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Urgencias oncologicas

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Jorge Bernal
Jorge Bernal
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“Saliendo del Hospital Despues de ver a mi mama Luchando contra un cáncer Del que no se puede curar” Ruben Blades
URGENCIAS ONCOLOGICAS DRA LIZETTE ROBLEDO R3UM DRA DENISSE GARCES AMENEYRO R2UM DR EZEQUIEL MENESES HOLGUIN R1UM DR JORGE FERNANDO MIÑO R1UM MEDICINA DE URGENCIAS – HOSPITAL JUAREZ DE MEXICO ENERO DE 2014
INTRODUCCION  Cancer: forma común de designar a los tumores malignos  564 000 DEFUNCIONES ANUALES EN EEUU  23% DEL TOTAL  NEOPLASIA: Nuevo crecimiento  Masa anormal  Ataca huésped  Autónoma  Compite por sustratos  Crecimiento con o sin limites
OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA Theodore P, Emergent Management of Malignancy- Related Airway Obstruction, Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 231– 241
Obstrucción de la Vía Aérea  200.000 casos de ca pumonar en EEUU  30% lesión intraluminal  SINTOMAS :  Estridor , taquipnea (Obstr >50%)  Infeccion, inflamación, manipulación de la VA  Theodore P, Emergent Management of Malignancy- Related Airway Obstruction, Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 231– 241
Theodore P, Emergent Management of Malignancy- Related Airway Obstruction, Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 231– 241
Evaluacion  Tac Torax Y cuello  Busqueda del primario  Lesiones intrínsecas lesiones extrínsecas  RMN: Lesiones vasculares adyacentes  Broncoscopia : Vista Intraluminal Theodore P, Emergent Management of Malignancy- Related Airway Obstruction, Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 231– 241
BRONCOSCOPIA  Tumores, hemoptisis , cuerpo extraño  Anestesia general  Limita intercambio de gases  CUIDADO: Lesion atlantoaxial, AR, Down Theodore P, Emergent Management of Malignancy- Related Airway Obstruction, Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 231– 241
LASER Nd YAG  1980  RESECCION , HEMOSTASIA  50 W – 4 segundos, pulsos  Apical  Hemorragia , perforación , Theodore P, Emergent Management of Malignancy- Related Airway Obstruction, Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 231– 241
STENTS:  METALICOS – SILICE  Alivio 80%  INDICACIONES  Obstruccion endo o extraluminal  Stent previo fallido  Fistula TE Theodore P, Emergent Management of Malignancy- Related Airway Obstruction, Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 231– 241
STENTS Contraindicaciones  Obstruccion dada por lesiones vasculares Reacciones adversas  Mal posición  Perforación  Infección  Tejido granular  Progreso del tumor Theodore P, Emergent Management of Malignancy- Related Airway Obstruction, Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 231– 241
Tubos de traqueostomia  18 cm  Resisten la compresión radial Theodore P, Emergent Management of Malignancy- Related Airway Obstruction, Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 231– 241
ABOMEN AGUDO Ilgen, Marr Cancer Emergencies:The Acute Abdomen Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 381–399
ABDOMEN AGUDO  40% dolor abdominal Ilgen, Marr Cancer Emergencies:The Acute Abdomen Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 381–399
Abdomen Agudo  GRUPÓ I: Patologias similares a los sanos  GRUPO II: Fiebre, dolor, autonómicas Ilgen, Marr Cancer Emergencies:The Acute Abdomen Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 381–399
OBSTRUCCION INTESTNAL MALIGNA  Ca Colorrectal- 10-28% y Ca ovárico: 20 – 50% año  Mama, Melanoma  CLINICA DE OBSTRUCCION INTESTINAL  DEEBAJO DE LIG DE TREITZ  TUMOR PRIMARIO EN ABDOMEN MAS COMPROMISO PERITONEAL  Obstrucciones mecánicas o fisiológicas  ILEO PARALITICO : neuropatía  Cells pequeñas del Pulmon Ilgen, Marr Cancer Emergencies:The Acute Abdomen Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 381–399
OBTRUCCION INTESTINAL MALIGNA OBSTRUCCION MECANICA MECANICA FUNCIONAL INTRALUMINAL INTRAMURAL EXTRAMURAL INFILTRACION MESENTERICA SIMPLE ASA DOBLADA OCLUSION LUMINAL HERNIA ENCARCERADA VOLVULUS Ilgen, Marr Cancer Emergencies:The Acute Abdomen Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 381–399
OCLUSION INTESTINAL DELGADA  Neoplasias 5% de las oclusiones  Compresion directa , Adherencias del tumor  Dilatación Proximal, edema de pared. Translocacion bacteriana  Placas S66%. TAC E 100%  Edema interesa, ausencia de gas en Colon Ilgen, Marr Cancer Emergencies:The Acute Abdomen Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 381–399
OCLUSION INTESTINAL DELGADA  TTO  SNG  OCTEOTRIDE (baja secreción intestinal)  40-70% laparoscópica  TAC guía  Quimio intraoperatoria , ostomias Ilgen, Marr Cancer Emergencies:The Acute Abdomen Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 381–399
OBSTRUCCION DE COLON  MENOS COMUN  Vólvulos, diverticulitis  Intususpección  INTRALUMINAL  20% de Ca colorrectal  Edema de mucosa, flujo vascular  MEGACOLON TOXICO  Fiebre, taquicardia, Leucos 20.000 Ilgen, Marr Cancer Emergencies:The Acute Abdomen Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 381–399
OBTRUCCION DEL COLON  Rx abdomen E:84% S:72%  TAC ABDOMINAL: S/E: 96%  Tto:  Colostomia  Mortalidad: 8- 27%  STENT: perforación 3%, miracion 11%, reobstruccion: 10% Ilgen, Marr Cancer Emergencies:The Acute Abdomen Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 381–399
OBSTRUCCION DE SALIDA GASTRICA  63% malignidad  Obtruccion de canal pilórico  Edema , adhesiones  Ca Pancreatico, Ca de la Ampula, Ca Colangiocarcinoma, cáncer Gastrico  RGE, SACIEDAD, EMESIS  Gastroyeyunostomia  Gastrostomia Ilgen, Marr Cancer Emergencies:The Acute Abdomen Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 381–399
INTUSUSEPCION MALIGNA  Telescopaje a un segmento adyacente  Adultos 5%  Causa mecánica (tumores solidos 65%)  Dolor abdominal 79%, nausea, emesis.  COLON: Resección  INTESTINAL: Manejo con ileoscopia Ilgen, Marr Cancer Emergencies:The Acute Abdomen Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 381–399
PERFORACION  Erosiones Transmurales, Lesiones metastaticas, lesiones infecciosas  PERFORACIONES LIBRES : Cavidad abdominal  PERFORACIONES CONTENIDAS : Pared de órganos adyacentes  COLITIS ISQUEMICA, DIVERTICULITIS, ENTEROCOLITIS NEUTROPENICA, CANDIDA, CMV  Metastasis Colon  Avastin (anticuerpo monoclonar) Ilgen, Marr Cancer Emergencies:The Acute Abdomen Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 381–399
PERFORACION  TAC : Pneumatosis intestinal, aire libre, sitio de obstrucción intestinal  ABS amplio espectro.  Tratamiento quirurgico Ilgen, Marr Cancer Emergencies:The Acute Abdomen Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 381–399
ENTEROCOLITIS NEUTROPENICA  Inmunocomprometidos  0,8- 26%, Mortalidad 50%  QM, Trasplante de medula osea . Leucemia Linfoblastica  INTEGRIDAD DE LA MUCOSA  Neutropenia,  Lesion directa de Quimioterapeuticos  Migración transmural de bacterias  FIEBRE, NAUSEAS, DOLOR EN FLANCO Y FOSA ILIACA DERECHA  Ilgen, Marr Cancer Emergencies:The Acute Abdomen Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 381–399
ENTEROCOLITIS NEUTROPENICA  TAC:  Adelgazamiento de la pared  Edema de ciego  Fat Stranding Ilgen, Marr Cancer Emergencies:The Acute Abdomen Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 381–399
ASCITIS MALIGNA  Liquido ascítico que contiene células cancerosas  Carcinomatosis peritoneal  Obstruccion linfática  Permeabilidad vascular  Cambios oncoticos  CA OVARIO  Citologico : S: 75%  Quimioterapia paliativa intraperitonal (TTO) Ilgen, Marr Cancer Emergencies:The Acute Abdomen Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 381–399
ENTERITIS POR RADIACION  Radiacion Abdominal y Pelvica  Estrechez de la Luz intestinal  Vasculitis : Ulcera, perforación  Intestino delgado es el mas suceptible  45 Gy  TTO: 5 AMINO SALICILATO, OCTEOTRIDO, PROBIOTICOS Ilgen, Marr Cancer Emergencies:The Acute Abdomen Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 381–399
SD DE BUDD CHIARI  Trombosis de la Venas Hepaticas  Hipercoagulabilidad  Carcinoma hepatocelular, Celular renal y adrenal  ASCITIS HEPATOMEGALIA, DOLOR ABDOMINAL  Coagulopatia : Mal pronostico  TIPS, ANGIOPLASTIA Ilgen, Marr Cancer Emergencies:The Acute Abdomen Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 381–399
URGENCIAS NEUROLOGICAS Damek D. Cerebral Edema, Altered mental status, Seizures, Stroke, Leptomeningeal Metastases and Paraneoplasic Syndrome , Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 209–229
EDEMA CEREBRAL  Aumento de tamaño de neoplasia intracraneal  PIC  Nausea, emesis, papiledema, deterioro consciencia  Edema vasogenico  CEFALEAS: 50%, Vomito  Posición : cambio de PIC 5 a 20  ALTERACIONES MENTALES: 30%, Alteraciones psicomotoras , letagia  Papiledema 8%: Glioma  VOMITO PROYECTIL: Tumor de fosa posterior, Hidrocefalia Obstructiva  Damek D. Cerebral Edema, Altered mental status, Seizures, Stroke, Leptomeningeal Metastases and Paraneoplasic Syndrome , Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 209–229
EDEMA CEREBRAL : HERNIACION  PIC  Herniacion tonsilar, herniación transtentorial  LESION UNILATERAL PUPILAR  HEMIPARESIA  Cambios de consciencia Damek D. Cerebral Edema, Altered mental status, Seizures, Stroke, Leptomeningeal Metastases and Paraneoplasic Syndrome , Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 209–229
