El documento trata sobre el asma bronquial. Se define el asma como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas caracterizada por obstrucción variable y reversible. El asma se caracteriza por episodios recurrentes de sibilancias, dificultad respiratoria y obstrucción de la vía aérea. Su etiología incluye factores genéticos y ambientales. El diagnóstico se basa en la historia clínica, exploración física, pruebas de laboratorio y espirometría. El tratamiento consiste

1. ASMA BRONQUIALASMA BRONQUIAL
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN
MARCOS
CIENCIAS CLINICAS DE PEDIATRÍA E
INFECTOLOGIA

2. ¿QUÉ ES EL ASMA?
• El asma es una enfermedad
inflamatoria crónica de las
vías aéreas, caracterizada por
una obstrucción
generalizada y variable de las
mismas, reversible de
manera espontánea o
después del tratamiento.

3. • El asma es una enfermedad respiratoria
cronica que se caracteriza por episodios
recurrentes de:
- Sibilancias
- Dificultad respiratoria
- Obstrucción reversible de la via aerea

4. ETIOLOGIA
• G e n e t i c a
Cromosomas
relacionados con la
atopia
5q, 6p, 11q, 12q
Expresión de IL-3, IL-4
Aumento de IgE
(GPRA, SPINK5, DPP10)
• A m b i e n t a l
Contacto con alergenos
Infecciones frecuentes
Contaminantes
ambientales-aereos
Humo de tabaco

5. DISPARADORES DEL ASMA
PACIENTE CON ASMA
Alergeno
Contaminación
Virus
Cigarro
Ejercicio

6. • En aproximadamente el 80% de los pacientes la
enfermedad inicia antes de los 6 años, pero solo una
minoria tendra asma persistente.
Factores de riesgo – Asma persistente
• Asma en los progenitores
• Alergia- ATOPIA
Dermatitis atopica
Rinitis alergica
Alergia a alimentos
• Infección respiratoria inferior grave
• Genero masculino
• Peso bajo al nacer
• Exposición al humo de tabaco ambiental

7. PATOGENIA
Antigeno
Vias
respiratorias
Celula
Dendritica
Fagocita
Procesa
Presenta MHC-II
IL-1
Proliferación de
mastocitos y
eosinofilos
TCR
LTh
Th1
IL-2
Interferón gamma
Th2 RANTES
IL-3
IL-5
IL-9
TNF
IL-4 LB IgE

8. PATOGENIA
IgE
1.Bloqueo de receptores
2.↑ la entrada de Ca2+
a las celulas
3.Liberación de mastocitos
El ↑ en su liberación
1.Liberación de histamina
2.Liberación de serotonina
3.Estimulación del vago
4.Liberación de proteinas granuladas
5.Reclutamiento de eosinofilos

9. PATOGENIA
↑ AMPc
Broncoconstricción
↑ Permeabilidad
vascular
Edema
Histamina
y
Serotonin
a
1
↑ Producción de moco
↑ Permeabilidad vascular
↑ Reclutamiento de eosinofilos
↑ Broncoconstricción
Vago
2
Proteinas
granuladas
3 •Proteina basica mayor
•ProteOOEDna cationica
eosinofilica
•Peroxidasa eosinofilica
Reclutamiento
de eosinofilos
4
↑ Producción de
leucotrienos

10. PATOGENIA
I N F L A M A C I Ó N
Remodelado bronquial
Caracterizado por
•Engrosamiento de la membrana basal
•Hipertrofia de glandulas mucosas
•Hiperplasia de celulas caliciformes
•↑ En el numero de vasos sanguineos
•↑ Permeabilidad vascular
Pared normal Pared remodelada

11. FISIOPATOLOGIA
• Fisiologicamente estos cambios se manifiestan por una
Triada clinicohistologica
1.Broncoespasmo
2.Edema
3.Hipersecreción

12. Vía aérea
mastocito Cel Th2
Histamina
leucotrienos
IL4
IL5
quimiocinas
migración
Prolongan la vida
Activación
citocinas
endotelio
Proteínas granulares
de leucotrienos
Eosinofilo
sangre
Daño
adhesión
Medula ósea
selectina
Antígeno
N Engl J Med 2001; 344:350-362

13. Descamación

14. MANIFESTACIONES CLINICAS
El asma clinicamente se caracteriza por la triada
• Tos
 Frecuentemente es seca e intermitente
 De aparición nocturna con ausencia de sintomas diurnos
• Sibilancia
 Sinonimo clinico del asma
 Son audibles al pasar aire a traves de una via estrecha
 Se encuentra en espiración*
 Durante la crisis pueden ser audibles a distancia
• Disnea
Solo referida como tal en niños mayores, en
niños pequeños es pb que solo refieran dolor
toracio intermitente e inespecifico.

