Dr. Juan Carlos Gianella, Universidad Catolica Boliviana

1. UNIVERSIDAD CATOLICA BOLIVIANA SAN PABLO
FACULTAD DE MEDICINA
CATEDRA DE FISIPATOLOGIA
MED-303
GESTION – 2011
TEMA : ESTADO DE COMA.
DOCENTE: Dr. Juan Carlos Gianella P.

2. Objetivos de aprendizaje
• Reconocer el nivel de conciencia de un paciente.
• Reconocer las estructuras del S.N.C. que tiene a su cargo la
vigilia y la lucidez de la conciencia.
• Distinguir el estado de vigilia del estado de lucidez.
• Medir el nivel de conciencia a traves de la escala de Glasgow
para el coma.
• Reconocer las principales causas del estado de coma.
• Explicar la diferencia en la magnitud de una lesion
infratentorial y de otra supratentorial capaz de provocar un
estado de coma.
• Distinguir las diferentes alteraciones de la conciencia
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3. DEFINICIONES PREVIAS.
.
ESTADO DE CONCIENCIA NORMAL:
Requiere la normalidad del :
A) ENTENDIMIENTO O CONCIENCIA
B) Y DE LA DE VIGILIA.
LA CORTEZA CEREBRAL
Al estar en VIGILIA, interpreta la información
captamos la información del recibida. Este procesamiento de
ambiente a traves de los la información, es el
entendimiento o CONTENIDO DE
sentidos, para enviarlos a la
CORTEZA. LA CONCIENCIA.
(SIN INTERPRETARLA) (LA CORTEZA ANALIZA E INTERPRETA LA
INFORMACION DE LA REALIDAD QUE NOS
RODEA)
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4. QUE ES LA CONCIENCIA?
• Es la capacidad de interpretar la realidad que nos
rodea y orientarnos en aspectos concretos de esa
realidad. Ejemplo:
QUIEN SOY? A) ORIENTACION
CUAL ES MI NOMBRE? PERSONAL.
DONE ESTOY? B) ORIENTACION
ESPACIAL.
QUE DIA ES HOY? C) ORIENTACION
Y QUE FECHA ES?
TEMPORAL.
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5. DE QUE DEPENDE EL ESTADO DE
CONCIENCIA?
.Normalmente es cíclico, de día estamos despiertos, pero a
medida que pasa el día, el estado de alerta disminuye y
finalmente en la noche caemos dormidos, es decir
inconscientes, pero nos despertamos al menor ruido o
contacto.
Por la mañana nuevamente despertamos y continuamos
despiertos hasta la noche en que volvemos a entrar en
inconsciencia.
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6. De que depende ese ciclo de vigilia
y sueno?
De un conjunto de
neuronas, aglomer
adas en el
bulbo, protuberanci
a, puente y tálamo,
Llamada S.R.A.
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7. SISTEMA RETICULAR ASCENDENTE.
(S.R.A.)
CICLO: VIGILIA
SUENO.
ACTIVANDO Y
DESACTIVANDO
CICLICAMENTE
LAS NEURONAS
DE LA CORTEZA
CEREBRAL.
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8. QUE NIVELES DE CONCIENCIA
EXISTEN?
. ES CAPAZ DE DECIR SU NOMBRE,
A)ESTADO DE LUCIDEZ O RECONOCER EL LUGAR DONDE SE
ENCUENTRA EL DIA Y FECHA.
ALERTA: (ORIENTACION PERSONAL
ESPACIAL Y TEMPORAL.)
ESTA DORMIDO PERO, SE DESPIERTA
B)ESTADO DE CON ESTIMULOS LEVES, NO SE
OBNUBILACION: ORIENTA T-E NI PERSONAL Y VUELVE
A DORMIRSE.
C)ESTADO DE SOPOR O DORMIDO, ABRE LOS OJOS CON
ESTIMULOS INTENSOS, EMITE
ESTUPOR: SONIDOS INTELEGIBLES Y VUELVE A
DORMIRSE.
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9. NIVELES DE CONCIENCIA.
.
DORMIDO Y NO PUEDE SER
D) ESTADO DE DESPERTADO, NI CON
COMA ESTIMULOS DOLOROSO
INTENSOS. PUEDE PRESENTAR
MOVIMIENTOS ANORMALES,
COMO EXTENSION O FLEXION
DE LOS MIEMBROS
SUPERIORES Y EXTENSION DE
LOS INFERIORES.
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10. Estado de COMA
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11. POR QUE SE PRODUCE EL ESTADO
DE COMA?
• A) Ya vimos que el ciclo de vigilia y sueno normales,
se produce por la interacción entre la SARA del
tronco cerebral y la corteza, interconectadas con
innumerables conexiones nerviosas.