EDEMA CEREBRAL: Corticoides  80% mejoría de los síntomas  Dexametasona  24 mg dia cada 6 horas  + 20 mg furosemida Hiperventilación  Para levar la PCO2 a 30  Uso de IOT  Se evidencia en 30 seg y dura 15 min Damek D. Cerebral Edema, Altered mental status, Seizures, Stroke, Leptomeningeal Metastases and Paraneoplasic Syndrome , Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 209–229
EDEMA CEREBRAL OSMOTERAPIA  Mayor evidencia de SS3% que manitol  Manitol 0,5 – 2 g kg, (15 30 min)  Furo: 20 mg Otros  Elevacion de cabecera  Propofol  Hipotermia Damek D. Cerebral Edema, Altered mental status, Seizures, Stroke, Leptomeningeal Metastases and Paraneoplasic Syndrome , Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 209–229
DELIRIUM  25- 90%  Desorientacion, cosnciencia, depertar, percepción , atención  Ilusiones, alucinaciones  FR:  Medicamentos, infección, masa craneal  Metablicos: hipoNa, Hipoxia,  80% déficit albumina  REVERSIBLE 50% Damek D. Cerebral Edema, Altered mental status, Seizures, Stroke, Leptomeningeal Metastases and Paraneoplasic Syndrome , Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 209–229
CONVULSIONES  6% de los pacientes con cáncer  TCG  40% tumores cerebrales (Gliomas, Mets)  TAC con alteraciones: 10%  EEG: 66% determina la recurrencia  Profilaxis : No es recomendada, no evidencia  Phe: 20% Rash, Steven Johnsson radioterapia Damek D. Cerebral Edema, Altered mental status, Seizures, Stroke, Leptomeningeal Metastases and Paraneoplasic Syndrome , Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 209–229
SINDROME DE LEUCOENCEFALOPATIA POSTERIOR REVERSIBLE  CISPLATINO, 5 FLUORACILO, BLEOMICINA, VIMBLASTINA, VINCRISTINA  Edema vasogenico de sustancia blanca  Cefalea, alteraciones de consciencia, convulsiones generalizada  Alteraciones visuales  RMN: edema hemisferico, parietal, occpital  25% hematomas, hgia subaracnoidea Damek D. Cerebral Edema, Altered mental status, Seizures, Stroke, Leptomeningeal Metastases and Paraneoplasic Syndrome , Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 209–229
EVENTO CEREBRO VASCULAR  15%  Ca hematológico: EVC hemorrágico  Ca solido: Hemorragico o isquémico  Linfomas: Infartos, CID, Endocarditis no bacterianas  FR: TIPO DE TUMOR , DESORDENES EN COAGULACION Damek D. Cerebral Edema, Altered mental status, Seizures, Stroke, Leptomeningeal Metastases and Paraneoplasic Syndrome , Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 209–229
EVENTO CEREBRO VASCULAR  Radiacion :  Ateroesclerosis acelarada, arteriopatía de vasos pequeños,  AIT o EVC entre 5 m a 6 a  TROMBOSIS, VASOESPASMO, TROMB OCITOPENIA  L- asparginasa, cisplatino, 5 fluoracilo,Metotrexate EMBOLIA TUMORAL  Mixomas  Ca Pulmonar  Lesiones periféricas  LEUCEMIA :  infarto séptico  Apergillus, Candida Damek D. Cerebral Edema, Altered mental status, Seizures, Stroke, Leptomeningeal Metastases and Paraneoplasic Syndrome , Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 209–229
METASTASIS  Celulas geminales, Pulmon, melanoma  Sangrado  EVC like  METASTASIS LEPTOMENINGEAS  8% de los pacientes con cáncer  Linfoma, meduloblastoma, tumores germinales, seno  Cambios cognitivos, cefalea  70%: signos espinales  66% PC Damek D. Cerebral Edema, Altered mental status, Seizures, Stroke, Leptomeningeal Metastases and Paraneoplasic Syndrome , Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 209–229
SD NEUROLOGICOS PARANEOPLASICOS  70% 5 años después de descurbirse el primario  5% de células pequeñas pulmonares  20% timomas  10% neoplasias de células B Damek D. Cerebral Edema, Altered mental status, Seizures, Stroke, Leptomeningeal Metastases and Paraneoplasic Syndrome , Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 209–229
PARANEOPLASICOS  ENCEFALITIS LIMBICAS  DEGENERACION SUBAGUDA CEREBELOSA  MIOCLONIAS - OPOSCLONUS  RETINOPATIA ASOCIADA AL CANCER  RETINOPATIA ASOCIADA AL MELANOMAS  SINDROME DE PERSONA RIGIDA  LAMBERT EATON  DERMATOMIOSITIS Damek D. Cerebral Edema, Altered mental status, Seizures, Stroke, Leptomeningeal Metastases and Paraneoplasic Syndrome , Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 209–229
SINDROMES PARA NEOPLASICOS  ANTIGENOS  Anit HU  Anti Ru  Anti Yi  TTO: Inmunoglobulina, esteroides, intercambio de plasma Damek D. Cerebral Edema, Altered mental status, Seizures, Stroke, Leptomeningeal Metastases and Paraneoplasic Syndrome , Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 209–229
COMPLICACIONES RENALES Givens, Whethern, Renal complicactions on renal patients Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 283–291
PROBLEMA  Nefrotoxicos  Infiltracion malligna  Radiacion  Metastasis  Septicemia por inmunosupresión  Lisis tumoral Givens, Whethern, Renal complicactions on renal patients Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 283–291
EPIDEMIOLOGIA  40% de Linfomas tienen Insuficiencia renal  Leucemia 30%  IRA factor de riesgo independiente de mal pronostico  Givens, Whethern, Renal complicactions on renal patients Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 283–291
AZOEMIA PRERRENAL  Vomito, Diarrea, pobre ingesta Givens, Whethern, Renal complicactions on renal patients Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 283–291
AZOEMIA RENAL  INFILTRACION MALIGNA:  LEUCEMIA, , LINFOMA  BUSQUEDA DE OTRAS CAUSAS DE DISNFUNCION  SINDROME DE LISIS TUMORAL  Tras quimioterapia  LLA , LMA  LMA , 17% SLT:  Ldh elevados, CR: 1,4 , Acido Urico: 7,5 , leucos 25000  Givens, Whethern, Renal complicactions on renal patients Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 283–291
NEFROTOXICOS – CICLOSPORINA  Trasplante de medula osea  Vasoconstriccion renal  Fibrosis intersticial, arteriopatia  Dopamina a baja dosis Givens, Whethern, Renal complicactions on renal patients Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 283–291
NEFROTOXICOS: TACRLIMUS  Transplante de células stem  Dobla Creatinina  SHU Givens, Whethern, Renal complicactions on renal patients Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 283–291
NEFROTOXICOS: AMINOGLUCOSIDOS  Proteinuria, oliguria, azoemia  Lesion Tubular  ANFO B:  Vasocontriccion renal  Dosis acumulativa Givens, Whethern, Renal complicactions on renal patients Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 283–291
AZOEMIA POSTRRENAL  Hidronefrosis : Obstruccion externa  Mieloma multiple: Deposito amiloide  SEPSIS HIPOVOILEMIA HIPERCALCIURIA  Hidratacion , esteroides, depuración de cadenas ligeras. Givens, Whethern, Renal complicactions on renal patients Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 283–291
MANEJO  Causa desencadenante  Cuidado con nefrotoxicos  PRONOSTICO:  Sobrevida 35% en leucemia con Falla renal  SEPSIS, VMI, EDAD AVANZADA, FALLA ORGANICA: Mal pronostico (mort 100%) Givens, Whethern, Renal complicactions on renal patients Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 283–291
SINDROME DE LISIS TUMORAL Zonfrillo , Management of Tumor Lysis Sindrome in the Emergency Department Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 497– 504 The Tumor Lysis Syndrome N Engl J Med 2011;364:1844-54.
Sindrome de Lisis tumoral Definicion  Destrucción de células de tumores Solidos o No Solidos  Hipercalemia, Hiperfosfatemia, Hipocalcemia, Hiperuricemia  Falla Renal  Disrritmias Zonfrillo , Management of Tumor Lysis Sindrome in the Emergency Department Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 497– 504
Definición 3 días  Dos o mas  ACIDO URICO : >8 mg dl  POTASIO : >6 mmol lt  FOSFORO : > 6,5 mg dl  CALCIO : <7 mg dl  MAS UNO DE LOS SIGUIENTES  Elevación de Creatinina (1,5)  Disrrtimias  Convulsiones Zonfrillo , Management of Tumor Lysis Sindrome in the Emergency Department Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 497– 504 The Tumor Lysis Syndrome N Engl J Med 2011;364:1844-54. O CULQUIER HIPOCALCEMIA SINTOMATICA
EPIDEMIOLOGIA  4,4 A 42% POR LABORATORIO  5 A 10% POR CLINICA  TUMORES NO SOLIDOS: LLA LNH LMC  Solidos: cinetica, tipo de quimio, letalidad  ENTRE MAS GRANDE EL TUMOR MAS LISIS  6 . 72 HORAS POST QUIMIO Zonfrillo , Management of Tumor Lysis Sindrome in the Emergency Department Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 497– 504 The Tumor Lysis Syndrome N Engl J Med 2011;364:1844-54.
FISIOPATOLOGIA  Lisis células = Potasio, Fosforo  Acidos nucleicos Xantina Acido Urico The Tumor Lysis Syndrome N Engl J Med 2011;364:1844-54.
IMPLICACIONES METABOLICAS POTASIO  Hipercalemia  >7,2 o delta 2  Disrrtimias , muerte FOSFORO  Linfoblastos (4 veces)  No compensa con excreción renal  IRC (Ca-P en tubulos)  ACM  Letargia nausea emesis diarrea Zonfrillo , Management of Tumor Lysis Sindrome in the Emergency Department Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 497– 504
IMPLICACIONES METABOLICAS Hipocalcemia  DE la mano con el Fosfato  Precipitacion  Tetania, convulsiones, QT largo HIPERURICEMIA  Liberacion de acido nucleicos  Hipoxantina a Acido úrico  Lesion Renal (precipitación)  VASOCONSTRCICCION  OXIDACION, INFLAMACION  BAJO FLUJO RENAL  Oliguria, Anuria Y Letragia Zonfrillo , Management of Tumor Lysis Sindrome in the Emergency Department Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 497– 504
Lisis Tumoral Fisiopatologia  Alteracion de la Homeostasis  Liberacion de citoquinas con SIRS - Falla organica multiple Zonfrillo , Management of Tumor Lysis Sindrome in the Emergency Department Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 497– 504 The Tumor Lysis Syndrome N Engl J Med 2011;364:1844-54. ALTA CANTIDAD DE SOLUTOS BAJO FLUJO URINARIO BAJA SOLUBILIDAD
The Tumor Lysis Syndrome N Engl J Med 2011;364:1844-54.
