1. Definición de ERGE de Montreal
Jesús M. López-Cepero Andrada
Sección Digestivo
Hospital de Jerez
Marzo 07

2. Definición de ERGE de Montreal
“La ERGE es una afección que aparece cuando el reflujo
del contenido del estómago produce síntomas molestos o complicaciones”
Síndromes
Esofágicos
Síndromes
Extraesofágicos
Síndromes
sintomáticos
Síndromes con
lesión esofágica
Asociaciones
establecidas
Asociaciones
propuestas
Síndrome típico de
reflujo
Síndrome de dolor
torácico por reflujo
Esofagitis por reflujo
Estenosis por reflujo
Esófago de Barrett
Adenocarcinoma
Tos por reflujo
Laringitis por reflujo
Asma por reflujo
Erosión dental por
reflujo
Faringitis
Sinusitis
Fibrosis pulmonar
idiopática
Otitis media
recurrente
Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900-1920

3. SÍNDROMES SINTOMÁTICOS: las molestias causadas
por los síntomas de reflujo son la clave para el diagnóstico.
“Los síntomas relacionados con el reflujo gastroesofágico resultan
molestos cuando afectan de forma adversa al bienestar del
paciente”
“…los pacientes suelen considerar molestos los síntomas leves
que aparecen 2 ó más días a la semana o los síntomas
moderados/intensos que aparecen más de 1 día a la semana”
Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900-1920

4. La ERGE pude diagnosticarse basándose sólo en los síntomas:
Síntomas molestos
Pirosis
Disfagia / HDA
(puede indicar ERGE)
Regurgitación
Dolor epigástrico
Síntomas
extraesofágicos
(tos crónica, ronquera, etc.)
Dolor retroesternal*
(dolor torácico)
*Cuando ya se han excluido las causas cardíacas

5. Los factores esenciales para el diagnóstico son la frecuencia y
la intensidad de los síntomas, y su repercusión en la vida de
los pacientes
Leves o
infrecuentes
Repercusión
poco
importante
No hay enfermedad
Síntomas Causados por el Reflujo
Gastroesofágico
Intensos o
frecuentes
Repercusión
significativa
Enfermedad por reflujo
Sin embargo, los síntomas leves o infrecuentes pueden indicar
enfermedad por reflujo... ¡si repercuten significativamente en la vida
cotidiana del paciente!
Dent J y cols. Gut 2005:54:710-7.

6. Tras el diagnóstico basado en los síntomas, se puede tratar a casi todos los
pacientes en la atención primaria.
Diagnóstico
basado en
los síntomas
Síntomas
de
Valoración alarma
del riesgo
~60%
Endoscopia
~95% de los
pacientes en
atención
primaria1
Tratamiento
empírico
1
~35%
~5%
Fracaso del
tratamiento
DeVault KR, Castell DO. Am J Gastroenterol 2005;100:190–200;
Rao G. J Fam Pract 2005;54 (12 Suppl):3–8.
Enfermedad por
reflujo no erosiva
Esofagitis
por reflujo
Enfermedad por
reflujo complicada
Adaptado de Labenz J y cols. World J
Gastroenterol 2005;11:4291-99.

7. El Reflujo Gastroesofágico puede Causar un
Síndrome de Dolor Torácico por Reflujo.
“La ERGE puede causar un dolor torácico
indistinguible del dolor cardíaco isquémico”
Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900-1920

8. Un ciclo terapéutico con IBP puede ayudar a diagnosticar la
ERGE en los pacientes con dolor torácico no cardíaco
El meta-análisis de los datos de seis estudios reveló que
para diagnosticar la ERGE en pacientes con dolor torácico no
cardíaco:
la sensibilidad de un tratamiento de prueba con IBP era del 80%,
frente a un 19% con placebo
 la OR del tratamiento de prueba con IBP era de 19,35, frente a sólo
0,61 en el grupo placebo.

La reducción del dolor torácico no cardíaco durante el
tratamiento con IBP es, por tanto, indicativa de ERGE.
Wang, WH y cols. Arch Intern Med 2005;165:1222–8.

