El documento presenta la ficha clínica de una paciente de 63 años que consulta por dolor en las encías y por la posibilidad de reponer dientes perdidos. El resumen incluye una evaluación general de la salud oral de la paciente, su historia clínica y los hallazgos del examen físico, que muestran signos de caries, desgaste dental y enfermedad periodontal. Se recomiendan medidas para controlar la placa bacteriana y reducir el riesgo de caries.
(2024-05-06)Sesion Anticoncepción desde atencion primaria (DOC)
Caso Clínico Integral
1. Clínica Integral del Adulto I – 2014
Gonzalo Báez Vilches
PRESENTACIÓN FICHA
CLÍNICA
2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
• Ruth M B C, 63 años.
• No integra ninguna etnia.
• Mujer, chilena, afiliada a Fonasa A.
• Domiciliada en Fresia 1570, Estación Central, Santiago.
3. I. ANAMNESIS.
• Motivo de consulta.
Paciente consulta por evaluación general de estado de salud oral,
por que quiere ver posibilidad para devolver dientes perdidos y por
leve dolor que tiene en relación a “unos cachitos de dientes” que le
quedan.
• Enfermedad actual.
Paciente relata sentir dolor de hace 2 a 3 meses en encía en
relación a dientes del grupo V de tipo agudo con intensidad de leve
a moderada que se desencadena a la palpación y a los cambios de
temperatura. No relata tomar ningún fármaco para el dolor.
4. ANTECEDENTES SOCIOCULTURALES.
• Casada, nivel educacional básica, puede leer y escribir, no usa internet.
• Actualmente dueña de casa, desempleada hace 4 meses.
• Vive con 3 personas más en su vivienda: Esposo, el cual es el jefe de hogar, hija e hijo.
• Vivienda cedida por herencia por familiar.
• Casa pareada, cuenta con cocina, living comedor, 1 baño y 3 piezas.
• No relata participación en organizaciones o redes.
• Otros: perfil sicológico con tendencia a la depresión.
5. ANAMNESIS REMOTA PERSONAL.
• Hipotiroidismo, diagnosticado hace 5 años apróx., actualmente en
tratamiento farmacológico consistente en Tiroxina (Levotiroxina) , 100
mcg, 1/2 comprimido al día, todos los días.
• A sus 28 años (1980), se realiza extirpación quirúrgica de Vesícula Biliar
por presentar Litiasis Biliar. Sin observar problemas.
• 2 Hospitalizaciones por partos realizados por cesárea. Sin
complicaciones relatadas.
• No relata alergias.
• 8 horas de sueño o más. Relata beber 1 vaso de Coca-Cola antes de irse
a dormir, todos los días.
6. ANAMNESIS REMOTA PERSONAL.
• Consume alcohol de manera social. No realiza actividad física regular. No
realiza visitas dentales, sólo acudiendo a la Posta Central/Consultorio
cuando presenta dolor y recibiendo exodoncias dentales.
• 7 ingestas diarias, en casa y trabajo, presentado en todas las ingestas H
de C. Alimentación balanceada y de consistencia mixta. Valor Potencial
Cariogénico: 102 = Alto Riesgo Cariogénico.
• Padre fallecido por accidente automovilístico, madre fallecida y diabética.
3 hermanos, vivos y sanos, 2 hijos sanos.
• Cepillado 3 veces al día, por las mañanas después del desayuno, medio
día y por las noches. Usa pasta dental y Enjuague bucal, sin otros
elementos de higiene. Cambio cepillo cada 5 meses.
7. ANAMNESIS REMOTA PERSONAL.
• No presenta interposición lingual en reposo.
• Sin relato de rechinamiento dentario por terceros. No hay fatiga ni
cefaleas musculares matutinas ni en función.
• Antecedentes periodontales: relata presentar sangrado ocasional al
cepillado en molares superiores e inferiores, relata dolor en encías,
principalmente en sector V, no relata halitosis, ni movilidad, ni
migraciones, ni antecedentes familiares de problemas periodontales.
8. EXAMEN FÍSICO GENERAL.
• Marcha y deambulación Normal.
• Posición y decúbito Indiferente.
• Facies Normal.
• Lúcida, ubicado temporoespacialmente, actitud poco cooperador, memoria poco
conservada. Paciente presenta mucha dificultad para examen intraoral, registro
fotográfico, impresiones preeliminares y toma de registros craneomaxilares.
• Somatotipo de Sheldon Endomorfo, talla 1,65 m., 73 kg., IMC 26,8, encontrándose en
Sobrepeso.