FACTORES DE RIESFGO PARA SLT: MASA CANCERIGENA  Tamaño del tumor  Inflitracion de órganos  Compromiso de medula osea  Infiltracion renal The Tumor Lysis Syndrome N Engl J Med 2011;364:1844-54.
FACTORES DE RIESGO PARA SLT: lisis tumoral potencial  Alta proliferación de celular cancerígenas  Sensibilidad a terapia  Intensidad de terapia The Tumor Lysis Syndrome N Engl J Med 2011;364:1844-54.
FACTORES DE RIESGO PARA SLT Caracteristicas del paciente  Lesión renal previa  Depleción del volumen  Exposicion a Nefrotoxinas The Tumor Lysis Syndrome N Engl J Med 2011;364:1844-54.
EVALUACION  Alto índice de sospecha  FR:  Nefrotoxicidad, IRC, deshidratación  Hiperkalemia, Hipocalcemia  Toma de EKG Zonfrillo , Management of Tumor Lysis Sindrome in the Emergency Department Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 497– 504
MANEJO  HIDRATACION  Piedra angular, SS0,9%  2500 cc m2 dia  Mejorar la TFG  Furo: 2 cc kg h  Excrecion acido urico , P, Mg The Tumor Lysis Syndrome N Engl J Med 2011;364:1844-54. Zonfrillo , Management of Tumor Lysis Sindrome in the Emergency Department Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 497– 504
MANEJO  ALCALINIZACION DE LA ORINA  Bicarbonato (25-50 meq)  pH Urinario de 7 y 7,5  Solubilizacion acido urico  RAM: FALLA RENAL, PRECIPITACION Ca-P Zonfrillo , Management of Tumor Lysis Sindrome in the Emergency Department Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 497– 504
DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO Hipercalemia  Medidas Hiperfosfatemia  AlOH: 50-150 mg kg dia  VO - SNG  Severidad: TRR Zonfrillo , Management of Tumor Lysis Sindrome in the Emergency Department Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 497– 504
DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO Hipocalcemia  Sintomas neurológicos  Gluconato de calcio  50-100 mg kg dia Hiperuricemia  Alopurinol 10 mg kg dia cada 8h  Max 800  Formación acido úrico  NO SIRVE EN EL AU ya formado Zonfrillo , Management of Tumor Lysis Sindrome in the Emergency Department Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 497– 504
TERAPIA REMPLAZO RENAL  EDEMA PULMONAR  HTA REFRACTARIA  HIPERCALEMIA r  AC, REFRACTARIA  BUN 150  N=682 15% The Tumor Lysis Syndrome N Engl J Med 2011;364:1844-54. Zonfrillo , Management of Tumor Lysis Sindrome in the Emergency Department Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 497– 504
Monitoria  Gasto Urinario  Balances  Electrolitos  AZOADOS  Cada 4 horas ALTO RIESGO  Cada 8 horas: MEDIANO RIESGO  The Tumor Lysis Syndrome N Engl J Med 2011;364:1844-54.
Tratamiento previo a QT , reduce la lisis tumoral ?  Linfoma no Hodking  Leucemia de Burkitt  Ciclofosfamida, Vincristina , Prednisolona  Una semana antes de QT intensiva The Tumor Lysis Syndrome N Engl J Med 2011;364:1844-54.
DESORDENES MIELOPROLIFERATIVOS Y SD DE HIPERVISCOSIDAD Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
SINDROME DE HIPERVISCOSIDAD  Sangrado , Alt Visuales, Focalización Neurológica.  Elevación de fracciones intra vascular  Fracciones Proteicas  Eritrocitosis, Leucocitosis, Trombocitosis Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
SINDROME DE HIPERVISCOSIDAD Macroglobulinemia de Waldenstorm  3 por millón de personas anuales  65 años : Masculinos  30% con MW tendría Hiperviscosidad en algún momento de su vida Mieloma  Menos frecuente  Mieloma IgA: 25% de los casos  IgG: < 25% SJORGEN, AR, LES, DM2, VIH Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
FISIOPATOLOGIA  Viscosidad: Resistencia al flujo de un liquido  Estasis en Lechos Vasculares  Concentracion, forma y tamaño de las moleculas  CENTIPOISE (cp): medida del Fluido de forma dinámica  AGUA 1  Sintomas 3 cp, 4 cp (67%), 5cp (75%) Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
CLINICA  SANGRADO  ALTERACIONES VISUALES  ALTERACIONES NEUROLOGICAS  COMPLICACIONES CARDIO PULMONARES  SOSPÉCHA: CEFALEA, CAMBIOS VISUALES PAT: PRODUCTORAS DE Igs Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
CLINICA ALTERACIONES RENALES DESHIDRATACION FALLA PRERRENAL Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
LABORATORIOS  Proteinuria  Diferencia Albumina – Proteina  Gamapatias  Fallo en instrumentos  Roleaux  Hipercalcemia, Hiponatremia Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
DIAGNOSTICO  Sintomas  Viscosimetro (Cp 4)  Hematocrito : >55% Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
MANEJO  SOPORTE  CAMBIO DE PLASMA  PLASMAFERESIS  QUIMITOERAPIA Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
TERAPIA DE SOPORTE  Liquidos  NO Diureticos  ABS  Transfusion Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
REMPLAZO DE PLASMA  Flebotomia – remplazo de SSN0.9%  Cambio agresivo  Plaquetas  Albumina  SE INDICA EN HALLAZGOS NEUROLOGICOS  IgA – IgG:   IgM – WM :  Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
PLASMAFERESIS  Tratamiento definitivo  Cateter central , catéter de dialisis  Requiere mas Plasmaferesis  IgM se depura mas fácil  Hipocalcemia : Citrato de calcio Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
ERITROCITOSIS Y POLICITEMIA VERA  Aumento de la Masa celular,  Conteo de células, Y Hematocrito  PCV :2,6 por 100.000 (Ashkenazi)  Mutacion Inhibidor de la JAK2 Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
ERITROCITOSIS Y POLICITEMIA VERA  FALLO EN HOMEOSTASIS  EPO  90% renal  10% otros tejidos Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
DIAGNOSTICO (2M-1m, 1M o 2M) Criterios mayores  Hb >18,5 H, >16,5 M  JAK2 exón 12 mutation Criterios menores  Cambios medulares  EPO disminuida  Formacion de Colonias Eritriodes in vitro Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
ERITROCITOSIS  Aumento de células rojas  Masa celular y disminución de plasma  Hipoxemia, Enfermedades pulmonares obstructivas, Paraneoplasico Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
Tratamiento  Flebotomias , Uso de ASA (h: 45%, m:42%)  Trombosis y >60: AGRESIVOS  Hidroxiurea, Clorambucil  INF alfa  HIPOXIA, MALIGNIDAD Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
HIPERLEUCOCITOSIS  Elevación de 2SD  Leucos mas de 100.000  Leucemia aguda > Leucemia crónica  13%: Leucemia Mieloide aguda , 30% Leucemia Linfoblastica aguda  Mortalidad 40% Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
HIPERLEUCOCITOSIS FR  < 1 año  Hombre  Leucemias M4 , M5  t11q23  Cromosoma Filadelfia Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
HIPERLEUCOCITOSIS FISIOPATOLOGIA  Líneas Granulocíticas (eri, eos, baso, mono, megacar) Y LINFOCIITICAS  Citoquinas, complemento  Elevan la cantidad de Neutrófilos almacenados  REACCION LEUCEMOIDE: 50.000 LMC  Aumento de PNM y desviacion a la izquierda  LEUCOSTASIS : Viscosidad, blastos en microvasculatura  Bloqueo  Expresión VCAM . ICAM  Circulo vicioso Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
CLINICA  LEUCOSTASIS LMA > 100.000, LLA > 400.000  MIELOBASTOS SE ADHIEREN MAS QUE LOS LINFOBLASTOS  MAS COMPLICACIONES,  FIEBRE  DOLOR TORACICO, SDRA , DISNEA  Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
CLINICA  NEUROLOGICOS:M  Cefalea, focalización, hemorragia intracerebral , Sordera , PCs  VASCULARES :  Hemorragia de retina  Infarto de miocardio  Isquemia de Miembros inferiores  CID 40% LMA y 25% LLA : CID Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
TRATAMIENTO  Quimioterapia  Hidroxiurea 50 – 100 mg kg dia  Reduce leucos 60%  Leucaferesis: 50000 o menos  Sobrevida a corto plazo Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
TROMBOCITOSIS  TROMBOCITOSIS REACTIVA  Respuesta inflamatoria  Trombosis arterial  TROMBOCITOSIS ESENCIAL  Mielomas  Mas frecuente  Niños, 60 años Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
TROMBOCITOSIS  Citoquinas = Aumenta megacariocitos  TGI , Hemartrosis, intraocular, postraumático, genital.  Mucosas, o epistaxis = poco frecuente TRAUMA INFECCION PARANEOPLASICOS ENF INFLAMATORIAS CRONICAS ASPLENICOS TROMBOCITOSIS TRAS QUIMIOTERAPIA Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
Dianostico  Sindrome mielodisplasico, Mutacion JAK2  PCR  Leucos, Eritros  SEUDOTROMBOCITOSIS : Hiperleucocitosis, hemolisis, quemaduras Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
Pronostico  SIN MIELODISPLASIA EL RIESGO DE TROMBOSIS Y HEMORRAGIA ES MINIMA  Paciente mielodisplasico bajo riesgo:  <60 años  No tienen acs de lesiones hemorrágicas o trombosis  PLT < 1500000 Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
MANEJO  Asa – Hidroxiurea (reduce la esplenomegalia)  RAM: Neutropenia, anemia macrocitico, TGI , teratogénesis  RAM: trombocitosis  a- INF : Gestantes Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
FIEBRE NEUTROPENICA Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
Introducción  Fiebre + Neutropenia: inducida por quimioterapia.  10% Solido  90% Hematológico  Único signo de respuesta inflamatoria.  Inflamación atenuada  30% se aisla foco infeccioso  PIEL TGI , RESPRATORIO  BACTEREMIA 25% neutropenia severa (<100 neu/cc) Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
Fiebre neutropenica  60´s: Gram negativos  80´s Gram positivos  Flora de piel , catéteres  S. coagulasa negativo, enterobacter, Pseudomonas Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
BACTERIAS COMUNES GRAM +  MRSA  ENTEROCOCO  S Viridians  S pneomoniae  S Pyogenes GRAM -  E coli  Klebsiella  Enterobacter  Pseudomonas  Citrobacter  Acinetobacter  Stenotrophomonas Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
DEFINICIONES:  FIEBRE: >38,3 o 38 sostenida en una hora  NEUTROPENIA: < 500 cells/cc.  NEUTROPENIA PROFUNDA : < 100 cell / cc Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
