1. Caso Clínico
José Atilio Núñez Ramos
RI Medicina Interna – Uninorte
Alí Fares Kamis
Interno II - Uninorte

2. Historia Clínica
Nombre: NJMS
Edad: 53 años
Género: Masculino
Ocupación: Maestro de obra
Natural: Barranquilla, Atlco.
Residente y Procedente: Barranquilla, Atlco.
Religión: Ninguna
Fuente: Esposa
Confiabilidad: Regular

3. Historia Clínica
Motivo de Consulta
“Se tomó una botella de gas”
Enfermedad Actual
Paciente es traído por ambulancia proveniente del camino Santa
María, en compañía de la esposa quien refiere cuadro clínico de 3
días de evolución posterior a discusión familiar que lleva al
paciente a ingesta voluntaria con fines suicidas de una botella de
Kerosene (aprox 300cc), y que se caracteriza por somnolencia,
náuseas, vómitos incontables, dolor abdominal intenso
generalizado, disnea y relajación de esfínteres. Fue atendido en ésa
institución donde realizan lavado gástrico y manejo con carbón
activado. El día de hoy ante empeoramiento de la disnea y del
estado general la familia decide consultar al servicio de urgencias.

4. Historia Clínica
Antecedentes
Patológicos: Ninguno
Farmacológicos: Ninguno
Quirúrgicos: Osteosíntesis de tibia y peroné de extremidad inferior
derecha por accidente de tránsito (6 años)
Hospitalizaciones: Por Neumonía a los 17 años de edad y por
quirúrgicos ya mencionados
Alérgicos: Ninguno
Tóxicos: Tabaquismo activo durante 30 años, IPA 15. Alcohol
semanal durante los últimos 20 años hasta la embriaguez.
Familiares: Ninguno

5. Historia Clínica
Revisión por Sistemas
Niega síntomas previos a éste evento. Refiere rencillas frecuentes con
su esposa que han desencadenado tristeza e ideación suicida en la
última semana. Nunca había intentado auto-lesionarse.
Examen Físico
FC: 115 lpm FR: 36 rpm TA: 140/80mmHg T°: 39°C SO2: 80% FiO2 21%
Regular estado general, moderado olor a kerosene.
- Cabeza y cuello
Mucosa oral húmeda y rosada. Cara simétrica sin lesiones. Cavidad
oral sin lesiones evidentes. Faringe con eritema sin úlceras o
laceraciones visibles. Pupilas isocóricas reactivas a la luz. Cuello
simétrico sin lesiones. No adenopatías. No ingurgitación yugular.

6. Historia Clínica
Examen Físico
- Tórax
Simétrico, expansible con eritema en región anterior. Tirajes
subcostales. No dolor a la palpación. Ruidos respiratorios con
disminución evidente en base izquierda asociado a estertores
crepitantes. Ruidos cardiacos rítmicos taquicárdicos sin soplos.
- Abdomen
No distendido, plano, peristalsis presente. Dolor a la palpación
generalizada con defensa muscular involuntaria. Poco depresible
sin signos de irritación peritoneal. No se palpan masas ni megalias.

7. Historia Clínica
Examen Físico
- Genitourinario
Normoconfigurado sin lesiones.
- Extremidades
Simétricas, eutróficas sin edema. Pulsos distales normales. Llenado
capilar <2sg.
- Sistema Nervioso Central
Alerta, conciente, orientado en tres esferas. Habla coherente, sin
signos de focalización. Fuerza muscular conservada en 4
extremidades. ROT normales. No signos meníngeos.

8. Historia Clínica
Análisis
Paciente quien presenta cuadro de 3 días de evolución luego de
ingesta voluntaria de hidrocarburo con posteriores vómitos, alta
sospecha de aspiración por alteración de conciencia, y síntomas
respiratorios con desaturación importante al ingreso. Se llama a
línea toxicológica donde dan indicaciones de manejo con líquidos
endovenosos, oxigenoterapia, protección gástrica y dosis de
corticoide endovenoso. Se solicitan paraclínicos iniciales y
valoración por medicina interna y cirugía general.