• Piel de turgor normal, elasticidad normal, sin lesiones ni cicatrices ni pigmentaciones,
coloración normal.
• Pelo de brillo, implantación y distribución normal, aunque cejas adelgazadas. Uñas sin
alteraciones.
• Sin nódulos linfáticos pesquisables.
17. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.
• Clase Esqueletal de Angle.
Derecha: Canina Clase II – Molar
Ausente
Izquierda: Canina clase I –
Molar Ausente
18. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.
• Ojos: Función visual normal, globo ocular normal, Isocoria,
motilidad ocular conservada, párpados normales, conjuntiva
palpebral o tarsal normal, conjuntiva bulbar normal y humedad
normal.
• Nariz: Desviada, Permeabilidad conservada, Olfación normal.
• Labios: Línea Intercomisural en reposo angosta, Labio Superior y
Filtrum Disminuido, Labio Inferior normal, de Grosor medianos,
Tonicidad disminuida, Arco de Cupido inexistente. Hidratación
Mucosa Labial disminuida, Sin Malformaciones ni Lesiones.
Disminución Soporte Labial Interno
• Orejas: De Tamaño, Forma e Implantación normal. Función
Auditiva conservada.
• Cuello: Sin alteraciones ni nódulos linfáticos palpables.
19. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.
Tejidos blandos bucales. Maxilar
Superior
• Encías eritematosas generalizado,
Vestíbulos libres, frenillos presentes
y de implantación normal. Paladar
normal.
20. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.
Tejidos blandos bucales. Maxilar Inferior.
• Encías eritematosas generalizado.
Vestíbulos libres, frenillo lingual
funcional y de implantación normal. Piso
de boca depresible.
• Saliva de cantidad normal y de tipo
mixta.
21. EXAMEN FUNCIONAL.
Lateralidad Derecha: 12 mm,
Guía Canina Funcional.
Lateralidad Izquierda: 11 mm,
Función de grupo Posterior dientes 2.3
+ 3.4 y 3.3
Protrusión: 12 mm, dientes 2.3 + 3.4 y
3.3
22. EXAMEN FUNCIONAL.
• Dinámica Mandibular.
Apertura 1 mm
Cierre 2 mm
Ambas a la Derecha
Derecha Izquierda
43 mm no asistido
12 mm 11 mm
23. CARIOGRAMA.
El Cariograma indica un
riesgo de caries Muy
alto. Se requieren
medidas
urgentes.
Está indicado el control
de placa bacteriana.
Además presenta una
dieta rica en HdeC
fermentables, por lo que
se necesita mayor
“Disciplina Dietética”
Se recomienda un plan
de uso de fluoruros,
adicional a la pasta
dental.
Se recomienda controles
periódicos cada 3 a 6
26. EXAMEN PERIODONTAL.
• Resumen Periodontal.
Sitios Examinados = 11 dientes, 88 sitios.
Índice de Placa = 73%
Índice de Sangrado = 30%
Cantidad y Porcentaje de sitios enfermos = 10
sitios.
Dientes Perdidos = 21
Promedio NIC = 3,1 mm
Promedio Profundidad al Sondaje = 2,6 mm
Biotipo Periodontal = Fino (Técnica de la Sonda)
Promedio Encía adherida lingual a grupo V = 7
mm
27. EXAMEN DENTARIO.
Dient
e
Examen Clínico
1.6 Caries Radicular Distal Detenida. Caries Cavitada Activa Ocluso-
Mesial.
1.5 Estado Radicular
1.4 Caries Cavitada Activa Distal. Lesión Cervical Cariosa.
1.3 Atrición Incisal con exposición dentinaria.
1.1 Caries Cavitada Activa Mesio-Incisal y Distal.
Dient
e
Examen Clínico
2.1 Estado Radicular y Caries activa.
2.3 Atrición Incisal con exposición dentinaria.
2.5 Caries No Cavitada Detenida Distal y Mesial.
28. EXAMEN DENTARIO.
Dient
e
Examen Clínico
4.7 Obt. Amalgama charlie en adaptación, anatomía y textura. Caries
No Cavitada Inactiva Mesial.
4.3 Caries Detenida Distal. Atrición Incisal con exposición dentinaria.
4.2 Estado Radicular
4.1 Estado Radicular
Dient
e
Examen Clínico
3.3 Caries Cervical Cavitada Activa. Caries Detenida Mesial. Atrición
Insical con Exposición dentinaria.
3.4 Atrición Incisal con exposición dentinaria.
3.5 Estado Radicular
3.6 Caries No Cavitada Detenida Mesial. Atrición Incisal en esmalte.
Surcos Oclusales teñidos.
29. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
MODELOS.
• Análisis de Modelos por Separado. Maxilar Superior.
o Número de Piezas: 8 dientes (2
Restos Radiculares).
o Forma de arco: Semicircular.
o Facetas de Desgaste: 1.6 – 1.4 –
1.3 – 1.1 – 2.3 – 2.5. De tipo
Atriciones. Grado 2
o Desdentado Parcial Clase III mod.
4.
30. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
MODELOS.
• Análisis de Modelos por Separado. Maxilar Inferior.
o Número de Piezas: 8 dientes (3
Restos Radiculares).
o Migraciones: 3.7 – 4.6 Linguo-
Versión.
o Forma de arco: Elíptico.
o Facetas de Desgaste: 3.7 – 3.3 – 4.3
– 4.4 – 4.6, De tipo Atriciones. Grado
1 y 2.
o Desdentado Parcial Clase III de
Kennedy mod. 3.
31. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
MODELOS.
o Estabilidad Oclusal en MIC
o Curva de Spee Derecha Alterada por diente
1.4.
o Invasión Plano Oclusal Derecha por diente
1.4
o Overjet y Overbite = Ausente
o Línea Media Dentaria Mandibular Ausente.
o Mordida Sentido Transversal Normal.
o Facetas de Desgaste Coincidentes.
o Discrepancia MIC – RC 1 mm. Hacia
anterior.
Sin Interferencias ni Contactos de Hiperbalance ni de
Trabajo en Excéntricas.
Derecha: Canina Clase II –
Molar Ausente
Izquierda: Canina clase I –
Molar Ausente
34. EVALUACIÓN DIENTE PILAR.
• Maxilar Superior.
Diente 1.6 1.4 2.3 2.5
Dx Clínico Caries Radicular Distal Detenida.
Caries Cavitada Activa Ocluso-Mesial.
Dentinaria Profunda.
Atrición Incisal con exposición
dentinaria.
Atrición Incisal con exposición
dentinaria.
Caries No Cavitada Detenida
Distal y Mesial.
Estado Pulpar Vital Vital Vital Vital
Estado endodóntico No Aplica No Aplica No Aplica No Aplica
Estado periodontal NIC 8 mm NIC 5 mm NIC 3 mm NIC 4 mm
Morfología radicular Divergentes Curvatura Apical Cónica Cónica
N° Raíces 3 1 1 1
RCR 1:2 1:1 1:2 1:1,5
Biotipo Periodontal Fino Fino Fino Fino
Movilidad dentaria Fisiológica Fisiológica Fisiológica Fisiológica
Ápice y LP Normal LPA engrosado. LPA engorsado. LPA engrosado.
Pronóstico del pilar Favorable Favorable Favorable Favorable
Plan de TTo Incrustación Estética Indirecta. Incrustación Estética Indirecta. Obturación Directa Obturación Directa.
35. EVALUACIÓN DIENTE PILAR.
Diente 3.6 3.4 4.3 4.7
Dx Clínico Caries No Cavitada Detenida Mesial.
Atrición Incisal en esmalte. Surcos
Oclusales teñidos.
Atrición Incisal con exposición
dentinaria.
Caries Detenida Distal. Atrición Incisal
con exposición dentinaria.
Obt. Amalgama charlie en adaptación,
anatomía y textura. Caries No
Cavitada Inactiva Mesial.
Estado Pulpar Vital Vital Vital Vital
Estado
endodóntico
Ausente Ausente Ausente Ausente
Estado periodontal NIC 5 mm NIC 3 mm NIC 4 mm NIC 6 mm
Morfología
radicular
Divergente Cónica Cónica Divergente
N° Raíces 2 1 1 2
RCR 1:1 1:2 1:2 1:1
Biotipo Periodontal Fino Fino Fino Fino
Movilidad dentaria Fisiológica Fisiológica Fisiológica Fisiológica
Ápice y LP LPA engrosada. Normal Normal Normal
Pronóstico del pilar Favorable Favorable Favorable Favorable
Plan de TTo Obturación Estética Directa. Obturación Estética Directa. Obturación Estética Directa. Incrustación Estética Indirecta.
36. DIAGNÓSTICO.
General
Paciente género femenino, 62 años, ASA II, Poco Cooperador, Desdentado Parcial Superior clase III mod. 4 e
Inferior clase III mod. 3 de Kennedy, Periodontitis Crónica Generalizada asociada a placa bacteriana, en
actividad de caries, alto riesgo cariogénico.