15. ¿PORQUÉ LA VARIACIÓN CON EL
RITMO CIRCADIANO?
• Cambios neurohormonales
↓ cortisol y epinefrina
• ↑ del tono vagal
• ↓ de receptores ß2
• ↑ de mediadores - eosinofilos
• ↓ de actividad mucociliar
• Hipoventilación nocturna
• ↑ de la capacidad funcional residual
• Respuesta a alergenos presentes en
la habitación

16. MANIFESTACIONES CLINICAS
• Sintomas de vias aereas superiores
Solo en caso de asociacion de rinitis
(↑ frecuente), sinusitis o polipos con asma.
•Ligero prurito en nariz, laringe, faringe.
•Rinorrea hialina
•Sensación de plenitud facial
•Etc.

17. EXPLORACIÓN FISICA
• INSPECCIÓN.-Fascies disneica
Cianosis
Respiración rapida y superficial
Signos de dificultad ventilatoria
Uso de musculos accesorios de la respiración
• Palpación.- Aumento del diametro A-P
↓ Vibraciones vocales
• Auscultación.- Politaquipnea
Sibilancias inspiratorias-espiratorias
Prolongación de la fase espiratoria
Hipoventilación
Crepitantes espiratorios
Silencio toracico
Se integra un sindrome de rarefación pulmonar
Suele ser
normal
cuando no
hay crisis

18. DIAGNOSTICO
• Antecedentes Familiares de
asma y atopias.
• Antecedentes personales de
sibilancias episódicas, tos,
disnea, opresión torácica y
aumento en secreciones nasales.
• Particularmente síntomas
episódicos y que empeoran en la
noche.
HISTORIA CLINICA

19. DIAGNOSTICO
• Leucocitosis - Eosinofilia
• Niveles sericos de IgE ↑
• Pruebas de alergia
(prueba epicutaneo o RAST)
• Microscopia de esputo
Eosinofilos
Cuerpos de creola
Espirales de Curshmann
Cristales de Charcott-Leyden
• Gasometria
Hipocapnia/Hipoxemia
Acidosis respiratoria
LABORATORIOS

20. DIAGNOSTICO
• Rx de torax
Signos de hiperinsuflación pulmonar
 Horizontalización de costillas
 ↑ de longitud de espacios intercostales
 Hiperlucidez toracica
 Abatimiento de diafragma
 ↑ de la trama bronquial
 Corazón en gota
GABINETE

21. DIAGNOSTICO
• Espirometria
 Es el estudio Gold standar para
el Dx de asma
 Criterios diagnosticos de asma
1.Limitacion del flujo aereo
VEMS bajo (% del valor normal
predicho)
Cociente VEF1/CVF <80%
2.Respuesta broncodilatadora (a ß2
-agonistas inhalados)
Mejora del VEF1 > 12%
3.Provocación con ejercicio
Empeoramiento de VEF1 > 15%
GABINETE

22. SINTOMAS SINTOMAS
NOCTURNOS
FUNCION PULMONAR
Intermitente < 2 veces por semana
Exacerbaciones breves < 2 veces al mes
VEF1 ó FEM >80%
Variabilidad del FEM < 20%
Persistente leve
> 2 veces a la semana
pero < una vez al día,
Exacerbaciones
pueden afectar las
actividades diarias
> 2 veces al mes
VEF1 ó FEM >80%
Variabilidad del FEM 20-30%
Persistente
moderada
Diarios, uso de B2,
inhalados de acción
corta.
Exacerbaciones
pueden afectar las
actividades diarias
> De una vez a la
semana
VEF1 ó FEM >60 pero
< de 80%
Variabilidad del FEM más de
30%
Persistente
severa
continuos, limitada
actividad física, y hay
exacerbaciones
frecuentes
frecuente
VEF1 o FEM < 60% de lo
pronosticado variabilidad del
FEM >30%
CLASIFICACIÓN por GRAVEDAD
Fuente: Pocketguide for asthma management and prevention. GINA