9. Síndromes con Lesión Esofágica
“Las complicaciones esofágicas de la enfermedad por
reflujo gastroesofágico son la esofagitis por reflujo, la
hemorragia, la estenosis, el esófago de Barrett y el
adenocarcinoma”
Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900-1920

10. Hallazgos Esofágicos Endoscópicos: Pacientes de atención
primaria.
CADET – Endoscopia Inmediata
% de pacientes
60
50
< 50 años
43,443,3
(n = 661)
50+ años
40
(n = 379)
25,3
21,0
30
Prevalencia de hallazgos
clínicamente significativos
< 50 años: 55,7%
20
50+ años: 62,3%
10
1,5
0
Esofagitis
4,0
2,6
5,0
1,2
3,2
0,0 0,5
0,0 0,3
0,6 0,5
6
Hernia
Esófago de Estenosis Anillo de
por reflujo de hiato Barrett
benigna Schatzki
1
3
2
5
4
Varices DivertículoPólipo
de Zenker
8
7
Thomson AB y cols. Aliment Pharmacol Ther 2003, 17:1481–91

11. Hallazgos más frecuentes de la endoscopia por
ERGE
Pacientes
%
60
57%
398 pacientes consecutivos
Sin síntomas de alarma
50
40
31%
30
20
12%
10
0
Enfermedad
por reflujo
no erosiva
Esofagitis por
reflujo
Esófago
de Barrett
Sharma P y cols. Gastroenterology 2002; 122 4 Suppl 1:A-584

12. Progresión de la esofagitis por reflujo tras 2 años de
asistencia habitual
Intensidad basal
de la ERGE
LA grado A/B
61,3%
1,6%
1,4%
41,8%
50,4%
EREN
LA grado C/D
LA A/B
5,8%
LA C/D
Esófago de Barrett
confirmado
Intensidad de la ERGE tras 2 años
Labenz J y cols. Gastroenterology 2006;130 Suppl 2:A-634

13. Estenosis por reflujo

Las estenosis esofágicas son
raras, con una incidencia de
1,1 por 10.000 personas-año
entre los 20 y los 79 años de
edad

Las
estenosis
pépticas
asociadas a ERGE aparecen
con una incidencia de 0,8 por
10.000 personas-año

El tratamiento con IBP a largo
plazo puede proteger frente a
la recurrencia de la estenosis
esofágica
Ruigomez A y cols. Gastroenterology 2006;130 (Suppl 2):A-634

14. Los objetivos del tratamiento del ESOFAGO de BARRETT
son los mismos que los de la ERGE.
Los objetivos del tratamiento del esófago de Barrett son controlar los
síntomas de la ERGE y mantener la curación de la mucosa.
Directrices del American College of Gastroenterology
Todos los pacientes con esófago de
Barrett, incluso los asintomáticos,
deben tratarse de ERGE.

Los pacientes con esófago de
Barrett tienen una exposición al ácido
mayor que la de los demás pacientes
con ERGE; el control de los síntomas
puede requerir dosis de IBP mayores
que las habituales.

Sampliner RE. Am J Gastroenterol 2002;97:1888–95

15. El riesgo de ADENOCARCINOMA esofagico aumenta con la
frecuencia y la intensidad de los sintomas de ERGE
Razón de posibilidades del
adenocarcinoma de esófago
20
Frecuencia de síntomas de reflujo
18
Puntuación de intensidad sintomática
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Nada
1 semana 2-3 semana
>3 semana
Nada
1–2
2,5–4
Lagergren J y cols. N Engl J Med 1999;340:825–31
4,5–6,5

16. El Reflujo Gastroesofágico puede producir
Síndromes Extraesofágicos
“La tos crónica, la laringitis crónica y el asma suelen ser
procesos patológicos multifactoriales, y el reflujo
gastroesofágico puede ser un cofactor agravante”
Prevalencia del trastorno
20
(%)
16
12
n=6215
13
10
8
5
4
0
Tos crónica
Trastorno
laríngeo
Asma
Jaspersen D y cols. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:1515–20

17. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
¿CÓMO TRATAR?
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

18. GRADO DE RECOMENDACIÓN Y NIVEL DE EVIDENCIA
A
Imperativo y extremadamente recomendable
 Estudios de nivel 1: ensayos clínicos aleatorizados o
eficacia demostrada por la práctica clínica
B
Recomendación favorable
 Niveles 2 y 3: Estudios de cohortes, ensayos clínicos de
baja calidad, investigación de resultados en salud, estudios
caso-control.
C
Recomendación favorable pero no conclusiva
 Nivel 4: Serie de casos y estudios de cohortes y casocontrol de baja calidad.
D
Ni recomienda ni desaprueba
 Nivel 5: Opinión de expertos sin valoración crítica
explícita.
 Recomendación por consenso del grupo de trabajo

19. TRATAMIENTO
• MEDIDAS GENERALES
• TRATAMIENTO MEDICO
• ANTIÁCIDOS Y ALGINATOS
• ANTAGONISTAS H2
• IBP
• PROCINÉTICOS
• TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
• ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