Morfofuncional
Dentición Permanente, Endomorfo, Leptoprosopo – Mesocéfalo, Perfil Medio Anteinclinado, Rotación
Mandibular Posterior, ATM y Neuromusculatura Masticatoria sin Alteraciones. Respiración nasal.
Artrocinemática normal. Simetría Horizontal y Leve Asimetría Vertical. Dimensión Vertical Oclusal levemente
disminuida por múltiples atriciones.
Estético
Curva de la sonrisa: Ausencia de paralelismo y contacto entre los bordes incisales superior y borde de labio
inferior. Ausencia de líneas medias dentarias. Línea labial muy baja. Ausencia de Triángulos negros. Soporte
labial interno disminuido.
37. DIAGNÓSTICO.
Periodontal
Periodontitis Crónica Generalizada, Severa en dientes 1.6, 1.4, 4.7, 3.6, moderada a leve en el resto de las
piezas, modificada por placa bacteriana.
Cariológico General
Riesgo Cariológico Alto, En Actividad de Caries dientes 1.6, 1.4, 1.1, 2.1, 2.5, 4.7, 4.3, 3.3, 3.6. Diente 4.7 con
restauración de amalgama en mal estado.
Oclusal
Desdentado parcial superior clase III mod. 4 e Inferior Clase III mod. 3 de Kennedy. Ausencia de relación molar
de angle bilateral, Derecha Canina en Distooclusión e Izquierda Canina en Neutrooclusión, Deslizamiento en
céntrica de 1 mm hacia anterior. Leve Estabilidad Oclusal. Trauma Oclusal en dientes 1.4, 1.3, 2.3, 2.5, 3.6.
Invasión de Plano Oclusal por diente 1.4
38. DIAGNÓSTICO. JUSTIFICACIÓN.
• Dimensión Vertical Oclusal disminuida: Debido a atriciones moderadas generalizadas.
• Estabilidad Oclusal: Definida como una posición oclusal de equilibrio muscular en donde la mandíbula
se estabiliza contra el maxilar superior en virtud de contacto dentario bilateral y simultáneo en zonas amplias de
los arcos dentarios y como resultado de la contracción bilateral simétrica de la musculatura elevadora
mandibular favoreciendo la localización de ambos complejos discocondilares en su posición musculoesqueletal
estable. (Extraído de “Manual Práctico de Oclusión” Arturo Manns y Jorge Biotti, Guía Práctica Nº 11, pág.
166. Año 1999.)
• Trauma Oclusal: Primario, debido al daño en el tejido de oeriodontales por fuerzas aplicadas en un diente
con soporte normal. (“Glossary of Periodontal Terms” 2001, 4ta Edición. Pág 35.)
39. EXPECTATIVAS DEL PACIENTE.
• Paciente relata necesidad de solucionar dolor y sangrado.
• Desea devolver dientes perdidos.
• Necesidades estéticas bajas por pocos conocimientos y bajas
aspiraciones.
• Tratamiento se ajuste a bajo presupuesto.
40. ESTRATEGIA PARA PLAN DE
TRATAMIENTO.
• Objetivos del Tratamiento.
Educar al paciente en su necesidad de colaborar con el tratamiento dental y guiar
hacia un mejor cuidado de su salud oral, enseñando técnicas correctas de higiene
oral y dando una correcta consejería dietética, además de eliminar malos hábitos
nutricionales.
Resolver principal motivo de consulta eliminando focos infecciosos mediante
exodoncias. Devolver estética, función y Soporte Labial Interno a través de la
rehabilitación, esto se logrará por medio de Operatoria y Prótesis Removible.
Del mismo modo, mejorarar la eficiencia masticatoria devolviendo a través de
prótesis las piezas perdidas por caries, principal causa detallada por el paciente.
Devolver Dimensión vertical disminuída por atriciones severas y eliminar invasiones
del plano oclusal.
Devolver Curva de Spee y eliminar invasiones al Plano Oclusal. Dar coincidencias en
Líneas Medias Dentarias y restaurar Guía Desoclusiva Anterior y Resalte y Escalón.
41. PLAN DE TRATAMIENTO.
Control del Medio Bucal
• Motivación del paciente
• Instrucción de higiene oral: Técnica de Charters e Indicación cepillo dental suave (PHB súper 7)
• Indicación de uso de seda Dental
• Fluoración tópica: Duraphat 22.600 ppm., terapia remineralizadora 1 vez por semana durante un mes, en caries
inactivas.
Tratamiento Periodontal Convencional No Quirúrgico
• Destartraje Supra y SubGingival por sextante.
• Pulido y Alisado Radicular en sitios con periodontitis severa.