23. CLASIFICACIÓN – GINA- CONTROL
(Global Initiative for Asthma)
Característica Controlada
Controlada
parcialmente Sin control
Sintomas diurnos < 2 x semana > 2 x semana
> 3 caracteristicas
de asma con
control parcial que
se presenta en
cualquier semana
Limitacion de
actividades
Ninguna Presente
Sintomas
nocturnos
Ninguna Presente
Necesidad del
inhalador de
rescate
2 x semana o
menos
> 2 x semana
Funcion pulmonar
(PEF o VEF1)
Normal
> 80% de lo
predicho o el mejor
resultado personal
Exacerbaciones Ninguna > 1 por año
1 en cualquier
semanaFuente: Pocketguide for asthma management and prevention. GINA

24. CLASIFICACIÓN de crisis asmatica por gravedad
Parámetro Leve Moderado Severo Paro
Disnea Caminar Hablar En reposo
Habla en: Oraciones Frases Palabras
Estado de alerta Orientado Agitado Agitado Somnoliento
F. Respiratoria Aumentada Aumentada > 30/ min
Retracciones No Usualmente Usualmente
Movimiento
paradójico
Sibilancias Moderadas Severas Severas Ausentes
Pulso/min <100 100-120 >120 Bradicardia
FEP posterior
(broncodilatador)
> 80% 60-80% <60%
PaO2 Normal >60mm Hg <60%
PaCO2 <45 mm Hg <45 mm Hg >45 mm Hg
SaO2% >95% 91-95% <90%
Fuente: Concenso Mexicano de Asma y GINA

25. TRATAMIENTO
• Las guias de la NAEPP (National Asthma Education and Prevention Program)
describen cuatro componentes para un Tx optimo.
1.Evaluación y control
periodico
2.Control de los factores que
contribuyen a la gravedad
3.Farmacoterapia
4.Educación del paciente

26. TRATAMIENTO
FARMACOTERAPIA
Clasificación de
medicamentos
Aliviadores o de rescate
•ß2 agonistas de acción corta
•Anticolinergicos inhalados
•Ciclo corto de glucocorticoides
Controladores o de mantenimiento
•Antiinflamatorios no esteroideos
•Glucocorticoides inhalados
•ß agonistas inhalados de acción larga
•Modificadores de leucotrienos
•Glucocorticoides orales
•Terapia anti IgE
Episodios agudos de
broncoespasmo
Asma persistente de
leve a moderada

27. TRATAMIENTO
• Enfoque escalonado
• Regla de los 3
Si tiene síntomas de asma o precisa
medicamento para el alivio rapido mas
de 3 x semana
Se despierta por la noche debido al
asma más de 3 veces al mes.
Requiere renovar su receta de
inhalador para alivio rápido mas de 3
veces al año.

28. GINA-Manejo farmacologico del asma
Intermitente Persistente – Medicamento diario
Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5
Educación del paciente y control del medio ambiente
ß-agonistas de
corta duración prn
Seleccione uno Seleccione uno Agregue uno o mas Agregue uno o mas
Terapia con
controladores
según la regla de
los 3
ICS a dosis
bajas
ICS a dosis
bajas + LABA
ICS a dosis medias o
altas +LABA
Corticoesteroides
via oral
Modificadores
de leucotrienos
ICS a dosis
mederadas o
altas
Modificador de
leucotrienos
Terapia anti-IgE
ICS a dosis
bajas +
modificadores de
leucotrienos
Teofilina de
liberación sostenida
ICS a dosis
bajas + Teofilina
de liberación
sostenida
Prn-por razon necesaria
ICS-Corticoesteroides inhalados
LABA-agonistas ß de accion larga

29. •ß2 agonistas de acción corta
Salbutamol 100 μg/disparo
200 μg c/horario y/o PRN
•Anticolinergicos
Bromuro de ipratropio 21 μg/disparo
42 μg c/horario y/o PRN
Rescate
•Glucocorticoides sistemicos
Paciente hospitalizado
1mg/Kg de metilprednisolona c/6hrs x 48 hrs
Disminuir a 1-2mg/Kg/24hrs hasta que el valor de
PEF alcance el 70% del valor predicho
Paciente ambulatorio
1-2mg/Kg/24hrs de prednisona o metilprednisolona
en 1-2 dosis x 3-10 dias
Episodios agudos de
broncoespasmo
Exacerbaciones
moderadas o graves

