El documento resume la evaluación de lesiones adrenales mediante diferentes modalidades de imagenología como tomografía y resonancia magnética, así como la evaluación funcional endocrinológica. Describe que las masas adrenales incidentales deben evaluarse para determinar su potencial malignidad dependiendo del tamaño, características de imagen y crecimiento, y que pueden requerir adrenalectomía.

1. Evaluación de
Lesiones Adrenales
Katherine Henríquez
UROLOGÍA
noviembre, 2012

2. Evaluación de Lesiones
Adrenales
Clínica
Evaluación
bioquímica
Imagenología
¿ Hallazgo Incidental ?

3. Incidentaloma Adrenal
• Diámetro > 1 cm
• Diagnóstico no sospechado
• Imagenología por causas no relacionadas
• Incidencia 5%
• ↑ con la edad: 0.5% a los 20 y 7% en ≥ 70 años
• 20% son quirúrgicos
Incidental ≠ Insignificante

4. Incidentaloma Adrenal

5. Imagenología de Masas
Adrenales
Ultrasonografía
Tomografía
Resonancia Magnética
Funcional (Centelleo)

6. Imagenología de Masas
Adrenales
• Subóptimo
ULTRASONOGRAFÍA
• Detecta mayoría de incidentalomas (primera modalidad)
• Menos sensible para identificar lesiones izquierdas
• Vena cava inferior e hígado provee buena ventana del lado
derecho

7. Imagenología de Masas
Adrenales
Diagnóstico diferencial y decisión de
manejo basado en características
imagenológicas

8. Imagenología de Masas
Adrenales
DESCRIPCIÓN
Características Imagenológicas
Tamaño*
Lateralidad
Homogeneidad
Densidad
Vascularidad (refuerzo y lavado)
Relaciones anatómicas

10. Imagenología de Masas
Adrenales
Ninguna modalidad es lo
suficientemente sensible para obviar
evaluación endocrinológica

11. Imagenología de Masas
Adrenales
TOMOGRAFÍA NO CONTRASTADA
• Prueba más fácil para detectar lípido intracelular
• Hay baja atenuación < 10 UH
• Sensibilidad 71%, Especificidad 98%
• > 70% diagnóstico de adenoma adrenal
• “adenoma atípico”
• Pobre en lípidos, atenuación > 10 UH
• Indistinguibles de no adenomas

12. Imagenología de Masas
Adrenales
TOMOGRAFÍA CONTRASTADA
• Sobreposición de valores de atenuación de adenomas y no
adenomas
• Análisis de histograma de la región de interés de la lesión
• Adenoma si > 10% de pixeles exhiben densidad < 0 UH

13. Imagenología de Masas
Adrenales
TOMOGRAFÍA CON LAVADO
• Adenomas pobre en lípidos tienen propiedades idénticas a los
ricos en lípidos en su rápida pérdida del refuerzo luego de
carga de contraste
Valores Porcentaje Comparación de valores de densidad
Absoluto > 60% No contrastada – 15 min postcontraste
Relativo > 40% Fase arterial – 15 min postcontraste
Estándar de Oro

14. Imagenología de Masas
Adrenales

15. Imagenología de Masas
Adrenales

16. Imagenología de Masas
Adrenales
RESONANCIA MAGNÉTICA
• Cuantificación precisa del contenido lipídico
• Intensidad de señal perdida en secuencias de fase opuestas de
cambio químico (afuera-agua y adentro-grasa)
• Lavado con gadolinio en MRI no tiene fuerza diagnóstica como el
contraste yodado del CT
• Intensidad de señal con gadolinio es menos dosis-dependiente

17. Imagenología de Masas
Adrenales

18. Imagenología de Masas
Adrenales
• Indicación no rutinaria
CENTELLEO
• Origen del tumor no esclarecido
• Alta sospecha de malignidad
• I-6β-iodometil-norcolesterol (NP59)
• Células adrenocorticales tienen mayor captación del análogo de
colesterol radiotrazado
• Distinción por patrón de captación
• Limitado si > 2 cm (SPECT para lesiones menores)
• No excluye presencia de carcinoma adrenocortical

19. Imagenología de Masas
Adrenales
• C-metomidato
CENTELLEO
• Inhibidor de 11β-hidroxilasa y sintasa de aldosterona
• Limitación en diferenciar adenoma benigno de carcinoma
adrenocortical
• 131 I-metaiodobencilguanidina (131 I – MIBG)
• Rol limitado en evaluación de incidentaloma adrenal
• Análogo funcional y estructural de norepinefrina
• ↑ captación sugiere tumor de células cromafines (feocromocitoma o
paraganglioma) S 100% y E 94%

20. Imagenología de Masas
Adrenales
TOMOGRAFÍA POR EMISION DE POSITRONES
• 18 F – fluorodeoxiglucosa (18 F – FDG)
• Sensibilidad 93-100% y especificidad 80-100% para detectar
tumores malignos
• Carcinoma adrenocortical
• Lesiones metastásicas a adrenal
• Cuando clínica y CT no es concluyente

21. Tamaño y Crecimiento de
Masas Adrenales
• En retroperitoneo debe haber un tamaño > 20 cm para
manifestarse clínicamente
• Presentación de incidentaloma con diámetro 3 cm
• Relación existente entre el tamaño y potencial maligno
• Lesiones adrenales grandes exhiben características adversas
clínicas y patológicas
• < 4 cm → 2% carcinoma
• 4 – 6 cm → 6% carcinoma