Por lo tanto, una lesion de la S.A.R.A.
relativamente pequeña, cortara el ciclo
de sueno y vigilia del paciente,
entrando en estado de coma.
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12. Por que se produce el estado de
coma?
B) También la conexión entre la corteza cerebral
o los hemisferios cerebrales, con el tronco
cerebral (y por lo tanto con el SARA), son
imprescindibles para un estado de lucidez.
Y una lesion extensa de la
corteza o de los hemisferios,
impedirá la capacidad del
paciente de interpretar la
realidad. (puede mantener el
ciclo sueno/vigilia.)
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13. POR QUE UNA PERSONA ENTRA EN
ESTADO DE COMA ENTONCES?
POR UNA LESION LOCAL O O POR UNA LESION
. DIFUSA DE LA S.R.A. A ESTRUCTURAL O DIFUSA DE
NIVEL DEL TRONCO LA CORTEZA O SUBCORTEZA
CEREBRAL o CEREBRAL, (Supratentorial)
(infratentorial) NECESARIAMENTE GRANDE O
1 CAUSANDO UNA 2 BILATERAL QUE
“DESCONECCION” OFF. COMPROMETA AMBOS
QUE “APAGA” HEMISFERIOS, IMPIDIENDO
FUNCIONALMENTE LA SU “ACTIVACION” POR LA
CORTEZA CEREBRAL. S.R.A. DEL TRONCO.
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14. CONCIENCIA, CORTEZA CEREBRAL
Y S.R.A.
LAS CONDUCTAS
COMPLEJAS DURANTE
LA VIGILIA, SOLO
PUEDEN REALIZARSE
CON LA PARTICIPACION
FUNDAMENTAL DE LA
CORTEZA CEREBRAL,
“ENCENDIDA” O
ACTIVADA POR LA S.R.A.
(ON) DESDE EL TRONCO
CEREBRAL.
Paciente
despierto. 14

15. CONCIENCIA, CORTEZA CEREBRAL
Y S.R.A.
En este caso, se
observa el sistema
Reticular activador
en OFF (apagado) y
la corteza esta
“apagada” o
inactivada.(paciente
dormido o en
coma, según la causa
del “apagamiento”
de la SRA.)
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16. COMO SE MIDE LA SEVERIDAD DEL
COMA?
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17. ACTITUDES DEL PACIENTE EN
COMA.
• Existen dos posiciones o actitudes patológicas que adoptan
los pacientes en estado de coma, en forma espontánea o
provocada por un estimulo:
• Posición en decúbito rígida, con flexión de los MM.SS. sobre
el tronco y extensión de los MMII. Esta posición se denomina:
ACTITUD DE DECORTICACION. Corresponde a una lesion en
general por arriba del mesencéfalo.(ARRIBA DE LOS
PEDUNCULOS)
• Posición en decúbito rígida, con extensión de los MM.SS. a
los lados del tronco y extensión de los MM.II. Se denomina
ACTITUD DE DESCEREBRACION. Corresponde a una lesion del
mesencéfalo. (EN LOS PEDUNCULOS.)
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18. Posiciones o actitudes del paciente
en coma.
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19. OTROS ESTADOS DE TRASTORNO DE
CONCIENCIA
. ESTADO MINIMAMENTE
ESTADO VEGETATIVO.
SITUACION EN LA QUE SE APARENTA CONSCIENTE.
ESTAR DESPIERTO, POR QUE LOS OTRA FORMA MUY RELACIONADA DE
OJOS ESTAN ABIERTOS, HAY ESTADO VEGETATIVO .
BOSTEZO, TOS Y REFLEJO DE EL PACIENTE PUEDE EMITIR RESPUESTAS
DEGLUCION, ASI COMO VOCALES O MOTORAS RUDIMENTARIAS.
MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS DE
CABEZA Y DE EXTREMIDADES, PERO: LA CAUSA MAS FRECUENTE, ES EL PARO
NO HAY COMUNICACION CON EL CARDIACO PROLONGADO Y LAS LESIONES
ENTORNO. ES UN ESTADO DE “ CRANEO-ENCEFALICAS.
COMA CON VIGILIA” O “COMA
VIGIL”
LAS CAUSAS DE AMBAS VARIEDADES DE LESION DIFUSA
CEREBRAL, SON EL PARO CARDIACO PROLONGADO Y LAS LESIONES
CRANEO-ENCEFALICAS.
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20. ESTADO VEGETATIVO
PERSISTENTE.
.
UNA VEZ INSTAURADO EL ESTADO VEGETATIVO DURANTE
MAS DE TRES MESES, EL PRONOSTICO DE RECUPERAR LAS
FACULTADES MENTALES ES CASI NULO.