9. Historia Clínica
Impresión Clínica
1. Neumonitis por Hidrocarburos
2. Sospecha de ruptura de víscera hueca
3. Intento de autolísis
a. Ingestión / Aspiración de hidrocarburos

10. Historia Clínica
Plan de Manejo inicial
1. Monitorización en sala de reanimación
2. O2 por Ventury al 50%
3. Nada Vía oral
4. SSN 0.9% 1400cc IV Bolo en una hora y continuar a
200cc/hr
5. Ranitidina 100mg IV ahora
6. Hidrocortisona 200mg IV ahora
7. S/s Hemograma, BUN, Creatinina, Glicemia,
Electrolitos, ECG, Rx de Tórax Portátil, Ecografía
Abdominal Total

11. Historia Clínica
Paraclínicos
Hemograma: Hb 14.2 Hto 40.2 VCM 95 HCM 33.5 Leuc 11.120
Neu 92% Linf 5.5% Plt 168.000
Cloro 105 Potasio 3.18 Na 131
Creat 0.67 BUN 11.6 Urea 25
GOT: 31 GPT: 19 Glicemia 117mg/dl
TP 11.3 TPT 29.2
Gases arteriales: pH 7.46 PCO2 29 PO2 40.5 HCO3 20.3 SO2 97%
FiO2 50% PaO2/FiO2: 81
Ecografía Abdominal Total
Escasa cantidad de líquido laminar hepato-renal sin otras
alteraciones.

14. Historia Clínica
Valoración por Cirugía General
Cuadro clínico ya descrito.
Encuentro con dificultad respiratoria, taquipnea, taquicardia,
abdomen blando, depresible con leve dolor en hipocondrios, sin
signos de irritación peritoneal. Paciente con reporte de Rx de tórax
con neumonitis química, no hay evidencia de neumoperitoneo.
Reporte de ecografía de abdomen total normal con escasa cantidad
de liquido libre laminar. Se considera no hay abdomen quirúrgico
en el momento.

15. Historia Clínica
Análisis (Medicina Interna)
Se considera paciente quien cursa con neumonítis química
con compromiso de lóbulo basal y medio derechos, sin
compromiso hemodinámico en el momento, con
requerimientos de oxígeno y alto riesgo de claudicación
respiratoria y de necesidad de ventilación mecánica por lo
cual se decide manejo en UCI intermedia.

16. Historia Clínica
Órdenes Médicas
1. Hospitalizar en cuidados intermedios
2. O2 Ventury al 50%
3. Nada vía oral
4. Omeprazol 40mg IV c/24 horas
5. HBPM 40mg SC día
6. Ampicilina Sulbactam 1.5gr IV c/6 horas
7. S/s TAC de Tórax Simple – Gases arteriales

18. Historia Clínica
Evoluciones
19/08/14
Paciente con evolución estable, sin deterioro del patrón
respiratorio, presenta episodio de hipotensión por lo cual se
indica bolo de cristaloide de 20cc/kg y se continuó con aporte
hídrico de 2cc/kg/hr.
Gases arteriales
pH 7.45 PCO2 30 PO2 55.1 HCO3 21.2 SO2 98% FiO2 50%
PAFI 110

19. Historia Clínica
Evoluciones
20/08/14
Paciente aún taquicárdico y taquipnéico, pero con patrón
respiratorio regular, sin uso de músculos accesorios, mantiene
buenas oximetrías con aporte de O2 al 50%. Gases arteriales de
hoy con mejoría de PO2 con respecto a previos. Ante dolor
abdominal persistente se solicita TAC de abdomen contrastado,
radiografía de tórax control, gases arteriales y control de
paraclínicos. Se indica evaluación por nutrición para definir
nutrición parenteral total por ayuno mayor de 72 horas. Aún en
remisión a unidad de cuidados intermedios.