22. Tamaño y Crecimiento de
Masas Adrenales

23. Tamaño y Crecimiento de
Masas Adrenales
Diámetro de corte Sensibilidad Especificidad
4 cm* 93% 42%
6 cm 74% 73%
Masas adrenales > 6 cm deben considerarse
maligno hasta demostrarse lo benigno:
requieren resección definitiva

24. Tamaño y Crecimiento de
Masas Adrenales
• Seguimiento 25 meses
• 7.4% crecieron 5 mm y 5.2%, 1 cm
• Todos (n=229) patología benigna
• Seguimiento 3 años
• 9% crecen 1 cm
• 99.8% (n=873) patología benigna
• 1 lesión maligna
• Tasa de transformación maligna de incidentaloma 1 en 1000
Libè R, Dall'Asta C, Barbetta L, Baccarelli A, Beck-Peccoz P, Ambrosi B. Long-term follow-up study of
patients with adrenal incidentalomas. Eur J Endocrinol. 2002 Oct;147(4):489-94.
Barzon L, Sonino N, Fallo F, Palu G, Boscaro M. Prevalence and natural history of adrenal incidentalomas.
Eur J Endocrinol. 2003 Oct;149(4):273-85. Review.

25. Tamaño y Crecimiento de
Masas Adrenales
• Indicación de resección si crece > 1 cm
• Incidencia de malignidad baja
Se recomienda controles imagenológicos a los 6, 12 y 24
meses para verificar indolencia oncológica

26. Biopsia de Masa Adrenal
• Rol limitado → mayoría innecesarias
• Imagenología moderna diagnóstica
• Diferenciación histológica no fiable de adenoma con carcinoma
• Riesgo asociado a biopsia adrenal
• Sensibilidad 81%, Especificidad 99%
• Mayor sensibilidad para el lado derecho (94 vs 87%)
• Agujas 18 ó 19 G ofrece mejor diagnóstico con igual tasa de
complicaciones que las de menor calibre
Welch TJ, Sheedy PF 2nd, Stephens DH, Johnson CM, Swensen SJ. Radiology. 1994 Nov;193(2):341-4.
Percutaneous adrenal biopsy: review of a 10-year experience.

27. Biopsia de Masa Adrenal
• Complicaciones 2.8%
• Sangrado
• Hemo/neumotórax
• Siembra tumoral en el tracto de la aguja
• Evitar biopsia si se sospecha carcinoma adrenal
• Puede complicar o diferir resección laparoscópica
• Crisis hipertensivas en feocromocitomas
• Excluir feocromocitoma previo a la biopsia
Quayle FJ, Spitler JA, Pierce RA, Lairmore TC, Moley JF, Brunt LM. Needle biopsy of incidentally discovered
adrenal masses is rarely informative and potentially hazardous. Surgery. 2007 Oct;142(4):497-502;
discussion 502-4.

28. Biopsia de Masa Adrenal
Utilizado para diferenciar patología benigna de
metastásica.
Se considera la biopsia adrenal cuando existe
limitación imagenológica y si los resultados influyen
en el manejo.

29. Biopsia de Masa Adrenal

30. Evaluación Funcional de la
Masa Adrenal
HIPERSECRECIÓN PRUEBA DIAGNÓSTICO
Cortisol
Supresión nocturna con
dexametasona a bajas dosis (1 mg)
Cortisol salival nocturna
Cortisol en orina de 24 h
> 5 ug/dL (1.8 ug/dL)
> 145 ng/dL
> 50 – 100 ug/día
Aldosterona
Aldosterona plasmática matutina
Relación de aldosterona / renina
plasmática matutina
> 15 ng/Ml
20 (30)
Catecolaminas
Metanefrinas libres en plasma
• Normetanefrina
• Metanefrina
Metanefrinas/catecolaminas no
fracccionadas en orina de 24 h
• Normetanefrina
• Metanefrina
• Metanefrinas totales
> 2.2 nmol/L (400 ng/L)
> 1.2 nmol/L (236 ng/L)
> 4001 nmol/día
> 1531 nmol/día
> 1563 nmol/día

31. Evaluación Funcional de la
Masa Adrenal
Todos los incidentalomas adrenales demandan
evaluación metabólica.
Nueva actividad metabólica en 2% de incidentalomas
adrenales metabólicamente silentes, requiere
tamizaje hormonal anual por los siguientes 3-4 años

32. Indicación de Adrenalectomía
PATOLOGÍA ADRENAL
Masa adrenal funcional
• Hipersecreción de cortisol
• Hipersecreción de aldosterona
• Feocromocitoma
Masa adrenal > 4 cm (excepto mielolipoma)
Masa con características imagenológicas sugestivas de malignidad
• Pobre en lípidos
• Heterogénea
• Bordes irregulares
• Infiltra a tejidos adyacentes
Incidentaloma adrenal que crece > 1 cm en controles imagenológicos
Mielolipoma grande y sintomático
Metástasis adrenal aislada

33. Indicación de Adrenalectomía
PATOLOGÍA ADRENAL
Durante nefrectomía radical por carcinoma renal si:
• Adrenal anormal o no visualizado por el tamaño tumoral
en la imagenología
• Masa renal polo superior > 7 cm
• Trombo tumoral venoso a nivel de la vena adrenal
Enfermedad de Cushing con tratamiento neuroquirúrgico
fallido (adrenalectomía bilateral)
Pacientes seleccionados con secreción ectópica de hormona
adrenocorticotrópica (adrenalectomía bilateral)
Hiperplasia adrenal macronodular independiente de ACTH
Enfermedad adrenocortical nodular pigmentada primaria

36. ¡ Gracias !
Lo que ves es una evidencia de los que crees.
Cree en ello y lo verás.
Wayne W. Dyer