1.Neutropenia de alto riesgo vs Neutropenia de bajo Riesgo  Importancia para determinar antibioticoterapia (IV , VO)  ALTO RIESGO: >7 días y Neutrofilos: < 100 cell/cc y/ o comorbilidades  hTA, neumonía, dolor abdominal, cambios neurológicos  BAJO RIESGO: < 7 días, con o sin periodos neutropenicos, o sin comorbilidades: < 7 días: VO  SCORE MASSCC  Alto riesgo MASCC < 21 Ingreso mas terapia empírica  Bajo riesgo MASCC > 21 VO Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
1.Neutropenia de alto riesgo vs Neutropenia de bajo Riesgo  SCORE MASSCC  Alto riesgo MASCC < 21 Ingreso mas terapia empírica  Bajo riesgo MASCC > 21 VO Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
PUNTAJE MASCC: (Multinational Association for Supportive Care) CARACTERISTICA MASCC Puntos Neutropenia febril con síntomas minimos o astintomatico 5 NO hipotension 5 No EPOC 4 Tumor solido o hematológico sin infección fúngica previa 4 NO Deshidratacion 3 Neutropenia febril con síntomas moderados 3 Estado de Alta 3 Edad menor a 60 años 2 Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
2. Cuales son los exámenes y cultivos a realizar ?  BH (Leucos, plaquetas, Hb ), Hepaticos, azoados, electrolitos  2 cultivos (Central – periférico)  Cultivo de probables focos de infección  Rx torax si existen síntomas Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
3. CUAL ES LA ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA ADECUADA ?  ALTO RIESGO: Uso de monoterapia CEFEPIME, CARBAPENEM , PIPTAZO  AMINIOGLUCOSIDOS , FLUOROQUINOLONAS Y O VANCOMICINA  COMPLICACIONES O RESISTENCIA ANTIBIOTICA  VANCOMICINA : No se recomienda en el estadi inicial  INESTABILIDAD HEMODINAMICA, PIEL, CATETER  MODIFICACIONES AL ESQUEMA INICIAL  SOSPECHA DE RESISTENCIA  CULTIVOS CON GERMENES RESISTENTES  CONDICION INESTABLE DEL PACIENTE  MRSA , VRE , BLESS +, Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
3. CUAL ES LA ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA ADECUADA ?  ALERGICOS A LAS PENICILINAS Toleran las cefalosporinas  Cipro mas clinda o Aztreonam mas vancomicina  Neutropenicos Afebriles con datos de infección:Alto riesgo  VIA ORAL: Ciprofloxacino + AmoxaClavulanato o Cipro + Clinda  Fluoroquinolonas: como profilaxis no reciben terapia empírica  Persitencia de fiebre, o infección se ingresa Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
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Criterios para agregar ABS contra Microorganismo Gram +  Inestabilidad hemodinámica  Neumonia por Rx Torax  Hemocultivo para gram +  Infección relacionada a catéter  Infección de tejidos Blandos  Colonizacion por MRSA  Mucositis severa  Profilaxis: Fluoroquinolona  Terapia empírica: Ceftazidime Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
4. Cuando deben ser modificados ?  Modificacion por clínica y paraclinica  Fiebre persitente en paciente cllinicamente estable,  No cambio  Infeccion documentada debe ser tratada con aislmiento Microbiologico  Vancomicina se frena si no hay datos de infección por Gram +  Inestables Hemodinamicamente  Gram +, negativos, anaeoribios, Hongos Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
4. Cuando deben ser modificados ?  Bajo riesgo, si están estables : NO Modificacion  Estable: Paso de IV a Oral  Si hay fiebre mas de 48 h , se debe reingresar  DESPUES DE 4 A 7 DIAS DE FIEBRE PERSISTENTE USO DE ANTIFUNGICOS Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
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5. Cual es el tiempo de suministro del antibiótico?  Debería durar mientras halla neutropenia (< 500 cell cc)  Recuperación de la medula ósea  Signos y síntomas han recuperado se puede pasar a Fuoroquinolona VO Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
6. Cuando se debe iniciar profilaxis ?  Fluoroquinolona en pacientes de alto riesgo  Cipofloxacina equivalente a Levofloxacina  NO recomendamos cobertura de Gram +  En bajo riesgo no se recomienda Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
7. Cual es el papel de la terapia antifungica ?  NO mejoría en 4 a 7 días (fiebre mas neutropenia)  NO hay un Antifungico especifico  Probar, cambiar  Si hay elevación de Neutrofilos: OBSERVACION TRADUCIR WITHELD  En bajo riesgo: la probabilidad es baja Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
8. Cuando se deja Profilaxis con antifungico?  Profilaxis contra candida  Quimio leucemia aguda, receptor de Trasplante Halogenico  Fluconazol, Itraconazol, Voriconazol, Posaconazol caspofungin  Profilaxis contra ASPERGILLUS  Posaconazole  Mayor a 13 años  Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
9. Cual es el papel de la terapia antiviral profiláctica ?  VHS +: trasplante halogenico, terapia de inducción de Leucemia  Aciclovir profiláctico  VHS y VHZ: evidencia de laboratorio  Test de Virus respiratorio (influenza , parainfluenza, adenovirus) mas Rx Torax con síntomas respiratorios  Vacuna de influenza para todo paciente con cáncer  >7 días postratamiento  > 2 semanas ante que inicie quimioterapia  Inhibidores de neuraminidasa si infección con Influenza  Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
10. Cual es el papel de Factores de crecimiento hematopoyético?  Uso profiláctico de Factores de crecimiento hematopoyético, para aquellos de riesgo de fiebre y neutropenia >20%  No se recomiendan para TTO de fiebre y neutropenia Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
11. Como se manejan las infecciones asociadas a catéter ?  Tiempo diferencial para positividad >120 min ???  Infección asociada a línea central: S aureus, P. aeruginosa, TBC , Hongos  14 días  Reseccción de catéter: trombosis séptica, endocarditis, inestabilidad con sepsis, infección mas de 72 horas.  Infección por Coagulasa negativo: se mantiene el catéter , Tto IV  4- 6 semanas si complicaciones  Endocarditis, infección de tejidos profundos, bacteremia mas de 72h  Higiene manos, precauciones de barrera, antisepsia cutánea, uno de clorhexidina Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
12. Cuales son las recomendaciones ambientales?  Lavado de manos  Bareras (Asilamiento) Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
EMERGENCIAS RELACIONADAS CON LA QUIMIOTERAPIA Adelberg , Bishop Emergencies related to Cancer Chemoterapy Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 311–331
NAUSEA Y VOMITO  Ocurren en las primeras 1 o 2 horas post quimio  Cisplatino, estreptozocina , ciclofosfamina , dacarbacina, dactinomicina  Carboplatino, Doxorubicina, citaraabina (30% dan emesis)  Adelberg , Bishop Emergencies related to Cancer Chemoterapy Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 311–331
DIARREA  5 Fluoracilo
DIARREA  5 Fluoracilo  1 .2 Loperamida 4 mg carga y luego 2 mg cada 4 horas  3 . 4 Manejo IV Hidratacion , ABS y Octeotride Adelberg , Bishop Emergencies related to Cancer Chemoterapy Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 311–331
COLITIS  Colitis Neutropenica  Colitis Isquemica  Colitis asociada a Clostridium difficile Adelberg , Bishop Emergencies related to Cancer Chemoterapy Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 311–331
ANEMIA MAS FATIGABILIDAD  Subjetivo  Anemia: Quimioterapia mielosupresiva Adelberg , Bishop Emergencies related to Cancer Chemoterapy Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 311–331
TOXCICIDAD HEPATICA  Desde trasaminitis a fallo hepático  Se complican con comorbilidades como VHB VHC Adelberg , Bishop Emergencies related to Cancer Chemoterapy Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 311–331
CARDIOTOXICIDAD  Lesión cardiaca previa  Ocurre de días a semanas  DOXIRRUBICINA , DAUNORRUBICINA , EPIRRUBICINA  Cardiomiopatia dilatada  5 fluoracilo:  PRUEBAS DE ESFUERZO , ANGIOGRAFIA  TRASTUZUMAB: ca seno  Asitomatico o sintomático  Volumen de eyección Adelberg , Bishop Emergencies related to Cancer Chemoterapy Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 311–331
ALTERACIONES NEUROLOGICAS  PACLITAXEL DOCETAXEL: Alteraciones sensitivas  Parestesias , L´Hermitte  VINCRISTINA : Pares Craneales III PC  METOTREXATE: meninigitis aséptica, mielitis trasnversa Adelberg , Bishop Emergencies related to Cancer Chemoterapy Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 311–331
MUCOSITIS 40%  Citarabina, Etoposido, 5- fluoracilo, Metotrexate  Candida Albicans  Herpes  LIDOCAINA, BICARBONAATO DE SODIO, DIFENHIDRAMINA :O GRADOS DE MUCOSITIS  1 eritema de la mucosa  2 pseudomembranas  3 pseudomembranas que confluyen  4 Tejido necrotico  5 Muerte Adelberg , Bishop Emergencies related to Cancer Chemoterapy Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 311–331
Hipersensibilidad  CARBOPLATINO, ASPARGINASA, TAXANOS ,ANTICUERPOS MONOCLONALES  Suspender  Epinefrina 0,35 – 0,53 cc solución 1:1000 cada 20 min max 6 dosis  Difenhidramina 50 mg IV  Epinefrina mas liquidos IV Adelberg , Bishop Emergencies related to Cancer Chemoterapy Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 311–331

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  • 1. “Saliendo del Hospital Despues de ver a mi mama Luchando contra un cáncer Del que no se puede curar” Ruben Blades
  • 2. URGENCIAS ONCOLOGICAS DRA LIZETTE ROBLEDO R3UM DRA DENISSE GARCES AMENEYRO R2UM DR EZEQUIEL MENESES HOLGUIN R1UM DR JORGE FERNANDO MIÑO R1UM MEDICINA DE URGENCIAS – HOSPITAL JUAREZ DE MEXICO ENERO DE 2014
  • 3. INTRODUCCION  Cancer: forma común de designar a los tumores malignos  564 000 DEFUNCIONES ANUALES EN EEUU  23% DEL TOTAL  NEOPLASIA: Nuevo crecimiento  Masa anormal  Ataca huésped  Autónoma  Compite por sustratos  Crecimiento con o sin limites
  • 4.