20. MEDIDAS GENERALES
Consejo
Evitar grasas
Evitar dulces
Evitar especias
Bebidas carbonatadas
Bebidas descafeinadas
Evitar cítricos
Comidas copiosas
Pérdida de peso
Evitar alcohol
Abandonar tabaco
Evitar ejercicio físico
Elevar cabecera
Dormir lado izquierdo
Fuerza de evidencia
científica
Equívoca
Débil
Débil
Moderada
Equívoca
Débil
Débil
Débil
Débil
Débil
Débil
Equívoca
Inequívoca
¿Fisiopatológicamente
concluyente?
Equívoca
Sí
Equívoca
Sí
Equívoca
Sí
Sí
Equívoca
Equívoca
Sí
Sí
Equívoca
Sí
¿Recomendable?
No habitualmente
No habitualmente
No habitualmente
Sí
No habitualmente
No habitualmente
Sí
Sí (factor riesgo)
No habitualmente
Sí (factor de riesgo)
Sí (si sintomático)
No habitualmente
Sí, si es posible

21. TRATAMIENTO ERGE
IBP
A
Los IBP han demostrado ser eficaces tanto en terapia contínua como
a demanda en el tto de los síntomas de ERGE en los pacientes a los
que no se ha realizado endoscopia o es negativa.
A
Los IBP han demostrado ser eficaces en la curación de la esofagitis.
Ante un fracaso terapéutico se debe considerar doblar la dosis de
estos fármacos.
A
El tratamiento intermitente con IBP en pacientes con síntomas y/o
esofagitis ha demostrado ser moderadamente efectivo
A
Los IBP se han mostrado eficaces en el tratamiento de mantenimiento
y la prevención de recurrencias. Una reducción de la dosis estándar
también las puede prevenir

Parece razonable realizar ensayo de retirada en los pacientes que
responden adecuadamente al tratamiento empírico inicial. En los
pacientes que requieran tratamiento a largo plazo ajustar hasta
encontrar dosis mínima eficaz (step-down)

22. TRATAMIENTO ERGE
IBP frente a ANTI-H2
A
Los IBP son los fármacos más efectivos en el
tratamiento de la ERGE, tanto en el tratamiento
de los síntomas a corto plazo, en la curación de
la esofagitis, cualquiera que sea la gravedad,
como en el tratamiento de mantenimiento y en
la prevención de las recurrencias.

23. IBP frente a anti-H2
Antagonistas H2
Curación
Libre de síntomas
Tasa de curación
Tasa de mejoría
IBP
52 ± 17
48 ± 15
5.9
6.4
84 ± 11
77 ± 10
11.7
11.5
Chiba. Gastroenterology 1997

24. TRATAMIENTO ERGE
Procinéticos
B
La cisaprida no se debe considerar en el
tratamiento habitual de la ERGE debido a sus
efectos secundarios cardiovasculares, y debe
reservarse para pacientes muy concretos del
ámbito hospitalario
B
Evitar administración concomitante con
fármacos que prolongen intervalo Q-T y con los
que aumentan los niveles séricos de cisaprida.

25. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Indicaciones
• Rechazo al tratamiento médico
• Falta de respuesta a pesar de tratamiento médico correcto y
controlado
 Complicaciones respiratorias de repetición.
 Fenómenos hemorrágicos de repetición
 Recidiva clínica precoz tras dejar tratamiento conservador
 Estenosis esofágica y/o úlcera esofágica
 Esófago de Barrett
o No evita controles posteriores
Parrilla en Cirugía Gastroesofágica. 2001

26. TRATAMIENTO ERGE
Tratamiento Quirúrgico
B
La cirugía antirreflujo es una alternativa terapéutica
comparable en eficacia al tratamiento farmacológico
del paciente con ERGE

Las posibles indicaciones de cirugía son el fracaso de
la medicación (recurrencias frecuentes, intolerancia al
tratamiento farmacológico) y/o deseo expreso del
paciente

Es necesario personalizar la opción de la Cirugía e
informar al paciente de su existencia y de sus
beneficios y riesgos. En general, el contexto, la
experiencia del equipo quirúrgico y las preferencias del
paciente ejercen un papel muy relevante

27. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
• Implantados: dilatación en las estenosis
• Ablación endoscópica en el esófago de Barrett
 Coagulación con plasma de argón
 Láser KTP (potasio-titanilo-fosfato)
 Tratamiento fotodinámico
 Electrocoagulación
 Sonda de calor
R. Camp y E Brullet. Gastroenterol Hepatol 2001; 24

