermedad de Crohn ...
Gastritis Crónicas.

Gastritis Crónica No Atrófica.


Gastritis Antral Difusa ( Si PMN: Gastritis Crónica Activa).
Gastritis Crónica Atrófica.



Gastritis Crónica Autoinmune.
Gastritis Crónica Multifocal.
Formas Especiales o Específicas de Gastritis.

5. Gastritis Crónica Atrófica
Definición





Inflamación crónica.
Adelgazamiento mucoso.
Pérdida de las glándulas gástricas.
Reemplazamiento celular: METAPLASIA.
Enfermedad PRENEOPLÁSICA.
Mucosa Normal
Gastritis Crónica
Atrofia Gástrica
ENDOSCOPIA
Carcinoma Invasivo
Displasia
LESION PREMALIGNA
Metaplasia Intestinal
Conferencias de Consenso de Viena y Padova (Año 2000)

6. Gastritis Crónica Atrófica
Metaplasia: Tipos
GCA
Metaplasia
Seudopilórica
Pancreática
Tipo I (Intestinal)
MI Completa
Sialomucina Acida
Intestinal
Tipo II (Enterocolónica)
MI Incompleta
Sialomucina Acida
Tipo III (Colónica)
MI Incompleta
Sulfomucina Acida
Indicador de Premalignidad: Extensión de la Atrofia y de la Metaplasia

7. Gastritis Crónica Atrófica
Tipos (I)

GCA Autoinmune.






Mujeres norte de Europa.
Autosómica dominante. Grupo A.
Alto riesgo de anemia perniciosa - SINTOMAS.
Fundamentalmente al cuerpo gástrico.
Anticuerpos frente a células parietales y FI.
Hipoclorhidria –.

Hiperplasia células productoras de gastrina / enterocromafines.
- Polipos Hiperplásicos.
- Neoplasias Neuroendocrinas.
- Adenocarcinoma Gástrico.

8. Gastritis Crónica Atrófica
Tipos (II)

GCA Autoinmune.
 Polipos gástricos.


Areas de mucosa no afecta.
Tumor Carcinoide.

HIPERGASTRINEMIA: Efecto trófico sobre Células Endocrinas.


Mucosa Oxíntica
Células Enterocromafines-Like
Tumor Carcinoide: Nodulos o pólipos en cuerpo y antro.

9. Gastritis Crónica Atrófica
Tipos (III)

GCA Autoinmune.

Adenocarcinoma gástrico (AG).

Estudio Sueco: RR AG 2.9 (cohorte 4517 pacientes durante 20 años).
Riesgo mayor en el primer año tras el diagnóstico.

Displasia en el 42 % de los pacientes (80 pacientes–10 años).

Riesgo cuestionado en otros estudios (152 pacientes–10 años).

10. Gastritis Crónica Atrófica
Tipos (IV)

GCA Multifocal o ambiental.

Representa mas del 90% de los casos – ASINTOMATICA.

Cuerpo y ANTRO con distribución Multifocal.

Correlación con el Pepsinógeno sérico.

Factores dietéticos: inconsistentes.

Asociada a infección por H. pylori.

Favorece Metaplasia pero no es la causa (estudios epidemiológicos):

H pylori
Gastritis difusa Antral.


Gastritis crónica superficial
GCA Multifocal
úlcera duodenal.
úlcera gástrica
AG.

11. Gastritis Crónica Atrófica
Diferencias

12. Gastritis Crónica Atrófica
Helicobacter pylori

H. Pylori: OMS carcinógeno tipo I: POTENCIAL NEOPLASICO
PROBADO.
 Agente causal fundamental de la GC no autoinmune.
 Otros factores ambientales.




Tras erradicación mejoría de la atrofia y del infiltrado Neutrofílico.
Metaplasia irreversible.
Diversos tipos de gastritis:
 Pangastritis que en ausencia de atrofia y Metaplasia:
ASINTOMÁTICO.
 Gastritis Antral: ÚLCERA DUODENAL.
 Gastritis atrófica focal: ÚLCERA GASTRICA – AG.
Erradicación:
 Controvertido si asintomático.
 Consenso si atrofia extensa y MI.
 Tras erradicación: seguimiento ¿intervalo?.

13. Gastritis Crónica Atrófica
Control Endoscópico (I)

Situación Preneoplásica: ASINTOMÁTICA.