  • 5. OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA Theodore P, Emergent Management of Malignancy- Related Airway Obstruction, Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 231– 241
  • 6. Obstrucción de la Vía Aérea  200.000 casos de ca pumonar en EEUU  30% lesión intraluminal  SINTOMAS :  Estridor , taquipnea (Obstr >50%)  Infeccion, inflamación, manipulación de la VA  Theodore P, Emergent Management of Malignancy- Related Airway Obstruction, Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 231– 241
  • 7. Theodore P, Emergent Management of Malignancy- Related Airway Obstruction, Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 231– 241
  • 8. Evaluacion  Tac Torax Y cuello  Busqueda del primario  Lesiones intrínsecas lesiones extrínsecas  RMN: Lesiones vasculares adyacentes  Broncoscopia : Vista Intraluminal Theodore P, Emergent Management of Malignancy- Related Airway Obstruction, Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 231– 241
  • 9. BRONCOSCOPIA  Tumores, hemoptisis , cuerpo extraño  Anestesia general  Limita intercambio de gases  CUIDADO: Lesion atlantoaxial, AR, Down Theodore P, Emergent Management of Malignancy- Related Airway Obstruction, Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 231– 241
  • 10. LASER Nd YAG  1980  RESECCION , HEMOSTASIA  50 W – 4 segundos, pulsos  Apical  Hemorragia , perforación , Theodore P, Emergent Management of Malignancy- Related Airway Obstruction, Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 231– 241
  • 11. STENTS:  METALICOS – SILICE  Alivio 80%  INDICACIONES  Obstruccion endo o extraluminal  Stent previo fallido  Fistula TE Theodore P, Emergent Management of Malignancy- Related Airway Obstruction, Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 231– 241
  • 12.
  • 13.
  • 14.
  • 15. STENTS Contraindicaciones  Obstruccion dada por lesiones vasculares Reacciones adversas  Mal posición  Perforación  Infección  Tejido granular  Progreso del tumor Theodore P, Emergent Management of Malignancy- Related Airway Obstruction, Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 231– 241
  • 16. Tubos de traqueostomia  18 cm  Resisten la compresión radial Theodore P, Emergent Management of Malignancy- Related Airway Obstruction, Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 231– 241
  • 17. ABOMEN AGUDO Ilgen, Marr Cancer Emergencies:The Acute Abdomen Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 381–399
  • 18. ABDOMEN AGUDO  40% dolor abdominal Ilgen, Marr Cancer Emergencies:The Acute Abdomen Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 381–399
  • 19. Abdomen Agudo  GRUPÓ I: Patologias similares a los sanos  GRUPO II: Fiebre, dolor, autonómicas Ilgen, Marr Cancer Emergencies:The Acute Abdomen Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 381–399
  • 20. OBSTRUCCION INTESTNAL MALIGNA  Ca Colorrectal- 10-28% y Ca ovárico: 20 – 50% año  Mama, Melanoma  CLINICA DE OBSTRUCCION INTESTINAL  DEEBAJO DE LIG DE TREITZ  TUMOR PRIMARIO EN ABDOMEN MAS COMPROMISO PERITONEAL  Obstrucciones mecánicas o fisiológicas  ILEO PARALITICO : neuropatía  Cells pequeñas del Pulmon Ilgen, Marr Cancer Emergencies:The Acute Abdomen Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 381–399
  • 21. OBTRUCCION INTESTINAL MALIGNA OBSTRUCCION MECANICA MECANICA FUNCIONAL INTRALUMINAL INTRAMURAL EXTRAMURAL INFILTRACION MESENTERICA SIMPLE ASA DOBLADA OCLUSION LUMINAL HERNIA ENCARCERADA VOLVULUS Ilgen, Marr Cancer Emergencies:The Acute Abdomen Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 381–399
  • 22. OCLUSION INTESTINAL DELGADA  Neoplasias 5% de las oclusiones  Compresion directa , Adherencias del tumor  Dilatación Proximal, edema de pared. Translocacion bacteriana  Placas S66%. TAC E 100%  Edema interesa, ausencia de gas en Colon Ilgen, Marr Cancer Emergencies:The Acute Abdomen Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 381–399
  • 23.
  • 24. OCLUSION INTESTINAL DELGADA  TTO  SNG  OCTEOTRIDE (baja secreción intestinal)  40-70% laparoscópica  TAC guía  Quimio intraoperatoria , ostomias Ilgen, Marr Cancer Emergencies:The Acute Abdomen Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 381–399
  • 25. OBSTRUCCION DE COLON  MENOS COMUN  Vólvulos, diverticulitis  Intususpección  INTRALUMINAL  20% de Ca colorrectal  Edema de mucosa, flujo vascular  MEGACOLON TOXICO  Fiebre, taquicardia, Leucos 20.000 Ilgen, Marr Cancer Emergencies:The Acute Abdomen Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 381–399
  • 26. OBTRUCCION DEL COLON  Rx abdomen E:84% S:72%  TAC ABDOMINAL: S/E: 96%  Tto:  Colostomia  Mortalidad: 8- 27%  STENT: perforación 3%, miracion 11%, reobstruccion: 10% Ilgen, Marr Cancer Emergencies:The Acute Abdomen Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 381–399
  • 27.
  • 28. OBSTRUCCION DE SALIDA GASTRICA  63% malignidad  Obtruccion de canal pilórico  Edema , adhesiones  Ca Pancreatico, Ca de la Ampula, Ca Colangiocarcinoma, cáncer Gastrico  RGE, SACIEDAD, EMESIS  Gastroyeyunostomia  Gastrostomia Ilgen, Marr Cancer Emergencies:The Acute Abdomen Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 381–399
  • 29. INTUSUSEPCION MALIGNA  Telescopaje a un segmento adyacente  Adultos 5%  Causa mecánica (tumores solidos 65%)  Dolor abdominal 79%, nausea, emesis.  COLON: Resección  INTESTINAL: Manejo con ileoscopia Ilgen, Marr Cancer Emergencies:The Acute Abdomen Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 381–399
  • 30. PERFORACION  Erosiones Transmurales, Lesiones metastaticas, lesiones infecciosas  PERFORACIONES LIBRES : Cavidad abdominal  PERFORACIONES CONTENIDAS : Pared de órganos adyacentes  COLITIS ISQUEMICA, DIVERTICULITIS, ENTEROCOLITIS NEUTROPENICA, CANDIDA, CMV  Metastasis Colon  Avastin (anticuerpo monoclonar) Ilgen, Marr Cancer Emergencies:The Acute Abdomen Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 381–399
  • 31. PERFORACION  TAC : Pneumatosis intestinal, aire libre, sitio de obstrucción intestinal  ABS amplio espectro.  Tratamiento quirurgico Ilgen, Marr Cancer Emergencies:The Acute Abdomen Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 381–399
  • 32. ENTEROCOLITIS NEUTROPENICA  Inmunocomprometidos  0,8- 26%, Mortalidad 50%  QM, Trasplante de medula osea . Leucemia Linfoblastica  INTEGRIDAD DE LA MUCOSA  Neutropenia,  Lesion directa de Quimioterapeuticos  Migración transmural de bacterias  FIEBRE, NAUSEAS, DOLOR EN FLANCO Y FOSA ILIACA DERECHA  Ilgen, Marr Cancer Emergencies:The Acute Abdomen Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 381–399
  • 33. ENTEROCOLITIS NEUTROPENICA  TAC:  Adelgazamiento de la pared  Edema de ciego  Fat Stranding Ilgen, Marr Cancer Emergencies:The Acute Abdomen Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 381–399
  • 34. ASCITIS MALIGNA  Liquido ascítico que contiene células cancerosas  Carcinomatosis peritoneal  Obstruccion linfática  Permeabilidad vascular  Cambios oncoticos  CA OVARIO  Citologico : S: 75%  Quimioterapia paliativa intraperitonal (TTO) Ilgen, Marr Cancer Emergencies:The Acute Abdomen Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 381–399
  • 35. ENTERITIS POR RADIACION  Radiacion Abdominal y Pelvica  Estrechez de la Luz intestinal  Vasculitis : Ulcera, perforación  Intestino delgado es el mas suceptible  45 Gy  TTO: 5 AMINO SALICILATO, OCTEOTRIDO, PROBIOTICOS Ilgen, Marr Cancer Emergencies:The Acute Abdomen Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 381–399
  • 36. SD DE BUDD CHIARI  Trombosis de la Venas Hepaticas  Hipercoagulabilidad  Carcinoma hepatocelular, Celular renal y adrenal  ASCITIS HEPATOMEGALIA, DOLOR ABDOMINAL  Coagulopatia : Mal pronostico  TIPS, ANGIOPLASTIA Ilgen, Marr Cancer Emergencies:The Acute Abdomen Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 381–399
  • 37. URGENCIAS NEUROLOGICAS Damek D. Cerebral Edema, Altered mental status, Seizures, Stroke, Leptomeningeal Metastases and Paraneoplasic Syndrome , Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 209–229
  • 38. EDEMA CEREBRAL  Aumento de tamaño de neoplasia intracraneal  PIC  Nausea, emesis, papiledema, deterioro consciencia  Edema vasogenico  CEFALEAS: 50%, Vomito  Posición : cambio de PIC 5 a 20  ALTERACIONES MENTALES: 30%, Alteraciones psicomotoras , letagia  Papiledema 8%: Glioma  VOMITO PROYECTIL: Tumor de fosa posterior, Hidrocefalia Obstructiva  Damek D. Cerebral Edema, Altered mental status, Seizures, Stroke, Leptomeningeal Metastases and Paraneoplasic Syndrome , Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 209–229
  • 39. EDEMA CEREBRAL : HERNIACION  PIC  Herniacion tonsilar, herniación transtentorial  LESION UNILATERAL PUPILAR  HEMIPARESIA  Cambios de consciencia Damek D. Cerebral Edema, Altered mental status, Seizures, Stroke, Leptomeningeal Metastases and Paraneoplasic Syndrome , Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 209–229
  • 40. EDEMA CEREBRAL: Corticoides  80% mejoría de los síntomas  Dexametasona  24 mg dia cada 6 horas  + 20 mg furosemida Hiperventilación  Para levar la PCO2 a 30  Uso de IOT  Se evidencia en 30 seg y dura 15 min Damek D. Cerebral Edema, Altered mental status, Seizures, Stroke, Leptomeningeal Metastases and Paraneoplasic Syndrome , Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 209–229