21. Historia Clínica
Evoluciones
20/08/14
- Radiografía de Tórax
- Líquido en cisura menor asociado a derrame pleural izquierdo.
Ocupación alveolar sin cambios significativos con respecto
imágenes previas.
-Hemograma: Leuc 11.640 Neu 91.7% Hb 12.7 Hto 32.3 Plt 81.000
-Creat 0.85 BUN 13 Cl 110 Na 134.6 K 3.54 TP 11.5 TPT 26.1
- Gases Arteriales
- 7.48 PCO2 29.6 PO2 51.2 HCO3 21.6 PAFI 128
- Magnesio 1.65 Colesterol 76 Triglicéridos 65 HDL 50 LDL 15.2

22. Historia Clínica
Evoluciones
20/08/14 – 18:29 horas
Ingreso a UCI.
Paciente con persistencia de hipoxemia desde el ingreso a
urgencias a pesar de oxigenoterapia a altas concentraciones, con
imágenes de tórax que evidencian compromiso alveolar multilobar,
se considera alto riesgo de atelectasias y se decide iniciar
ventilación mecánica intermitente.
VMNI: CPAP 4 horas intermitente PEEP 8 PS 12 FIO2 50%

23. Historia Clínica
Evoluciones
20/08/14 – 18:29 horas
Ingreso a UCI.
Diagnósticos:
1. Insuficiencia Respiratoria Tipo I
2. Neumonitis Química por Hidrocarburos
3. Intento de Suicidio con Kerosene

24. Historia Clínica
Evoluciones
21/08/14 – UCI.
Evolución estable, mejoría de PO2 considerable por lo cual no ha
requerido nuevamente VMNI. Se mantiene con O2 al 50% por
dispositivo Ventury. Se realiza TAC de abdomen que reporta íleo
reactivo con derrame pleural derecho y atelectasia inferior
derecha. Radiografía con empeoramiento del compromiso alveolar
bibasal. Se decide TAC de tórax control para evaluar nuevo
compromiso pulmonar. Se inicia dieta líquida la cual tolera sin
vómitos.

27. Historia Clínica
Evoluciones
21/08/14 – UCI.
Hemograma: Leuc 9770 Neu 92% Hb 12.2 Hto 35 Plt 94.000
Na 133 K 2.8 Cl 113 Creat 0.81 BUN 9.3 Glicemia 84
G. Arteriales: pH 7.51 PCO2 31.8 PO2 87.5 HCO3 25 PAFI 250
Tac de Tórax Control
- Consolidación del lóbulo inferior izquierdo, con atelectasia.
Derrame pleural bilateral.

28. Historia Clínica
Evoluciones
22/08/14 – UCI.
Paciente evoluciona estable hemodinamicamente, con disminución
de la PO2 por lo cual se indica reiniciar ventilación no invasiva
intermitente para optimizar oxigenación. Se avanza en alimentación
oral sin complicaciones. Se colocó reposición de potasio por
hipokalemia con controles en corrección.

30. Historia Clínica
Evoluciones
23/08/14 – UCI.
Paciente con picos febriles en las ultimas 24 horas, persistencia de
taquicardia y taquipnea sin empeoramiento de la oxigenación. No
ha requerido VMNI. Paraclínicos con leucocitosis y neutrofilia, se
busca foco adicional al pulmonar. Leve hipokalemia e hiponatremia
se indica manejo endovenoso. Continua igual manejo antibiotico.
Se solicitan paraclínicos de rutina.

32. Historia Clínica
Evoluciones
23/08/14 – UCI.
Hemograma: Leuc 11370 Neu 82% Hb 11.9 Hto 35.4 Plt 155.000
Na 131 K 3.02 Cl 101 Creat 0.71 BUN 8.5 TP 11.3 TPT 30.5
G. Arteriales: pH 7.52 PCO2 32.6 PO2 90.3 HCO3 26 FiO2 50%
PAFI 188.6

33. Historia Clínica
Evoluciones
24/08/14 – UCI.
Paciente evoluciona con persistencia de hipokalemia leve en
corrección, picos febriles y aumento de leucocitosis. Sin
inestabilidad hemodinámica, con leve disminución de la PO2 se
considera esperar evolución clínica para decidir rotación de
antibióticos. Tolera oxígeno con cánula nasal. Continua manejo
médico con pronostico reservado.

35. Historia Clínica
Evoluciones
24/08/14 – UCI.
Hemograma: Leuc 16750 Neu 90% Hb 11.9 Hto 33 Plt 206.000
Na 132.5 K 3.09 / 4.08 (control) Cl 101 Creat 0.71 BUN 9.3
Glicemia 97 G. Arteriales: pH 7.48 PCO2 32.7 PO2 70.6 HCO3 24
FiO2 28%

36. Historia Clínica
Evoluciones
25/08/14 – UCI.
El día de hoy paciente estable hemodinamicamente, con frecuencia
cardiaca tendiente a la taquicardia, taquipneico, pico febril en la
madrugada. Radiografia de tórax muestra aumento del derrame
pleural. Se considera realizar toracentesis para estudio del liquido y
determinar necesidad de ampliar cubrimiento antibiotico.