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21. CUALES SON LAS CAUSAS DEL
COMA?
CAUSAS INTRACRANEALES.
. A) CAUSAS SUPRA-TENTORIALES: CAUSAS EXTRACRANEALES O
• TEC. SISTEMICAS:
• AVC. A) COLAPSO CIRCULATORIO.
• INFECCIONES. B) DEFICITS VITAMINICOS
•EPILEPSIA. SEVEROS (TIAMINA)
•TUMORES. C) TRATORNOS H-E. Y
•HERNIAS TRANSTENTORIALES EQUILIBRIO A-B.
•Y TRANSFALCIFORMES O D) GOLPE DE CALOR.
SUBFALCIANA CIRCUCNV. CINGULAR E) INSUFICIENCIA HEPATICA Y
•CAUSAS RENAL..
B) CAUSAS INFRATENTORIALES: F) CAUASAS TOXICAS –
• Traumatismos. FAARMACOLOGICAS.
• Vasculares. G) CAUSAS ENDOCRINAS.
• Tumores.
• Y hernias foraminales.
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22. HERNIACIONES CEREBRALES
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23. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
.1.- MUTISMO ACINETICO O COMA VIGIL:
2.- SÍNDROME DEL ENCLAUSTRAMIENTO,
CAUTIVERIO O - LOCKED IN.
3.- Estado vegetativo persistente.
4.- Catatonia.
5.- Abulia.
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24. Mutismo acinético
Situación en la que el paciente
permanece inmóvil, puede seguir
objetos con la mirada, pero no habla,
no se mueve espontáneamente, no
obedece ordenes ni emite sonidos.
• CAUSA: Lesion bilateral del lóbulo frontal, que interrumpe las
conexiones CORTICO –RETICULARES, conservando las motoras
y sensoriales. O complicaciones de hidrocefalia o post-cirugia
de fosa posterior.
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25. ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE.
.
Situación que surge en la evolución de un paciente en
coma, generalmente producido por anoxia-hipoxia
prolongada, en la que surgen signos de aparente
mejoría, como apertura espontanea de los ojos,
bostezos, ciclo vigilia-sueno, pero no se relaciona con el
medio, no emite palabras con sentido, puede emitir
ruidos, no obedece ordenes ni reconoce personas
allegadas ni objetos.
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26. Síndrome de enclaustramiento,
cautiverio o Locked-in
.
Paciente despierto y consciente de su realidad y
entorno, pero no puede mover los miembros, las
cara ni los músculos de la faringe, ni sus cuerdas
vocales, por lo que no puede hablar ni hacer
señas de que esta despierto. Solo puede mover
los ojos en sentido vertical y elevar los parpados.
Con movimientos de cierre y apertura de ojos
puede comunicarse si se establece u código con
el paciente.
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27. Catatonia.
.
Estado en el que el paciente permanece en
silencio e inmóvil, sin reacciones motoras ni
emocionales frente a estímulos externos.
Se ve en pacientes esquizofrénicos.
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28. ABULIA Y COMA PSICOGENO O
PSEUDOCOMA.
.
COMO PSICOGENO O
ABULIA. PSEUDOCOMA.
Estado de lentitud fisica y mental Estado en el cual el
Con falta de impulso para la actividad. paciente SIMULA ESTAR
No es un estado de coma. INCONSCIENTE, como
resultado de una
enfermedad
psiquiátrica.
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29. ALGORRITMO DIAGNOSTICO PARA
UN PACIENTE EN COMA
. COMA
Sin antecedentes de Con antecedentes de drogas
Drogas y/o alcoholismo. y /o alcoholismo.
Delirium tremens
Con hallazgo Sin hallazgos Envenenamiento por
de signos de signos opioides.
neurológicos neurológicos
focales. focales.
Sin Con
Sin Con
edema edema de aliento aliento
de papila papila.
dulzón. dulzón
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30. .
SIN SIGNOS NEUROLOGIOS
FOCALES.
. Sin
edema
Con
edema de
Sin Con
de papila papila. aliento aliento
dulzón. dulzón
Tumor
Embolia. cerebral.
COMA DIABETICO
Hematoma Absceso CETO-ACIDOTICO.
epidural o cerebral.
sub- dural. Hematoma
intracraneal CON FIEBRE. SIN FIEBRE
Con rigidez de nuca. Sin rigidez de nuca SIN CREPITANTES
CON
•Hipoglucemia.
CREPITANTES
Meningitis. ENCEFALITIS AGUDA. •Anemia severa.
•Insuf.
GOLPE DE CALOR. •Coma hepático o renal
Cardiaca.
INFECCIONES SEVERAS. •Estado post-ictal.
•Epoc severo.
•Intox. Por CO.
•Histeria.
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