  • 41. EDEMA CEREBRAL OSMOTERAPIA  Mayor evidencia de SS3% que manitol  Manitol 0,5 – 2 g kg, (15 30 min)  Furo: 20 mg Otros  Elevacion de cabecera  Propofol  Hipotermia Damek D. Cerebral Edema, Altered mental status, Seizures, Stroke, Leptomeningeal Metastases and Paraneoplasic Syndrome , Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 209–229
  • 42. DELIRIUM  25- 90%  Desorientacion, cosnciencia, depertar, percepción , atención  Ilusiones, alucinaciones  FR:  Medicamentos, infección, masa craneal  Metablicos: hipoNa, Hipoxia,  80% déficit albumina  REVERSIBLE 50% Damek D. Cerebral Edema, Altered mental status, Seizures, Stroke, Leptomeningeal Metastases and Paraneoplasic Syndrome , Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 209–229
  • 43. CONVULSIONES  6% de los pacientes con cáncer  TCG  40% tumores cerebrales (Gliomas, Mets)  TAC con alteraciones: 10%  EEG: 66% determina la recurrencia  Profilaxis : No es recomendada, no evidencia  Phe: 20% Rash, Steven Johnsson radioterapia Damek D. Cerebral Edema, Altered mental status, Seizures, Stroke, Leptomeningeal Metastases and Paraneoplasic Syndrome , Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 209–229
  • 44. SINDROME DE LEUCOENCEFALOPATIA POSTERIOR REVERSIBLE  CISPLATINO, 5 FLUORACILO, BLEOMICINA, VIMBLASTINA, VINCRISTINA  Edema vasogenico de sustancia blanca  Cefalea, alteraciones de consciencia, convulsiones generalizada  Alteraciones visuales  RMN: edema hemisferico, parietal, occpital  25% hematomas, hgia subaracnoidea Damek D. Cerebral Edema, Altered mental status, Seizures, Stroke, Leptomeningeal Metastases and Paraneoplasic Syndrome , Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 209–229
  • 45. EVENTO CEREBRO VASCULAR  15%  Ca hematológico: EVC hemorrágico  Ca solido: Hemorragico o isquémico  Linfomas: Infartos, CID, Endocarditis no bacterianas  FR: TIPO DE TUMOR , DESORDENES EN COAGULACION Damek D. Cerebral Edema, Altered mental status, Seizures, Stroke, Leptomeningeal Metastases and Paraneoplasic Syndrome , Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 209–229
  • 46. EVENTO CEREBRO VASCULAR  Radiacion :  Ateroesclerosis acelarada, arteriopatía de vasos pequeños,  AIT o EVC entre 5 m a 6 a  TROMBOSIS, VASOESPASMO, TROMB OCITOPENIA  L- asparginasa, cisplatino, 5 fluoracilo,Metotrexate EMBOLIA TUMORAL  Mixomas  Ca Pulmonar  Lesiones periféricas  LEUCEMIA :  infarto séptico  Apergillus, Candida Damek D. Cerebral Edema, Altered mental status, Seizures, Stroke, Leptomeningeal Metastases and Paraneoplasic Syndrome , Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 209–229
  • 47. METASTASIS  Celulas geminales, Pulmon, melanoma  Sangrado  EVC like  METASTASIS LEPTOMENINGEAS  8% de los pacientes con cáncer  Linfoma, meduloblastoma, tumores germinales, seno  Cambios cognitivos, cefalea  70%: signos espinales  66% PC Damek D. Cerebral Edema, Altered mental status, Seizures, Stroke, Leptomeningeal Metastases and Paraneoplasic Syndrome , Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 209–229
  • 48. SD NEUROLOGICOS PARANEOPLASICOS  70% 5 años después de descurbirse el primario  5% de células pequeñas pulmonares  20% timomas  10% neoplasias de células B Damek D. Cerebral Edema, Altered mental status, Seizures, Stroke, Leptomeningeal Metastases and Paraneoplasic Syndrome , Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 209–229
  • 49. PARANEOPLASICOS  ENCEFALITIS LIMBICAS  DEGENERACION SUBAGUDA CEREBELOSA  MIOCLONIAS - OPOSCLONUS  RETINOPATIA ASOCIADA AL CANCER  RETINOPATIA ASOCIADA AL MELANOMAS  SINDROME DE PERSONA RIGIDA  LAMBERT EATON  DERMATOMIOSITIS Damek D. Cerebral Edema, Altered mental status, Seizures, Stroke, Leptomeningeal Metastases and Paraneoplasic Syndrome , Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 209–229
  • 50. SINDROMES PARA NEOPLASICOS  ANTIGENOS  Anit HU  Anti Ru  Anti Yi  TTO: Inmunoglobulina, esteroides, intercambio de plasma Damek D. Cerebral Edema, Altered mental status, Seizures, Stroke, Leptomeningeal Metastases and Paraneoplasic Syndrome , Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 209–229
  • 51. COMPLICACIONES RENALES Givens, Whethern, Renal complicactions on renal patients Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 283–291
  • 52. PROBLEMA  Nefrotoxicos  Infiltracion malligna  Radiacion  Metastasis  Septicemia por inmunosupresión  Lisis tumoral Givens, Whethern, Renal complicactions on renal patients Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 283–291
  • 53. EPIDEMIOLOGIA  40% de Linfomas tienen Insuficiencia renal  Leucemia 30%  IRA factor de riesgo independiente de mal pronostico  Givens, Whethern, Renal complicactions on renal patients Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 283–291
  • 54. AZOEMIA PRERRENAL  Vomito, Diarrea, pobre ingesta Givens, Whethern, Renal complicactions on renal patients Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 283–291
  • 55. AZOEMIA RENAL  INFILTRACION MALIGNA:  LEUCEMIA, , LINFOMA  BUSQUEDA DE OTRAS CAUSAS DE DISNFUNCION  SINDROME DE LISIS TUMORAL  Tras quimioterapia  LLA , LMA  LMA , 17% SLT:  Ldh elevados, CR: 1,4 , Acido Urico: 7,5 , leucos 25000  Givens, Whethern, Renal complicactions on renal patients Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 283–291
  • 56. NEFROTOXICOS – CICLOSPORINA  Trasplante de medula osea  Vasoconstriccion renal  Fibrosis intersticial, arteriopatia  Dopamina a baja dosis Givens, Whethern, Renal complicactions on renal patients Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 283–291
  • 57. NEFROTOXICOS: TACRLIMUS  Transplante de células stem  Dobla Creatinina  SHU Givens, Whethern, Renal complicactions on renal patients Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 283–291
  • 58. NEFROTOXICOS: AMINOGLUCOSIDOS  Proteinuria, oliguria, azoemia  Lesion Tubular  ANFO B:  Vasocontriccion renal  Dosis acumulativa Givens, Whethern, Renal complicactions on renal patients Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 283–291
  • 59. AZOEMIA POSTRRENAL  Hidronefrosis : Obstruccion externa  Mieloma multiple: Deposito amiloide  SEPSIS HIPOVOILEMIA HIPERCALCIURIA  Hidratacion , esteroides, depuración de cadenas ligeras. Givens, Whethern, Renal complicactions on renal patients Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 283–291
  • 60. MANEJO  Causa desencadenante  Cuidado con nefrotoxicos  PRONOSTICO:  Sobrevida 35% en leucemia con Falla renal  SEPSIS, VMI, EDAD AVANZADA, FALLA ORGANICA: Mal pronostico (mort 100%) Givens, Whethern, Renal complicactions on renal patients Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 283–291
  • 61. SINDROME DE LISIS TUMORAL Zonfrillo , Management of Tumor Lysis Sindrome in the Emergency Department Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 497– 504 The Tumor Lysis Syndrome N Engl J Med 2011;364:1844-54.
  • 62. Sindrome de Lisis tumoral Definicion  Destrucción de células de tumores Solidos o No Solidos  Hipercalemia, Hiperfosfatemia, Hipocalcemia, Hiperuricemia  Falla Renal  Disrritmias Zonfrillo , Management of Tumor Lysis Sindrome in the Emergency Department Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 497– 504
  • 63. Definición 3 días  Dos o mas  ACIDO URICO : >8 mg dl  POTASIO : >6 mmol lt  FOSFORO : > 6,5 mg dl  CALCIO : <7 mg dl  MAS UNO DE LOS SIGUIENTES  Elevación de Creatinina (1,5)  Disrrtimias  Convulsiones Zonfrillo , Management of Tumor Lysis Sindrome in the Emergency Department Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 497– 504 The Tumor Lysis Syndrome N Engl J Med 2011;364:1844-54. O CULQUIER HIPOCALCEMIA SINTOMATICA
  • 64. EPIDEMIOLOGIA  4,4 A 42% POR LABORATORIO  5 A 10% POR CLINICA  TUMORES NO SOLIDOS: LLA LNH LMC  Solidos: cinetica, tipo de quimio, letalidad  ENTRE MAS GRANDE EL TUMOR MAS LISIS  6 . 72 HORAS POST QUIMIO Zonfrillo , Management of Tumor Lysis Sindrome in the Emergency Department Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 497– 504 The Tumor Lysis Syndrome N Engl J Med 2011;364:1844-54.
  • 65. FISIOPATOLOGIA  Lisis células = Potasio, Fosforo  Acidos nucleicos Xantina Acido Urico The Tumor Lysis Syndrome N Engl J Med 2011;364:1844-54.
  • 66. IMPLICACIONES METABOLICAS POTASIO  Hipercalemia  >7,2 o delta 2  Disrrtimias , muerte FOSFORO  Linfoblastos (4 veces)  No compensa con excreción renal  IRC (Ca-P en tubulos)  ACM  Letargia nausea emesis diarrea Zonfrillo , Management of Tumor Lysis Sindrome in the Emergency Department Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 497– 504
  • 67. IMPLICACIONES METABOLICAS Hipocalcemia  DE la mano con el Fosfato  Precipitacion  Tetania, convulsiones, QT largo HIPERURICEMIA  Liberacion de acido nucleicos  Hipoxantina a Acido úrico  Lesion Renal (precipitación)  VASOCONSTRCICCION  OXIDACION, INFLAMACION  BAJO FLUJO RENAL  Oliguria, Anuria Y Letragia Zonfrillo , Management of Tumor Lysis Sindrome in the Emergency Department Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 497– 504
  • 68. Lisis Tumoral Fisiopatologia  Alteracion de la Homeostasis  Liberacion de citoquinas con SIRS - Falla organica multiple Zonfrillo , Management of Tumor Lysis Sindrome in the Emergency Department Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 497– 504 The Tumor Lysis Syndrome N Engl J Med 2011;364:1844-54. ALTA CANTIDAD DE SOLUTOS BAJO FLUJO URINARIO BAJA SOLUBILIDAD
  • 69. The Tumor Lysis Syndrome N Engl J Med 2011;364:1844-54.