• Terapia de Mantención en 6 meses.
Tratamiento Endodóntico
• Necropulpectomía diente 1.1
• Biopulpectomía por indicación protésica de diente 1.4
42. PLAN DE TRATAMIENTO.
Operatoria
• Incrustación Estética Indirecta diente 1.4 – 1.6 y 4.7
• Sochapa diente 1.1.
• Restauración Estética Directa dientes 1.3 – 2.3 – 3.3 – 4.3.
Prótesis Removible.
• Prótesis Parciales Removible de base Metálica Superior e Inferior.
• Prótesis Parciales Removibles Acrílicas de Trabajo.
• Plano de Estabilización Neuromuscular al finalizar tratamiento.
Tratamiento Cirugía
• Derivación para Exodoncias Complejas dientes 1.5 – 2.1 – 3.5 – 4.1 – 4.2.
43. PLAN DE TRATAMIENTO.
• Aumento de Dimensión Vertical Oclusal en 2 mm mediante prótesis de
trabajo.
Con aumento de 2 mm
Sin aumento de 2 mm
44. PLAN DE TRATAMIENTO.
Con aumento de 2 mm Sin aumento de 2 mm Con aumento de 2 mm Sin aumento de 2 mm
48. PLAN DE TRATAMIENTO.
JUSTIFICACIÓN.
• La elección de una rehabilitación oral mediante Prótesis Parcial Removible se
debe principalmente al indicador económico de la paciente.
• El uso de PPR está asociado a un aumento en el riesgo de nuevas lesiones
cariosas y de un debilitamiento en los tejidos periodontales si no se mantienen
medidas de higiene oral correctas.
• La aplicación de los principios de diseño biológico óptimo reducen los riesgos
asociados a PPR.
• El riesgo de que el paciente no acepte el uso de PPR debe ser considerado en
la ejecución del plan de tratamiento.
“Indications for Removable Partial Dentures: A Literature Review.” B Wöstmann et al. Quintessence 2005;
18:139-45.
“Preparing teeth to receive a removable partial denture” Rudd et al. The Journal of Prosthetic Dentistry.
1999;82:536-49.
49. PLAN DE TRATAMIENTO.
• Diseño Protésico. Sochapa
Soporte: Dentario
Anclaje: Cuadrangular
Conector Mayor tipo Cinta Palatina modificada
Apoyos Oclusales: 1.6; 1.4; 2.5
Apoyos Cingulares: 1.3 y 2.3
Retenedores Colados: 1.6; 1.4; 2.3; 2.5
Retendores Labrados: Ninguno.
50. PLAN DE TRATAMIENTO.
• Diseño Protésico.
Soporte: Dentario
Anclaje: Cuadrangular
Conector Mayor tipo Barra Lingual
Apoyos Oclusales: 4.7; 3.4; 3.6
Apoyos Cingulares: 4.3 y 3.3
Retenedores Colados: 4.7; 4.3; 3.4; 3.6
Retendores Labrados: Ninguno.
51. PRONÓSTICOS.
Pronóstico Diagnóstico.
Malo. Paciente en actividad de caries y riesgo cariogénico alto, además periodontalmente
comprometido. Presenta malos hábitos en higiene y nulos conocimientos en salud bucal. No
asiste a dentista regularmente.
Pronóstico Protésico.
Regular. Paciente poco colaborador y en riesgo social. Piezas pilares con buen pronóstico
pese a extensa longitud de las prótesis. Desdentado Parcial Clase III de Kennedy Superior e
Inferior por lo que Prótesis Removibles tienen Soporte dentario. Se devuelven guías
excéntricas funcionales. Las medidas terapéuticas propuestas satisfacen las necesidades y
dan solución a diagnóstico. Paciente presenta mala higiene dental y requiere refuerzo y
control profesional y colaboración de su parte.
52. RESUMEN.
Prestación clínica UCOs Cantidad Subtotal
Examen inicial, plan de tratamiento y presupuesto 1.5 1 1.5
Estudio preliminar clínico, Rx. y modelos 2 1 2
Restauraciones (clase I) una cara 3.5 4 14
Destartraje supragingival y limpieza coronaria por sextante 1.5 4 6
Periodontitis moderada 3 4 12
Endodoncia de Incisivos 6 1 6
Endodoncia en premolares 7 1 7
Incrustación Estética 10 3 30
Provisionales de Acrílico 3.5 3 10.5
Prótesis Parcial Removible Metálica Superior o Inferior 18 2 36
Prótesis Inmediata o De Trabajo 16 2 32
157