38. Historia Clínica
Evoluciones
25/08/14 – UCI.
Hemograma: Leuc 17.390 Neu 88% Hb 12 Hto 33.4 Plt 243.000
Na 131 K 3.68 Cl 102 Creat 0.81 BUN 10.2
G. Arteriales: pH 7.50 PCO2 27.8 PO2 83.6 HCO3 21.5 Fio2 28%
PAFI 298 LDH 394

39. Historia Clínica
Evoluciones
25/08/14 – UCI.
Se realiza toracentesis obteniéndose 20cc de liquido pleural
serohemático. Se toman muestras de cultivos y citoquimico.
Gram: No se observan bacterias / PMN escasos
Citoquímico: Color rojizo – turbio pH 7.5 (Sin centrifugar)
Glucosa 74mg/dl Proteínas 563mg LDH 1063
Leucocitos: 10/mm3 (PMN) – Hematíes incontables 100% frescos
LDHp/LDHs = 2.6

40. Historia Clínica
Evoluciones
25/08/14 – UCI.
Impresiones Diagnósticas
1. Insuficiencia Respiratoria Tipo I
2. Neumonitis Química por hidrocarburos
a. Derrame pleural izquierdo Hemorrágico
3. Intento de autolísis
a. Intoxicación por ingesta de Kerosene

41. Intoxicación por
Hidrocarburos
José Atilio Núñez Ramos
RI Medicina Interna
Universidad del Norte

42. Intoxicación por Hidrocarburos
 43.000 casos anuales de exposición
 Ingesta accidental: < 5 años
 > 50% de los casos, altamente fatal
 Inhalación por abuso: características
típicas
 Exposición laboral/casera accidental
 Ingesta masiva en intento de suicidio
L. Tormoehlen “Hydrocarbon Toxicity: A review” Clin Tox June 2014
David C Lee. Hydrocarbons. Chapter 158. Rosen´s Emergency Medicine 2012. Elsevier

44. Intoxicación por Hidrocarburos
• Oposición de un fluido a las
deformaciones Viscosidad
Volatilidad • Medida de vaporización
• Resistencia del líquido para
aumentar su superficie
Tensión
superficial
L. Tormoehlen “Hydrocarbon Toxicity: A review” Clin Tox June 2014
David C Lee. Hydrocarbons. Chapter 158. Rosen´s Emergency Medicine 2012. Elsevier

45. Intoxicación por Hidrocarburos
Ingestión
Aspiración
Efectos en
SNC
Efectos
pulmonares
Efectos
Cardíacos
David C Lee. Hydrocarbons. Chapter 158. Rosen´s Emergency Medicine 2012. Elsevier

46. Mecanismo de lesión pulmonar
Desplazamiento
del O2 en el
Alvéolo
(Hipoxia)
Infiltrado
neutrofílico y
daño capilar
Inflamación
alveolar y
hemorragia
Alteración de la
producción del
surfactante
(Colapso
alveolar)
David C Lee. Hydrocarbons. Chapter 158. Rosen´s Emergency Medicine 2012. Elsevier

47. Intoxicación por Hidrocarburos
Manifestaciones Clínicas
SNC
• Somnolencia
• Depresión
respiratoria
• Convulsiones
• Coma
Cardíaco
• Arritmias fatales
• Sensibilización a las
catecolaminas
L. Tormoehlen “Hydrocarbon Toxicity: A review” Clin Tox June 2014
David C Lee. Hydrocarbons. Chapter 158. Rosen´s Emergency Medicine 2012. Elsevier

48. Intoxicación por Hidrocarburos
Manifestaciones clínicas
Pulmonar
• Disnea
• Tos
• Hipoxemia
severa
• Neumonitis
hemorrágica
Gastrointestinal
• Náuseas
• Vómitos
• Diarrea
• Dolor
abdominal
persistente
L. Tormoehlen “Hydrocarbon Toxicity: A review” Clin Tox June 2014
David C Lee. Hydrocarbons. Chapter 158. Rosen´s Emergency Medicine 2012. Elsevier