  • 70. FACTORES DE RIESFGO PARA SLT: MASA CANCERIGENA  Tamaño del tumor  Inflitracion de órganos  Compromiso de medula osea  Infiltracion renal The Tumor Lysis Syndrome N Engl J Med 2011;364:1844-54.
  • 71. FACTORES DE RIESGO PARA SLT: lisis tumoral potencial  Alta proliferación de celular cancerígenas  Sensibilidad a terapia  Intensidad de terapia The Tumor Lysis Syndrome N Engl J Med 2011;364:1844-54.
  • 72. FACTORES DE RIESGO PARA SLT Caracteristicas del paciente  Lesión renal previa  Depleción del volumen  Exposicion a Nefrotoxinas The Tumor Lysis Syndrome N Engl J Med 2011;364:1844-54.
  • 73. EVALUACION  Alto índice de sospecha  FR:  Nefrotoxicidad, IRC, deshidratación  Hiperkalemia, Hipocalcemia  Toma de EKG Zonfrillo , Management of Tumor Lysis Sindrome in the Emergency Department Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 497– 504
  • 74. MANEJO  HIDRATACION  Piedra angular, SS0,9%  2500 cc m2 dia  Mejorar la TFG  Furo: 2 cc kg h  Excrecion acido urico , P, Mg The Tumor Lysis Syndrome N Engl J Med 2011;364:1844-54. Zonfrillo , Management of Tumor Lysis Sindrome in the Emergency Department Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 497– 504
  • 75. MANEJO  ALCALINIZACION DE LA ORINA  Bicarbonato (25-50 meq)  pH Urinario de 7 y 7,5  Solubilizacion acido urico  RAM: FALLA RENAL, PRECIPITACION Ca-P Zonfrillo , Management of Tumor Lysis Sindrome in the Emergency Department Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 497– 504
  • 76. DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO Hipercalemia  Medidas Hiperfosfatemia  AlOH: 50-150 mg kg dia  VO - SNG  Severidad: TRR Zonfrillo , Management of Tumor Lysis Sindrome in the Emergency Department Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 497– 504
  • 77. DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO Hipocalcemia  Sintomas neurológicos  Gluconato de calcio  50-100 mg kg dia Hiperuricemia  Alopurinol 10 mg kg dia cada 8h  Max 800  Formación acido úrico  NO SIRVE EN EL AU ya formado Zonfrillo , Management of Tumor Lysis Sindrome in the Emergency Department Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 497– 504
  • 78. TERAPIA REMPLAZO RENAL  EDEMA PULMONAR  HTA REFRACTARIA  HIPERCALEMIA r  AC, REFRACTARIA  BUN 150  N=682 15% The Tumor Lysis Syndrome N Engl J Med 2011;364:1844-54. Zonfrillo , Management of Tumor Lysis Sindrome in the Emergency Department Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 497– 504
  • 79. Monitoria  Gasto Urinario  Balances  Electrolitos  AZOADOS  Cada 4 horas ALTO RIESGO  Cada 8 horas: MEDIANO RIESGO  The Tumor Lysis Syndrome N Engl J Med 2011;364:1844-54.
  • 80.
  • 81. Tratamiento previo a QT , reduce la lisis tumoral ?  Linfoma no Hodking  Leucemia de Burkitt  Ciclofosfamida, Vincristina , Prednisolona  Una semana antes de QT intensiva The Tumor Lysis Syndrome N Engl J Med 2011;364:1844-54.
  • 82. DESORDENES MIELOPROLIFERATIVOS Y SD DE HIPERVISCOSIDAD Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
  • 83. SINDROME DE HIPERVISCOSIDAD  Sangrado , Alt Visuales, Focalización Neurológica.  Elevación de fracciones intra vascular  Fracciones Proteicas  Eritrocitosis, Leucocitosis, Trombocitosis Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
  • 84. SINDROME DE HIPERVISCOSIDAD Macroglobulinemia de Waldenstorm  3 por millón de personas anuales  65 años : Masculinos  30% con MW tendría Hiperviscosidad en algún momento de su vida Mieloma  Menos frecuente  Mieloma IgA: 25% de los casos  IgG: < 25% SJORGEN, AR, LES, DM2, VIH Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
  • 85. FISIOPATOLOGIA  Viscosidad: Resistencia al flujo de un liquido  Estasis en Lechos Vasculares  Concentracion, forma y tamaño de las moleculas  CENTIPOISE (cp): medida del Fluido de forma dinámica  AGUA 1  Sintomas 3 cp, 4 cp (67%), 5cp (75%) Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
  • 86. CLINICA  SANGRADO  ALTERACIONES VISUALES  ALTERACIONES NEUROLOGICAS  COMPLICACIONES CARDIO PULMONARES  SOSPÉCHA: CEFALEA, CAMBIOS VISUALES PAT: PRODUCTORAS DE Igs Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
  • 87. CLINICA ALTERACIONES RENALES DESHIDRATACION FALLA PRERRENAL Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
  • 88. LABORATORIOS  Proteinuria  Diferencia Albumina – Proteina  Gamapatias  Fallo en instrumentos  Roleaux  Hipercalcemia, Hiponatremia Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
  • 89. DIAGNOSTICO  Sintomas  Viscosimetro (Cp 4)  Hematocrito : >55% Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
  • 90. MANEJO  SOPORTE  CAMBIO DE PLASMA  PLASMAFERESIS  QUIMITOERAPIA Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
  • 91. TERAPIA DE SOPORTE  Liquidos  NO Diureticos  ABS  Transfusion Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
  • 92. REMPLAZO DE PLASMA  Flebotomia – remplazo de SSN0.9%  Cambio agresivo  Plaquetas  Albumina  SE INDICA EN HALLAZGOS NEUROLOGICOS  IgA – IgG:   IgM – WM :  Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
  • 93. PLASMAFERESIS  Tratamiento definitivo  Cateter central , catéter de dialisis  Requiere mas Plasmaferesis  IgM se depura mas fácil  Hipocalcemia : Citrato de calcio Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
  • 94. ERITROCITOSIS Y POLICITEMIA VERA  Aumento de la Masa celular,  Conteo de células, Y Hematocrito  PCV :2,6 por 100.000 (Ashkenazi)  Mutacion Inhibidor de la JAK2 Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
  • 95. ERITROCITOSIS Y POLICITEMIA VERA  FALLO EN HOMEOSTASIS  EPO  90% renal  10% otros tejidos Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
  • 96. DIAGNOSTICO (2M-1m, 1M o 2M) Criterios mayores  Hb >18,5 H, >16,5 M  JAK2 exón 12 mutation Criterios menores  Cambios medulares  EPO disminuida  Formacion de Colonias Eritriodes in vitro Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
  • 97. ERITROCITOSIS  Aumento de células rojas  Masa celular y disminución de plasma  Hipoxemia, Enfermedades pulmonares obstructivas, Paraneoplasico Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
  • 98. Tratamiento  Flebotomias , Uso de ASA (h: 45%, m:42%)  Trombosis y >60: AGRESIVOS  Hidroxiurea, Clorambucil  INF alfa  HIPOXIA, MALIGNIDAD Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
  • 99. HIPERLEUCOCITOSIS  Elevación de 2SD  Leucos mas de 100.000  Leucemia aguda > Leucemia crónica  13%: Leucemia Mieloide aguda , 30% Leucemia Linfoblastica aguda  Mortalidad 40% Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
  • 100. HIPERLEUCOCITOSIS FR  < 1 año  Hombre  Leucemias M4 , M5  t11q23  Cromosoma Filadelfia Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
  • 101. HIPERLEUCOCITOSIS FISIOPATOLOGIA  Líneas Granulocíticas (eri, eos, baso, mono, megacar) Y LINFOCIITICAS  Citoquinas, complemento  Elevan la cantidad de Neutrófilos almacenados  REACCION LEUCEMOIDE: 50.000 LMC  Aumento de PNM y desviacion a la izquierda  LEUCOSTASIS : Viscosidad, blastos en microvasculatura  Bloqueo  Expresión VCAM . ICAM  Circulo vicioso Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
  • 102. CLINICA  LEUCOSTASIS LMA > 100.000, LLA > 400.000  MIELOBASTOS SE ADHIEREN MAS QUE LOS LINFOBLASTOS  MAS COMPLICACIONES,  FIEBRE  DOLOR TORACICO, SDRA , DISNEA  Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
  • 103. CLINICA  NEUROLOGICOS:M  Cefalea, focalización, hemorragia intracerebral , Sordera , PCs  VASCULARES :  Hemorragia de retina  Infarto de miocardio  Isquemia de Miembros inferiores  CID 40% LMA y 25% LLA : CID Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
  • 104. TRATAMIENTO  Quimioterapia  Hidroxiurea 50 – 100 mg kg dia  Reduce leucos 60%  Leucaferesis: 50000 o menos  Sobrevida a corto plazo Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
  • 105. TROMBOCITOSIS  TROMBOCITOSIS REACTIVA  Respuesta inflamatoria  Trombosis arterial  TROMBOCITOSIS ESENCIAL  Mielomas  Mas frecuente  Niños, 60 años Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
  • 106. TROMBOCITOSIS  Citoquinas = Aumenta megacariocitos  TGI , Hemartrosis, intraocular, postraumático, genital.  Mucosas, o epistaxis = poco frecuente TRAUMA INFECCION PARANEOPLASICOS ENF INFLAMATORIAS CRONICAS ASPLENICOS TROMBOCITOSIS TRAS QUIMIOTERAPIA Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
  • 107. Dianostico  Sindrome mielodisplasico, Mutacion JAK2  PCR  Leucos, Eritros  SEUDOTROMBOCITOSIS : Hiperleucocitosis, hemolisis, quemaduras Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
  • 108. Pronostico  SIN MIELODISPLASIA EL RIESGO DE TROMBOSIS Y HEMORRAGIA ES MINIMA  Paciente mielodisplasico bajo riesgo:  <60 años  No tienen acs de lesiones hemorrágicas o trombosis  PLT < 1500000 Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
  • 109. MANEJO  Asa – Hidroxiurea (reduce la esplenomegalia)  RAM: Neutropenia, anemia macrocitico, TGI , teratogénesis  RAM: trombocitosis  a- INF : Gestantes Adams, Lopez, Myeloproliferative disorders and the Hypervscosity Syndrome Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 459–476
  • 110. FIEBRE NEUTROPENICA Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
  • 111. Introducción  Fiebre + Neutropenia: inducida por quimioterapia.  10% Solido  90% Hematológico  Único signo de respuesta inflamatoria.  Inflamación atenuada  30% se aisla foco infeccioso  PIEL TGI , RESPRATORIO  BACTEREMIA 25% neutropenia severa (<100 neu/cc) Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
  • 112. Fiebre neutropenica  60´s: Gram negativos  80´s Gram positivos  Flora de piel , catéteres  S. coagulasa negativo, enterobacter, Pseudomonas Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