30. Mantenimiento Glucocorticoides inhalados
Glucocorticoide Dosis baja Dosis media Dosis alta
Beclometasona
42, 84 μg/pulv
84-336 μg
2-8 pulv de 42 μg
1-2 pulv de 84 μg
336-672 μg
8-16 pulv - 42μg
4-8 pulv - 84μg
>672 μg
>16 pulv - 42μg
>8 pulv - 84μg
Budesonida
200 μg/inhalación
250,500
μg/nebulizador
200-400 μg
(1-2 inhalaciones)
500 μg/dia
400-800 μg
(2-4 inhalaciones)
1000 μg/dia
>800 μg
(>4 inhalaciones)
2000 μg/dia
Flunisolida
250 μg/pulv
500-750 μg
2-3 pulv
1000-1250 μg
4-5 pulv
>1250 μg
>5 pulv
Fluticasona
40, 110, 220 μg/pulv
88 – 176 μg 176-440 μg > 440 μg
Triamcinolone
110 μg/pulv
400-800 μg
4-8 pulv
800-1200 μg
8-12 pulv
> 1200 μg
>12 pulv
Iniciar a dosis altas e ir disminuyendo
de manera escalonada

31. Mantenimiento
• Antiinflamatorio no esteroideo…
Cromoglicato de sodio y Nedocromilo
Actúan como estabilizadores de la membrana del mastocito y
tienen un efecto supresor sobre otras células inflamatorias
• ß2 agonistas inhalados de acción larga
Salmeterol y Formoterol
> 4 años > 6 años
• Modificadores de leucotrienos
Montelukast y Zafirlukast
Antagonistas de receptores de leucotrienos (ARLT)
Montelukast
Una vez al dia
2-5 años – 4mg
6-14 años – 5mg
> 15 años – 10mg
Zafirlukast
Dos veces al dia
Solo en niños > 7 años
7-11 años – 10mg/día
> 12 años – 20mg

32. Mantenimiento
• Glucocorticoides orales
Utilizados en enfermedad grave que continua siendo sintomatica
a pesar de admo adecuada de los otros medicamentos
Prednisona, Prednisolona y Metilprednisolona
< 20mg en dias alternos
• Terapia anti-IgE
Omalizumab
Actua cubriendo la Fc de la IgE evitando así la union con su
receptor a nivel de celula cebada o basofilo
Efectos adverso de glucocorticoides
Metabolicos/Endocrinos
Musculo esqueleticos
Cutaneos
Oculares
Inmunitarios
Hematologicos
Cardiovasculares

33. Tratam
iento
de
la
crisis
asm
atica

34. Educacion del paciente
• Hay que hacer que comprendan la importancia del
tratamiento diario en el asma de moderada a
severa.
• Ampliar el conocimiento de la enfermadad
• Explicar la tecnica y uso adecuado de inhaladores
• Escribir un plan terapeutico en dos partes un tx
diario y otro para las exacerbaciones
• Autoevaluación del control o descontrol de su
enfermedad

35. PRUEBA DE CONTROL DEL ASMA (ACT)
1.En las ultimas 4 semanas, ¿Durante cuanto tiempo le impidio su asma hacer
todo lo que tenia que hacer en su hogar, trabajo o escuela?
2.En las ultimas 4 semanas ¿Con que frecuencia le ha faltado el aire?
3.En las ultimas 4 semanas ¿Con que frecuencia sus sintomas de asma
( sibilancias, tos, falta de aire, sensación de opresión o dolor en el pecho)
lo despertaron durante la noche o hicieron que se lpevantara mas temprano
que de costumbre?
4.En las ultimas 4 semanas ¿Con que frecuencia ha utilizado su inhalador o su
medicamento nebulizador de rescate (como albuterol)?
5. ¿Cómo califica su control del asma durante las ultimas cuatro semanas?
¿Qué significa el puntaje?
Puntaje de 20 o mas el asma de este paciente esta bien controlada