Screening coste-efectivo en áreas de elevada incidencia de AG.
GCA Autoinmune:¿seguimiento ENDOSCÓPICO?: Recomendaciones:

1
ASGE:
 EDA para identificar Tumor Carcinoide, Adenomas o AG (coste-efectivo ??).
 Sin evidencia para vigilancia endoscópica.
GH Continuada: INNECESARIO
 Si endoscopia inicial normal (no adenomas / no carcinoide).
 Si no antecedente familiar primer grado de AG.


2
AEG
Si fuera preciso: ENDOSCOPIA ANUAL o BIANUAL.
Seguimiento probablemente no indicado excepto si lesiones displasicas.
Up To date:
 EDA tras el diagnóstico y cada 5 años.
 Resección de polipos si es posible.
 Frecuentes reevaluaciones si los pólipos no han sido resecados o presentan
displasia severa.


14. Gastritis Crónica Atrófica
Control Endoscópico (II)

GCA Multifocal: ¿SEGUIMIENTO ENDOSCÓPICO?


Diagnóstico tras biopsia gástrica: dispepsia no ulcerosa.
GCA – Metaplasia – displasia: se requieren 5 biopsias:

2-3 cms del píloro.




Incisura angularis.
Cuerpo Gástrico



Curvatura menor.
Curvatura mayor.
Sistema de Sydney*
Curvatura menor.
Curvatura mayor.
Lesión sospechosa.
* Dixon MF et al. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney system. Am J Surg Pathol 1996; 20:1161-81.

15. Gastritis Crónica Atrófica
Control Endoscópico (III)

NO CONSENSO: seguimiento especialmente si MI tipo III.
 1-3 años.
 Whiting et al. Gut 2002;50:378-81.
Seguimiento anual (166 pacientes – 10 años) si lesiones alto riesgo
(GCA + MI):
 Supervivencia superior.
 AG en estadios más tempranos.

Durante el Seguimiento: DISPLASIA:
 ¿Grado? - ¿Lesión?.
 Displasia + Lesión: CARCINOMA INVASIVO COEXISTENTE.
 Seguimiento anual o bianual tras RESECCIÓN


Displasia bajo grado: 3-12 meses ¿duración si no displasia?
Displasia alto grado sin lesión:
 Repetir la endoscopia: múltiples biopsias.
 Displasia localizada: RESECCIÓN.
 Displasia parcheada:
Gastrectomia total o seguimiento estricto.

16. Gastritis Crónica Atrófica
Seguimiento Endoscópico: RESUMEN

Cada 5 años ??
Manzano ML Y Morillas JD. Gastritis atrófica, ¿es útil el seguimiento endoscópico?. GH Continuada Julio-Agosto 2004. Vol 3 Nº 4.

18. Diversas Clasificaciones (I)

19. Diversas Clasificaciones (II)

20. Diversas Clasificaciones (III)

21. Diversas Clasificaciones (IV)

22. Gastritis Crónica Atrófica
Bibliografía

Lahner E et al. “First endoscopic-histology follow-up in patients with
body-predominant atrophic gastritis: when should it be done?”
Gastrointest Endosc 2001;53:443-8.

Faraji EI et al. “Multifocal atrophic gastritis and gastric carcinoma”.
Gastroenterol Clin N Am 2002; 31:499-516.

Armbrecht U et al. Development of gastric dysplasia in pernicious
anemia: a clinical and endoscopic follow up study of 80 patients.
Gut 1990; 31:1105.

23. Gastritis Crónica Atrófica
Características Anatomopatológicas
Antro Normal
Gastritis Crónica Atrófica
Metaplasia Intestinal Completa
Metaplasia Intestinal Incompleta

24. Gastritis Crónica Atrófica
Diferencias
Tipos de Gastritis Crónica Atrófica
GCA Autoinmune
GCA Multifocal
Genética; Inmune
Factores Ambientales
(Dieta / HP)
Predominio Cuerpo y Fundus
Fundus, Cuerpo y ANTRO
Hipoclorhidria
Hipoclorhidria
Gastrina Muy elevada
Gastrina Variable
Autoanticuerpos
Ac. Células Parietales y FI
Ausencia Autoanticuerpos
Anemia Perniciosa
Riesgo Úlcera Gástrica
Riesgo AG bajo
Riesgo AG (Extensión)
10%
Más frecuente (90%)