  • 113. BACTERIAS COMUNES GRAM +  MRSA  ENTEROCOCO  S Viridians  S pneomoniae  S Pyogenes GRAM -  E coli  Klebsiella  Enterobacter  Pseudomonas  Citrobacter  Acinetobacter  Stenotrophomonas Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
  • 114. DEFINICIONES:  FIEBRE: >38,3 o 38 sostenida en una hora  NEUTROPENIA: < 500 cells/cc.  NEUTROPENIA PROFUNDA : < 100 cell / cc Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
  • 115. 1.Neutropenia de alto riesgo vs Neutropenia de bajo Riesgo  Importancia para determinar antibioticoterapia (IV , VO)  ALTO RIESGO: >7 días y Neutrofilos: < 100 cell/cc y/ o comorbilidades  hTA, neumonía, dolor abdominal, cambios neurológicos  BAJO RIESGO: < 7 días, con o sin periodos neutropenicos, o sin comorbilidades: < 7 días: VO  SCORE MASSCC  Alto riesgo MASCC < 21 Ingreso mas terapia empírica  Bajo riesgo MASCC > 21 VO Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
  • 116. 1.Neutropenia de alto riesgo vs Neutropenia de bajo Riesgo  SCORE MASSCC  Alto riesgo MASCC < 21 Ingreso mas terapia empírica  Bajo riesgo MASCC > 21 VO Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
  • 117. PUNTAJE MASCC: (Multinational Association for Supportive Care) CARACTERISTICA MASCC Puntos Neutropenia febril con síntomas minimos o astintomatico 5 NO hipotension 5 No EPOC 4 Tumor solido o hematológico sin infección fúngica previa 4 NO Deshidratacion 3 Neutropenia febril con síntomas moderados 3 Estado de Alta 3 Edad menor a 60 años 2 Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
  • 118. 2. Cuales son los exámenes y cultivos a realizar ?  BH (Leucos, plaquetas, Hb ), Hepaticos, azoados, electrolitos  2 cultivos (Central – periférico)  Cultivo de probables focos de infección  Rx torax si existen síntomas Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
  • 119. 3. CUAL ES LA ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA ADECUADA ?  ALTO RIESGO: Uso de monoterapia CEFEPIME, CARBAPENEM , PIPTAZO  AMINIOGLUCOSIDOS , FLUOROQUINOLONAS Y O VANCOMICINA  COMPLICACIONES O RESISTENCIA ANTIBIOTICA  VANCOMICINA : No se recomienda en el estadi inicial  INESTABILIDAD HEMODINAMICA, PIEL, CATETER  MODIFICACIONES AL ESQUEMA INICIAL  SOSPECHA DE RESISTENCIA  CULTIVOS CON GERMENES RESISTENTES  CONDICION INESTABLE DEL PACIENTE  MRSA , VRE , BLESS +, Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
  • 120. 3. CUAL ES LA ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA ADECUADA ?  ALERGICOS A LAS PENICILINAS Toleran las cefalosporinas  Cipro mas clinda o Aztreonam mas vancomicina  Neutropenicos Afebriles con datos de infección:Alto riesgo  VIA ORAL: Ciprofloxacino + AmoxaClavulanato o Cipro + Clinda  Fluoroquinolonas: como profilaxis no reciben terapia empírica  Persitencia de fiebre, o infección se ingresa Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
  • 121. Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
  • 122. Criterios para agregar ABS contra Microorganismo Gram +  Inestabilidad hemodinámica  Neumonia por Rx Torax  Hemocultivo para gram +  Infección relacionada a catéter  Infección de tejidos Blandos  Colonizacion por MRSA  Mucositis severa  Profilaxis: Fluoroquinolona  Terapia empírica: Ceftazidime Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
  • 123. 4. Cuando deben ser modificados ?  Modificacion por clínica y paraclinica  Fiebre persitente en paciente cllinicamente estable,  No cambio  Infeccion documentada debe ser tratada con aislmiento Microbiologico  Vancomicina se frena si no hay datos de infección por Gram +  Inestables Hemodinamicamente  Gram +, negativos, anaeoribios, Hongos Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
  • 124. 4. Cuando deben ser modificados ?  Bajo riesgo, si están estables : NO Modificacion  Estable: Paso de IV a Oral  Si hay fiebre mas de 48 h , se debe reingresar  DESPUES DE 4 A 7 DIAS DE FIEBRE PERSISTENTE USO DE ANTIFUNGICOS Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
  • 125. Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
  • 126. 5. Cual es el tiempo de suministro del antibiótico?  Debería durar mientras halla neutropenia (< 500 cell cc)  Recuperación de la medula ósea  Signos y síntomas han recuperado se puede pasar a Fuoroquinolona VO Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
  • 127. 6. Cuando se debe iniciar profilaxis ?  Fluoroquinolona en pacientes de alto riesgo  Cipofloxacina equivalente a Levofloxacina  NO recomendamos cobertura de Gram +  En bajo riesgo no se recomienda Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
  • 128. 7. Cual es el papel de la terapia antifungica ?  NO mejoría en 4 a 7 días (fiebre mas neutropenia)  NO hay un Antifungico especifico  Probar, cambiar  Si hay elevación de Neutrofilos: OBSERVACION TRADUCIR WITHELD  En bajo riesgo: la probabilidad es baja Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
  • 129.
  • 130. 8. Cuando se deja Profilaxis con antifungico?  Profilaxis contra candida  Quimio leucemia aguda, receptor de Trasplante Halogenico  Fluconazol, Itraconazol, Voriconazol, Posaconazol caspofungin  Profilaxis contra ASPERGILLUS  Posaconazole  Mayor a 13 años  Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
  • 131. 9. Cual es el papel de la terapia antiviral profiláctica ?  VHS +: trasplante halogenico, terapia de inducción de Leucemia  Aciclovir profiláctico  VHS y VHZ: evidencia de laboratorio  Test de Virus respiratorio (influenza , parainfluenza, adenovirus) mas Rx Torax con síntomas respiratorios  Vacuna de influenza para todo paciente con cáncer  >7 días postratamiento  > 2 semanas ante que inicie quimioterapia  Inhibidores de neuraminidasa si infección con Influenza  Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
  • 132. 10. Cual es el papel de Factores de crecimiento hematopoyético?  Uso profiláctico de Factores de crecimiento hematopoyético, para aquellos de riesgo de fiebre y neutropenia >20%  No se recomiendan para TTO de fiebre y neutropenia Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
  • 133. 11. Como se manejan las infecciones asociadas a catéter ?  Tiempo diferencial para positividad >120 min ???  Infección asociada a línea central: S aureus, P. aeruginosa, TBC , Hongos  14 días  Reseccción de catéter: trombosis séptica, endocarditis, inestabilidad con sepsis, infección mas de 72 horas.  Infección por Coagulasa negativo: se mantiene el catéter , Tto IV  4- 6 semanas si complicaciones  Endocarditis, infección de tejidos profundos, bacteremia mas de 72h  Higiene manos, precauciones de barrera, antisepsia cutánea, uno de clorhexidina Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
  • 134. 12. Cuales son las recomendaciones ambientales?  Lavado de manos  Bareras (Asilamiento) Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow,9 Kent A. Sepkowitz,2 Michael J. Boeckh Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
  • 135. EMERGENCIAS RELACIONADAS CON LA QUIMIOTERAPIA Adelberg , Bishop Emergencies related to Cancer Chemoterapy Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 311–331
  • 136. NAUSEA Y VOMITO  Ocurren en las primeras 1 o 2 horas post quimio  Cisplatino, estreptozocina , ciclofosfamina , dacarbacina, dactinomicina  Carboplatino, Doxorubicina, citaraabina (30% dan emesis)  Adelberg , Bishop Emergencies related to Cancer Chemoterapy Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 311–331
  • 137.
  • 139. DIARREA  5 Fluoracilo  1 .2 Loperamida 4 mg carga y luego 2 mg cada 4 horas  3 . 4 Manejo IV Hidratacion , ABS y Octeotride Adelberg , Bishop Emergencies related to Cancer Chemoterapy Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 311–331
  • 140. COLITIS  Colitis Neutropenica  Colitis Isquemica  Colitis asociada a Clostridium difficile Adelberg , Bishop Emergencies related to Cancer Chemoterapy Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 311–331
  • 141. ANEMIA MAS FATIGABILIDAD  Subjetivo  Anemia: Quimioterapia mielosupresiva Adelberg , Bishop Emergencies related to Cancer Chemoterapy Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 311–331
  • 142. TOXCICIDAD HEPATICA  Desde trasaminitis a fallo hepático  Se complican con comorbilidades como VHB VHC Adelberg , Bishop Emergencies related to Cancer Chemoterapy Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 311–331
  • 143.
  • 144. CARDIOTOXICIDAD  Lesión cardiaca previa  Ocurre de días a semanas  DOXIRRUBICINA , DAUNORRUBICINA , EPIRRUBICINA  Cardiomiopatia dilatada  5 fluoracilo:  PRUEBAS DE ESFUERZO , ANGIOGRAFIA  TRASTUZUMAB: ca seno  Asitomatico o sintomático  Volumen de eyección Adelberg , Bishop Emergencies related to Cancer Chemoterapy Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 311–331
  • 145. ALTERACIONES NEUROLOGICAS  PACLITAXEL DOCETAXEL: Alteraciones sensitivas  Parestesias , L´Hermitte  VINCRISTINA : Pares Craneales III PC  METOTREXATE: meninigitis aséptica, mielitis trasnversa Adelberg , Bishop Emergencies related to Cancer Chemoterapy Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 311–331
  • 146. MUCOSITIS 40%  Citarabina, Etoposido, 5- fluoracilo, Metotrexate  Candida Albicans  Herpes  LIDOCAINA, BICARBONAATO DE SODIO, DIFENHIDRAMINA :O GRADOS DE MUCOSITIS  1 eritema de la mucosa  2 pseudomembranas  3 pseudomembranas que confluyen  4 Tejido necrotico  5 Muerte Adelberg , Bishop Emergencies related to Cancer Chemoterapy Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 311–331
  • 147. Hipersensibilidad  CARBOPLATINO, ASPARGINASA, TAXANOS ,ANTICUERPOS MONOCLONALES  Suspender  Epinefrina 0,35 – 0,53 cc solución 1:1000 cada 20 min max 6 dosis  Difenhidramina 50 mg IV  Epinefrina mas liquidos IV Adelberg , Bishop Emergencies related to Cancer Chemoterapy Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 311–331