28. TRATAMIENTO ENDOLUMINAL DE LA ERGE
• Ablación mediante radiofrecuencia.
• Gastroplastia endoscópica.
• Inyección de sustancias biocompatibles
• Wilson-Cook ESD
• “Full-thickness plicator”

29. GASTROPLASTIA ENDOSCOPICA

30. ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

31. Diagnóstico y tratamiento inicial de la ERGE
¿Síntomas compatibles con ERGE?
Frecuencia, gravedad y duración síntomas
leves
Síntomas + de 2v por semana
Deterioro calidad de vida
No
Síntomas y/o
Signos de alarma
• Medidas higienico-dietéticas
• IBP a demanda
Si
Curación
Mejoría
Endoscopia
No
Negativa o esofagitis
leve
Otro
dco
Esofagitis grave
Tratamiento empírico con IBP
Tratamiento empírico con IBP
(Dosis estándar 44semanas)
(Dosis estándar semanas)
Algoritmo 22
Algoritmo
Algoritmo 33
Algoritmo

32. Tratamiento Empírico
Tratamiento empírico con IBP
Tratamiento empírico con IBP
(Dosis estándar 44semanas)
(Dosis estándar semanas)
Desaparición de los síntomas, buena respuesta
o alivio
Si
Ensayo de retirada
Doblar dosis hasta 8 semanas
Asintomático
Si
No
Curación
Reiniciar con dosis inicial
y disminuir dosis hasta
mínima eficaz o plantear
tratamiento a demanda o
intermitente
Si
Continuar tratamiento
No
Si
Desaparición de los síntomas,
buena respuesta o alivio
No
Comenzar a disminuir o
espaciar tto hasta encontrar
dosis mínima eficaz o
plantear tratamiento a
demanda o intermitente
Buen control
No
Endoscopia

33. Tratamiento Esofagitis Grave
Esofagitis grave
Esofagitis grave
Medicación previa
Si
Doblar dosis de IBP hasta 8
semanas
No
Dosis estándar de
IBP hasta 8 semanas
Mejoría
Si
No
Tratamiento de mantenimiento
Evaluar a los 6-12 meses
Si
Continuar tratamiento
Continuar tratamiento
No
Buen control
Tratamiento de complicaciones
Tratamiento de complicaciones
Valorar cirugía
Valorar cirugía

34. Manejo del Esófago de Barrett
Esófago de Barrett
Esófago de Barrett
sin displasia
sin displasia
Esófago de Barrett
Esófago de Barrett
con displasia
con displasia
Revisiones endoscópicas
cada tres o cinco años
Confirmar por patólogos
expertos
Bajo grado de displasia
Alto grado de displasia
Repetir endoscopia
a los 6 y 12 meses,
seguido de revisión
anual si no progresa
Esofaguectomía (sobre
Esofaguectomía (sobre
todo en menores de 50
todo en menores de 50
años) oovigilancia
años) vigilancia
endoscopica intensiva en
endoscopica intensiva en
pacientes seleccionados
pacientes seleccionados
Terapia ablativa en
Terapia ablativa en
pacientes de alto
pacientes de alto
riesgo Qco sólo en
riesgo Qco sólo en
contexto de ensayos
contexto de ensayos
clínicos
clínicos
Stuart Jon Spechler NEJM 2002, 346 (11)

35. Lo que Aporta la Definición de ERGE de Montreal

Un enfoque diagnóstico y terapéutico centrado en el
paciente.

Una definición y una clasificación consensuadas de
la ERGE, basadas en datos científicos.

Una definición de ERGE aplicable de forma global.

Una clasificación racional de los trastornos
esofágicos propuestos

36. Otros Puntos Clave de la Definición de ERGE de
Montreal
La ERGE puede diagnosticarse en atención primaria
basándose en los síntomas molestos, lo que reduce la cantidad
de remisiones innecesarias para hacer más pruebas.


El ácido desempeña un papel fundamental en la aparición de:
 Síndromes esofágicos sintomáticos (síndrome típico de reflujo,
síndrome de dolor torácico por reflujo)
 Síndromes esofágicos con lesión esofágica (como esofagitis
por reflujo, estenosis por reflujo, esófago de Barrett)
 Síndromes extraesofágicos (como tos por reflujo, laringitis por
reflujo, asma por reflujo)

37. ¿Será
posible?... Otra
Sesión Clínica
…
Si … del
Reflujo en
Montreal
¿qué pasa?
…