49. Intoxicación por Hidrocarburos
Laboratorio
• Leucocitosis / Neutrofilia / Hipertransaminasemia
• Hipokalemia / Elevación de Azoados
Radiografía de Tórax
• Ocupación alveolar – Derrame pleural
• Compromiso intersticial
Gases arteriales
• Hipoxemia severa – Hipercapnia*
• Alcalosis metabólica persistente
David C Lee. Hydrocarbons. Chapter 158. Rosen´s Emergency Medicine 2012. Elsevier

50. Intoxicación por Hidrocarburos
Asegurar vía
David C Lee. Hydrocarbons. Chapter 158. Rosen´s Emergency Medicine 2012. Elsevier
aérea
Estabilización
hemodinámica
Disminuir
contacto al
máximo
L. Tormoehlen “Hydrocarbon Toxicity: A review” Clin Tox June 2014
Manejo inicial

51. Intoxicación por Hidrocarburos
• No inducir el vómito
• No realizar lavado gástrico
• Carbón activado **
• B-bloqueadores en arritmias
• Protección gástrica
• Observación por 6 horas SIEMPRE
L. Tormoehlen “Hydrocarbon Toxicity: A review” Clin Tox June 2014
David C Lee. Hydrocarbons. Chapter 158. Rosen´s Emergency Medicine 2012. Elsevier

52. Intoxicación por Hidrocarburos
¿Corticoides?
 89 niños con aspiración de
Marks M. Adrenocorticosteroid treatment of hydrocarbon pneumonia in children: a cooperative
study. J Pediatr 1972;81:366-9.
hidrocarburo
 Aleatorizados a metilprednisolona o
placebo
 Resultados no tuvieron diferencia
significativa en la supervivencia ni
estancia hospitalaria de los dos grupos

53. Intoxicación por Hidrocarburos
¿Cómo valorar el riesgo?
Predecir el curso clínico utilizando una escala
basada en parámetros clínicos simples, realizada
únicamente al ingreso
Hoda Fouad. Journal of American Science. 2011

54. Intoxicación por Hidrocarburos
¿Cómo valorar el riesgo?
 100 pacientes admitidos por exposición
a hidrocarburos en las últimas 24 hrs
 Excluidos los pacientes con historia de
alteración del SNC, cardiovascular,
pulmonar o renal como antecedente
 Edades: 1.5 – 24 años
promedio 6 ± 5 años
Hoda Fouad. Journal of American Science. 2011

55. Intoxicación por Hidrocarburos
¿Cómo valorar el riesgo?
 Cada 24 horas y al egreso se les realizó
Rx de Tórax / ECG / Gases arteriales
 Además se les realizó hemograma,
transaminasas, BUN, Creatinina,
Electrolitos.
 A todos se les aplicó Poisoning
Severity Score
Hoda Fouad. Journal of American Science. 2011

59. Intoxicación por Hidrocarburos
¿Cómo valorar el riesgo?
 Grado 0: 100% paciente se recuperan
sin secuelas y sin ingreso a UCI
 Grado I: 100% se recuperan sin ingreso
Hoda Fouad. Journal of American Science. 2011
a UCI
Grado II: se recuperan sin secuelas,
100% ingresaron a UCI, 64% requirieron
VMNI

60. Intoxicación por Hidrocarburos
¿Cómo valorar el riesgo?
 Grado III: 25% se recuperaron
completamente. 75% mortalidad
intrahospitalaria. Todos ingresaron a UCI con
necesidad de ventilación mecánica
El PSS es una escala que puede ser utilizada para
predecir curso clínico en intoxicaciones por
hidrocarburos. Se requieren estudios en adultos
para extrapolar sus resultados a esta población
Hoda Fouad. Journal of American Science. 2011

61. Conclusiones
• Las características del HC predicen su
toxicidad
• El órgano de choque es el pulmón
• El manejo de soporte es el principal
tratamiento
• No intentar lavado gástrico
• Siempre dejar en observación 6 horas
• Individualizar el uso de antibióticos